中国颅脑创伤外科手术指南
中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会
一、 宗旨
规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。
（一）急性硬膜外血肿
1．手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
（二）急性硬膜下血肿
1．手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿
颞部2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分
2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
（三）急性脑内血肿和脑挫裂伤
1．手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
2.手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压；③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
（四）急性颅后凹血肿
1．手术指征：① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿
行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。
2．手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。
（五）慢性硬膜下血肿
1．手术指征：① 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度
2．手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。
（六）凹陷性颅骨骨折
1．手术指征：①闭合性凹陷性骨折>1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。
2．手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定；②严重污染骨折片应该取除，待二期修补；③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。
（七）颅骨修补术
1．手术指征：① 颅骨缺损>2cm；②影响美容；③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。
2．手术方法：①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料；②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；③亦可采用自体颅骨保存和修补术。
三、说明
1. 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析，才能做出合理判断。
2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。
3. 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累，《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。
4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专
业性指导性文件，不具有任何法律效果。
参考文献
1. 王忠诚主编。《王忠诚神经外科学》，湖北科学技术出版社，武汉，2005。
2. 刘百运，江基尧，张赛，主编。《急性颅脑创伤手术指南》。北京科学技术出版社，北京，2007.
3. 江基尧。介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术。中华神经外科杂志，1998，14：381。
4. 江基尧。广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则（专家论坛）。中国现代神经疾病杂志，2006，6：166~168。
5. 江基尧。努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果（专家述评）。中国微侵袭神经外科杂志，2006，11：385~387。
6. 江基尧。急性颅脑创伤的手术规范（专家讲座）。中华神经外科杂志，2008， 24：155~157。
7. 刘佰运，江基尧，张赛。外伤大骨瓣手术方法介绍。中华神经外科杂志，2008，24：153~154.
8. 江基尧。我国颅脑创伤救治现状与展望（专家论坛）。中华创伤杂志，2008，24：81~82。
9. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery, 2006，58:S1~59.
10. Jiang JY, Xu W, Li WP, et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: A multicenter, prospective, randomized controlled study. J Neurotrauma, 2005，22: 623~628.
11. Jiang JY. Recent advance and current status of management of head trauma in China. Chin J Traumatology，2008，11: 222－224
附： 专家组名单
顾 问：王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪
江基尧（执笔）刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁 徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明 梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和 于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全
中国颅脑创伤外科手术指南
中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会
一、 宗旨
规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。
（一）急性硬膜外血肿
1．手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
（二）急性硬膜下血肿
1．手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿
颞部2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分
2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
（三）急性脑内血肿和脑挫裂伤
1．手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
2.手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压；③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
（四）急性颅后凹血肿
1．手术指征：① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿
行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。
2．手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。
（五）慢性硬膜下血肿
1．手术指征：① 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度
2．手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。
（六）凹陷性颅骨骨折
1．手术指征：①闭合性凹陷性骨折>1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。
2．手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定；②严重污染骨折片应该取除，待二期修补；③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。
（七）颅骨修补术
1．手术指征：① 颅骨缺损>2cm；②影响美容；③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。
2．手术方法：①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料；②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；③亦可采用自体颅骨保存和修补术。
三、说明
1. 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析，才能做出合理判断。
2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。
3. 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累，《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。
4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专
业性指导性文件，不具有任何法律效果。
参考文献
1. 王忠诚主编。《王忠诚神经外科学》，湖北科学技术出版社，武汉，2005。
2. 刘百运，江基尧，张赛，主编。《急性颅脑创伤手术指南》。北京科学技术出版社，北京，2007.
3. 江基尧。介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术。中华神经外科杂志，1998，14：381。
4. 江基尧。广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则（专家论坛）。中国现代神经疾病杂志，2006，6：166~168。
5. 江基尧。努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果（专家述评）。中国微侵袭神经外科杂志，2006，11：385~387。
6. 江基尧。急性颅脑创伤的手术规范（专家讲座）。中华神经外科杂志，2008， 24：155~157。
7. 刘佰运，江基尧，张赛。外伤大骨瓣手术方法介绍。中华神经外科杂志，2008，24：153~154.
8. 江基尧。我国颅脑创伤救治现状与展望（专家论坛）。中华创伤杂志，2008，24：81~82。
9. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery, 2006，58:S1~59.
10. Jiang JY, Xu W, Li WP, et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: A multicenter, prospective, randomized controlled study. J Neurotrauma, 2005，22: 623~628.
11. Jiang JY. Recent advance and current status of management of head trauma in China. Chin J Traumatology，2008，11: 222－224
附： 专家组名单
顾 问：王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪
江基尧（执笔）刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁 徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明 梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和 于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全