岚山区实验中学“吸烟有害”调查问卷 （学生卷）
班级 姓名 性别
一、选择题
1. 你是否知道吸烟有害健康？
A .知道 B. 不知道
2. 在你熟悉的人中是否有人吸烟？
A. 有 B. 无
有的话，吸烟者是你的什么人？ A .亲人 B .朋友 C. 其他 他（她）吸烟的数量 A .多 B. 一般 C. 少
吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应？
A .无所谓 B. 会少吸一些 C. 吸得更多
3．我国目前市售香烟的焦油含量一般在( )
A. 每支15毫克以下 B. 每支15~25毫克 C. 每支25毫克以上 D 不知道
4. 过滤咀可使吸入的有害成分
A. 有增有减 B. 增加 C. 减少 D. 不知道
5. 你知道吸二手烟的危害吗？
A. 知道 B .不知道
6. 你对吸烟的态度是
A. 反感并劝阻 B. 反感但不劝阻 C. 无所谓 D. 赞成吸烟
7. 你认为吸烟者吸烟的原因是
A. 家庭影响 B. 朋友劝说 C. 电视等媒体的宣传 D. 其他——
8. 你熟悉的人群中是否有把烟作为礼品赠送的习惯？
A. 有 B. 没有 C. 不清楚
9. “吸烟有害健康，比如会损伤脑细胞，影响智力发展”，你相信吗?
A. 相信 B. 不相信。
10. “吸烟是个人选择，外人不应干预，因为吸烟对别人没有影响”，这个说法科学吗?
A. 科学 B. 不科学
为什么？
11. “吸烟是心理成熟的标志，是事业成功的表现”，你同意吗?
A. 同意 B. 不同意
12. 你的家长同意你吸烟吗?
A. 同意； B. 坚决反对； C. 无所谓
13. “随 着 社会的发展，吸烟的人将越来越少，不吸烟将成为一种社会新时尚”，你认为这可能吗?
A. 可能； B. 不可能。
14. 你认为在公共场所吸烟文明吗?
A. 文明 B. 不文明。
15. 坐在你旁边的陌生人在贴有禁烟标志的场所吸烟，你的态度是？
A. 尽量忍受 B. 远离他； C. 劝阻或制止他。
16. 你劝阻过你的亲人或老师或朋友吸烟吗?
A. 从来没有； B. 偶尔劝阻，但没有任何作用 C. 坚决反对，所以效果比较明显。
17. 你相信吸烟能提神. 解闷吗?
A. 是 B. 否
18. “吸烟是社会交际的必需品(即给别人递烟，容易与人接近) ”。你同意这个观点吗?
A. 是 B. 否。
19. 如果你在路上见到中学生吸烟，你觉得他会是个怎么样的人？
A .品德差 B. 不见得坏 C. 不能肯定他是什么样的人
20. 在你的班级中，有吸烟的吗？
A. 有 B. 无
有的话，你知道是谁吗？
二. 简答题：
21. 无论你是否吸烟，你对中学生吸烟一定有自己的想法。请你发表意见或感想：
如果您赞成以下提意请签名：
“我现在及将来都不吸烟”；
“我将戒烟并保证以后不再吸烟”；
“我将劝阻亲友戒烟”。
2012.04
岚山区实验中学“吸烟有害”调查问卷 （教师卷）
1. 男女2. 请问您认为你目前的健康问题是（不必填完）: A B C D
3. 请问您年龄：
A.20—30岁 B.30—40岁 C.40—50岁 D.>50岁
4. 请问您是否抽烟： A.是 B.否
如果您抽烟，请回答（5-10）下列问题：
5. 请问您抽烟的地方通常是在： A.家里 B.学校 C.办公室
