1、试述急性左心衰竭的急救处理措施。（25分）
答案及评分标准：
（1）改变体位 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（3分）
（2）吸氧 高流量鼻导管给氧，必要时采用面罩呼吸机持续正压给氧，使肺泡内压增高，以加强气体交换和对抗组织液向肺泡内渗透。将50%酒精置入氧气滤瓶中可减少肺内泡沫的产生。（4分）
（3）吗啡 静脉注射5-10mg 吗啡可使患者镇静，有助于减少躁动带来的心肌氧耗增加，同时肺静脉舒张减轻心脏负荷。必要时每隔15min 可重复一次；老年患者酌情减量或改为肌肉注射应用。（4分）
（4）利尿剂 快速静脉注射呋塞米（速尿，Lasix ）20-40mg ，2min 内注射完毕，10min 内起效；4小时后可重复一次。可减轻肺水肿症状并扩张静脉，减少静脉回流。（4分）
（5）血管扩张剂 主要有硝普钠、硝酸甘油和酚托拉明。硝普钠的起始速度为12.5-25μg/min滴入，维持收缩压在100mmHg 左右；硝酸甘油以10μg/min速度滴入，维持量为50-100μg/min；酚托拉明以0.1mg/min速度起始，每5-10min 调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，血压监测同硝普钠的应用。（5分）
（6）洋地黄类药物 对合并快速房颤的急性左心衰竭病人，可用静脉注射西地兰0.4-0.8mg ，2小时后还可酌情再次使用0.2-0.4mg 。对急性心肌梗死患者，发病24小时内不宜使用。单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿者忌用洋地黄。但后二种情况伴有快速心室率的房颤，用洋地黄减慢心室率，缓解肺水肿则有一定作用。（3分）
（7）氨茶碱 可缓解支气管痉挛，并有一定正性肌力和扩张血管作用，可起辅助治疗作用。（2分）
2、简述《2005年中国高血压防治指南》中有关血压水平的定义和分类及高血压的危险分层。（25分）
答案及评分标准：
（1）血压水平的定义和分类（见表一） （15分）
表一 血压水平的定义和分类
类别
正常血压
正常高值
高血压：
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ）
（2）高血压的危险分层（见表二）
按危险度将患者分为以下4组： （4分）
1）低危组：男性年龄
2）中危组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％~20％。
3）高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险约20％~30％。
4）很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下，该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。
表二 按危险分层，量化地估计预后 （6分）
血压（mmHg ）
其它危险因素
和病史 1级高血压 SBP140~159
或DBP90~99 2级高血压 SBP160~179 或DBP100~109
中危
中危
高危
很高危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危 很高危 很高危 Ⅰ无其它危险因素 低危 Ⅱ1~2个危险因素 中危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 很高危
3、简述急性心肌梗死溶栓治疗的适应症、禁忌症、溶栓药物及方法、判断溶栓是否成功的方法。（25分）
答案及评分标准：
（1）溶栓治疗的适应证 ：（7分）
两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高(胸导联≥ 0.2mv ，肢体导联≥0.1mv) ，或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞 (影响ST 段分析 ) ，起病时间
ＳＴ段抬高，发病时间12～24ｈ，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ＳＴ段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
（2）溶栓治疗的禁忌证：（8分）
①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期(2～4 周) 活动性内脏出血(月经除外) ； ④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压( > 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[ 国际标准化比率( INR) 2～3 ] ，已知的出血倾向；⑦近期(2～4 周) 创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间( > 10 min) 的心肺复苏；⑧近期(
（3）溶栓治疗的药物及方法：（3分）
. 尿激酶150万U ，30分钟内静脉点滴；
. 链激酶150万U ，60分钟内静脉点滴；
. 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)100mg ：先静脉注射15mg ，继而30
分钟内静脉滴注50mg ，其后60分钟内再滴注35mg 。
（4) 判断溶栓是否成功的方法：（7分）
冠脉造影：TIMI 血流分级判断方法，是判断溶栓是否成功的金指标。
临床判断方法：2小时内ST 段回落50％以上；胸痛在2小时内基本消失；出现
再灌注心律失常；血清CK 或CK-MB 的峰值提前
4、简述急性心肌梗死的并发症。（25分）
答案及评分标准：
（1） 乳头肌功能失调或断裂：本病发生率较高达50%，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。（7分）
（2）心脏破裂：少见，多发生在起病后一周内，多为心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔破裂穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音，常伴有细震颤，可发生严重的心力衰竭及休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。（5分）
