建档立卡农村贫困人口疾病信息表
*姓名：出生年月：月 家庭编码：*性别：：*证件类型证件号： 家庭住址：________省（区、市）_________市（地、州、盟） ________县（市、区、旗）________镇（乡） ________村 人员信息情况
1有2无
疾病确认
1有2无
因病致贫因病返贫疾病信息
A
B 主要 疾病诊断
填疾病分类代
码
C 确诊机构
1三级医院 2二级医院 3一级医院
4社区卫生服务中心(站)5乡镇卫生院 6村医务室
D 确诊时间
E 2015年治疗情况
E1
主要治疗机构
1三级医院2二级医院 3一级医院
4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室
E2 是否住院治疗
1是 2否
全年医疗费用（元）
E3 总计
E4 自付
E5 新农合
E6 大病保险
E7 医疗 救助
E8 治疗效果
1治愈 2好转 3未愈 4死亡
主要致贫疾病 次要 疾病 次要 疾病
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填报人： 单位：|__|1县2乡3村 联系电话：
审核人： |__|1县2乡3村 联系电话：
1
性别：1男 2女
民族代码：
01 汉族 02 满族 03 回族 04 蒙古族 05 藏族 06 维吾尔族 07 苗族 08 彝族 09 壮族 10 布依族 11 朝鲜族 12 侗族 13 瑶族 14 白族 15 土家族 16 哈尼族 17 哈萨克族 18 傣族 19 黎族 20 僳僳族 21 佤族 22 畲族 23 高山族 24 拉祜族 25 水族 26 东乡族 27 纳西族 28 景颇族 29 柯尔克孜族 30 土族 31 达斡尔族 32 仫佬族 33 羌族 34 布朗族 35 撒拉族 36 毛南族 37 仡佬族
38 锡伯族 39 阿昌族 40 普米族 41 塔吉克族 42 怒族 43 乌孜别克族 44 俄罗斯族 45 鄂温克族 46 德昂族 47 保安族 48 裕固族 49 京族 50 塔塔尔族 51 独龙族 52 鄂伦春族 53 赫哲族 54 门巴族 55 珞巴族 56 基诺族 99 其他
证件类型：1身份证2残疾证3军官证4无
主要疾病诊断：
01慢性阻塞性肺气肿 02尘肺 03先天性心脏病 04 急性心肌梗塞 05风湿性心脏病 06 心肌病 07肝硬化 08肾炎 09肾病综合症 10终末期肾病 11 脑血管病 12老年痴呆 13 帕金森病 14糖尿病 15儿童苯丙酮尿症 16类风湿性关节炎 17 系统性红斑狼疮 18关节病（髋、膝） 19 强制性脊柱炎 20白血病 21血友病22 地中海贫血 23 老年性白内障 24先天性唇腭裂 25青光眼 26神经系统肿瘤 27 食道癌 28 肺癌 29胃癌 30肝癌 31胰腺癌 32 结直肠癌 33宫颈癌 34卵巢癌 35 乳腺癌 36甲状腺癌 37淋巴瘤 38 膀胱癌39 肾癌 40重性精神疾病 41 肺结核病 42艾滋病 43肝炎 44 包虫病 45 血吸虫病 46其他
46其他疾病种类：
4601 乙型脑炎 4602 重症败血症 4603 重型手足口病 4604 重症人感染禽流感 4605 重症出血热 4606 口腔和咽喉癌（除鼻咽癌外） 4607 鼻咽癌 4608 胆囊及胆管癌 4609 喉癌 4610 骨癌 4611 皮肤的黑色素瘤 4612 前列腺癌 4613 睾丸癌 4614 泌尿系统癌（除外肾癌）4615 其它部位恶性肿瘤 4616 再生障碍性贫血和慢性血细胞减少 4617 严重先天性及获得性溶血性贫血 4618 外周性大动脉炎 4619 进行性全身性硬皮病 4620 血红蛋白病 4621 出血性结直肠炎和克隆氏病 4622 严重甲亢 4623甲状腺功能减退症（粘液性水肿）4624 严重神经肌肉疾病 4625截瘫
4626中枢神经系统炎性疾病 4627重型癫痫 4628视网膜脱离和断裂 4629新生血管性老年黄斑变性 4630严重心律失常4631严重心衰
4632 肺栓塞 4633肺动脉高压 4634重型老年慢性支气管炎 4635重型哮喘 4636急性胰腺炎 4637脊椎关节强硬 4638进行性结构性脊柱侧突（≥25度）4639 重型骨髓炎 4640重型子宫内膜异位4641重症女性生殖器脱垂4642危重孕产妇4643新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征） 4644先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）4645四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症4646尿道下裂4647多部位骨折4648颅内损伤
