为了提高中国神外重症综合救治能力及水平，本平台特推出 “神经重症专刊”，具体形式为神经重症病例报告。专栏面向全国收集神经重症病例并展开讨论，由国内的医生提供真实病案，头版刊登。专业讨论意见仅代表作者观点，如有不同见解，欢迎同道留言！投稿邮箱：[email protected]，欢迎大家踊跃投稿！
今天推出《神经重症专刊》第三期，来自山东省聊城市中心医院神经外科单宏宽副主任医师分享报道的病例：急性特重型开放性颅脑损伤绿色通道急诊抢救一例。欢迎阅读。
编者语：踏踏实实在一线，一心一意为病患；神经重症最常见，重症病例看实战。
简要病史及查体
程XX，男，40岁，入院时间：2016-11-09 21:16；病案号：**76**3；
简要病史：他人发现呼之不应伴头部流血2小时（患者晚餐时未正常到达，工友寻找后发现昏迷于楼梯拐角）
查体：T36.8℃，P81次/分，R24次/分，Bp141/81mmHg，深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳孔直径左：右=6mm:4mm，光反射消失，右颞顶部可见皮肤挫裂伤并皮下血肿，右侧外耳道大量血性液流出，四肢刺痛轻度过伸，生理反射消失，病理征未引出。
入院时头部CT
CT：环池及脑沟、裂消失，双侧侧脑室受压，第四脑室显示不清，中线居中。双侧颞叶可见脑挫裂伤伴脑内血肿，双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿，右侧颞部硬膜外血肿，右侧颞骨骨折、颅内积气，右侧颞顶部软组织肿胀。
入院诊断及处理
诊断：
急性特重型开放性颅脑损伤
双侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿
双侧额颞顶部硬膜下血肿
右侧颞部硬膜外血肿
右侧颞骨骨折、脑脊液耳漏、颅内积气
脑疝
处理：
1、甘露醇250ml 快速静滴；
2、紧急完善术前准备，急诊手术，于2016-11-09 23:00入手术室开始手术。
双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术后复查头部CT
1、个人认为：开颅去骨瓣大小只要达到减压手术标准即可，不建议超大骨瓣，但关键是骨瓣需尽量靠前，咬除蝶骨嵴，骨窗下缘位置要足够低，尽量平中颅窝底，以达到环池周围充分减压之目的；有条件者应尽量显微镜下操作，对于功能区的轻微挫伤可不予处理。
2、硬脑膜应减张严密缝合，防止脑脊液漏等情况，同时方便后期颅骨修补，减少因手术操作造成的并发症。
术后患者病情演变及处理
术后当天患者生命体征平稳，中度昏迷，GCS评分6分，E1V1M4，双侧瞳孔直径左：右=4mm:3mm，光反射消失，四肢刺痛屈曲，生理反射消失，病理征仍未引出。
处理：
1、常规预防感染、预防癫痫发作、营养支持、适量补液保证脑灌注，预防并发症治疗；
2、考虑短时不能清醒，行气管切开处理；
3、2周后意识逐渐好转，第17天意识清楚，可遵嘱运动，饮水无呛咳；
4、继续康复治疗，一月后拔除气管插管。
一个月后患者情况
意识清楚，可正确对答问话，但言语少；运动基本正常；时有情绪暴躁，打人骂人行为，应用利培酮1mg bid po，症状控制良好；
患者进食时不张口，需经胃管喂食，予螺旋开口器、吞咽功能训练等措施一周后好转，可经口进半流质饮食；大小便基本正常；
左侧瞳孔较右侧略大，且眼球运动差，右上方斜视，考虑与脑疝时间过长所致动眼神经损伤、右侧枕叶外伤后部分梗塞导致同向性偏盲有关。
术后30天复查头部CT
80余天后返院行颅骨修补手术
此为第二次颅骨修补，按原手术切口进入，帽状腱膜下层与硬膜之间分离，同时分离颞肌，复位固定钛网。
第一次颅骨修补术后复查头部CT
第二次颅骨修补术后复查头部CT
关于颅骨缺损与修补
大面积颅骨缺损不但会导致颅腔内正常压力和颅内血液及脑脊液循环的改变，而且打破了颅内原有的生理平衡，导致颅腔内容物处于不恒定状态，容易造成脑组织移位、变形，脑室扩大，脑实质内的水分流向紊乱，影响脑脊液的产生、吸收及循环，从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。造成患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状，称为trephined综合征。
因此，在患者切口愈合良好，无感染，营养状态允许的情况下建议可以尽早行颅骨修补手术，不必完全拘泥于3-6个月的限制，可以更早恢复颅脑正常生理结构，改善脑血流，促进患者康复。
第二次颅骨修补术后患者情况
讨 论
1、本例为基层医院急诊救治颅脑损伤病例，为了降低颅脑损伤的死亡率，我们还应强调病史和全身体检的重要性，兼顾呼吸、循环、腹部脏器及脊柱四肢关节损伤等复合伤情的发生。
2、关于手术指征，第四版《颅脑创伤临床救治指南》已有详述，我们需记住“黄金1小时”，尽量缩短术前时间是救治的关键。