（3）室壁瘤：主要见于左心室，发生率在5%～20%，主要由于梗死部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。体检可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。如室壁瘤发生在前壁或心尖部，检查时在心前区第4～5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动，可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图显示ST 段持久（半年以上）抬高，X 线透视、超声心动图、左室造影等检查可见心影有异常膨出，搏动减弱或有反常搏动。（7分）
（4）栓塞：发生率为1%～6%，常在起病后1～2周发生。主要为梗死区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。（3分）
（5）心肌梗死后综合征：发生率约10%，多发生于心肌梗塞后数周至数月内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。（3分）
5、简述急性心肌梗死的临床表现。（25分）
答案及评分标准：
（1）先兆：多数病人于发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。（3分）
（2）症状：
1） 疼痛：突然出现长时间心绞痛。典型的疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。有许多患者可出现无痛性和其他不典型表现：女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。（3分）
2 ）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高，红细胞沉降率（血沉）增快等，由坏死物质吸收所引起。（2分）
3）胃肠道症状：可出现上腹胀痛、恶心、呕吐等，多见于下壁梗死病人。（2分）
4）心律失常：见于75%～95%病人，发生在起病的1～2天内，而以24小时内多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。（4分）
5） 心力衰竭：梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗死者在开始即可出现右心衰竭。（4分）
6）低血压和休克：收缩压下降低于90mmHg 。如原有高血压，收缩压较原水平下降
80mmHg ，低血压持续30分钟以上；如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg ，有烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时小于20ml ），神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时～1周内发主。（4分）
（3）体征：心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%～20%病人在发病2～3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。（3分）
6、简述风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现及并发症（25分）
答案及评分标准：
（1）症状
1) 呼吸困难：为最常见的早期症状，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现休息时呼吸困难，端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，以至发生急性肺水肿。（3分）
2) 咯血
A 、大咯血：可为首发症状，因肺静脉压力突然升高，使支气管静脉破裂而引起。（2分）
B 、阵发性夜间呼吸困难或咳血性痰或带血丝痰。（1分）
C 、咳大量粉红色泡沫痰。（1分）
D 、肺梗死伴咯血：见于晚期并慢性心衰者，但少见。（1分）
3) 咳嗽：常见，在冬季明显，有的平卧时干咳。（2分）
4) 声嘶：少见，因扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。（1分）
（2）体征
二尖瓣面容，见于重度二尖瓣狭窄。（2分）
二尖瓣狭窄的心脏体征：
A 、心尖搏动正常或不明显、（1分）
B 、心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶活动度好，如瓣叶僵硬则第一心音减弱开瓣音消失；（2分）
C 、心尖区闻低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限不传导，可触及舒张期震颤。 （3分）
（3）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
心前区心尖搏动弥散；（2分）
肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂；（2分）
Graham steel杂音：肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸前左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，在二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增加。（2分）
7、简述慢性心力衰竭的临床表现。
答案及评分标准：
（一）左心衰竭：主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征。（1分）
（1）肺瘀血的症状表现：
1）呼吸困难：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿 （4分）
2）咳嗽、咳痰、咯血 （2分）
（2）心排量降低的症状表现
1）乏力、疲倦；头昏；心慌、心动过速；面色苍白等。（2分）
2）尿少及肾功能损害症状；（1分）
（3）左心衰竭的体征：
1）双肺底常可闻湿性罗音及哮鸣音 （2分）
2）心脏增大；心率增快；心尖部可闻舒张期奔马律；肺动脉瓣区第二心音亢进；（3分）
