上消化道大出血护理查房
朱鑫 上消化道出血是指屈式韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml 或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便。
一、 资本资料
患者魏兰香，女，66岁，因“间断呕血15年，加重6小时”于2011年6月6日 5：30以‘‘上消化到大出血" 收住入院，患者于15年前出现呕血、黑便，间断出现5次，在本院及市医院住院治疗，诊断为肝硬化（原因不详），并于1998年行“脾切除术”。术后近12年再未呕血及黑便。但食欲仍差。间断出现腹胀及腹水，自行口服“螺内酯、心得安”，腹胀时好时坏。6小时前患者无明显诱因再次出现呕血二次，量约20ml ，未排黑便。无腹痛、腹泻、意识障碍、抽搐、昏迷、心慌、气短、头晕。为进一步诊治收住本科。发病后口渴，未进食水，排尿一次，量可。既往无高血压，糖尿病，及传染病病史，入院时PE:T36.8℃ P78次/分 R 15次/分 BP95/50 mmHg，神清，精神查，入院后给予抑酸，抑酶，止血，纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡紊乱，抗炎补液等对症治疗，因预后不佳，家属放弃治疗，于6.14自动出院。
二．临床表现
1、呕血与黑便
2、血象变化
3、氮质血症
4、发热
5、失血性周围循环衰竭
三．实验室及辅助检查
B 超示：肝脏体积明显减小，腹水、胸水。
WBC ： 4.3*109/L N0.65 L0.26，HB60g/L，血小板15*10~9/L。
生化：葡萄糖6.4mmol/L，尿素2.9mmol/L，肌酐37.0umol/L，钾4.14mmol/L，钠132.0mmol/L，二氧化碳结合率24.8mmol/L，钙1.68mmol/L，丙氨酸
氨基转移酶5U/L，天门冬氨酸氨基36U/L，天门冬/丙氨酸7.2，γ-谷氨酰基转移酶39U/L，碱性磷酸酶168U/L，总蛋白67.9g/L，白蛋白2.1g/L，总胆红素174.7umol/L，直接胆红素126.8umol/L，间接胆红素47.9umol/L。
四、治疗
1、药物治疗
1）非静脉曲张引起的消化道出血的止血药有：抑制胃酸分泌的药物如奥美拉唑，凝血酶，立止血。
2）降低门静脉压力的药物：血管加压素，使内脏血管收缩，从而减少门V 血流量，降低门V 及其侧支循环压力。不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、严重课发生心绞痛。用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）
3）生长抑素：半衰期短，注射过程不能中断，中断超过5分钟，应重新注射首剂。如奥曲肽，善宁等。
2、特殊治疗
1）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。给予盐水200毫升+白醋20毫升一日两次灌肠。注意保持肛周皮肤的清洁干燥。
2）血管收缩药胃内给药：通过出血的血管收缩，减少胃酸分泌而止血。常用去甲肾上腺素冰盐水。500ml 生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg ，经胃管缓慢注入，每2h 胃管注入50ml ，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
3）气囊压迫止血：用于药物治疗不能控制的食管，胃底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止血造成病人痛苦大，并发症多，是一种临时性的止血措施。 （1）三腔二囊管的护理
插管前护理：检查管道是否通畅，气囊有无漏气 ，做好标记，用石
蜡油润滑。
插管时护理：协助医生进行插管，动作轻柔，尽量减少病人的不适
感。1）当胃管插入约15cm 时，嘱病人进行吞咽动作，保证胃管顺
利进入食管。2）插管至50-65cm 时抽取胃液，明确管腔在胃内，并
抽出胃内积血。3）胃囊先充气约150-200ml ，压力达50-70mmHg,
封闭管腔口，缓慢向外牵拉，使胃囊压迫胃底的扩张静脉，而后食
管囊充气100ml ，压力约40mmHg ，封闭管口，以压迫食管的扩张静
脉。4、气囊管的外端用绷带连接0.5KG 的重物，放于病人床脚端的
牵引架上，做持续牵引，牵引绷带和水平呈30°角，防止压迫鼻腔，牵引重物距地面应5-10cm 。
气囊压迫护理：1）初次压迫可维持6-12h ，以后每4-6h 放气半小
时后再注气，避免被压粘膜发生缺血和坏死。 2）定时抽吸食管引
流管、胃管，观察出血是否停止、并记录引流液的性状、颜色及量。
3）气囊压迫一般以3-4d 为限，继续出血者可适当延长。4）密切观
察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂至食管囊向上移位造成窒
息等并发症。一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔除管道。 5）
做好鼻腔、口腔清洁护理。6）床边放置抢救物品及剪刀以备拔管，
抢救之需。
拔管护理：出血停止后，放出囊内气体，继续观察24h ，未再出血
可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml ，润滑粘膜和管、囊外
壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。
三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁
缺血、坏死、破裂；
五、 护理问题
1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
3、排便异常：与上消化道出血有关。
4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
5、有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔二气囊
管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。
6、知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 六. 护理措施
1、迅速建立静脉通路，准确地实施补充血容量、给予止血类药物, 输液开始时宜
快，给予右颈内深静脉置管，定时测中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。立即配血，给予红细胞6单位，血浆1050毫升静滴，血小板4单位，冷沉淀13单位。
1）监测呼吸、心率、血压情况。每隔30min 测量1次生命体征，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降；脉细数；面色苍白；出冷汗；皮肤湿冷等提示机体循环血流灌注不 足， 应及时报告医生。观察呕血予黑便的量、次数及状态。准确记录24h 出入量
