中国脑血管病杂志2006年11月18日第3卷第11期 Ch i nJ C e r e b r o v a s cD i s , N o v . 18, 2006, V o l . 3, N o . 11·481·
·专家论坛·
脑功能评价———判断预后的重要依据
宿英英
【中图分类号】 R741. 044 【文献标识码】 A
脑损伤是神经科医师, 乃至所有临床医师最关注的医学问题之一。因为重度脑损伤会导致严重神经功能缺损、持续性低反应状态或植物状态, 甚至死亡(包括脑死亡) 。导致脑损伤的主要原因是心脏停搏复苏后缺血、缺氧性脑病、急性卒中及颅脑外伤。据统计, 心脏停搏发生率每年(36～128) 人/10万, 其中86%的患者得到心肺复苏(c a r -d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n , C P R ) , 17%～49%的患者自主循环恢复, 但遗憾的是其中80%患者处于
[1]
昏迷状态。这些情况表明, 随着C P R 技术的进步, 越来越多的心脏停搏患者得以生存, 但生存者脑损伤的问题尤为凸显。在我国, 成年人群急性卒中发生率每年(150～200) 人/10万, 致残率和死亡率占所有疾病的前3位, 严重威胁着生存与生存质量。颅脑外伤是青年人残疾与死亡的首要原因, 20%的患者脑损伤严重, 其中50%死亡。幸存者中15%～20%遗留严重残疾, 3%～5%成为持续性植物状态
[2]
等;④神经电生理评估, 如脑电图、短潜伏期体感诱发电位(S S E P s ) 、听觉诱发电位(B A E P ) 等;⑤神经影像学评估, 如C T 、磁共振成像(M R I ) 的液体衰减反转恢复序列(F L A I R ) 和弥散加权成像(D W I ) 、正电子发射计算机体层摄像(P E T ) 等; ⑥颅内压评估;⑦脑血流评估, 如经颅多普勒超声(T C D ) 等;⑧脑组织氧评估, 如动脉或静脉血氧饱和度测定、脑组织氧分压测定及近红外线光谱(N I R S ) 等。随着评估技术的进步, 我们对脑损伤有了更多、更深入的了解, 但各国、各地区的经济和技术条件不同, 相关工作的开展有所差异。但突出的是那些简便安全、准确可靠、适合床旁操作的评估技术, 如临床评分、神经电生理和T C D , 这些评估开展的较为普遍, 并成为预测预后的主要工具。1. 2 评估时机
有系统分析资料证实, 不同评估项目在不同时间预测的准确性不同, 因此选择恰当的评估时机便成为准确预测预后的基础, 如C P R 后昏迷患者G C S 评分最好在脑损伤24h 内进行
[4]
。面对这些患者, 神经科医师有义务
回答患者能否生还、清醒及康复等问题, 有责任通过脑功能评估预测预后, 并选择或制定最佳医疗方案。
1 脑功能评估技术1. 1 评估技术
目前临床上已经开展的脑功能评估项目约20多个, 其中主要有
[1, 3]
, 肌阵挛发作
持续状态在脑损伤24h 内评估, 体温在脑损伤48h 内评估, 瞳孔对光反射在24～48h 内评估, 肢体对疼痛刺激的运动反应、角膜反射和头眼反射在脑损伤3d 后评估, 血清神经元特异性烯醇酶和S 100蛋白在24～72h 内评估, 脑电图在72h 内评估, S S E P s 在24h 至7d 内评估
[3]
①临床观察评估, 如瞳孔对
。总之, 脑损伤7d 内是各项评
光反射、角膜反射、眼球运动、癫痫持续状态或肌阵挛发作持续状态、肢体对疼痛刺激的反应及格拉斯哥昏迷评分(G C S ) 等;②体温变化评估;③生物化学标记物评估, 如血清神经元特异性烯醇酶、血清S 100蛋白、血清v W 因子抗原、可溶性细胞内黏附分子-1、脑脊液中的脑型肌酸激酶同工酶
作者单位:100053北京, 首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房
估的最佳时机, 若7d 内进行动态追踪与评估则可提高评估的准确性和可靠性。2 脑功能评估的准确性与可靠性2. 1 分级评估
部分评估项目可行分级评估, 如G C S 评分、脑电图及诱发电位等。国内外多项研究显示, 缺血、缺氧性脑病的G C S 评分为3～5分时, 预示预确%%,较
·482·中国脑血管病杂志2006年11月18日第3卷第11期 Ch i nJ C e r e b r o v a s cD i s , N o v . 18, 2006, V o l . 3, N o . 11
大
[4]
; 脑电图分级(Y o u n g 分级标准) Ⅲ级以上时
[4, 5]
