护理查房
时间:2014-3-19
地点:外科病区
主持人:xx护士长
对象:25床李xx 西医诊断:1.右股骨粗隆间粉碎性骨折
2. 心房纤颤
3. 贫血
4. 双眼失明
5. 高血压病
中医诊断:右股骨粗隆粉碎性骨折 气滞血瘀
参加人员:
xx 护士长:今天有幸把大家请到我们外科进行本月的护理查房。内容是股骨粗隆间骨折患者的护理，我们的查房对象是25床李xx ，右股骨粗隆间骨折的患者。下面请责任护士介绍一下病史。 xx ：各位同仁，大家下午好，今天由我来进行本月外科的护理查房，我简单的介绍一下病人情况:25床李xx ，男，89岁，住院号:000000，主诉:摔伤右髋部致肿痛畸形伴功能障碍8小时。患者于3月14日上午9时在盆珠敬老院中行走时不慎摔倒，伤及右髋部，当即致右髋部伤处肿痛且不可活动，不得立行。于当日下午5时由本院急救车接入我院外科住院治疗。急诊平片示:右股骨粗隆间骨折。由家属抬入院。入院时患者神志清楚，痛苦面容，贫血外观，舌苔白，舌质淡白，脉细涩。体格检查：体温：38℃，脉搏：72次/分，呼吸：19次/分，血压：150/90mmHg。右下肢呈外旋畸形，右髋部肿胀，未见皮下青紫瘀斑，右大粗隆压痛明显，右髋关节不能自主屈伸，右下肢肢端感觉、血运正常，右足诸趾活动正常。辅助检查:X线片示：右股骨粗隆间骨皮质中断，断端错位，小粗隆游离，颈干角变小，余髋关节骨质呈骨质疏松改变。既往平素身体较差，双眼失明6年，既往否认既往药物及食物过敏史，无家族遗传病史，高血压病史不明。入院后给予下达病危通知书，补液能量支持、消肿、止痛、活血、心电监护等对症处理，未行骨牵引，拒绝右足穿“丁”字鞋。急诊床边心电图示：房颤伴室早。抽血检查示：红细胞指数下降
2.98*10/L，血红蛋白指数下降102g/L，凝血四项检查正常，N-端脑利钠肽前体指数上升1669，总胆红素指数上升28.6mg/dl，直接胆红素指数上升10.1mg/dl，总蛋白指数下降63g/L，葡萄糖指数上升8.2mmol/L，尿素指数上升8.9mmol/L，肌酐指数上升128mmol/L，肌酸激酶指数上升627U/L，3月17日复查血糖，结果回报示：7.1mmol/L，余未查。下面我们一起去病房给病人查体：体温：38.3℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。 下面我就患者住院期间出现的护理问题，采取的护理措施及护理效果评价做简单的介绍。 ※疼痛：与骨折有关。
1. 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。
2.给予患者正确体位。
3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。
4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。
患者主诉疼痛较前缓解。
※焦虑：与陌生环境、担心疾病预后有关。
1. 热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。
2. 主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。
3. 鼓励患者树立战胜疾病的信心。
患者能适应住院环境，但未积极配合治疗。
※ 自理缺陷：与骨折后活动限制有关。
1. 备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。
2. 协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。
3. 鼓励患者做力所能及的自理活动。
患者对日常护理表示基本满意。
※知识缺乏：与不了解呼吸功能训练、体位训练、床上大小便训练要领有关。
1. 向患者及家属介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。
2. 向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。
3. 指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。
患者及家属已能掌握呼吸功能训练、体位训练的要领，及床上大小便。无坠积性肺炎发生。 ※体温过高：与骨折后吸收热及感染有关
1. 加强体温监测。
2. 嘱患者多饮水，温水擦浴。
3. 及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。
4.告知患者术后吸收热的相关知识。
经过物理降温患者体温下降。
※便秘:与长期卧床活动受限有关
1. 指导并协助患者使用床上便器。
2.指导患者进行腹部按摩。
3. 指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。
患者已解大便4次
※有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关
1. 评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。
2. 协助患者翻身拍背。
3. 及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。
4. 鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。
5. 严格交接班，监测局部受压皮肤情况
患者未出现压疮
※有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染的可能。
1. 预防髋关节脱位 （1）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌内收。
2. 预防肺部感染 （1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；（3）鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量.
