"三国演义"药物.支架.药物涂层支架!丁香园

丁香园 ：三国演义：药物、裸支架、药物涂层支架

导 语

药物涂层支架（DES） 问世以来，凭借其显著降低金属裸支架（BMS）再狭窄发生率的优势，在世界范围内得到了迅猛发展，甚至呈现出一枝独秀的局面。但随着DES时代的到来，DES的弊端逐渐显露，其安全性有效性的争论也愈演愈烈，尤其是晚期支架血栓形成问题似乎已成为DES的软肋。药物治疗与血管成形术孰优孰劣？DES与BMS何者胜出？让我们来关注DES的命运——

支架背后的故事

美国梅奥医学中心研究表明：药物涂层支架的使用率和保险类型相关

美国国会要求FDA和强生公司提交更多的药物涂层支架信息

英国政府可能拒绝为DES买单

Leon博士：“评审门”泄密事件

哈佛教授：药物评价，科学至上

中国专家：三思而后行

强生公司Cypher支架销售下滑

波士顿科学Taxus药物涂层支架销售下滑引发股价下跌

渐渐远行的支架黄金时代

请投票：

您认为目前是否存在支架过度使用？

是　 不是

相关指南

·2007ESC《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征指南》

·2007ACC/AHA《不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南》

·2007我国卫生部《心血管疾病诊疗技术管理规范》

·2007中华医学会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》

·2007中华医学会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》·2006经导管心血管治疗（TCT）会议推荐《药物洗脱支架的应用指征》·2006ESC《稳定型心绞痛诊治指南》

·2005ESC《欧洲经皮冠脉介入治疗(PCI)指南

·2005ACC/AHA/SCAI《经皮冠状动脉介入治疗指南》

丁香视点

·质疑：DES时代一切迎刃而解了吗？

DES大规模临床应用仅几年时间，远期风险和获益还有待时间的考验。

·辩论：血管成形术 vs 药物治疗

目前国内存在支架过度使用，没有充分考虑血管成形术的安全性和适应症。

·回顾：DES“支架血栓”风波

从导火索到质疑高潮，再到冤案平反，以及后续事件……

·总结：DES的安全性

　　循证医学资料提示DES的安全性基本上与BMS是持平的。从整体角度来讲，DES的临床疗效已明显超越BMS。

网友评论

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背 景

1977年Gruentzig进行首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），打破了药物和外科手术的治疗格局，开创了介入心脏病学的新纪元。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以其手术创伤小、手术危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势，在短短三十年时间里，历经了单纯的球囊扩张、支架置入到药物洗脱支架三次革命性飞跃。每一次技术或器械改进，都使心脏病治疗的即刻效果及远期效果显著改观。现在，PCI已广泛应用于冠心病治疗，美国每年大约有120万人接受血管成形术，我国2006年接受PCI治疗的患者也逾10万人次。如何综合疗效、安全、经济等因素来为病人选择最佳治疗方法，是每一位心血管医生都在思考的问题。

药　物

治疗冠心病有效或有益的几类药物包括：抗血小板聚集的药物，如阿司匹林；减慢心率、降低心耗氧量的药物，如β受体阻滞剂；扩张冠状动脉和周围血管的药物，如硝酸酯类；降低血脂、稳定斑块的药物，如他汀类。除此之外，ADP受体拮抗剂及血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等新型抗血小板药物、溶栓类药物肝素、转换酶抑制剂等都在冠心病的治疗中占有极其重要的地位。

金属裸支架（BMS）

1987年Sigwart首次采用金属支架植入冠状动脉，后来相继有冠脉狭窄的介入治疗在临床上得到应用，并取得了明显疗效，如不锈钢支架、磷-32（32p）放射性支架、锶-90（90Sr）-钇-90（90y）链式源、铼-188（188Re）MAG3液体球囊源等。但金属裸支架植入主干动脉再狭窄发生率为15%～20%，而远端弯曲形、细小的弥散形再狭窄发生率达到30%～50%，也就是说，约l/3以上植入支架的患者还要进行第二次支架治疗。