（二）右心衰竭：主要表现为体循环瘀血。（1分）
（1）症状：
1）消化道症状：腹胀、食欲下降、恶心、呕吐；（2分）
2）劳力性呼吸困难；（1分）
2）泌尿系统：腹胀、尿少、夜尿 （0. 5分）
（2）体征：
1）水肿：身体下垂部位、胸腔积液； （2分）
2）颈动脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性；（1. 5分）
3）肝肿大和压痛；可出现黄疸、大量腹水；（1. 5分）
4）右心扩大，三尖瓣关闭不全杂音。 （1. 5分）
8、简述高血压常用降压药物的分类、常用降压药物的名称及各自的作用特点：
答案及评分标准：
高血压常用降压药物的分五大类：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB ）、钙拮抗剂。（10分）
常用降压药物的名称及各自的作用特点：
（1）利尿剂：利尿剂能减少血液循环血容量，减少心脏的充盈压力。有噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿剂三类，主要应用于合并充血性心力衰竭患者。常用药物有双氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。痛风患者禁用噻嗪类药物，肾功能衰竭、高血钾者禁用保钾利尿剂。（3分）
（2）β受体阻滞剂：可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性。常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔等。其禁忌症包括2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病。（3分）
（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：可抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，减慢缓激肽（缓激肽具有扩血管作用）的降解，从而发挥扩血管作用。常用药物有包括卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利等。其禁忌症包括妊娠，高血钾、双侧肾动脉狭窄。（3分）
（4）钙拮抗剂：该类药物可抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，降低外周血管阻力，使血压下降。常用药物包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫卓等。该类药物副作用有颜面潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、体位性低血压等。2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭患者不宜用维拉帕米，地尔硫卓。（4分）
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB ）：常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。其禁忌症包括妊娠，高血钾、双侧肾动脉狭窄。（2分）
9、试述继发性高血压常见病因？（25分）
答案及评分标准：
1．肾实质性高血压（5分）
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。
2．肾血管性高血压（5分）
肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。超声肾动脉检查，增强螺旋CT ，磁共振血管
造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。
3．嗜铬细胞瘤（4分）
嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT 检查可作出定位诊断。
4．原发性醛固酮增多症（4分）
检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如b-阻滞剂、ACEI 等）后，血浆肾素活性显著低下（
5．皮质醇增多症或柯氏综合征(Cushing’s syndrome) （4分）
柯氏综合征中的80％伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平，>110nmol/L（40ng ）高度提示本病。
6．主动脉缩窄（3分）
主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床上表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。
10、心房颤动的心电图表现及治疗原则？（25分）
答案及评分标准：
（一）心电图表现：
（1）各导联P 波消失，代之以形态、振幅及间隔均不同的颤动波（f 波）；f 波频率为350～600次/分；（5分）
（2）QRS 波间距（心室率）绝对不整（如有房室阻滞，以及室性或交界区性心动过速的干扰，可能出现规则的RR 间期）；（4分）
（3）QRS 波形态通常正常，也可伴有室内差异性传导。不规则、持续性、宽QRS 波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞。极快速的心室率(超过200次/分) 提示存在旁道。（3分）
（4）房颤治疗有三个原则：
①心律治疗（将房颤转复并维持窦性节律）（4分）
具体措施包括：电复律和药物复律。如选择药物复律，普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔可选用。
②心室率控制（控制房颤时的心室率）（5分）；
一般休息时心室率控制在60～80次/分，轻微运动后心室率不超过100次/分。控制心室率的药物包括：β受体阻滞剂如美托洛尔；钙拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米；洋地黄制剂如地高辛。
③预防血栓栓塞。（4分）
房颤未转为窦性心律的高危患者（血栓栓塞史、高血压、高龄、糖尿病等）应长期抗凝治疗。对高危患者口服华法林并调整华法令剂量使INR 达到2～3之间；对低危病人或对口服抗凝药有禁忌的病人，可给予阿司匹林300mg/天。
1、试述急性左心衰竭的急救处理措施。（25分）
