1、试述急性左心衰竭的急救处理措施。(25分)
答案及评分标准:
(1)改变体位 取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。(3分)
(2)吸氧 高流量鼻导管给氧,必要时采用面罩呼吸机持续正压给氧,使肺泡内压增高,以加强气体交换和对抗组织液向肺泡内渗透。将50%酒精置入氧气滤瓶中可减少肺内泡沫的产生。(4分)
(3)吗啡 静脉注射5-10mg 吗啡可使患者镇静,有助于减少躁动带来的心肌氧耗增加,同时肺静脉舒张减轻心脏负荷。必要时每隔15min 可重复一次;老年患者酌情减量或改为肌肉注射应用。(4分)
(4)利尿剂 快速静脉注射呋塞米(速尿,Lasix )20-40mg ,2min 内注射完毕,10min 内起效;4小时后可重复一次。可减轻肺水肿症状并扩张静脉,减少静脉回流。(4分)
(5)血管扩张剂 主要有硝普钠、硝酸甘油和酚托拉明。硝普钠的起始速度为12.5-25μg/min滴入,维持收缩压在100mmHg 左右;硝酸甘油以10μg/min速度滴入,维持量为50-100μg/min;酚托拉明以0.1mg/min速度起始,每5-10min 调整一次,最大可增至1.5-2.0mg/min,血压监测同硝普钠的应用。(5分)
(6)洋地黄类药物 对合并快速房颤的急性左心衰竭病人,可用静脉注射西地兰0.4-0.8mg ,2小时后还可酌情再次使用0.2-0.4mg 。对急性心肌梗死患者,发病24小时内不宜使用。单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿者忌用洋地黄。但后二种情况伴有快速心室率的房颤,用洋地黄减慢心室率,缓解肺水肿则有一定作用。(3分)
(7)氨茶碱 可缓解支气管痉挛,并有一定正性肌力和扩张血管作用,可起辅助治疗作用。(2分)
2、简述《2005年中国高血压防治指南》中有关血压水平的定义和分类及高血压的危险分层。(25分)
答案及评分标准:
(1)血压水平的定义和分类(见表一) (15分)
表一 血压水平的定义和分类
类别
正常血压
正常高值
高血压:
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度)
3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压 收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg )
(2)高血压的危险分层(见表二)
按危险度将患者分为以下4组: (4分)
1)低危组:男性年龄
2)中危组:高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素。典型情况下,该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%。
3)高危组:高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下,该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%~30%。
4)很高危组:高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害,或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下,该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险最高,达≥30%,应迅速开始最积极的治疗。
表二 按危险分层,量化地估计预后 (6分)
血压(mmHg )
其它危险因素
和病史 1级高血压 SBP140~159
或DBP90~99 2级高血压 SBP160~179 或DBP100~109
中危
中危
高危
很高危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危 很高危 很高危 Ⅰ无其它危险因素 低危 Ⅱ1~2个危险因素 中危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 很高危
3、简述急性心肌梗死溶栓治疗的适应症、禁忌症、溶栓药物及方法、判断溶栓是否成功的方法。(25分)
答案及评分标准:
(1)溶栓治疗的适应证 :(7分)
两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥ 0.2mv ,肢体导联≥0.1mv) ,或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞 (影响ST 段分析 ) ,起病时间
ST段抬高,发病时间12~24h,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗。
(2)溶栓治疗的禁忌证:(8分)
①既往任何时间发生过出血性脑卒中,1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②颅内肿瘤;③近期(2~4 周) 活动性内脏出血(月经除外) ; ④可疑主动脉夹层;⑤入院时严重且未控制的高血压( > 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[ 国际标准化比率( INR) 2~3 ] ,已知的出血倾向;⑦近期(2~4 周) 创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间( > 10 min) 的心肺复苏;⑧近期(
(3)溶栓治疗的药物及方法:(3分)
. 尿激酶150万U ,30分钟内静脉点滴;
. 链激酶150万U ,60分钟内静脉点滴;
. 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)100mg :先静脉注射15mg ,继而30
分钟内静脉滴注50mg ,其后60分钟内再滴注35mg 。
(4) 判断溶栓是否成功的方法:(7分)