患者到目前为止未出现潜在并发症。
出院指导：
1、 下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
2、 骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。
3、 继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过
90度。
4、 定期复查。
请各位同仁补充：
xx ：. 预防下肢静脉血栓 （1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。
xxx ：功能锻炼，鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20～30次/组，3～5次/d，并逐渐增加活动量。
xxx ：预防泌尿系统的感染：告知患者预防泌尿系统感染的重要性；鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml 。
xxx ：患者有心脏病病史，我们要加强巡视，注意输液速度，告知患者家属加强陪护。
xxx ：患者有高血压病史，日常生活中要注意低盐饮食，鼓励多吃新鲜水果蔬菜。
xx 护士长：患者有贫血，我们在饮食上指导患者家属纠正贫血，比如说多吃红枣、菠菜及动物肝脏等食物。还要多进食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅；鼓励说饮水；加强陪护。
xxx 总护士长：我来补充两点，1. 我们在与病人及家属沟通交流时要耐心；2. 要注意预防感染：①病室要保持通风，安静，病人要注意保暖；②鼓励患者有效咳嗽，协助翻身拍背。这次护理查房基本成功，通过这次护理查房，我们能从中学到新知识，掌握相关护理知识和技巧，提高年轻同志的专科知识，增长大家的护理经验。
护理查房
时间:2014-3-19
地点:外科病区
主持人:xx护士长
对象:25床李xx 西医诊断:1.右股骨粗隆间粉碎性骨折
2. 心房纤颤
3. 贫血
4. 双眼失明
5. 高血压病
中医诊断:右股骨粗隆粉碎性骨折 气滞血瘀
参加人员:
xx 护士长:今天有幸把大家请到我们外科进行本月的护理查房。内容是股骨粗隆间骨折患者的护理，我们的查房对象是25床李xx ，右股骨粗隆间骨折的患者。下面请责任护士介绍一下病史。 xx ：各位同仁，大家下午好，今天由我来进行本月外科的护理查房，我简单的介绍一下病人情况:25床李xx ，男，89岁，住院号:000000，主诉:摔伤右髋部致肿痛畸形伴功能障碍8小时。患者于3月14日上午9时在盆珠敬老院中行走时不慎摔倒，伤及右髋部，当即致右髋部伤处肿痛且不可活动，不得立行。于当日下午5时由本院急救车接入我院外科住院治疗。急诊平片示:右股骨粗隆间骨折。由家属抬入院。入院时患者神志清楚，痛苦面容，贫血外观，舌苔白，舌质淡白，脉细涩。体格检查：体温：38℃，脉搏：72次/分，呼吸：19次/分，血压：150/90mmHg。右下肢呈外旋畸形，右髋部肿胀，未见皮下青紫瘀斑，右大粗隆压痛明显，右髋关节不能自主屈伸，右下肢肢端感觉、血运正常，右足诸趾活动正常。辅助检查:X线片示：右股骨粗隆间骨皮质中断，断端错位，小粗隆游离，颈干角变小，余髋关节骨质呈骨质疏松改变。既往平素身体较差，双眼失明6年，既往否认既往药物及食物过敏史，无家族遗传病史，高血压病史不明。入院后给予下达病危通知书，补液能量支持、消肿、止痛、活血、心电监护等对症处理，未行骨牵引，拒绝右足穿“丁”字鞋。急诊床边心电图示：房颤伴室早。抽血检查示：红细胞指数下降
2.98*10/L，血红蛋白指数下降102g/L，凝血四项检查正常，N-端脑利钠肽前体指数上升1669，总胆红素指数上升28.6mg/dl，直接胆红素指数上升10.1mg/dl，总蛋白指数下降63g/L，葡萄糖指数上升8.2mmol/L，尿素指数上升8.9mmol/L，肌酐指数上升128mmol/L，肌酸激酶指数上升627U/L，3月17日复查血糖，结果回报示：7.1mmol/L，余未查。下面我们一起去病房给病人查体：体温：38.3℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。 下面我就患者住院期间出现的护理问题，采取的护理措施及护理效果评价做简单的介绍。 ※疼痛：与骨折有关。
1. 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。
2.给予患者正确体位。
3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。
4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。
患者主诉疼痛较前缓解。
※焦虑：与陌生环境、担心疾病预后有关。
1. 热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。
2. 主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。
3. 鼓励患者树立战胜疾病的信心。
患者能适应住院环境，但未积极配合治疗。
※ 自理缺陷：与骨折后活动限制有关。
1. 备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。
2. 协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。
3. 鼓励患者做力所能及的自理活动。
患者对日常护理表示基本满意。
※知识缺乏：与不了解呼吸功能训练、体位训练、床上大小便训练要领有关。
1. 向患者及家属介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。
2. 向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。
3. 指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。
患者及家属已能掌握呼吸功能训练、体位训练的要领，及床上大小便。无坠积性肺炎发生。 ※体温过高：与骨折后吸收热及感染有关
1. 加强体温监测。
2. 嘱患者多饮水，温水擦浴。
3. 及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。
4.告知患者术后吸收热的相关知识。
经过物理降温患者体温下降。
※便秘:与长期卧床活动受限有关
1. 指导并协助患者使用床上便器。
2.指导患者进行腹部按摩。
3. 指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。
患者已解大便4次
※有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关
1. 评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。
2. 协助患者翻身拍背。
3. 及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。
4. 鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。
5. 严格交接班，监测局部受压皮肤情况
患者未出现压疮
※有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染的可能。
1. 预防髋关节脱位 （1）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌内收。
2. 预防肺部感染 （1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；（3）鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量.
患者到目前为止未出现潜在并发症。
出院指导：
1、 下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
2、 骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。
3、 继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过
90度。
4、 定期复查。
请各位同仁补充：
xx ：. 预防下肢静脉血栓 （1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。
xxx ：功能锻炼，鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20～30次/组，3～5次/d，并逐渐增加活动量。
xxx ：预防泌尿系统的感染：告知患者预防泌尿系统感染的重要性；鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml 。
xxx ：患者有心脏病病史，我们要加强巡视，注意输液速度，告知患者家属加强陪护。
xxx ：患者有高血压病史，日常生活中要注意低盐饮食，鼓励多吃新鲜水果蔬菜。
xx 护士长：患者有贫血，我们在饮食上指导患者家属纠正贫血，比如说多吃红枣、菠菜及动物肝脏等食物。还要多进食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅；鼓励说饮水；加强陪护。
xxx 总护士长：我来补充两点，1. 我们在与病人及家属沟通交流时要耐心；2. 要注意预防感染：①病室要保持通风，安静，病人要注意保暖；②鼓励患者有效咳嗽，协助翻身拍背。这次护理查房基本成功，通过这次护理查房，我们能从中学到新知识，掌握相关护理知识和技巧，提高年轻同志的专科知识，增长大家的护理经验。