6. 您亲人或朋友对您抽烟的态度 A.反对 B.不过问 C.赞成
7. 您觉得抽烟的行为对亲人及周围同事有什么影响
A.没有 B.有坏处 C.有好处
8. 请问您抽烟后您烟头都会 A丟马桶 B.垃圾桶 C.乱丟
9. 请问您知道抽烟对身体的伤害吗: A.完全知道 B.部分知道 C.完全不知道 请您阅读下文
吸烟的危害很多，吸烟产生的烟雾中有近2000种有害物质，如尼古丁、氰氢酸、氨、一氧化碳、二氧化碳、吡啶、砷、铜、铅等，还有40多种致癌物，如苯并（a ）芘、朕苯胺及煤焦油等。它们随吸烟者吞咽烟雾时进入体内，对机体产生危害。其中尼古丁在烟雾及其浓缩物烟油中含量最多且毒性最大，成人吸入50mg 即可致死。许多资料表明，吸烟者的总死亡率比不吸烟者高30％－80％。同时发现，开始吸烟的年龄越小，受害程度也越大，死亡率也越高。
吸烟可引起的疾病很多：
1．吸烟可引起心血管疾病，它加剧主动脉和冠状动脉硬化，最后出现冠心病。每天抽一盒烟，相当失血200ml 。
2．吸烟引起肺癌。吸烟者比不吸烟者肺癌发病率大15－30倍。口腔癌、鼻咽癌、胃癌、膀胱癌、乳腺癌的发病率都比不吸烟者高几倍。
3．吸烟还能引起其他疾病，吸烟者的支气管炎、消化道溃疡的发病率也比一般人高2－3倍。吸烟还使精神受害，引起注意力分散，并导致神经衰弱、早衰。
4．吸烟对婴幼儿的影响比成人严重。母亲吸烟，生的孩子智力迟钝和病态及畸形的较多；吸烟者的近亲、密友的癌发病率比不吸烟者的高3－4倍。
有人以为过滤嘴可以滤掉有害成分。据测试，过滤嘴仅能滤掉烟油20％，由于一氧化碳不能滤出，故危害更大。
10. 阅读上文之后，您是否想戒烟？ A. 是 B. 依旧不想戒
目前，我们学校正在创建无烟学校，为了您和家人的健康，请您选择戒烟！ 如果您不抽烟，请回答（11-16）下列问题：
11. 您家人或朋友及周围同事有抽烟的吗？ A.有 B.无
12. 您对有人在您旁边抽烟是什么态度？ A.深恶痛绝 B.无所谓
13. 请问您对您抽烟的亲人或朋友有沒有劝其戒烟 A.有 B.沒有
14. 您知道被动吸烟对健康的危害吗？
A.有害 B.无害 C.害处不大 D.不知道
如果您不知道，请您阅读下文： 被动吸烟的危害
被动吸烟是指生活和工作在吸烟者周闱的人们不自觉地吸进烟雾尘粒和各种有毒的物质。被动吸烟15分钟等于主动吸烟；被动吸烟即俗称的 “吸二手烟”，比原先外界所知道的还要危险，一些与吸烟者共同生活的人，患肺癌的机率比常人多出6倍。被动吸烟对婴幼儿、青少年及妇女的危害尤为严重。对儿童来说，被动吸烟可以引起呼吸道症状和疾病，并且影响正常的生长发育；对于孕妇来说，被动吸烟会导致死胎、流产和低出生体重儿；被动吸烟亦会增加成人呼吸道疾病、肺癌和心血管疾病发病的危险。 许多实验表明吸烟者在吸烟时，约把70％的烟雾吐到空气中，供旁人“分享”，若室内通风不佳，所有在场者都会“受益不浅”。而且被动吸烟者“分享”吸入的烟尘中有害物质浓度并不比吸烟者低，研究显示，吸烟者吐出的冷烟雾中，烟焦油含量比吸烟者吸入的热烟雾中的多1倍，苯并芘多2倍，一氧化碳多4倍。
有关“被动吸烟与儿童健康的国际讨论”报告中提出，母亲吸烟的儿童比母亲不吸烟的儿童患呼吸系统疾病的危险性高70％，包括喉炎、支气管炎、肺炎和中耳炎等。如果父亲也吸烟，那么危险性将增加30％。吸烟妇女生育的婴儿猝死率高出不吸烟妇女生育婴儿猝死率5倍。