冠脉造影:TIMI 血流分级判断方法,是判断溶栓是否成功的金指标。
临床判断方法:2小时内ST 段回落50%以上;胸痛在2小时内基本消失;出现
再灌注心律失常;血清CK 或CK-MB 的峰值提前
4、简述急性心肌梗死的并发症。(25分)
答案及评分标准:
(1) 乳头肌功能失调或断裂:本病发生率较高达50%,主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩,引起二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者,杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌,见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重,可迅速发生肺水肿在数日内死亡。(7分)
(2)心脏破裂:少见,多发生在起病后一周内,多为心室游离壁破裂,可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死;室间隔破裂穿孔时,在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音,常伴有细震颤,可发生严重的心力衰竭及休克,在数日内死亡,若心脏破裂属亚急性,病人偶有存活较长。(5分)
(3)室壁瘤:主要见于左心室,发生率在5%~20%,主要由于梗死部位在心脏内压的作用下,显著膨出呈心室膨胀瘤。体检可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,可有收缩期杂音。如室壁瘤发生在前壁或心尖部,检查时在心前区第4~5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动,可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时,心音减弱。心电图显示ST 段持久(半年以上)抬高,X 线透视、超声心动图、左室造影等检查可见心影有异常膨出,搏动减弱或有反常搏动。(7分)
(4)栓塞:发生率为1%~6%,常在起病后1~2周发生。主要为梗死区心内膜附壁血栓的脱落,可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。(3分)
(5)心肌梗死后综合征:发生率约10%,多发生于心肌梗塞后数周至数月内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。(3分)
5、简述急性心肌梗死的临床表现。(25分)
答案及评分标准:
(1)先兆:多数病人于发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以初发型心绞痛或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。(3分)
(2)症状:
1) 疼痛:突然出现长时间心绞痛。典型的疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上,呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,休息和含硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感,可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。有许多患者可出现无痛性和其他不典型表现:女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。(3分)
2 )全身症状:发热、心动过速、白细胞增高,红细胞沉降率(血沉)增快等,由坏死物质吸收所引起。(2分)
3)胃肠道症状:可出现上腹胀痛、恶心、呕吐等,多见于下壁梗死病人。(2分)
4)心律失常:见于75%~95%病人,发生在起病的1~2天内,而以24小时内多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。(4分)
5) 心力衰竭:梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调,故在起病最初几天易发生急性左心衰竭,出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿,可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰,后期可有右心衰竭,右心室心肌梗死者在开始即可出现右心衰竭。(4分)
6)低血压和休克:收缩压下降低于90mmHg 。如原有高血压,收缩压较原水平下降
80mmHg ,低血压持续30分钟以上;如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg ,有烦躁不安,面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(每小时小于20ml ),神志迟钝、甚至晕厥者,则为休克表现。休克多在起病后数小时~1周内发主。(4分)
(3)体征:心界可轻到中度增大,心率增快或减慢,心音减弱,可出现第四心音或第三心音,10%~20%病人在发病2~3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全,但要除外室间隔穿孔,此时常伴有心包摩擦音,若合并心衰与休克会出现相应体征。(3分)
6、简述风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现及并发症(25分)
答案及评分标准:
(1)症状
1) 呼吸困难:为最常见的早期症状,多先有劳力性呼吸困难,随狭窄加重,出现休息时呼吸困难,端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难,以至发生急性肺水肿。(3分)
2) 咯血
A 、大咯血:可为首发症状,因肺静脉压力突然升高,使支气管静脉破裂而引起。(2分)