2）加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
3）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。
4）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，持续心电监护。
5）提供舒适的体位。大量出血病人应绝对卧床休息, 采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高, 以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸, 保证呼吸道通畅。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
1）提供安静舒适的环境，注意保暖。
2）协助病人日常基本生活。
3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
4）出血停止后适当室内活动，逐渐增加。
5）和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
3、排便异常：与上消化道出血有关。
1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。
2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。
3）指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。
4）密切观察继续出血情况和再出血情况。
5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。
4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
1）热情主动迎接病人做好入院宣教。
2）尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人対医护人员产生信任感。
3）针对病人的顾虑确认、解释和指导。
4）耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。
5）对于大量出血的病人应给予陪伴，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。
5、潜在并发症：窒息。
1）加强观察生命体征和呕吐境况。
2）保持身心两方面的休息，减少交流时间。
3）指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。
4）病人大量出血时，应及时通知医生。
5）床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。
七、效果评价
经治疗，未见继续出血，低蛋白血症已纠正，未发生常见并发症。
八、健康教育
1）应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险.
2) 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。
3) 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，) 应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。
上消化道大出血护理查房
朱鑫 上消化道出血是指屈式韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml 或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便。
一、 资本资料
患者魏兰香，女，66岁，因“间断呕血15年，加重6小时”于2011年6月6日 5：30以‘‘上消化到大出血" 收住入院，患者于15年前出现呕血、黑便，间断出现5次，在本院及市医院住院治疗，诊断为肝硬化（原因不详），并于1998年行“脾切除术”。术后近12年再未呕血及黑便。但食欲仍差。间断出现腹胀及腹水，自行口服“螺内酯、心得安”，腹胀时好时坏。6小时前患者无明显诱因再次出现呕血二次，量约20ml ，未排黑便。无腹痛、腹泻、意识障碍、抽搐、昏迷、心慌、气短、头晕。为进一步诊治收住本科。发病后口渴，未进食水，排尿一次，量可。既往无高血压，糖尿病，及传染病病史，入院时PE:T36.8℃ P78次/分 R 15次/分 BP95/50 mmHg，神清，精神查，入院后给予抑酸，抑酶，止血，纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡紊乱，抗炎补液等对症治疗，因预后不佳，家属放弃治疗，于6.14自动出院。
二．临床表现
1、呕血与黑便
2、血象变化
3、氮质血症
4、发热
5、失血性周围循环衰竭
三．实验室及辅助检查
B 超示：肝脏体积明显减小，腹水、胸水。
WBC ： 4.3*109/L N0.65 L0.26，HB60g/L，血小板15*10~9/L。
生化：葡萄糖6.4mmol/L，尿素2.9mmol/L，肌酐37.0umol/L，钾4.14mmol/L，钠132.0mmol/L，二氧化碳结合率24.8mmol/L，钙1.68mmol/L，丙氨酸
氨基转移酶5U/L，天门冬氨酸氨基36U/L，天门冬/丙氨酸7.2，γ-谷氨酰基转移酶39U/L，碱性磷酸酶168U/L，总蛋白67.9g/L，白蛋白2.1g/L，总胆红素174.7umol/L，直接胆红素126.8umol/L，间接胆红素47.9umol/L。
四、治疗
1、药物治疗
1）非静脉曲张引起的消化道出血的止血药有：抑制胃酸分泌的药物如奥美拉唑，凝血酶，立止血。
2）降低门静脉压力的药物：血管加压素，使内脏血管收缩，从而减少门V 血流量，降低门V 及其侧支循环压力。不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、严重课发生心绞痛。用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）
3）生长抑素：半衰期短，注射过程不能中断，中断超过5分钟，应重新注射首剂。如奥曲肽，善宁等。
2、特殊治疗
1）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。给予盐水200毫升+白醋20毫升一日两次灌肠。注意保持肛周皮肤的清洁干燥。
2）血管收缩药胃内给药：通过出血的血管收缩，减少胃酸分泌而止血。常用去甲肾上腺素冰盐水。500ml 生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg ，经胃管缓慢注入，每2h 胃管注入50ml ，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
3）气囊压迫止血：用于药物治疗不能控制的食管，胃底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止血造成病人痛苦大，并发症多，是一种临时性的止血措施。 （1）三腔二囊管的护理