上述充足的证据表明，在家里暴露于被动吸烟的儿童患急性下呼吸道疾病的危险性要比不暴露者高许多。被动吸烟对儿童健康的危害是相当大的。目前一般认为，危害主要有以下方面：(1)可引起支气管炎和肺炎，(2)在儿童期由于被动吸烟导致的下呼吸道感染或其他疾病，可进一步发展为哮喘，并可加重已有哮喘的严重性，(3)儿童被动吸烟暴露与中耳疾病有因果关系，(4)证据亦支持儿童被动吸烟与婴儿猝死综合征(AIDS)之间的关系，无论是出生前暴露还是出生后暴露于被动吸烟，都能够提高婴儿猝死综合征的发病危险。
15. 阅读上文之后，您对周围同事和亲人的吸烟行为，会采用什么态度？
A.坚决制止 B.不管不问
16. 如果您想制止别人的抽烟行为，您有什么好的办法吗？
17. 为促进学校师生身体健康，构建和谐校园，目前我校正在争创“无烟学校”，为此，学校将出台系列措施，在校内办公场所，强制禁烟，对此，您的意见是：
A.非常赞同 B.不赞同
18. 对于“教职工在上班期间不吸烟”作为评优树先条件之一，实行一票否决制。您对学校制定的这一措施持什么态度？
A.同意 B.不同意
19. 您对学校争创无烟学校，有什么好的建议？
20. 如果您赞成学校争创“无烟学校”制定的各项制度措施，以下提意请签名： “我现在及将来都不吸烟”； “我将戒烟并保证以后不再吸烟”； “我将劝阻亲友戒烟”。 2012.04
岚山区实验中学“吸烟有害”调查问卷 （学生卷）
班级 姓名 性别
一、选择题
1. 你是否知道吸烟有害健康？
A .知道 B. 不知道
2. 在你熟悉的人中是否有人吸烟？
A. 有 B. 无
有的话，吸烟者是你的什么人？ A .亲人 B .朋友 C. 其他 他（她）吸烟的数量 A .多 B. 一般 C. 少
吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应？
A .无所谓 B. 会少吸一些 C. 吸得更多
3．我国目前市售香烟的焦油含量一般在( )
A. 每支15毫克以下 B. 每支15~25毫克 C. 每支25毫克以上 D 不知道
4. 过滤咀可使吸入的有害成分
A. 有增有减 B. 增加 C. 减少 D. 不知道
5. 你知道吸二手烟的危害吗？
A. 知道 B .不知道
6. 你对吸烟的态度是
A. 反感并劝阻 B. 反感但不劝阻 C. 无所谓 D. 赞成吸烟
7. 你认为吸烟者吸烟的原因是
A. 家庭影响 B. 朋友劝说 C. 电视等媒体的宣传 D. 其他——
8. 你熟悉的人群中是否有把烟作为礼品赠送的习惯？
A. 有 B. 没有 C. 不清楚
9. “吸烟有害健康，比如会损伤脑细胞，影响智力发展”，你相信吗?
A. 相信 B. 不相信。
10. “吸烟是个人选择，外人不应干预，因为吸烟对别人没有影响”，这个说法科学吗?
A. 科学 B. 不科学
为什么？
11. “吸烟是心理成熟的标志，是事业成功的表现”，你同意吗?
A. 同意 B. 不同意
12. 你的家长同意你吸烟吗?
A. 同意； B. 坚决反对； C. 无所谓
13. “随 着 社会的发展，吸烟的人将越来越少，不吸烟将成为一种社会新时尚”，你认为这可能吗?
