农村合作医疗保险报销摘要：农村合作医疗保险实施以来，经历了一个发展的过程，在这个 过程中，参保人员的利益出现了一些情况，怎样报销，报销范围，报销多 少，而这些情况的发生与制度内容有着一定的关系。 关键词：农村医疗保险 医疗报销 报销范围 报销程序山西新闻网的三晋都市报前段时间报道了一则新闻，岚县王狮乡卫生院虚报合作医疗 医药费用。 村民们表示， 实行合作医疗后， 看同样的病基本上还是和以前花的医药费差不多， 他们并没有享受到国家给予的优惠政策。 输同样的药水和盐水， 农民在参加合作医疗后比未 参加前价格高了好几倍。 这则新闻从中反映了一些问题，参加合作医疗后，农民非但没有享受到该有的优惠， 反而比之前多花了不少钱； 应该集体和政府出的钱一分不少， 农民却没有得到任何实惠甚至 还要多花钱。 农民参加合作医疗，根据政策，在看病时依报销比例的不同，必然减少了对医院的现 金支付。而既有的个人与集体共同出资的合作医疗保金，并不掌握在医院的手里。所以，在 划拨和结算时就难免出现时差，资金不能及时到位导致医院财务困难。另外，这种支付方式 一旦正常运转，那么农民因为个人支付的减少，往往会只看到结账时的报销比例，而忽略治 疗费和医药费本身的涨幅。 在这种前提下， 就给医院方面提供了可钻的空子——把诊疗费提 高点，把药价抬高点，把药给你多开点，患者最后一看，保金出了多少，自己出了多少，似 乎自己出的钱不多，所以就不会在意自己是否真的花了冤枉钱。 但是，世上总有细心人，总有喜欢较真的人。只要一对比，问题总会暴露的。 参保后比参保前非但没有减轻负担， 而且还平白无故地花了更多冤枉钱。 这看起来只是 个例，但很显然，其具有一定的代表性。农村合作医疗保险制度，主要是针对农村贫困人口 的。而相比较而言，大多数农村人口因为缺乏制度意识，缺少应有的话语权，因而更容易让 一些投机分子有空可钻。 参加了医疗保险后，多重问题接二连三跟来，如关于医疗报销的问题：1、到乡镇的指 定医疗门诊看病可以报销多少，住院能报销多少，转入县城就诊又能报销多少；2、什么样 的治疗能报销吗，农村医疗保险的报销范围是什么；3 在外地打工在外地或外省就诊能不能 报销医疗费；4、同时买了农村医疗保险和商业保险，可以同时报销吗。新型农村合作医疗 制度颁布后，农民报销医疗费为什么会有这样的疑问呢？下面以柳州地区为例。 一、农村医疗保险的发展 万事总有根源， 关于医保， 必须得从新型农村合作医疗说起。 经过二十多年的改革开放， 中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病 问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的 22％，但医疗卫生资源仅占世界的 2％。就这仅有的 2％的医疗资源，其 80％都集中在城市。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民 因经济原因看不起病。“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。为了减轻农民 负担，让广大农民病有所医，近些年，根据国务院统一部署，在全国范围内推广了由政府组 织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村 合作医疗的制度。这样一种农村医疗制度，从制度设计上看，对于减轻农民负担，确实有着 重要的现实意义。① 二、参保情况 （一）参保条件 1.除已参加城镇职工基本医疗保险的居民外,其余农村居民均可参加户口所在地的新型 农村合作医疗。 2.以家庭为单位，实行整户参保，中小学生须与其家庭成员一并参加合作医疗。 3.未参加城镇医疗保险和未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的乡镇企 业职工。 4.外出打工、经商、上学的农村居民、因小城镇建设占用土地的农转非人员。 （二）参保缴费 2002 年 10 月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确 指出：“从 2003 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农 民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补 助每年不低于人均 10 元” ②而从 2010 年开始， 。 参保的农民每人每年需缴费 30 元。 三、医保报销 （一）结报范围 1.门诊补偿： （1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销 60%，每次就诊处方药费限额 10 元，卫生院医生 临时补液处方药费限额 50 元。 （2） 镇卫生院就诊报销 60%， 每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元， 处方药费限额 100 元。 （3） 二级医院就诊报销 30%， 每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元， 处方药费限额 200 元。 （4）三级医院就诊报销 20%，每次就诊各项检查费及手术费限额 100 元，处方药费限额 200 元。 （5）中药发票附上处方每贴限额 1 元。 （6）镇级合作医疗门诊补偿年限额 5000 元。 2.住院补偿 （1）药费：辅助检查：心脑电图、X 光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振 等各项检查费限额 200 元；手术费（参照国家标准，超过 1000 元的按 1000 元报销）。（2）60 周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿 10 元，限额 200 元。 报销比例：镇卫生院报销 60%；二级医院报销 40%；三级医院报销 30%。 3.大病补偿 （1）镇级基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过 5000 元以上分段补偿，即 5001-10000 元补偿 65%，10001-18000 元补偿 70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额 1.1 万元。③ （二）报销所需的材料 1.住院发票原件；2.出院记录；3.医药费用清单或医嘱单（由就诊医院提供）； 4.本人身份证明（身份证复印件或户籍证明）；5.其他（转诊证明、打工地证明等）。 报销者注意这五项中姓名必须相同。 （三）报销的程序 1.在本乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊者，可直接在家庭帐户限额内支付门诊费用（家 庭帐户不能跨乡镇使用）；在其他医疗机构或药店（经主管部门批准证照齐全）看门诊或开 药者，可凭有效票据到本乡镇合管办报销，报销最大限额以家庭帐户金额为准。 2.参保患者到县内定点医疗机构住院， 可凭本人身份证及新型农村合作医疗证， 直接到 接诊机构办理入院手续，注意必须保证合作医疗证、病历、费用清单及住院发票上患者资料 的一致性。出院时，医疗机构对患者费用如数结算后，提供给患者疾病证明书、费用一日清 单及总费用发票等， 患者持合作医疗证及医院提供的资料到该医院合作医疗补偿窗口， 经该 窗口工作人员审核后予以现场补偿。 具体补偿比例： 在乡镇定点医疗机构住院患者的医药费 用补偿比例为 70％， 无起付线； 在县级定点医疗机构住院患者的医药费用补偿比例为 55％， 起付线为 100 元。 3.参保患者到县级以上定点医疗机构住院， 可在各乡镇合作医疗管理办公室或县合作医 疗管理办公室办理转诊手续， 但患者需提供相关诊断证明。 出院时该医院需向患者提供疾病 证明书、费用清单、总费用发票等资料，患者出院后，30 天内凭该医院提供的资料、户口 本及新型农村合作医疗证到乡本乡镇合管办办理补偿手续。住院患者医疗费用补偿比例为 40％，起付线为 300 元。 4.需到省外及非定点医疗机构就诊的参保患者， 必须到县合管办办理相关转诊手续， 同 时必须提供相关诊断证明。出院时也必须向院方索要疾病证明书、费用清单、总费用发票， 出院后 30 天内，持户口本、合作医疗证及上述资料回患者所在乡镇办理补偿手续。补偿比 例为 40％，起付线为 300 元。 5.外出打工在打工当地非定点医疗机构住院及未按要求办理转诊的参保患者， 归为一类 情况处理，补偿比例为 30％，设起付线为 300 元，所需资料同前三项，出院后 60 天内到患 者所在乡镇办理补偿手续。 6.住院封顶线为每人每年 30000 元。④ 四、农村医保和商业保险的报销有些人员在参加农村医疗保险的同时又买了商业保险， 就会出现这样的问题： 如果在农 村合作医疗报销了，还能到保险公司报销吗；商业保险与农村合作医疗保险能同时报销吗。 1.如果是社保，那么这两种保险是不能同时报销的。因为社保是针对城镇职工的，农村 合作医疗是针对农民的，两者参与对象根本不同，因此二者不能同时享受，即使通过一些非 常规的手段二者都参保了，将来也只能在一处报销。 2.对于住院费用保险或意外医疗保险，是遵循补偿原则的，也就是说一方报销后，另一 方报销不超过余额，如果一方 100%报销的，另一方就不再报销了。如果是其它险种（如重 大疾病险、意外残疾险、住院津贴险……），因为报销金额与医疗发票无关，是可以和农村 合作医疗同时报销的。 对出现的情况， 制度上的内容作了一个详细的说明， 而农村合作医疗尚处于一个发展阶 段，合作医疗保险制度的执行、监督不能得到很好落实，那么，只怕这种两头通吃、发昧心 财的现象非但不能避免，而且很有可能发展成为一种普遍现象，不能不让人担忧。希望政府 在这个方面应该进一步地完善。参考书献： ① http://baike.baidu.com/view/229771.html ② http://baike.baidu.com/view/229771.html ③数据来自柳州市鹿寨县劳动局。 ④http://www.gznayong.gov.cn/NyInterlocutionShow.aspx?ID=3666