插管前护理：检查管道是否通畅，气囊有无漏气 ，做好标记，用石
蜡油润滑。
插管时护理：协助医生进行插管，动作轻柔，尽量减少病人的不适
感。1）当胃管插入约15cm 时，嘱病人进行吞咽动作，保证胃管顺
利进入食管。2）插管至50-65cm 时抽取胃液，明确管腔在胃内，并
抽出胃内积血。3）胃囊先充气约150-200ml ，压力达50-70mmHg,
封闭管腔口，缓慢向外牵拉，使胃囊压迫胃底的扩张静脉，而后食
管囊充气100ml ，压力约40mmHg ，封闭管口，以压迫食管的扩张静
脉。4、气囊管的外端用绷带连接0.5KG 的重物，放于病人床脚端的
牵引架上，做持续牵引，牵引绷带和水平呈30°角，防止压迫鼻腔，牵引重物距地面应5-10cm 。
气囊压迫护理：1）初次压迫可维持6-12h ，以后每4-6h 放气半小
时后再注气，避免被压粘膜发生缺血和坏死。 2）定时抽吸食管引
流管、胃管，观察出血是否停止、并记录引流液的性状、颜色及量。
3）气囊压迫一般以3-4d 为限，继续出血者可适当延长。4）密切观
察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂至食管囊向上移位造成窒
息等并发症。一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔除管道。 5）
做好鼻腔、口腔清洁护理。6）床边放置抢救物品及剪刀以备拔管，
抢救之需。
拔管护理：出血停止后，放出囊内气体，继续观察24h ，未再出血
可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml ，润滑粘膜和管、囊外
壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。
三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁
缺血、坏死、破裂；
五、 护理问题
1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
3、排便异常：与上消化道出血有关。
4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
5、有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔二气囊
管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。
6、知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 六. 护理措施
1、迅速建立静脉通路，准确地实施补充血容量、给予止血类药物, 输液开始时宜
快，给予右颈内深静脉置管，定时测中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。立即配血，给予红细胞6单位，血浆1050毫升静滴，血小板4单位，冷沉淀13单位。
1）监测呼吸、心率、血压情况。每隔30min 测量1次生命体征，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降；脉细数；面色苍白；出冷汗；皮肤湿冷等提示机体循环血流灌注不 足， 应及时报告医生。观察呕血予黑便的量、次数及状态。准确记录24h 出入量
2）加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
3）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。
4）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，持续心电监护。
5）提供舒适的体位。大量出血病人应绝对卧床休息, 采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高, 以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸, 保证呼吸道通畅。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
2、活动无耐力：与血容量减少有关。
1）提供安静舒适的环境，注意保暖。
2）协助病人日常基本生活。
3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
4）出血停止后适当室内活动，逐渐增加。
5）和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
3、排便异常：与上消化道出血有关。
1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。
2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。
3）指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。
4）密切观察继续出血情况和再出血情况。
5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。
4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
1）热情主动迎接病人做好入院宣教。
2）尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人対医护人员产生信任感。
3）针对病人的顾虑确认、解释和指导。
4）耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。
5）对于大量出血的病人应给予陪伴，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。
5、潜在并发症：窒息。
1）加强观察生命体征和呕吐境况。
2）保持身心两方面的休息，减少交流时间。
3）指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。
4）病人大量出血时，应及时通知医生。
5）床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。
七、效果评价
经治疗，未见继续出血，低蛋白血症已纠正，未发生常见并发症。
八、健康教育
1）应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险.
2) 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。
3) 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，) 应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。