评估的研究很少, 国内相关文献报告仅10余篇, 与可观的发病率形成极大反差。国外颅脑外伤的脑功能评估研究报道很多, 并有高质量的系统分析报告, 而国内相关研究甚少。因此, 无论临床医疗工作还是研究工作都需要做出积极努力, 以满足脑损伤患者脑功能评估的需求。3. 2 提高临床研究水平
脑功能评估研究水平分为四级
[3]
预示预后不良, 预测准确性为71%～100%,好于G C S 评分
;S S E P s 分级(C a n t 分级标准)Ⅲ级
[1, 6]
时预示预后不良, 预测的准确性为86. 1%～89. 4%,较为稳定
。急性卒中患者G C S 评分预
[7, 8]
测准确性为50%～88%,相对较低预测准确性为86. 7%,相对较好高达96. 4%想估
[9][10]
[8]
[5]
; 脑电图分
级(S y n e k 分级标准) Ⅳ级以上时预示预后不良,
;S S E P s (J u d -s o n 分级标准)Ⅲ级时预示预后不良, 预测准确性
。颅脑外伤的G C S 评分为3～5分时
预示预后不良, 预测的准确性为66. 7%,不够理
; 脑电图分级并不适合颅脑外伤的预测与评。S S E P s 分级(C a n t 分级标准) Ⅲ级时预示
[11]
, Ⅰ级为前瞻
性研究证据:研究对象为可能出现某种疾病不良后果的人群, 疾病诊断采用金标准, 研究人员采用双盲法, 即执行技术(或指标) 检测人员对患者临床表现和预后不知情, 另一追踪和评估预后的人员对检测结果不知情;Ⅱ级为前瞻性或回顾性研究证据:疾病诊断采用金标准, 前瞻性研究对象为可能出现某种疾病不良后果的少数人群, 研究人员采用双盲法; 回顾性研究对象为已出现某疾病不良后果的患者(对照组要求为大宗样本) , 要求研究人员在对患者临床预后不知情的情况下, 调查某危险因
素;Ⅲ级为回顾性研究证据:研究对象为已出现某
预后不良, 预测准确性为86. 7%,相对较好。
总之, 分级评估研究使评估工作趋于量化, 不仅提高了临床判定的可操作性, 而且也提高了准确性。电生理评估技术的准确性和可靠性均较高, 且稳定性优于临床评估。2. 2 参数评估
研究组和对照组中有一个美国神经病学学会质量标准委员会(R e p o r t o f 种疾病不良后果的患者(
, 疾病诊断采用金标准, 研究者一位调t h e Q u a l i t y S t a n d a r d s S u b c o m m i t t e e o f t h e A m e r i c a n A -是小样本)
查危险因素, 另一位追踪评估预后;Ⅳ级为专家意c a d e m y o f N e u r o l o g y ) 于2006年对C P R 后存活患者的结局进行预后预测参数分析。结果提示, 能够可靠、准确预测预后不良的参数包括, ①临床观察:瞳孔对光反射、角膜反射及疼痛刺激运动消失(肢体过伸或无反应) , 以及肌阵挛发作持续状态;②神经电生理:SS E P s 双侧皮质电位缺失, 脑电图爆发抑制或广泛癫痫样放电(g e n e r a l i z e de p i l e p t i f o r m d i s c h a r g e s ) ;③生物化学标记:血清神经元特异性烯醇酶>33μg /L。这些参数可作为当前判定C P R 后脑损伤预后不良的可靠指标, 并推广使用。3 脑功能评估的问题与前景
在一些发达国家, 脑功能评估工作已开展得较为广泛。2006年, 美国神经病学学会质量标准委员会发表的C P R 后存活患者预后预测参数分析报告所收集临床研究资料390余篇, 研究时间长达40年(1966年至2006年) 。而我国的相关工作近几年才起步, 脑功能评估的研究尚待推进和发展。3. 1 满足临床研究需求
C P R 后昏迷的脑功能评估工作开展较早, 并已有基于证据的系统分析报告, 但要成为临床普遍接, 3
[3]
[3]
见或病例报告所提供的证据, 或对某预测指标未进行独立评估所提供的证据。从现有文献资料分析, 即使是C P R 后昏迷的脑功能评估研究, 符合Ⅰ级研究水平的也不多(4～5个) 。然而提出A 级推荐意见(对某些人群而言, 确定某因素能够导致某种不良预后, 或者能够预防某种不良预后, 或者与不良预后之间无相关性) , 至少需要两个Ⅰ级水平的研究支持。因此, 就脑功能评估而言, 则需要更高水平的研究, 以提供更好的循证医学证据, 提出更佳的推荐意见, 促进临床医疗工作的进步。参考文献
1 M a d l C , H o l z e r M .B r a i nf u n c t i o na f t e r r e s u s c i t a t i o n f r o m