农村合作医疗保险报销摘要：农村合作医疗保险实施以来，经历了一个发展的过程，在这个 过程中，参保人员的利益出现了一些情况，怎样报销，报销范围，报销多 少，而这些情况的发生与制度内容有着一定的关系。 关键词：农村医疗保险 医疗报销 报销范围 报销程序山西新闻网的三晋都市报前段时间报道了一则新闻，岚县王狮乡卫生院虚报合作医疗 医药费用。 村民们表示， 实行合作医疗后， 看同样的病基本上还是和以前花的医药费差不多， 他们并没有享受到国家给予的优惠政策。 输同样的药水和盐水， 农民在参加合作医疗后比未 参加前价格高了好几倍。 这则新闻从中反映了一些问题，参加合作医疗后，农民非但没有享受到该有的优惠， 反而比之前多花了不少钱； 应该集体和政府出的钱一分不少， 农民却没有得到任何实惠甚至 还要多花钱。 农民参加合作医疗，根据政策，在看病时依报销比例的不同，必然减少了对医院的现 金支付。而既有的个人与集体共同出资的合作医疗保金，并不掌握在医院的手里。所以，在 划拨和结算时就难免出现时差，资金不能及时到位导致医院财务困难。另外，这种支付方式 一旦正常运转，那么农民因为个人支付的减少，往往会只看到结账时的报销比例，而忽略治 疗费和医药费本身的涨幅。 在这种前提下， 就给医院方面提供了可钻的空子——把诊疗费提 高点，把药价抬高点，把药给你多开点，患者最后一看，保金出了多少，自己出了多少，似 乎自己出的钱不多，所以就不会在意自己是否真的花了冤枉钱。 但是，世上总有细心人，总有喜欢较真的人。只要一对比，问题总会暴露的。 参保后比参保前非但没有减轻负担， 而且还平白无故地花了更多冤枉钱。 这看起来只是 个例，但很显然，其具有一定的代表性。农村合作医疗保险制度，主要是针对农村贫困人口 的。而相比较而言，大多数农村人口因为缺乏制度意识，缺少应有的话语权，因而更容易让 一些投机分子有空可钻。 参加了医疗保险后，多重问题接二连三跟来，如关于医疗报销的问题：1、到乡镇的指 定医疗门诊看病可以报销多少，住院能报销多少，转入县城就诊又能报销多少；2、什么样 的治疗能报销吗，农村医疗保险的报销范围是什么；3 在外地打工在外地或外省就诊能不能 报销医疗费；4、同时买了农村医疗保险和商业保险，可以同时报销吗。新型农村合作医疗 制度颁布后，农民报销医疗费为什么会有这样的疑问呢？下面以柳州地区为例。 一、农村医疗保险的发展 万事总有根源， 关于医保， 必须得从新型农村合作医疗说起。 经过二十多年的改革开放， 中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病 问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的 22％，但医疗卫生资源仅占世界的 2％。就这仅有的 2％的医疗资源，其 80％都集中在城市。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民 因经济原因看不起病。“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。为了减轻农民 负担，让广大农民病有所医，近些年，根据国务院统一部署，在全国范围内推广了由政府组 织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村 合作医疗的制度。这样一种农村医疗制度，从制度设计上看，对于减轻农民负担，确实有着 重要的现实意义。① 二、参保情况 （一）参保条件 1.除已参加城镇职工基本医疗保险的居民外,其余农村居民均可参加户口所在地的新型 农村合作医疗。 2.以家庭为单位，实行整户参保，中小学生须与其家庭成员一并参加合作医疗。 3.未参加城镇医疗保险和未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的乡镇企 业职工。 4.外出打工、经商、上学的农村居民、因小城镇建设占用土地的农转非人员。 （二）参保缴费 2002 年 10 月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确 指出：“从 2003 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农 民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补 助每年不低于人均 10 元” ②而从 2010 年开始， 。 参保的农民每人每年需缴费 30 元。 三、医保报销 （一）结报范围 1.门诊补偿： （1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销 60%，每次就诊处方药费限额 10 元，卫生院医生 临时补液处方药费限额 50 元。 （2） 镇卫生院就诊报销 60%， 每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元， 处方药费限额 100 元。 （3） 二级医院就诊报销 30%， 每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元， 处方药费限额 200 元。 （4）三级医院就诊报销 20%，每次就诊各项检查费及手术费限额 100 元，处方药费限额 200 元。 （5）中药发票附上处方每贴限额 1 元。 （6）镇级合作医疗门诊补偿年限额 5000 元。 2.住院补偿 （1）药费：辅助检查：心脑电图、X 光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振 等各项检查费限额 200 元；手术费（参照国家标准，超过 1000 元的按 1000 元报销）。（2）60 周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿 10 元，限额 200 元。 报销比例：镇卫生院报销 60%；二级医院报销 40%；三级医院报销 30%。 3.大病补偿 （1）镇级基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过 5000 元以上分段补偿，即 5001-10000 元补偿 65%，10001-18000 元补偿 70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额 1.1 万元。③ （二）报销所需的材料 1.住院发票原件；2.出院记录；3.医药费用清单或医嘱单（由就诊医院提供）； 4.本人身份证明（身份证复印件或户籍证明）；5.其他（转诊证明、打工地证明等）。 报销者注意这五项中姓名必须相同。 （三）报销的程序 1.在本乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊者，可直接在家庭帐户限额内支付门诊费用（家 庭帐户不能跨乡镇使用）；在其他医疗机构或药店（经主管部门批准证照齐全）看门诊或开 药者，可凭有效票据到本乡镇合管办报销，报销最大限额以家庭帐户金额为准。 2.参保患者到县内定点医疗机构住院， 可凭本人身份证及新型农村合作医疗证， 直接到 接诊机构办理入院手续，注意必须保证合作医疗证、病历、费用清单及住院发票上患者资料 的一致性。出院时，医疗机构对患者费用如数结算后，提供给患者疾病证明书、费用一日清 单及总费用发票等， 患者持合作医疗证及医院提供的资料到该医院合作医疗补偿窗口， 经该 窗口工作人员审核后予以现场补偿。 具体补偿比例： 在乡镇定点医疗机构住院患者的医药费 用补偿比例为 70％， 无起付线； 在县级定点医疗机构住院患者的医药费用补偿比例为 55％， 起付线为 100 元。 3.参保患者到县级以上定点医疗机构住院， 可在各乡镇合作医疗管理办公室或县合作医 疗管理办公室办理转诊手续， 但患者需提供相关诊断证明。 出院时该医院需向患者提供疾病 证明书、费用清单、总费用发票等资料，患者出院后，30 天内凭该医院提供的资料、户口 本及新型农村合作医疗证到乡本乡镇合管办办理补偿手续。住院患者医疗费用补偿比例为 40％，起付线为 300 元。 4.需到省外及非定点医疗机构就诊的参保患者， 必须到县合管办办理相关转诊手续， 同 时必须提供相关诊断证明。出院时也必须向院方索要疾病证明书、费用清单、总费用发票， 出院后 30 天内，持户口本、合作医疗证及上述资料回患者所在乡镇办理补偿手续。补偿比 例为 40％，起付线为 300 元。 5.外出打工在打工当地非定点医疗机构住院及未按要求办理转诊的参保患者， 归为一类 情况处理，补偿比例为 30％，设起付线为 300 元，所需资料同前三项，出院后 60 天内到患 者所在乡镇办理补偿手续。 6.住院封顶线为每人每年 30000 元。④ 四、农村医保和商业保险的报销有些人员在参加农村医疗保险的同时又买了商业保险， 就会出现这样的问题： 如果在农 村合作医疗报销了，还能到保险公司报销吗；商业保险与农村合作医疗保险能同时报销吗。 1.如果是社保，那么这两种保险是不能同时报销的。因为社保是针对城镇职工的，农村 合作医疗是针对农民的，两者参与对象根本不同，因此二者不能同时享受，即使通过一些非 常规的手段二者都参保了，将来也只能在一处报销。 2.对于住院费用保险或意外医疗保险，是遵循补偿原则的，也就是说一方报销后，另一 方报销不超过余额，如果一方 100%报销的，另一方就不再报销了。如果是其它险种（如重 大疾病险、意外残疾险、住院津贴险……），因为报销金额与医疗发票无关，是可以和农村 合作医疗同时报销的。 对出现的情况， 制度上的内容作了一个详细的说明， 而农村合作医疗尚处于一个发展阶 段，合作医疗保险制度的执行、监督不能得到很好落实，那么，只怕这种两头通吃、发昧心 财的现象非但不能避免，而且很有可能发展成为一种普遍现象，不能不让人担忧。希望政府 在这个方面应该进一步地完善。参考书献： ① http://baike.baidu.com/view/229771.html ② http://baike.baidu.com/view/229771.html ③数据来自柳州市鹿寨县劳动局。 ④http://www.gznayong.gov.cn/NyInterlocutionShow.aspx?ID=3666