B 、阵发性夜间呼吸困难或咳血性痰或带血丝痰。(1分)
C 、咳大量粉红色泡沫痰。(1分)
D 、肺梗死伴咯血:见于晚期并慢性心衰者,但少见。(1分)
3) 咳嗽:常见,在冬季明显,有的平卧时干咳。(2分)
4) 声嘶:少见,因扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。(1分)
(2)体征
二尖瓣面容,见于重度二尖瓣狭窄。(2分)
二尖瓣狭窄的心脏体征:
A 、心尖搏动正常或不明显、(1分)
B 、心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音,提示前叶活动度好,如瓣叶僵硬则第一心音减弱开瓣音消失;(2分)
C 、心尖区闻低调的隆隆样舒张中晚期杂音,局限不传导,可触及舒张期震颤。 (3分)
(3)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
心前区心尖搏动弥散;(2分)
肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂;(2分)
Graham steel杂音:肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸前左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音,在二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音,吸气时增加。(2分)
7、简述慢性心力衰竭的临床表现。
答案及评分标准:
(一)左心衰竭:主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征。(1分)
(1)肺瘀血的症状表现:
1)呼吸困难:劳力性呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难;端坐呼吸;急性肺水肿 (4分)
2)咳嗽、咳痰、咯血 (2分)
(2)心排量降低的症状表现
1)乏力、疲倦;头昏;心慌、心动过速;面色苍白等。(2分)
2)尿少及肾功能损害症状;(1分)
(3)左心衰竭的体征:
1)双肺底常可闻湿性罗音及哮鸣音 (2分)
2)心脏增大;心率增快;心尖部可闻舒张期奔马律;肺动脉瓣区第二心音亢进;(3分)
(二)右心衰竭:主要表现为体循环瘀血。(1分)
(1)症状:
1)消化道症状:腹胀、食欲下降、恶心、呕吐;(2分)
2)劳力性呼吸困难;(1分)
2)泌尿系统:腹胀、尿少、夜尿 (0. 5分)
(2)体征:
1)水肿:身体下垂部位、胸腔积液; (2分)
2)颈动脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性;(1. 5分)
3)肝肿大和压痛;可出现黄疸、大量腹水;(1. 5分)
4)右心扩大,三尖瓣关闭不全杂音。 (1. 5分)
8、简述高血压常用降压药物的分类、常用降压药物的名称及各自的作用特点:
答案及评分标准:
高血压常用降压药物的分五大类:利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB )、钙拮抗剂。(10分)
常用降压药物的名称及各自的作用特点:
(1)利尿剂:利尿剂能减少血液循环血容量,减少心脏的充盈压力。有噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿剂三类,主要应用于合并充血性心力衰竭患者。常用药物有双氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。痛风患者禁用噻嗪类药物,肾功能衰竭、高血钾者禁用保钾利尿剂。(3分)
(2)β受体阻滞剂:可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性。常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔等。其禁忌症包括2-3度房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病。(3分)
(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ):可抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ,减慢缓激肽(缓激肽具有扩血管作用)的降解,从而发挥扩血管作用。常用药物有包括卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利等。其禁忌症包括妊娠,高血钾、双侧肾动脉狭窄。(3分)
(4)钙拮抗剂:该类药物可抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞,降低外周血管阻力,使血压下降。常用药物包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫卓等。该类药物副作用有颜面潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、体位性低血压等。2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭患者不宜用维拉帕米,地尔硫卓。(4分)
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB ):常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。其禁忌症包括妊娠,高血钾、双侧肾动脉狭窄。(2分)
9、试述继发性高血压常见病因?(25分)
答案及评分标准:
1.肾实质性高血压(5分)
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。以慢性肾小球肾炎最为常见,其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并作腹部超声检查,有助于明确诊断。