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中国脑血管病杂志2006年11月18日第3卷第11期 Ch i nJ C e r e b r o v a s cD i s , N o v . 18, 2006, V o l . 3, N o . 11·483·
203-210.
4 Z a n d b e r g e nE G , d e H a a n R J , S t o u t e n b e e k C P , e t a l . S y s -t e m a t i c r e v i e wo f e a r l y p r e d i c t i o n o f p o o r o u t c o m e i n a n o x i c -i s c h a e m i c c o m a .L a n c e t , 1998, 352:1808-1812. 5 王晓梅, 宿英英. 重症脑功能损伤的脑电图分级标准研
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中华神经科杂志, 2005, 38:491-494.
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8 赵红, 宿英英. 体感诱发电位对脑功能损伤的评估. 中
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2006, 8:40-42.
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r e l i a b l ei s t h ep r e d i c t i v ev a l u eo f S E P(s o m a t o s e n s o r ye -v o k e d p o t e n t i a l s )p a t t e r n s i n s e v e r e b r a i n d a m a g e w i t h s p e -c i a l r e g a r dt o t h e b i l a t e r a l l o s s o f c o r t i c a l r e s p o n s e s ? I n t e n -s i v e C a r e M e d , 1997, 23:301-308.
11 A m a n t i n i A , G r i p p o A , F o s s i S , e t a l .P r e d i c t i o no f ′a -w a k e n i n g ′a n do u t c o m ei np r o l o n g e da c u t ec o m af r o m s e -v e r e t r a u m a t i c b r a i ni n j u r y :ev i d e n c ef o rv a l i d i t yo f s h o r t l a t e n c y S E P s .C l i nN e u r o p h y s i o l , 2005, 116:229-235.
(收稿日期:2006-10-18)
9 L e wH L , P o o l e J H , C a s t a n e d a A , e t a l . P r o g n o s t i c v a l u e o f
e v o k e da n de v e n t -r e l a t e dp o t e n t i a l si nm o d e r a t et os e v e r e
(本文编辑:史元)
·消息·
卫生部办公厅关于委托中国医师协会举办城市卫生支援农村卫生工程征文的通知
根据《万名医师支援农村卫生工程》卫医发〔2005〕165号文件精神, 为了进一步总结城市卫生支援农村卫生工作的经验, 推动“万名医师支援农村卫生工程”项目工作深入开展, 探讨建立城市卫生支援农村卫生工作的长效机制, 卫生部办公厅委托中国医师协会举办城市卫生支援农村卫生工作论文征集活动, 并拟于2007年5月举办“城市卫生支援农村卫生工作论坛”,现将有关事宜通知如下:1 征文主题
1. 1 城市卫生支援农村卫生工作涉及的政策和法律法规研究;
1. 2 近年来城市卫生支援农村卫生工作取得的成果、经验, 以及对此项工作的评价; 1. 3 城市卫生支援农村卫生工作长效机制的探究;