药物涂层支架（DES）

2001年9月，在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病学会议上公布的RAVEL试验结果开创了药物涂层支架治疗冠心病的新纪元。目前在临床上使用的药物涂层支架（DES）主要有两种：一种是雷帕霉素涂层支架（CYPHER，　Cordis），另一种是以多聚物为基础的紫杉醇涂层支架（TAXUS，Boston Scientific），分别于2003年4月和2004年3月被美国FDA批准用于临床。目前尚有多种新型支架处于推广和临床试验阶段。

药物 PK 支架

“多数血管成形术治疗是不必要的”，2007年4月，《新英格兰医学杂志》公布了这一惊人观点时立即引起了轩然大波。药厂笑了，支架公司郁闷了，而临床医生们困惑了：用药还是用支架？当围绕着这一事件的口水大战渐渐平息后，更多的新研究结果最终把人们的注意力吸引到：是否在早期就要采取血管成形术？现在流行的治疗方法是否考虑了药物经济学的评价及预后分析？

·OAT研究：晚期再灌注对心肌梗死患者无益

·DANAMI-2研究：直接经皮冠脉介入治疗优于溶栓治疗

·COURAGE研究：稳定型冠心病患者PCI与药物治疗具有相同效果

·稳定型冠心病—药物与PCI之争

·《新英格兰医学杂志》：多数血管成形术是不必要的

·《国际先驱论坛报》：心脏支架治疗不比药物治疗具有优势

·《纽约时报》：研究发现药物与支架同样有效

裸支架　PK　药物涂层支架

尽管冠脉内支架术（BMS）能够有效降低经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后再狭窄发生率，但仍有20%～30%的病例会发生支架内再狭窄（ISR），在糖尿病、小血管病变、长病变、慢性完全闭塞病变及分叉病变患者中，ISR发生率可高达30%～70%。而作为BMS的升级产品，DES将再狭窄发生率降低到了10%以下，但是近期关于DES引起支架内血栓的研究屡有报道，加之其价格昂贵、临床使用不规范，不免使人怀疑：DES是否真的优于BMS？

DES究竟安全吗？

·BASKET-LATE研究：DES心源性死亡/非致死性心肌梗死的发生率高于BMS

·GRACE注册研究：DES较BMS增加ST段抬高型心肌梗死患者死亡率

·SCAAR注册研究：药物洗脱支架并未增加死亡率

·美国FDA首次发布药物涂层支架不良反应警告

·2006欧洲心脏病学会暨世界心脏病学大会荟萃分析质疑药物涂层支架

·2006华盛顿经导管心血管治疗(TCT)会议对支架内血栓和安全性的重新评价

·美国FDA就药物涂层支架血栓问题召开专家会议

·美国心血管造影与介入学会发表药物涂层支架临床警戒

·《新英格兰医学杂志》关于药物涂层支架的安全性分析

·《美国心脏病学会杂志》关于血栓形成与DES的客观评价

DES是否更有效？

·RAVEL研究：证实药物洗脱支架的益处

·SIRIUS研究：雷帕霉素洗脱支架优于金属裸支架

·TAXUS临床试验：紫杉醇洗脱支架疗效肯定

·ARRIVE注册研究：证实紫杉醇洗脱支架的良好表现

·ERACI III注册研究：药物洗脱支架随访晚期失去早期相对优势

·荟萃分析：药物洗脱支架的有效性可抵消其晚期血栓形成的风险

支架前景展望

晚期血栓形成、妨碍血管正性重构、冲击外科血运重建率、影响MRI和CT的使用……，目前临床上所用的药物支架， 均存在值得进一步改进的可能， 未来DES的发展方向是研发适合小血管、分叉部位的支架和扩展PCI适应症；寻求新的涂层、生物材料支架；研发支架药物的选择和洗脱技术，以及在维持DES作用、改善安全性的同时，寻找促进支架植入部位血管内膜愈合的方法。但到底什么样的支架更安全更有效？