2.1 双侧大骨瓣减压充分，有利于脑疝回纳，双侧同时减压，颅内压力均衡，可避免脑干等中线结构在颅内的急性移位。
关于双侧大骨瓣减压术应注意以下几点：
患者一经确诊，有明确手术指征应立即行手术治疗，以减少继发性脑干伤，改善预后；
术中维持患者血压的稳定，以保证脑灌注压在正常范围内，这对脑损伤患者恢复至关重要；
手术操作时应先对病变侧或病变严重侧进行处理，术中清除血肿及脑组织时一旦出现脑膨出或压力高应立即打开对侧，打开硬脑膜探查，并去除骨瓣。
针对双侧去骨瓣减压术后脑组织的病理生理变化及保护问题，可早期行颅骨修补手术。
2.2 急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外力(尤其是旋转产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管调节中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当减压后脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑组织膨出；另外一重要原因即为对侧血肿增大所致，需果断处理。
2.3 关于漂浮骨瓣手术，目前仍有报道，可适当缓解颅内高压，无需二次手术修补；但第四版指南未推荐应用，且不适用于严重脑肿胀者；但双侧去大骨瓣减压术后剧烈运动时可因压力不均造成的脑组织移位，个人认为在术中可视具体情况考虑应用。
3、术后处理要点。
3.1 监测是TBI救治的基石，目前有三甲医院开展多模态监测，为重型颅脑损伤的成功救治提供了有效指导。Alali与Talving2013年主持的两项研究证明接受ICP监测的患者死亡率更低，也有报道显示ICP数值与探头位置、传感器方向亦有关，可能会出现监测数值不能准确反应正确的颅内压，但多数证据证明ICP监测有益。本例患者因经济条件未应用颅内压监护，只能密切观察双侧骨窗张力变化情况，
因此确切颅内压数据缺失，脱水药的应用只能靠经验调整，这也是很多基层医院面临的普遍问题。
3.2 TBI术后低温处理尚存争议，因低温治疗可以带来包括凝血功能障碍和相关免疫功能抑制等风险和副作用，深低温治疗可引发心律失常甚至造成患者死亡。美国最新版指南不推荐采用伤后早期（2.5小时内），短疗程（48小时）预防性低温治疗弥漫性脑损伤的TBI患者。
作者：山东省聊城市中心医院，神经外科，单宏宽
为了提高中国神外重症综合救治能力及水平，本平台特推出 “神经重症专刊”，具体形式为神经重症病例报告。专栏面向全国收集神经重症病例并展开讨论，由国内的医生提供真实病案，头版刊登。专业讨论意见仅代表作者观点，如有不同见解，欢迎同道留言！投稿邮箱：[email protected]，欢迎大家踊跃投稿！
今天推出《神经重症专刊》第三期，来自山东省聊城市中心医院神经外科单宏宽副主任医师分享报道的病例：急性特重型开放性颅脑损伤绿色通道急诊抢救一例。欢迎阅读。
编者语：踏踏实实在一线，一心一意为病患；神经重症最常见，重症病例看实战。
简要病史及查体
程XX，男，40岁，入院时间：2016-11-09 21:16；病案号：**76**3；
简要病史：他人发现呼之不应伴头部流血2小时（患者晚餐时未正常到达，工友寻找后发现昏迷于楼梯拐角）
查体：T36.8℃，P81次/分，R24次/分，Bp141/81mmHg，深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳孔直径左：右=6mm:4mm，光反射消失，右颞顶部可见皮肤挫裂伤并皮下血肿，右侧外耳道大量血性液流出，四肢刺痛轻度过伸，生理反射消失，病理征未引出。
入院时头部CT
CT：环池及脑沟、裂消失，双侧侧脑室受压，第四脑室显示不清，中线居中。双侧颞叶可见脑挫裂伤伴脑内血肿，双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿，右侧颞部硬膜外血肿，右侧颞骨骨折、颅内积气，右侧颞顶部软组织肿胀。
入院诊断及处理
诊断：
急性特重型开放性颅脑损伤
双侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿
双侧额颞顶部硬膜下血肿
右侧颞部硬膜外血肿
右侧颞骨骨折、脑脊液耳漏、颅内积气
脑疝
处理：
1、甘露醇250ml 快速静滴；
2、紧急完善术前准备，急诊手术，于2016-11-09 23:00入手术室开始手术。
双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术后复查头部CT
1、个人认为：开颅去骨瓣大小只要达到减压手术标准即可，不建议超大骨瓣，但关键是骨瓣需尽量靠前，咬除蝶骨嵴，骨窗下缘位置要足够低，尽量平中颅窝底，以达到环池周围充分减压之目的；有条件者应尽量显微镜下操作，对于功能区的轻微挫伤可不予处理。