答案及评分标准：
（1）改变体位 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（3分）
（2）吸氧 高流量鼻导管给氧，必要时采用面罩呼吸机持续正压给氧，使肺泡内压增高，以加强气体交换和对抗组织液向肺泡内渗透。将50%酒精置入氧气滤瓶中可减少肺内泡沫的产生。（4分）
（3）吗啡 静脉注射5-10mg 吗啡可使患者镇静，有助于减少躁动带来的心肌氧耗增加，同时肺静脉舒张减轻心脏负荷。必要时每隔15min 可重复一次；老年患者酌情减量或改为肌肉注射应用。（4分）
（4）利尿剂 快速静脉注射呋塞米（速尿，Lasix ）20-40mg ，2min 内注射完毕，10min 内起效；4小时后可重复一次。可减轻肺水肿症状并扩张静脉，减少静脉回流。（4分）
（5）血管扩张剂 主要有硝普钠、硝酸甘油和酚托拉明。硝普钠的起始速度为12.5-25μg/min滴入，维持收缩压在100mmHg 左右；硝酸甘油以10μg/min速度滴入，维持量为50-100μg/min；酚托拉明以0.1mg/min速度起始，每5-10min 调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，血压监测同硝普钠的应用。（5分）
（6）洋地黄类药物 对合并快速房颤的急性左心衰竭病人，可用静脉注射西地兰0.4-0.8mg ，2小时后还可酌情再次使用0.2-0.4mg 。对急性心肌梗死患者，发病24小时内不宜使用。单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿者忌用洋地黄。但后二种情况伴有快速心室率的房颤，用洋地黄减慢心室率，缓解肺水肿则有一定作用。（3分）
（7）氨茶碱 可缓解支气管痉挛，并有一定正性肌力和扩张血管作用，可起辅助治疗作用。（2分）
2、简述《2005年中国高血压防治指南》中有关血压水平的定义和分类及高血压的危险分层。（25分）
答案及评分标准：
（1）血压水平的定义和分类（见表一） （15分）
表一 血压水平的定义和分类
类别
正常血压
正常高值
高血压：
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ）
（2）高血压的危险分层（见表二）
按危险度将患者分为以下4组： （4分）
1）低危组：男性年龄
2）中危组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％~20％。
3）高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险约20％~30％。
4）很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下，该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。
表二 按危险分层，量化地估计预后 （6分）
血压（mmHg ）
其它危险因素
和病史 1级高血压 SBP140~159
或DBP90~99 2级高血压 SBP160~179 或DBP100~109
中危
中危
高危
很高危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危 很高危 很高危 Ⅰ无其它危险因素 低危 Ⅱ1~2个危险因素 中危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 很高危
3、简述急性心肌梗死溶栓治疗的适应症、禁忌症、溶栓药物及方法、判断溶栓是否成功的方法。（25分）
答案及评分标准：
（1）溶栓治疗的适应证 ：（7分）
两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高(胸导联≥ 0.2mv ，肢体导联≥0.1mv) ，或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞 (影响ST 段分析 ) ，起病时间
ＳＴ段抬高，发病时间12～24ｈ，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ＳＴ段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
（2）溶栓治疗的禁忌证：（8分）
①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期(2～4 周) 活动性内脏出血(月经除外) ； ④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压( > 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[ 国际标准化比率( INR) 2～3 ] ，已知的出血倾向；⑦近期(2～4 周) 创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间( > 10 min) 的心肺复苏；⑧近期(
（3）溶栓治疗的药物及方法：（3分）
. 尿激酶150万U ，30分钟内静脉点滴；
. 链激酶150万U ，60分钟内静脉点滴；
. 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)100mg ：先静脉注射15mg ，继而30
分钟内静脉滴注50mg ，其后60分钟内再滴注35mg 。
（4) 判断溶栓是否成功的方法：（7分）
冠脉造影：TIMI 血流分级判断方法，是判断溶栓是否成功的金指标。
临床判断方法：2小时内ST 段回落50％以上；胸痛在2小时内基本消失；出现
再灌注心律失常；血清CK 或CK-MB 的峰值提前
4、简述急性心肌梗死的并发症。（25分）
答案及评分标准：
（1） 乳头肌功能失调或断裂：本病发生率较高达50%，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。（7分）
（2）心脏破裂：少见，多发生在起病后一周内，多为心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔破裂穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音，常伴有细震颤，可发生严重的心力衰竭及休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。（5分）