·生物可吸收支架：下一个前沿领域？

·血管内皮友好型药物支架有所期待

·新型涂层支架有望攻克支架内血栓

·磁性支架降低传统支架血栓形成的危险

·新型无涂层药物支架疗效优于传统药物涂层支架

·新一代Endeavor支架早期研究结果看好

·第三代紫杉醇洗脱支架临床研究正式启动

编辑：克林斯曼　蓝色幻想

丁香园 ：三国演义：药物、裸支架、药物涂层支架

导 语

药物涂层支架（DES） 问世以来，凭借其显著降低金属裸支架（BMS）再狭窄发生率的优势，在世界范围内得到了迅猛发展，甚至呈现出一枝独秀的局面。但随着DES时代的到来，DES的弊端逐渐显露，其安全性有效性的争论也愈演愈烈，尤其是晚期支架血栓形成问题似乎已成为DES的软肋。药物治疗与血管成形术孰优孰劣？DES与BMS何者胜出？让我们来关注DES的命运——

支架背后的故事

美国梅奥医学中心研究表明：药物涂层支架的使用率和保险类型相关

美国国会要求FDA和强生公司提交更多的药物涂层支架信息

英国政府可能拒绝为DES买单

Leon博士：“评审门”泄密事件

哈佛教授：药物评价，科学至上

中国专家：三思而后行

强生公司Cypher支架销售下滑

波士顿科学Taxus药物涂层支架销售下滑引发股价下跌

渐渐远行的支架黄金时代

请投票：

您认为目前是否存在支架过度使用？

是　 不是

相关指南

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·2007ACC/AHA《不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南》

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·2007中华医学会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》

·2007中华医学会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》·2006经导管心血管治疗（TCT）会议推荐《药物洗脱支架的应用指征》·2006ESC《稳定型心绞痛诊治指南》

·2005ESC《欧洲经皮冠脉介入治疗(PCI)指南

·2005ACC/AHA/SCAI《经皮冠状动脉介入治疗指南》

丁香视点

·质疑：DES时代一切迎刃而解了吗？

DES大规模临床应用仅几年时间，远期风险和获益还有待时间的考验。

·辩论：血管成形术 vs 药物治疗

目前国内存在支架过度使用，没有充分考虑血管成形术的安全性和适应症。

·回顾：DES“支架血栓”风波

从导火索到质疑高潮，再到冤案平反，以及后续事件……

·总结：DES的安全性

　　循证医学资料提示DES的安全性基本上与BMS是持平的。从整体角度来讲，DES的临床疗效已明显超越BMS。

网友评论

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背 景

1977年Gruentzig进行首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），打破了药物和外科手术的治疗格局，开创了介入心脏病学的新纪元。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以其手术创伤小、手术危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势，在短短三十年时间里，历经了单纯的球囊扩张、支架置入到药物洗脱支架三次革命性飞跃。每一次技术或器械改进，都使心脏病治疗的即刻效果及远期效果显著改观。现在，PCI已广泛应用于冠心病治疗，美国每年大约有120万人接受血管成形术，我国2006年接受PCI治疗的患者也逾10万人次。如何综合疗效、安全、经济等因素来为病人选择最佳治疗方法，是每一位心血管医生都在思考的问题。

药　物

治疗冠心病有效或有益的几类药物包括：抗血小板聚集的药物，如阿司匹林；减慢心率、降低心耗氧量的药物，如β受体阻滞剂；扩张冠状动脉和周围血管的药物，如硝酸酯类；降低血脂、稳定斑块的药物，如他汀类。除此之外，ADP受体拮抗剂及血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等新型抗血小板药物、溶栓类药物肝素、转换酶抑制剂等都在冠心病的治疗中占有极其重要的地位。

金属裸支架（BMS）

1987年Sigwart首次采用金属支架植入冠状动脉，后来相继有冠脉狭窄的介入治疗在临床上得到应用，并取得了明显疗效，如不锈钢支架、磷-32（32p）放射性支架、锶-90（90Sr）-钇-90（90y）链式源、铼-188（188Re）MAG3液体球囊源等。但金属裸支架植入主干动脉再狭窄发生率为15%～20%，而远端弯曲形、细小的弥散形再狭窄发生率达到30%～50%，也就是说，约l/3以上植入支架的患者还要进行第二次支架治疗。