2.肾血管性高血压(5分)
肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音,但不常见。实验室检查有可能发现高肾素,低血钾。超声肾动脉检查,增强螺旋CT ,磁共振血管
造影,数字减影,有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查,是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。
3.嗜铬细胞瘤(4分)
嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压,尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT 检查可作出定位诊断。
4.原发性醛固酮增多症(4分)
检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物(如b-阻滞剂、ACEI 等)后,血浆肾素活性显著低下(
5.皮质醇增多症或柯氏综合征(Cushing’s syndrome) (4分)
柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平,>110nmol/L(40ng )高度提示本病。
6.主动脉缩窄(3分)
主动脉缩窄多数为先天性,少数是多发性大动脉炎所致。临床上表现为上臂血压增高,而下肢血压不高或降低。
10、心房颤动的心电图表现及治疗原则?(25分)
答案及评分标准:
(一)心电图表现:
(1)各导联P 波消失,代之以形态、振幅及间隔均不同的颤动波(f 波);f 波频率为350~600次/分;(5分)
(2)QRS 波间距(心室率)绝对不整(如有房室阻滞,以及室性或交界区性心动过速的干扰,可能出现规则的RR 间期);(4分)
(3)QRS 波形态通常正常,也可伴有室内差异性传导。不规则、持续性、宽QRS 波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞。极快速的心室率(超过200次/分) 提示存在旁道。(3分)
(4)房颤治疗有三个原则:
①心律治疗(将房颤转复并维持窦性节律)(4分)
具体措施包括:电复律和药物复律。如选择药物复律,普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔可选用。
②心室率控制(控制房颤时的心室率)(5分);
一般休息时心室率控制在60~80次/分,轻微运动后心室率不超过100次/分。控制心室率的药物包括:β受体阻滞剂如美托洛尔;钙拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米;洋地黄制剂如地高辛。
③预防血栓栓塞。(4分)
房颤未转为窦性心律的高危患者(血栓栓塞史、高血压、高龄、糖尿病等)应长期抗凝治疗。对高危患者口服华法林并调整华法令剂量使INR 达到2~3之间;对低危病人或对口服抗凝药有禁忌的病人,可给予阿司匹林300mg/天。
1、试述急性左心衰竭的急救处理措施。(25分)
答案及评分标准:
(1)改变体位 取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。(3分)
(2)吸氧 高流量鼻导管给氧,必要时采用面罩呼吸机持续正压给氧,使肺泡内压增高,以加强气体交换和对抗组织液向肺泡内渗透。将50%酒精置入氧气滤瓶中可减少肺内泡沫的产生。(4分)
(3)吗啡 静脉注射5-10mg 吗啡可使患者镇静,有助于减少躁动带来的心肌氧耗增加,同时肺静脉舒张减轻心脏负荷。必要时每隔15min 可重复一次;老年患者酌情减量或改为肌肉注射应用。(4分)
(4)利尿剂 快速静脉注射呋塞米(速尿,Lasix )20-40mg ,2min 内注射完毕,10min 内起效;4小时后可重复一次。可减轻肺水肿症状并扩张静脉,减少静脉回流。(4分)
(5)血管扩张剂 主要有硝普钠、硝酸甘油和酚托拉明。硝普钠的起始速度为12.5-25μg/min滴入,维持收缩压在100mmHg 左右;硝酸甘油以10μg/min速度滴入,维持量为50-100μg/min;酚托拉明以0.1mg/min速度起始,每5-10min 调整一次,最大可增至1.5-2.0mg/min,血压监测同硝普钠的应用。(5分)
(6)洋地黄类药物 对合并快速房颤的急性左心衰竭病人,可用静脉注射西地兰0.4-0.8mg ,2小时后还可酌情再次使用0.2-0.4mg 。对急性心肌梗死患者,发病24小时内不宜使用。单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿者忌用洋地黄。但后二种情况伴有快速心室率的房颤,用洋地黄减慢心室率,缓解肺水肿则有一定作用。(3分)
(7)氨茶碱 可缓解支气管痉挛,并有一定正性肌力和扩张血管作用,可起辅助治疗作用。(2分)
2、简述《2005年中国高血压防治指南》中有关血压水平的定义和分类及高血压的危险分层。(25分)
答案及评分标准:
(1)血压水平的定义和分类(见表一) (15分)
表一 血压水平的定义和分类
类别
正常血压
正常高值
高血压:
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度)
3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压 收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg )
(2)高血压的危险分层(见表二)
按危险度将患者分为以下4组: (4分)
1)低危组:男性年龄
2)中危组:高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素。典型情况下,该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%~20%。