（3）室壁瘤：主要见于左心室，发生率在5%～20%，主要由于梗死部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。体检可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。如室壁瘤发生在前壁或心尖部，检查时在心前区第4～5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动，可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图显示ST 段持久（半年以上）抬高，X 线透视、超声心动图、左室造影等检查可见心影有异常膨出，搏动减弱或有反常搏动。（7分）
（4）栓塞：发生率为1%～6%，常在起病后1～2周发生。主要为梗死区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。（3分）
（5）心肌梗死后综合征：发生率约10%，多发生于心肌梗塞后数周至数月内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。（3分）
5、简述急性心肌梗死的临床表现。（25分）
答案及评分标准：
（1）先兆：多数病人于发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。（3分）
（2）症状：
1） 疼痛：突然出现长时间心绞痛。典型的疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。有许多患者可出现无痛性和其他不典型表现：女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。（3分）
2 ）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高，红细胞沉降率（血沉）增快等，由坏死物质吸收所引起。（2分）
3）胃肠道症状：可出现上腹胀痛、恶心、呕吐等，多见于下壁梗死病人。（2分）
4）心律失常：见于75%～95%病人，发生在起病的1～2天内，而以24小时内多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。（4分）
5） 心力衰竭：梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗死者在开始即可出现右心衰竭。（4分）
6）低血压和休克：收缩压下降低于90mmHg 。如原有高血压，收缩压较原水平下降
80mmHg ，低血压持续30分钟以上；如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg ，有烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时小于20ml ），神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时～1周内发主。（4分）
（3）体征：心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%～20%病人在发病2～3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。（3分）
6、简述风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现及并发症（25分）
答案及评分标准：
（1）症状
1) 呼吸困难：为最常见的早期症状，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现休息时呼吸困难，端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，以至发生急性肺水肿。（3分）
2) 咯血
A 、大咯血：可为首发症状，因肺静脉压力突然升高，使支气管静脉破裂而引起。（2分）
B 、阵发性夜间呼吸困难或咳血性痰或带血丝痰。（1分）
C 、咳大量粉红色泡沫痰。（1分）
D 、肺梗死伴咯血：见于晚期并慢性心衰者，但少见。（1分）
3) 咳嗽：常见，在冬季明显，有的平卧时干咳。（2分）
4) 声嘶：少见，因扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。（1分）
（2）体征
二尖瓣面容，见于重度二尖瓣狭窄。（2分）
二尖瓣狭窄的心脏体征：
A 、心尖搏动正常或不明显、（1分）
B 、心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶活动度好，如瓣叶僵硬则第一心音减弱开瓣音消失；（2分）
C 、心尖区闻低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限不传导，可触及舒张期震颤。 （3分）
（3）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
心前区心尖搏动弥散；（2分）
肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂；（2分）
Graham steel杂音：肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸前左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，在二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增加。（2分）
7、简述慢性心力衰竭的临床表现。
答案及评分标准：
（一）左心衰竭：主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征。（1分）
（1）肺瘀血的症状表现：
1）呼吸困难：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿 （4分）
2）咳嗽、咳痰、咯血 （2分）
（2）心排量降低的症状表现
1）乏力、疲倦；头昏；心慌、心动过速；面色苍白等。（2分）
2）尿少及肾功能损害症状；（1分）
（3）左心衰竭的体征：
1）双肺底常可闻湿性罗音及哮鸣音 （2分）
2）心脏增大；心率增快；心尖部可闻舒张期奔马律；肺动脉瓣区第二心音亢进；（3分）
（二）右心衰竭：主要表现为体循环瘀血。（1分）
（1）症状：