1. 4 如何充分发挥行业协会等社会资源的作用, 促进卫生支农工作。2 征文对象
卫生行政人员、有关研究人员、医务工作者、管理工作者等。3 征文要求
紧扣征文主题, 理论联系实际, 篇幅控制在3000字左右。
征文截稿时间2007年3月30日, 来稿请标注“卫生支农”字样, 并注明“征文”字样。同时将电子版发送至c m d a @vi p . s o h . c o m 。
中国医师协会与卫生部“万民医师支援农村卫生工程”项目办公室组织有关专家评选优秀论文并颁发证书, 推荐给相关报刊发表, 并邀请作者参加“城市卫生支援农村卫生工作论坛”进行交流。
联系方式:中国医师协会事业发展部, 地址:北京市东城区东西西大街46号综合楼420室, 邮编:100711, 联系人:吴苏伟、原文浩, 联系电话:010-65273103/65464058, 传真:010-65237764/65279534, E m a i l :cm d a @vi p . s o h u . c o m 。
中国脑血管病杂志2006年11月18日第3卷第11期 Ch i nJ C e r e b r o v a s cD i s , N o v . 18, 2006, V o l . 3, N o . 11·481·
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脑功能评价———判断预后的重要依据
宿英英
【中图分类号】 R741. 044 【文献标识码】 A
脑损伤是神经科医师, 乃至所有临床医师最关注的医学问题之一。因为重度脑损伤会导致严重神经功能缺损、持续性低反应状态或植物状态, 甚至死亡(包括脑死亡) 。导致脑损伤的主要原因是心脏停搏复苏后缺血、缺氧性脑病、急性卒中及颅脑外伤。据统计, 心脏停搏发生率每年(36～128) 人/10万, 其中86%的患者得到心肺复苏(c a r -d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n , C P R ) , 17%～49%的患者自主循环恢复, 但遗憾的是其中80%患者处于
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昏迷状态。这些情况表明, 随着C P R 技术的进步, 越来越多的心脏停搏患者得以生存, 但生存者脑损伤的问题尤为凸显。在我国, 成年人群急性卒中发生率每年(150～200) 人/10万, 致残率和死亡率占所有疾病的前3位, 严重威胁着生存与生存质量。颅脑外伤是青年人残疾与死亡的首要原因, 20%的患者脑损伤严重, 其中50%死亡。幸存者中15%～20%遗留严重残疾, 3%～5%成为持续性植物状态
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等;④神经电生理评估, 如脑电图、短潜伏期体感诱发电位(S S E P s ) 、听觉诱发电位(B A E P ) 等;⑤神经影像学评估, 如C T 、磁共振成像(M R I ) 的液体衰减反转恢复序列(F L A I R ) 和弥散加权成像(D W I ) 、正电子发射计算机体层摄像(P E T ) 等; ⑥颅内压评估;⑦脑血流评估, 如经颅多普勒超声(T C D ) 等;⑧脑组织氧评估, 如动脉或静脉血氧饱和度测定、脑组织氧分压测定及近红外线光谱(N I R S ) 等。随着评估技术的进步, 我们对脑损伤有了更多、更深入的了解, 但各国、各地区的经济和技术条件不同, 相关工作的开展有所差异。但突出的是那些简便安全、准确可靠、适合床旁操作的评估技术, 如临床评分、神经电生理和T C D , 这些评估开展的较为普遍, 并成为预测预后的主要工具。1. 2 评估时机
有系统分析资料证实, 不同评估项目在不同时间预测的准确性不同, 因此选择恰当的评估时机便成为准确预测预后的基础, 如C P R 后昏迷患者G C S 评分最好在脑损伤24h 内进行
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。面对这些患者, 神经科医师有义务
回答患者能否生还、清醒及康复等问题, 有责任通过脑功能评估预测预后, 并选择或制定最佳医疗方案。
1 脑功能评估技术1. 1 评估技术
目前临床上已经开展的脑功能评估项目约20多个, 其中主要有
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, 肌阵挛发作