A. 可能； B. 不可能。
14. 你认为在公共场所吸烟文明吗?
A. 文明 B. 不文明。
15. 坐在你旁边的陌生人在贴有禁烟标志的场所吸烟，你的态度是？
A. 尽量忍受 B. 远离他； C. 劝阻或制止他。
16. 你劝阻过你的亲人或老师或朋友吸烟吗?
A. 从来没有； B. 偶尔劝阻，但没有任何作用 C. 坚决反对，所以效果比较明显。
17. 你相信吸烟能提神. 解闷吗?
A. 是 B. 否
18. “吸烟是社会交际的必需品(即给别人递烟，容易与人接近) ”。你同意这个观点吗?
A. 是 B. 否。
19. 如果你在路上见到中学生吸烟，你觉得他会是个怎么样的人？
A .品德差 B. 不见得坏 C. 不能肯定他是什么样的人
20. 在你的班级中，有吸烟的吗？
A. 有 B. 无
有的话，你知道是谁吗？
二. 简答题：
21. 无论你是否吸烟，你对中学生吸烟一定有自己的想法。请你发表意见或感想：
如果您赞成以下提意请签名：
“我现在及将来都不吸烟”；
“我将戒烟并保证以后不再吸烟”；
“我将劝阻亲友戒烟”。
2012.04
岚山区实验中学“吸烟有害”调查问卷 （教师卷）
1. 男女2. 请问您认为你目前的健康问题是（不必填完）: A B C D
3. 请问您年龄：
A.20—30岁 B.30—40岁 C.40—50岁 D.>50岁
4. 请问您是否抽烟： A.是 B.否
如果您抽烟，请回答（5-10）下列问题：
5. 请问您抽烟的地方通常是在： A.家里 B.学校 C.办公室
6. 您亲人或朋友对您抽烟的态度 A.反对 B.不过问 C.赞成
7. 您觉得抽烟的行为对亲人及周围同事有什么影响
A.没有 B.有坏处 C.有好处
8. 请问您抽烟后您烟头都会 A丟马桶 B.垃圾桶 C.乱丟
9. 请问您知道抽烟对身体的伤害吗: A.完全知道 B.部分知道 C.完全不知道 请您阅读下文
吸烟的危害很多，吸烟产生的烟雾中有近2000种有害物质，如尼古丁、氰氢酸、氨、一氧化碳、二氧化碳、吡啶、砷、铜、铅等，还有40多种致癌物，如苯并（a ）芘、朕苯胺及煤焦油等。它们随吸烟者吞咽烟雾时进入体内，对机体产生危害。其中尼古丁在烟雾及其浓缩物烟油中含量最多且毒性最大，成人吸入50mg 即可致死。许多资料表明，吸烟者的总死亡率比不吸烟者高30％－80％。同时发现，开始吸烟的年龄越小，受害程度也越大，死亡率也越高。
吸烟可引起的疾病很多：
1．吸烟可引起心血管疾病，它加剧主动脉和冠状动脉硬化，最后出现冠心病。每天抽一盒烟，相当失血200ml 。
2．吸烟引起肺癌。吸烟者比不吸烟者肺癌发病率大15－30倍。口腔癌、鼻咽癌、胃癌、膀胱癌、乳腺癌的发病率都比不吸烟者高几倍。
3．吸烟还能引起其他疾病，吸烟者的支气管炎、消化道溃疡的发病率也比一般人高2－3倍。吸烟还使精神受害，引起注意力分散，并导致神经衰弱、早衰。
4．吸烟对婴幼儿的影响比成人严重。母亲吸烟，生的孩子智力迟钝和病态及畸形的较多；吸烟者的近亲、密友的癌发病率比不吸烟者的高3－4倍。
有人以为过滤嘴可以滤掉有害成分。据测试，过滤嘴仅能滤掉烟油20％，由于一氧化碳不能滤出，故危害更大。
