中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急诊科研协作组起草制定的《中风中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏袒、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病：发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，就可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2、西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑血管卒中诊断指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
（3）症状和体征持续数小时以上；
（4）脑CT 或MRI 排除脑出血和其它病变；
（5）脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。
（二）疾病分期
1．急性期：发病2周以内。
2．恢复期：发病2周至6个月。
3．后遗症期：发病6个月以后。
（三）症候诊断
1．肝阳暴亢证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2．痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏袒侧弦滑而大。
4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
1. 肝阳暴亢
治法：清热平肝，潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻9g 、栀子9g 、黄芩9g 、杜仲9g 、益母草9g 、桑寄生9g 、夜交
藤9g 、
朱茯神9g 、川牛膝12g 、钩藤（后下）12g 、石决明（先煎）18g
中成药：舒血宁注射液、注射用血栓通冻干粉、疏血通注射液等。
2. 痰瘀阻络
治法：化痰通络。
方药：化痰通络方加减。
法半夏9g 、生白术9g 、天麻12g 、胆南星6g 、丹参15g 、香附9g 、
酒大黄6g
中成药：注射用血栓通冻干粉、舒血宁注射液、疏血通注射液。
3. 痰热腑实
治法：化痰通腑。
方药：星蒌承气汤加减。
瓜蒌30g ，胆南星6g ，生大黄后下9g ，芒硝冲服9g 。
中成药：痰热清注射液40ml 加入0.9％生理盐水注射液或5％葡萄糖注射液
250ml 静点，每日1次。
4. 阴虚风动
治法：滋阴息风。
方药：镇肝熄风汤加减。
怀牛膝30g 、生赭石30g 、生龙骨15g 、生牡蛎 15g、生龟板15g 、生杭芍 15g 、玄参15g 、天冬15g 、 川楝子6g 、 生麦芽 6g、茵陈6g 、甘草4.5g
中成药：生脉注射液，每次20ml ～60ml ，用5％葡萄糖注射液250～500ml 稀释后使用，每日1次。
5. 气虚血瘀
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。
黄芪125g 、当归尾3g 、赤芍5g 、地龙3g 、川芎3g 、红花3g 、桃仁
3g
（二）针灸治疗
1. 治疗原则：根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、项针、眼针、电针等。
2. 针灸方法：
处方：头部：头穴丛刺长留针
上肢：肩髃、天井、手三里、外关、合谷、八风；
下肢：髀关、血海、足三里、悬钟、解溪、侠溪、太冲。
平补平泻手法，留针30分钟，通以电针，疏波。
（三）并发症的治疗
1. 吞咽困难
吞咽困难为延髓麻痹的主要临床表现之一，是目前国内外药物治疗解决不了的医学难题，只能依靠鼻饲和输液维持生命，是神经科常见的致死原因。我们采用项针疗法进行治疗。
操作方法：患者取坐位，取0.35×50㎜毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，
留针30分钟。期间行针3次后出针。再取项部廉泉、外金津玉液，用60㎜长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。
注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。
2. 便秘
便秘是中风病（脑梗死）恢复期常见的病症之一，便秘与中风病（脑梗死）相互影响，易形成恶性循环，我们依据其不同的病因病机，遵循辨证论治和整体调节的治疗理念，应用麻仁滋脾丸、芪蓉润肠口服液、番泻叶代茶饮等治疗。
3. 尿失禁
取穴：四神聪、双肾俞、双会阳
4. 尿潴留
取穴：气海、关元、中极、外棱、水道、气冲。双肾俞、双会阳。
常规毫针刺法
（四）推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩治疗，按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法等，以增强全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
（五）其他疗法
⑴ 微针：根据患者具体病情选用项针、舌针等。
⑵ 电针：根据患者具体病情选用电针治疗。
⑶ 耳针：根据患者具体病情选用耳针治疗。
⑷ 灸法：根据患者具体病情选用艾条灸、艾炷灸等。
⑸ 火罐疗法：根据患者具体病情选用火罐疗法治疗。
⑹ 水针疗法：根据患者具体病情选用穴位注射疗法治疗。
⑺ 理疗：根据患者具体病情选用电子生物反馈、中频、低频、中药熏药疗法治疗。
（六）内科基础治疗
参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治
指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。
（七）康复训练
对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的摆放。具体方法如下：
1. 康复评定
运动功能评定判断瘫痪肢体残损程度；改良ADL 指数判断患者能力丧失的程度；用生活质量量表作为判断患者残障的指标。
2. 康复治疗
① 物理治疗：神经肌肉促进技术；牵张训练；肌力训练；关节活动范围训练；平衡训练；步行训练；医疗体操。
② 作业治疗：日常生活能力训练；强迫性治疗；矫形器和辅助具的使用。 ③ 理疗：生物反馈治疗；功能性电刺激；蜡疗；其他理疗方法。
（六）护理
⑴ 体位的选择
中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。
⑵ 饮食
神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。
⑶ 口腔护理
急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。
⑷ 呼吸道护理
勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。
⑸ 皮肤护理
每隔2-3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。
三、疗效评价
（一）评价标准
1. 中医症候学评价：通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医症候的改变。
2．疾病病情评价：通过Glasgow 昏迷量表（GCS ）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过ADL 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin 量表评价病残程度。
3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE ）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。
1. 入院当天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS 量表、Barthel 指数等进行评价。
2. 入院15—20天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS 量表、Barthel 指数、改良Rankin 量表等进行评价。