3)高危组:高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下,该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%~30%。
4)很高危组:高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害,或高血压1~3级并有临床相关疾病。典型情况下,该组患者随后10年间发生主要心血管事件的危险最高,达≥30%,应迅速开始最积极的治疗。
表二 按危险分层,量化地估计预后 (6分)
血压(mmHg )
其它危险因素
和病史 1级高血压 SBP140~159
或DBP90~99 2级高血压 SBP160~179 或DBP100~109
中危
中危
高危
很高危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危 很高危 很高危 Ⅰ无其它危险因素 低危 Ⅱ1~2个危险因素 中危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 很高危
3、简述急性心肌梗死溶栓治疗的适应症、禁忌症、溶栓药物及方法、判断溶栓是否成功的方法。(25分)
答案及评分标准:
(1)溶栓治疗的适应证 :(7分)
两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥ 0.2mv ,肢体导联≥0.1mv) ,或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞 (影响ST 段分析 ) ,起病时间
ST段抬高,发病时间12~24h,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗。
(2)溶栓治疗的禁忌证:(8分)
①既往任何时间发生过出血性脑卒中,1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②颅内肿瘤;③近期(2~4 周) 活动性内脏出血(月经除外) ; ④可疑主动脉夹层;⑤入院时严重且未控制的高血压( > 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药[ 国际标准化比率( INR) 2~3 ] ,已知的出血倾向;⑦近期(2~4 周) 创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间( > 10 min) 的心肺复苏;⑧近期(
(3)溶栓治疗的药物及方法:(3分)
. 尿激酶150万U ,30分钟内静脉点滴;
. 链激酶150万U ,60分钟内静脉点滴;
. 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)100mg :先静脉注射15mg ,继而30
分钟内静脉滴注50mg ,其后60分钟内再滴注35mg 。
(4) 判断溶栓是否成功的方法:(7分)
冠脉造影:TIMI 血流分级判断方法,是判断溶栓是否成功的金指标。
临床判断方法:2小时内ST 段回落50%以上;胸痛在2小时内基本消失;出现
再灌注心律失常;血清CK 或CK-MB 的峰值提前
4、简述急性心肌梗死的并发症。(25分)
答案及评分标准:
(1) 乳头肌功能失调或断裂:本病发生率较高达50%,主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩,引起二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者,杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌,见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重,可迅速发生肺水肿在数日内死亡。(7分)
(2)心脏破裂:少见,多发生在起病后一周内,多为心室游离壁破裂,可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死;室间隔破裂穿孔时,在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音,常伴有细震颤,可发生严重的心力衰竭及休克,在数日内死亡,若心脏破裂属亚急性,病人偶有存活较长。(5分)
(3)室壁瘤:主要见于左心室,发生率在5%~20%,主要由于梗死部位在心脏内压的作用下,显著膨出呈心室膨胀瘤。体检可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,可有收缩期杂音。如室壁瘤发生在前壁或心尖部,检查时在心前区第4~5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动,可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时,心音减弱。心电图显示ST 段持久(半年以上)抬高,X 线透视、超声心动图、左室造影等检查可见心影有异常膨出,搏动减弱或有反常搏动。(7分)
(4)栓塞:发生率为1%~6%,常在起病后1~2周发生。主要为梗死区心内膜附壁血栓的脱落,可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。(3分)
(5)心肌梗死后综合征:发生率约10%,多发生于心肌梗塞后数周至数月内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。(3分)
5、简述急性心肌梗死的临床表现。(25分)
答案及评分标准:
(1)先兆:多数病人于发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以初发型心绞痛或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。(3分)
(2)症状:
1) 疼痛:突然出现长时间心绞痛。典型的疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上,呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,休息和含硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感,可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。有许多患者可出现无痛性和其他不典型表现:女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。(3分)
2 )全身症状:发热、心动过速、白细胞增高,红细胞沉降率(血沉)增快等,由坏死物质吸收所引起。(2分)
3)胃肠道症状:可出现上腹胀痛、恶心、呕吐等,多见于下壁梗死病人。(2分)
4)心律失常:见于75%~95%病人,发生在起病的1~2天内,而以24小时内多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。(4分)
5) 心力衰竭:梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调,故在起病最初几天易发生急性左心衰竭,出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿,可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰,后期可有右心衰竭,右心室心肌梗死者在开始即可出现右心衰竭。(4分)
6)低血压和休克:收缩压下降低于90mmHg 。如原有高血压,收缩压较原水平下降
80mmHg ,低血压持续30分钟以上;如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg ,有烦躁不安,面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(每小时小于20ml ),神志迟钝、甚至晕厥者,则为休克表现。休克多在起病后数小时~1周内发主。(4分)
(3)体征:心界可轻到中度增大,心率增快或减慢,心音减弱,可出现第四心音或第三心音,10%~20%病人在发病2~3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全,但要除外室间隔穿孔,此时常伴有心包摩擦音,若合并心衰与休克会出现相应体征。(3分)
6、简述风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床表现及并发症(25分)
答案及评分标准:
(1)症状
1) 呼吸困难:为最常见的早期症状,多先有劳力性呼吸困难,随狭窄加重,出现休息时呼吸困难,端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难,以至发生急性肺水肿。(3分)
2) 咯血
A 、大咯血:可为首发症状,因肺静脉压力突然升高,使支气管静脉破裂而引起。(2分)
B 、阵发性夜间呼吸困难或咳血性痰或带血丝痰。(1分)
C 、咳大量粉红色泡沫痰。(1分)
D 、肺梗死伴咯血:见于晚期并慢性心衰者,但少见。(1分)
3) 咳嗽:常见,在冬季明显,有的平卧时干咳。(2分)
4) 声嘶:少见,因扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。(1分)
(2)体征
二尖瓣面容,见于重度二尖瓣狭窄。(2分)
二尖瓣狭窄的心脏体征:
A 、心尖搏动正常或不明显、(1分)
B 、心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音,提示前叶活动度好,如瓣叶僵硬则第一心音减弱开瓣音消失;(2分)
C 、心尖区闻低调的隆隆样舒张中晚期杂音,局限不传导,可触及舒张期震颤。 (3分)
(3)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
心前区心尖搏动弥散;(2分)
肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂;(2分)
Graham steel杂音:肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸前左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音,在二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音,吸气时增加。(2分)
7、简述慢性心力衰竭的临床表现。
答案及评分标准:
(一)左心衰竭:主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征。(1分)
(1)肺瘀血的症状表现:
1)呼吸困难:劳力性呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难;端坐呼吸;急性肺水肿 (4分)
2)咳嗽、咳痰、咯血 (2分)
(2)心排量降低的症状表现
1)乏力、疲倦;头昏;心慌、心动过速;面色苍白等。(2分)
2)尿少及肾功能损害症状;(1分)
(3)左心衰竭的体征:
1)双肺底常可闻湿性罗音及哮鸣音 (2分)
2)心脏增大;心率增快;心尖部可闻舒张期奔马律;肺动脉瓣区第二心音亢进;(3分)
(二)右心衰竭:主要表现为体循环瘀血。(1分)
(1)症状:
1)消化道症状:腹胀、食欲下降、恶心、呕吐;(2分)
2)劳力性呼吸困难;(1分)
2)泌尿系统:腹胀、尿少、夜尿 (0. 5分)
(2)体征:
1)水肿:身体下垂部位、胸腔积液; (2分)
2)颈动脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性;(1. 5分)
3)肝肿大和压痛;可出现黄疸、大量腹水;(1. 5分)
4)右心扩大,三尖瓣关闭不全杂音。 (1. 5分)
8、简述高血压常用降压药物的分类、常用降压药物的名称及各自的作用特点:
答案及评分标准:
高血压常用降压药物的分五大类:利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB )、钙拮抗剂。(10分)
常用降压药物的名称及各自的作用特点:
(1)利尿剂:利尿剂能减少血液循环血容量,减少心脏的充盈压力。有噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿剂三类,主要应用于合并充血性心力衰竭患者。常用药物有双氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。痛风患者禁用噻嗪类药物,肾功能衰竭、高血钾者禁用保钾利尿剂。(3分)
(2)β受体阻滞剂:可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性。常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔等。其禁忌症包括2-3度房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病。(3分)
(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI ):可抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ,减慢缓激肽(缓激肽具有扩血管作用)的降解,从而发挥扩血管作用。常用药物有包括卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利等。其禁忌症包括妊娠,高血钾、双侧肾动脉狭窄。(3分)
(4)钙拮抗剂:该类药物可抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞,降低外周血管阻力,使血压下降。常用药物包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫卓等。该类药物副作用有颜面潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、体位性低血压等。2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭患者不宜用维拉帕米,地尔硫卓。(4分)
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB ):常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。其禁忌症包括妊娠,高血钾、双侧肾动脉狭窄。(2分)
9、试述继发性高血压常见病因?(25分)
答案及评分标准:
1.肾实质性高血压(5分)
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。以慢性肾小球肾炎最为常见,其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并作腹部超声检查,有助于明确诊断。
2.肾血管性高血压(5分)
肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音,但不常见。实验室检查有可能发现高肾素,低血钾。超声肾动脉检查,增强螺旋CT ,磁共振血管
造影,数字减影,有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查,是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。
3.嗜铬细胞瘤(4分)
嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压,尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT 检查可作出定位诊断。
4.原发性醛固酮增多症(4分)
检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物(如b-阻滞剂、ACEI 等)后,血浆肾素活性显著低下(
5.皮质醇增多症或柯氏综合征(Cushing’s syndrome) (4分)
柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平,>110nmol/L(40ng )高度提示本病。
6.主动脉缩窄(3分)
主动脉缩窄多数为先天性,少数是多发性大动脉炎所致。临床上表现为上臂血压增高,而下肢血压不高或降低。
10、心房颤动的心电图表现及治疗原则?(25分)
答案及评分标准:
(一)心电图表现:
(1)各导联P 波消失,代之以形态、振幅及间隔均不同的颤动波(f 波);f 波频率为350~600次/分;(5分)
(2)QRS 波间距(心室率)绝对不整(如有房室阻滞,以及室性或交界区性心动过速的干扰,可能出现规则的RR 间期);(4分)
(3)QRS 波形态通常正常,也可伴有室内差异性传导。不规则、持续性、宽QRS 波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞。极快速的心室率(超过200次/分) 提示存在旁道。(3分)
(4)房颤治疗有三个原则:
①心律治疗(将房颤转复并维持窦性节律)(4分)
具体措施包括:电复律和药物复律。如选择药物复律,普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔可选用。
②心室率控制(控制房颤时的心室率)(5分);
一般休息时心室率控制在60~80次/分,轻微运动后心室率不超过100次/分。控制心室率的药物包括:β受体阻滞剂如美托洛尔;钙拮抗剂如地尔硫卓、维拉帕米;洋地黄制剂如地高辛。
③预防血栓栓塞。(4分)
房颤未转为窦性心律的高危患者(血栓栓塞史、高血压、高龄、糖尿病等)应长期抗凝治疗。对高危患者口服华法林并调整华法令剂量使INR 达到2~3之间;对低危病人或对口服抗凝药有禁忌的病人,可给予阿司匹林300mg/天。