10. 阅读上文之后，您是否想戒烟？ A. 是 B. 依旧不想戒
目前，我们学校正在创建无烟学校，为了您和家人的健康，请您选择戒烟！ 如果您不抽烟，请回答（11-16）下列问题：
11. 您家人或朋友及周围同事有抽烟的吗？ A.有 B.无
12. 您对有人在您旁边抽烟是什么态度？ A.深恶痛绝 B.无所谓
13. 请问您对您抽烟的亲人或朋友有沒有劝其戒烟 A.有 B.沒有
14. 您知道被动吸烟对健康的危害吗？
A.有害 B.无害 C.害处不大 D.不知道
如果您不知道，请您阅读下文： 被动吸烟的危害
被动吸烟是指生活和工作在吸烟者周闱的人们不自觉地吸进烟雾尘粒和各种有毒的物质。被动吸烟15分钟等于主动吸烟；被动吸烟即俗称的 “吸二手烟”，比原先外界所知道的还要危险，一些与吸烟者共同生活的人，患肺癌的机率比常人多出6倍。被动吸烟对婴幼儿、青少年及妇女的危害尤为严重。对儿童来说，被动吸烟可以引起呼吸道症状和疾病，并且影响正常的生长发育；对于孕妇来说，被动吸烟会导致死胎、流产和低出生体重儿；被动吸烟亦会增加成人呼吸道疾病、肺癌和心血管疾病发病的危险。 许多实验表明吸烟者在吸烟时，约把70％的烟雾吐到空气中，供旁人“分享”，若室内通风不佳，所有在场者都会“受益不浅”。而且被动吸烟者“分享”吸入的烟尘中有害物质浓度并不比吸烟者低，研究显示，吸烟者吐出的冷烟雾中，烟焦油含量比吸烟者吸入的热烟雾中的多1倍，苯并芘多2倍，一氧化碳多4倍。
有关“被动吸烟与儿童健康的国际讨论”报告中提出，母亲吸烟的儿童比母亲不吸烟的儿童患呼吸系统疾病的危险性高70％，包括喉炎、支气管炎、肺炎和中耳炎等。如果父亲也吸烟，那么危险性将增加30％。吸烟妇女生育的婴儿猝死率高出不吸烟妇女生育婴儿猝死率5倍。
上述充足的证据表明，在家里暴露于被动吸烟的儿童患急性下呼吸道疾病的危险性要比不暴露者高许多。被动吸烟对儿童健康的危害是相当大的。目前一般认为，危害主要有以下方面：(1)可引起支气管炎和肺炎，(2)在儿童期由于被动吸烟导致的下呼吸道感染或其他疾病，可进一步发展为哮喘，并可加重已有哮喘的严重性，(3)儿童被动吸烟暴露与中耳疾病有因果关系，(4)证据亦支持儿童被动吸烟与婴儿猝死综合征(AIDS)之间的关系，无论是出生前暴露还是出生后暴露于被动吸烟，都能够提高婴儿猝死综合征的发病危险。
15. 阅读上文之后，您对周围同事和亲人的吸烟行为，会采用什么态度？
A.坚决制止 B.不管不问
16. 如果您想制止别人的抽烟行为，您有什么好的办法吗？
17. 为促进学校师生身体健康，构建和谐校园，目前我校正在争创“无烟学校”，为此，学校将出台系列措施，在校内办公场所，强制禁烟，对此，您的意见是：
A.非常赞同 B.不赞同
18. 对于“教职工在上班期间不吸烟”作为评优树先条件之一，实行一票否决制。您对学校制定的这一措施持什么态度？
A.同意 B.不同意
19. 您对学校争创无烟学校，有什么好的建议？
20. 如果您赞成学校争创“无烟学校”制定的各项制度措施，以下提意请签名： “我现在及将来都不吸烟”； “我将戒烟并保证以后不再吸烟”； “我将劝阻亲友戒烟”。 2012.04