中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急诊科研协作组起草制定的《中风中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏袒、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病：发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，就可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2、西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑血管卒中诊断指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
（3）症状和体征持续数小时以上；
（4）脑CT 或MRI 排除脑出血和其它病变；
（5）脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。
（二）疾病分期
1．急性期：发病2周以内。
2．恢复期：发病2周至6个月。
3．后遗症期：发病6个月以后。
（三）症候诊断
1．肝阳暴亢证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2．痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏袒侧弦滑而大。
4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
1. 肝阳暴亢
治法：清热平肝，潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻9g 、栀子9g 、黄芩9g 、杜仲9g 、益母草9g 、桑寄生9g 、夜交
藤9g 、
朱茯神9g 、川牛膝12g 、钩藤（后下）12g 、石决明（先煎）18g
中成药：舒血宁注射液、注射用血栓通冻干粉、疏血通注射液等。
2. 痰瘀阻络
治法：化痰通络。
方药：化痰通络方加减。
法半夏9g 、生白术9g 、天麻12g 、胆南星6g 、丹参15g 、香附9g 、
酒大黄6g
中成药：注射用血栓通冻干粉、舒血宁注射液、疏血通注射液。
3. 痰热腑实
治法：化痰通腑。
方药：星蒌承气汤加减。
瓜蒌30g ，胆南星6g ，生大黄后下9g ，芒硝冲服9g 。
中成药：痰热清注射液40ml 加入0.9％生理盐水注射液或5％葡萄糖注射液
250ml 静点，每日1次。
4. 阴虚风动
治法：滋阴息风。
方药：镇肝熄风汤加减。
怀牛膝30g 、生赭石30g 、生龙骨15g 、生牡蛎 15g、生龟板15g 、生杭芍 15g 、玄参15g 、天冬15g 、 川楝子6g 、 生麦芽 6g、茵陈6g 、甘草4.5g
中成药：生脉注射液，每次20ml ～60ml ，用5％葡萄糖注射液250～500ml 稀释后使用，每日1次。
5. 气虚血瘀
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。
黄芪125g 、当归尾3g 、赤芍5g 、地龙3g 、川芎3g 、红花3g 、桃仁
3g
（二）针灸治疗
1. 治疗原则：根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、项针、眼针、电针等。
2. 针灸方法：
处方：头部：头穴丛刺长留针
上肢：肩髃、天井、手三里、外关、合谷、八风；
下肢：髀关、血海、足三里、悬钟、解溪、侠溪、太冲。
平补平泻手法，留针30分钟，通以电针，疏波。
（三）并发症的治疗
1. 吞咽困难
吞咽困难为延髓麻痹的主要临床表现之一，是目前国内外药物治疗解决不了的医学难题，只能依靠鼻饲和输液维持生命，是神经科常见的致死原因。我们采用项针疗法进行治疗。
操作方法：患者取坐位，取0.35×50㎜毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，
留针30分钟。期间行针3次后出针。再取项部廉泉、外金津玉液，用60㎜长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。
注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。
2. 便秘
便秘是中风病（脑梗死）恢复期常见的病症之一，便秘与中风病（脑梗死）相互影响，易形成恶性循环，我们依据其不同的病因病机，遵循辨证论治和整体调节的治疗理念，应用麻仁滋脾丸、芪蓉润肠口服液、番泻叶代茶饮等治疗。
3. 尿失禁
取穴：四神聪、双肾俞、双会阳
4. 尿潴留
取穴：气海、关元、中极、外棱、水道、气冲。双肾俞、双会阳。
常规毫针刺法
（四）推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩治疗，按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法等，以增强全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
（五）其他疗法
⑴ 微针：根据患者具体病情选用项针、舌针等。
⑵ 电针：根据患者具体病情选用电针治疗。
⑶ 耳针：根据患者具体病情选用耳针治疗。
⑷ 灸法：根据患者具体病情选用艾条灸、艾炷灸等。
⑸ 火罐疗法：根据患者具体病情选用火罐疗法治疗。
⑹ 水针疗法：根据患者具体病情选用穴位注射疗法治疗。
⑺ 理疗：根据患者具体病情选用电子生物反馈、中频、低频、中药熏药疗法治疗。
（六）内科基础治疗
参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治
指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。
（七）康复训练
对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的摆放。具体方法如下：
1. 康复评定
运动功能评定判断瘫痪肢体残损程度；改良ADL 指数判断患者能力丧失的程度；用生活质量量表作为判断患者残障的指标。
2. 康复治疗
① 物理治疗：神经肌肉促进技术；牵张训练；肌力训练；关节活动范围训练；平衡训练；步行训练；医疗体操。
② 作业治疗：日常生活能力训练；强迫性治疗；矫形器和辅助具的使用。 ③ 理疗：生物反馈治疗；功能性电刺激；蜡疗；其他理疗方法。
（六）护理
⑴ 体位的选择
中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。
⑵ 饮食
神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。
⑶ 口腔护理
急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。
⑷ 呼吸道护理
勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。
⑸ 皮肤护理
每隔2-3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。
三、疗效评价
（一）评价标准
1. 中医症候学评价：通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医症候的改变。
2．疾病病情评价：通过Glasgow 昏迷量表（GCS ）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过ADL 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin 量表评价病残程度。
3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE ）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。
1. 入院当天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS 量表、Barthel 指数等进行评价。
2. 入院15—20天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS 量表、Barthel 指数、改良Rankin 量表等进行评价。