药物涂层支架（DES）

2001年9月，在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病学会议上公布的RAVEL试验结果开创了药物涂层支架治疗冠心病的新纪元。目前在临床上使用的药物涂层支架（DES）主要有两种：一种是雷帕霉素涂层支架（CYPHER，　Cordis），另一种是以多聚物为基础的紫杉醇涂层支架（TAXUS，Boston Scientific），分别于2003年4月和2004年3月被美国FDA批准用于临床。目前尚有多种新型支架处于推广和临床试验阶段。

药物 PK 支架

“多数血管成形术治疗是不必要的”，2007年4月，《新英格兰医学杂志》公布了这一惊人观点时立即引起了轩然大波。药厂笑了，支架公司郁闷了，而临床医生们困惑了：用药还是用支架？当围绕着这一事件的口水大战渐渐平息后，更多的新研究结果最终把人们的注意力吸引到：是否在早期就要采取血管成形术？现在流行的治疗方法是否考虑了药物经济学的评价及预后分析？

·OAT研究：晚期再灌注对心肌梗死患者无益

·DANAMI-2研究：直接经皮冠脉介入治疗优于溶栓治疗

·COURAGE研究：稳定型冠心病患者PCI与药物治疗具有相同效果

·稳定型冠心病—药物与PCI之争

·《新英格兰医学杂志》：多数血管成形术是不必要的

·《国际先驱论坛报》：心脏支架治疗不比药物治疗具有优势

·《纽约时报》：研究发现药物与支架同样有效

裸支架　PK　药物涂层支架

尽管冠脉内支架术（BMS）能够有效降低经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后再狭窄发生率，但仍有20%～30%的病例会发生支架内再狭窄（ISR），在糖尿病、小血管病变、长病变、慢性完全闭塞病变及分叉病变患者中，ISR发生率可高达30%～70%。而作为BMS的升级产品，DES将再狭窄发生率降低到了10%以下，但是近期关于DES引起支架内血栓的研究屡有报道，加之其价格昂贵、临床使用不规范，不免使人怀疑：DES是否真的优于BMS？

DES究竟安全吗？

·BASKET-LATE研究：DES心源性死亡/非致死性心肌梗死的发生率高于BMS

·GRACE注册研究：DES较BMS增加ST段抬高型心肌梗死患者死亡率

·SCAAR注册研究：药物洗脱支架并未增加死亡率

·美国FDA首次发布药物涂层支架不良反应警告

·2006欧洲心脏病学会暨世界心脏病学大会荟萃分析质疑药物涂层支架

·2006华盛顿经导管心血管治疗(TCT)会议对支架内血栓和安全性的重新评价

·美国FDA就药物涂层支架血栓问题召开专家会议

·美国心血管造影与介入学会发表药物涂层支架临床警戒

·《新英格兰医学杂志》关于药物涂层支架的安全性分析

·《美国心脏病学会杂志》关于血栓形成与DES的客观评价

DES是否更有效？

·RAVEL研究：证实药物洗脱支架的益处

·SIRIUS研究：雷帕霉素洗脱支架优于金属裸支架

·TAXUS临床试验：紫杉醇洗脱支架疗效肯定

·ARRIVE注册研究：证实紫杉醇洗脱支架的良好表现

·ERACI III注册研究：药物洗脱支架随访晚期失去早期相对优势

·荟萃分析：药物洗脱支架的有效性可抵消其晚期血栓形成的风险

支架前景展望

晚期血栓形成、妨碍血管正性重构、冲击外科血运重建率、影响MRI和CT的使用……，目前临床上所用的药物支架， 均存在值得进一步改进的可能， 未来DES的发展方向是研发适合小血管、分叉部位的支架和扩展PCI适应症；寻求新的涂层、生物材料支架；研发支架药物的选择和洗脱技术，以及在维持DES作用、改善安全性的同时，寻找促进支架植入部位血管内膜愈合的方法。但到底什么样的支架更安全更有效？

·生物可吸收支架：下一个前沿领域？

·血管内皮友好型药物支架有所期待

·新型涂层支架有望攻克支架内血栓

·磁性支架降低传统支架血栓形成的危险

·新型无涂层药物支架疗效优于传统药物涂层支架

·新一代Endeavor支架早期研究结果看好

·第三代紫杉醇洗脱支架临床研究正式启动

编辑：克林斯曼　蓝色幻想