2、硬脑膜应减张严密缝合，防止脑脊液漏等情况，同时方便后期颅骨修补，减少因手术操作造成的并发症。
术后患者病情演变及处理
术后当天患者生命体征平稳，中度昏迷，GCS评分6分，E1V1M4，双侧瞳孔直径左：右=4mm:3mm，光反射消失，四肢刺痛屈曲，生理反射消失，病理征仍未引出。
处理：
1、常规预防感染、预防癫痫发作、营养支持、适量补液保证脑灌注，预防并发症治疗；
2、考虑短时不能清醒，行气管切开处理；
3、2周后意识逐渐好转，第17天意识清楚，可遵嘱运动，饮水无呛咳；
4、继续康复治疗，一月后拔除气管插管。
一个月后患者情况
意识清楚，可正确对答问话，但言语少；运动基本正常；时有情绪暴躁，打人骂人行为，应用利培酮1mg bid po，症状控制良好；
患者进食时不张口，需经胃管喂食，予螺旋开口器、吞咽功能训练等措施一周后好转，可经口进半流质饮食；大小便基本正常；
左侧瞳孔较右侧略大，且眼球运动差，右上方斜视，考虑与脑疝时间过长所致动眼神经损伤、右侧枕叶外伤后部分梗塞导致同向性偏盲有关。
术后30天复查头部CT
80余天后返院行颅骨修补手术
此为第二次颅骨修补，按原手术切口进入，帽状腱膜下层与硬膜之间分离，同时分离颞肌，复位固定钛网。
第一次颅骨修补术后复查头部CT
第二次颅骨修补术后复查头部CT
关于颅骨缺损与修补
大面积颅骨缺损不但会导致颅腔内正常压力和颅内血液及脑脊液循环的改变，而且打破了颅内原有的生理平衡，导致颅腔内容物处于不恒定状态，容易造成脑组织移位、变形，脑室扩大，脑实质内的水分流向紊乱，影响脑脊液的产生、吸收及循环，从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。造成患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状，称为trephined综合征。
因此，在患者切口愈合良好，无感染，营养状态允许的情况下建议可以尽早行颅骨修补手术，不必完全拘泥于3-6个月的限制，可以更早恢复颅脑正常生理结构，改善脑血流，促进患者康复。
第二次颅骨修补术后患者情况
讨 论
1、本例为基层医院急诊救治颅脑损伤病例，为了降低颅脑损伤的死亡率，我们还应强调病史和全身体检的重要性，兼顾呼吸、循环、腹部脏器及脊柱四肢关节损伤等复合伤情的发生。
2、关于手术指征，第四版《颅脑创伤临床救治指南》已有详述，我们需记住“黄金1小时”，尽量缩短术前时间是救治的关键。
2.1 双侧大骨瓣减压充分，有利于脑疝回纳，双侧同时减压，颅内压力均衡，可避免脑干等中线结构在颅内的急性移位。
关于双侧大骨瓣减压术应注意以下几点：
患者一经确诊，有明确手术指征应立即行手术治疗，以减少继发性脑干伤，改善预后；
术中维持患者血压的稳定，以保证脑灌注压在正常范围内，这对脑损伤患者恢复至关重要；
手术操作时应先对病变侧或病变严重侧进行处理，术中清除血肿及脑组织时一旦出现脑膨出或压力高应立即打开对侧，打开硬脑膜探查，并去除骨瓣。
针对双侧去骨瓣减压术后脑组织的病理生理变化及保护问题，可早期行颅骨修补手术。
2.2 急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外力(尤其是旋转产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管调节中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当减压后脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑组织膨出；另外一重要原因即为对侧血肿增大所致，需果断处理。
2.3 关于漂浮骨瓣手术，目前仍有报道，可适当缓解颅内高压，无需二次手术修补；但第四版指南未推荐应用，且不适用于严重脑肿胀者；但双侧去大骨瓣减压术后剧烈运动时可因压力不均造成的脑组织移位，个人认为在术中可视具体情况考虑应用。
3、术后处理要点。
3.1 监测是TBI救治的基石，目前有三甲医院开展多模态监测，为重型颅脑损伤的成功救治提供了有效指导。Alali与Talving2013年主持的两项研究证明接受ICP监测的患者死亡率更低，也有报道显示ICP数值与探头位置、传感器方向亦有关，可能会出现监测数值不能准确反应正确的颅内压，但多数证据证明ICP监测有益。本例患者因经济条件未应用颅内压监护，只能密切观察双侧骨窗张力变化情况，
因此确切颅内压数据缺失，脱水药的应用只能靠经验调整，这也是很多基层医院面临的普遍问题。
3.2 TBI术后低温处理尚存争议，因低温治疗可以带来包括凝血功能障碍和相关免疫功能抑制等风险和副作用，深低温治疗可引发心律失常甚至造成患者死亡。美国最新版指南不推荐采用伤后早期（2.5小时内），短疗程（48小时）预防性低温治疗弥漫性脑损伤的TBI患者。
作者：山东省聊城市中心医院，神经外科，单宏宽