1）消化道症状：腹胀、食欲下降、恶心、呕吐；（2分）
2）劳力性呼吸困难；（1分）
2）泌尿系统：腹胀、尿少、夜尿 （0. 5分）
（2）体征：
1）水肿：身体下垂部位、胸腔积液； （2分）
2）颈动脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性；（1. 5分）
3）肝肿大和压痛；可出现黄疸、大量腹水；（1. 5分）
4）右心扩大，三尖瓣关闭不全杂音。 （1. 5分）
8、简述高血压常用降压药物的分类、常用降压药物的名称及各自的作用特点：
答案及评分标准：
高血压常用降压药物的分五大类：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB ）、钙拮抗剂。（10分）
常用降压药物的名称及各自的作用特点：
（1）利尿剂：利尿剂能减少血液循环血容量，减少心脏的充盈压力。有噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿剂三类，主要应用于合并充血性心力衰竭患者。常用药物有双氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。痛风患者禁用噻嗪类药物，肾功能衰竭、高血钾者禁用保钾利尿剂。（3分）
（2）β受体阻滞剂：可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性。常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔等。其禁忌症包括2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病。（3分）
（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：可抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，减慢缓激肽（缓激肽具有扩血管作用）的降解，从而发挥扩血管作用。常用药物有包括卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利等。其禁忌症包括妊娠，高血钾、双侧肾动脉狭窄。（3分）
（4）钙拮抗剂：该类药物可抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，降低外周血管阻力，使血压下降。常用药物包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫卓等。该类药物副作用有颜面潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、体位性低血压等。2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭患者不宜用维拉帕米，地尔硫卓。（4分）
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB ）：常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。其禁忌症包括妊娠，高血钾、双侧肾动脉狭窄。（2分）
9、试述继发性高血压常见病因？（25分）
答案及评分标准：
1．肾实质性高血压（5分）
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。
2．肾血管性高血压（5分）
肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75％是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。超声肾动脉检查，增强螺旋CT ，磁共振血管
造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。
3．嗜铬细胞瘤（4分）
嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT 检查可作出定位诊断。
4．原发性醛固酮增多症（4分）
检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如b-阻滞剂、ACEI 等）后，血浆肾素活性显著低下（
5．皮质醇增多症或柯氏综合征(Cushing’s syndrome) （4分）
柯氏综合征中的80％伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平，>110nmol/L（40ng ）高度提示本病。
6．主动脉缩窄（3分）
主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床上表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。
10、心房颤动的心电图表现及治疗原则？（25分）
答案及评分标准：
（一）心电图表现：
（1）各导联P 波消失，代之以形态、振幅及间隔均不同的颤动波（f 波）；f 波频率为350～600次/分；（5分）
（2）QRS 波间距（心室率）绝对不整（如有房室阻滞，以及室性或交界区性心动过速的干扰，可能出现规则的RR 间期）；（4分）
（3）QRS 波形态通常正常，也可伴有室内差异性传导。不规则、持续性、宽QRS 波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞。极快速的心室率(超过200次/分) 提示存在旁道。（3分）
（4）房颤治疗有三个原则：
①心律治疗（将房颤转复并维持窦性节律）（4分）
具体措施包括：电复律和药物复律。如选择药物复律，普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔可选用。
②心室率控制（控制房颤时的心室率）（5分）；
一般休息时心室率控制在60～80次/分，轻微运动后心室率不超过100次/分。控制心室率的药物包括：β受体阻滞剂如美托洛尔；钙拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米；洋地黄制剂如地高辛。
③预防血栓栓塞。（4分）
房颤未转为窦性心律的高危患者（血栓栓塞史、高血压、高龄、糖尿病等）应长期抗凝治疗。对高危患者口服华法林并调整华法令剂量使INR 达到2～3之间；对低危病人或对口服抗凝药有禁忌的病人，可给予阿司匹林300mg/天。