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*姓名：出生年月：月 家庭编码：*性别：：*证件类型证件号： 家庭住址：________省（区、市）_________市（地、州、盟） ________县（市、区、旗）________镇（乡） ________村 人员信息情况
1有2无
疾病确认
1有2无
因病致贫因病返贫疾病信息
A
B 主要 疾病诊断
填疾病分类代
码
C 确诊机构
1三级医院 2二级医院 3一级医院
4社区卫生服务中心(站)5乡镇卫生院 6村医务室
D 确诊时间
E 2015年治疗情况
E1
主要治疗机构
1三级医院2二级医院 3一级医院
4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室
E2 是否住院治疗
1是 2否
全年医疗费用（元）
E3 总计
E4 自付
E5 新农合
E6 大病保险
E7 医疗 救助
E8 治疗效果
1治愈 2好转 3未愈 4死亡
主要致贫疾病 次要 疾病 次要 疾病
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填报人： 单位：|__|1县2乡3村 联系电话：
审核人： |__|1县2乡3村 联系电话：
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性别：1男 2女
民族代码：
01 汉族 02 满族 03 回族 04 蒙古族 05 藏族 06 维吾尔族 07 苗族 08 彝族 09 壮族 10 布依族 11 朝鲜族 12 侗族 13 瑶族 14 白族 15 土家族 16 哈尼族 17 哈萨克族 18 傣族 19 黎族 20 僳僳族 21 佤族 22 畲族 23 高山族 24 拉祜族 25 水族 26 东乡族 27 纳西族 28 景颇族 29 柯尔克孜族 30 土族 31 达斡尔族 32 仫佬族 33 羌族 34 布朗族 35 撒拉族 36 毛南族 37 仡佬族
38 锡伯族 39 阿昌族 40 普米族 41 塔吉克族 42 怒族 43 乌孜别克族 44 俄罗斯族 45 鄂温克族 46 德昂族 47 保安族 48 裕固族 49 京族 50 塔塔尔族 51 独龙族 52 鄂伦春族 53 赫哲族 54 门巴族 55 珞巴族 56 基诺族 99 其他
证件类型：1身份证2残疾证3军官证4无
主要疾病诊断：
01慢性阻塞性肺气肿 02尘肺 03先天性心脏病 04 急性心肌梗塞 05风湿性心脏病 06 心肌病 07肝硬化 08肾炎 09肾病综合症 10终末期肾病 11 脑血管病 12老年痴呆 13 帕金森病 14糖尿病 15儿童苯丙酮尿症 16类风湿性关节炎 17 系统性红斑狼疮 18关节病（髋、膝） 19 强制性脊柱炎 20白血病 21血友病22 地中海贫血 23 老年性白内障 24先天性唇腭裂 25青光眼 26神经系统肿瘤 27 食道癌 28 肺癌 29胃癌 30肝癌 31胰腺癌 32 结直肠癌 33宫颈癌 34卵巢癌 35 乳腺癌 36甲状腺癌 37淋巴瘤 38 膀胱癌39 肾癌 40重性精神疾病 41 肺结核病 42艾滋病 43肝炎 44 包虫病 45 血吸虫病 46其他
46其他疾病种类：
4601 乙型脑炎 4602 重症败血症 4603 重型手足口病 4604 重症人感染禽流感 4605 重症出血热 4606 口腔和咽喉癌（除鼻咽癌外） 4607 鼻咽癌 4608 胆囊及胆管癌 4609 喉癌 4610 骨癌 4611 皮肤的黑色素瘤 4612 前列腺癌 4613 睾丸癌 4614 泌尿系统癌（除外肾癌）4615 其它部位恶性肿瘤 4616 再生障碍性贫血和慢性血细胞减少 4617 严重先天性及获得性溶血性贫血 4618 外周性大动脉炎 4619 进行性全身性硬皮病 4620 血红蛋白病 4621 出血性结直肠炎和克隆氏病 4622 严重甲亢 4623甲状腺功能减退症（粘液性水肿）4624 严重神经肌肉疾病 4625截瘫
4626中枢神经系统炎性疾病 4627重型癫痫 4628视网膜脱离和断裂 4629新生血管性老年黄斑变性 4630严重心律失常4631严重心衰
4632 肺栓塞 4633肺动脉高压 4634重型老年慢性支气管炎 4635重型哮喘 4636急性胰腺炎 4637脊椎关节强硬 4638进行性结构性脊柱侧突（≥25度）4639 重型骨髓炎 4640重型子宫内膜异位4641重症女性生殖器脱垂4642危重孕产妇4643新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征） 4644先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）4645四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症4646尿道下裂4647多部位骨折4648颅内损伤
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