持续状态在脑损伤24h 内评估, 体温在脑损伤48h 内评估, 瞳孔对光反射在24～48h 内评估, 肢体对疼痛刺激的运动反应、角膜反射和头眼反射在脑损伤3d 后评估, 血清神经元特异性烯醇酶和S 100蛋白在24～72h 内评估, 脑电图在72h 内评估, S S E P s 在24h 至7d 内评估
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①临床观察评估, 如瞳孔对
。总之, 脑损伤7d 内是各项评
光反射、角膜反射、眼球运动、癫痫持续状态或肌阵挛发作持续状态、肢体对疼痛刺激的反应及格拉斯哥昏迷评分(G C S ) 等;②体温变化评估;③生物化学标记物评估, 如血清神经元特异性烯醇酶、血清S 100蛋白、血清v W 因子抗原、可溶性细胞内黏附分子-1、脑脊液中的脑型肌酸激酶同工酶
作者单位:100053北京, 首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房
估的最佳时机, 若7d 内进行动态追踪与评估则可提高评估的准确性和可靠性。2 脑功能评估的准确性与可靠性2. 1 分级评估
部分评估项目可行分级评估, 如G C S 评分、脑电图及诱发电位等。国内外多项研究显示, 缺血、缺氧性脑病的G C S 评分为3～5分时, 预示预确%%,较
·482·中国脑血管病杂志2006年11月18日第3卷第11期 Ch i nJ C e r e b r o v a s cD i s , N o v . 18, 2006, V o l . 3, N o . 11
大
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; 脑电图分级(Y o u n g 分级标准) Ⅲ级以上时
[4, 5]
评估的研究很少, 国内相关文献报告仅10余篇, 与可观的发病率形成极大反差。国外颅脑外伤的脑功能评估研究报道很多, 并有高质量的系统分析报告, 而国内相关研究甚少。因此, 无论临床医疗工作还是研究工作都需要做出积极努力, 以满足脑损伤患者脑功能评估的需求。3. 2 提高临床研究水平
脑功能评估研究水平分为四级
[3]
预示预后不良, 预测准确性为71%～100%,好于G C S 评分
;S S E P s 分级(C a n t 分级标准)Ⅲ级
[1, 6]
时预示预后不良, 预测的准确性为86. 1%～89. 4%,较为稳定
。急性卒中患者G C S 评分预
[7, 8]
测准确性为50%～88%,相对较低预测准确性为86. 7%,相对较好高达96. 4%想估
[9][10]
[8]
[5]
; 脑电图分
级(S y n e k 分级标准) Ⅳ级以上时预示预后不良,
;S S E P s (J u d -s o n 分级标准)Ⅲ级时预示预后不良, 预测准确性
。颅脑外伤的G C S 评分为3～5分时
预示预后不良, 预测的准确性为66. 7%,不够理
; 脑电图分级并不适合颅脑外伤的预测与评。S S E P s 分级(C a n t 分级标准) Ⅲ级时预示
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, Ⅰ级为前瞻
性研究证据:研究对象为可能出现某种疾病不良后果的人群, 疾病诊断采用金标准, 研究人员采用双盲法, 即执行技术(或指标) 检测人员对患者临床表现和预后不知情, 另一追踪和评估预后的人员对检测结果不知情;Ⅱ级为前瞻性或回顾性研究证据:疾病诊断采用金标准, 前瞻性研究对象为可能出现某种疾病不良后果的少数人群, 研究人员采用双盲法; 回顾性研究对象为已出现某疾病不良后果的患者(对照组要求为大宗样本) , 要求研究人员在对患者临床预后不知情的情况下, 调查某危险因
素;Ⅲ级为回顾性研究证据:研究对象为已出现某
预后不良, 预测准确性为86. 7%,相对较好。
总之, 分级评估研究使评估工作趋于量化, 不仅提高了临床判定的可操作性, 而且也提高了准确性。电生理评估技术的准确性和可靠性均较高, 且稳定性优于临床评估。2. 2 参数评估
研究组和对照组中有一个美国神经病学学会质量标准委员会(R e p o r t o f 种疾病不良后果的患者(
, 疾病诊断采用金标准, 研究者一位调t h e Q u a l i t y S t a n d a r d s S u b c o m m i t t e e o f t h e A m e r i c a n A -是小样本)
查危险因素, 另一位追踪评估预后;Ⅳ级为专家意c a d e m y o f N e u r o l o g y ) 于2006年对C P R 后存活患者的结局进行预后预测参数分析。结果提示, 能够可靠、准确预测预后不良的参数包括, ①临床观察:瞳孔对光反射、角膜反射及疼痛刺激运动消失(肢体过伸或无反应) , 以及肌阵挛发作持续状态;②神经电生理:SS E P s 双侧皮质电位缺失, 脑电图爆发抑制或广泛癫痫样放电(g e n e r a l i z e de p i l e p t i f o r m d i s c h a r g e s ) ;③生物化学标记:血清神经元特异性烯醇酶>33μg /L。这些参数可作为当前判定C P R 后脑损伤预后不良的可靠指标, 并推广使用。3 脑功能评估的问题与前景
在一些发达国家, 脑功能评估工作已开展得较为广泛。2006年, 美国神经病学学会质量标准委员会发表的C P R 后存活患者预后预测参数分析报告所收集临床研究资料390余篇, 研究时间长达40年(1966年至2006年) 。而我国的相关工作近几年才起步, 脑功能评估的研究尚待推进和发展。3. 1 满足临床研究需求
C P R 后昏迷的脑功能评估工作开展较早, 并已有基于证据的系统分析报告, 但要成为临床普遍接, 3
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见或病例报告所提供的证据, 或对某预测指标未进行独立评估所提供的证据。从现有文献资料分析, 即使是C P R 后昏迷的脑功能评估研究, 符合Ⅰ级研究水平的也不多(4～5个) 。然而提出A 级推荐意见(对某些人群而言, 确定某因素能够导致某种不良预后, 或者能够预防某种不良预后, 或者与不良预后之间无相关性) , 至少需要两个Ⅰ级水平的研究支持。因此, 就脑功能评估而言, 则需要更高水平的研究, 以提供更好的循证医学证据, 提出更佳的推荐意见, 促进临床医疗工作的进步。参考文献
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中国脑血管病杂志2006年11月18日第3卷第11期 Ch i nJ C e r e b r o v a s cD i s , N o v . 18, 2006, V o l . 3, N o . 11·483·
203-210.
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(收稿日期:2006-10-18)
9 L e wH L , P o o l e J H , C a s t a n e d a A , e t a l . P r o g n o s t i c v a l u e o f
e v o k e da n de v e n t -r e l a t e dp o t e n t i a l si nm o d e r a t et os e v e r e
(本文编辑:史元)
·消息·
卫生部办公厅关于委托中国医师协会举办城市卫生支援农村卫生工程征文的通知
根据《万名医师支援农村卫生工程》卫医发〔2005〕165号文件精神, 为了进一步总结城市卫生支援农村卫生工作的经验, 推动“万名医师支援农村卫生工程”项目工作深入开展, 探讨建立城市卫生支援农村卫生工作的长效机制, 卫生部办公厅委托中国医师协会举办城市卫生支援农村卫生工作论文征集活动, 并拟于2007年5月举办“城市卫生支援农村卫生工作论坛”,现将有关事宜通知如下:1 征文主题
1. 1 城市卫生支援农村卫生工作涉及的政策和法律法规研究;
1. 2 近年来城市卫生支援农村卫生工作取得的成果、经验, 以及对此项工作的评价; 1. 3 城市卫生支援农村卫生工作长效机制的探究;
1. 4 如何充分发挥行业协会等社会资源的作用, 促进卫生支农工作。2 征文对象
卫生行政人员、有关研究人员、医务工作者、管理工作者等。3 征文要求
紧扣征文主题, 理论联系实际, 篇幅控制在3000字左右。
征文截稿时间2007年3月30日, 来稿请标注“卫生支农”字样, 并注明“征文”字样。同时将电子版发送至c m d a @vi p . s o h . c o m 。
中国医师协会与卫生部“万民医师支援农村卫生工程”项目办公室组织有关专家评选优秀论文并颁发证书, 推荐给相关报刊发表, 并邀请作者参加“城市卫生支援农村卫生工作论坛”进行交流。
联系方式:中国医师协会事业发展部, 地址:北京市东城区东西西大街46号综合楼420室, 邮编:100711, 联系人:吴苏伟、原文浩, 联系电话:010-65273103/65464058, 传真:010-65237764/65279534, E m a i l :cm d a @vi p . s o h u . c o m 。