儿 科 门 诊 病 历
姓名 性别 年龄 科室 诊疗卡号 接诊时间
主诉： 现病史： 既往史：
过敏史：□否 □是： 疫苗接种史及近期接种计划：
出生后四个月内喂养史：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □已添加辅食 □未添加辅食 □其它： 目前饮食：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □流质 □软食 □禁食 □其它
营养情况：
食欲：□正常 □亢进 □减退 呕吐：□无 □有（ 次/天， ml/次）
吞咽/咀嚼困难：□无 □有 近一月手术史：□无 □有：
肝、肾、心血管等严重器质性疾病：□无 □有：
禁食禁水≥3天：□否 □是 代谢性疾病：□无 □有（□糖尿病 □痛风 □其它 ） 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □彻夜不眠 □多梦 □早醒（使用辅助药物：□无 □有 剂量 ）
观察患儿与家人/监护人的关系：□亲密 □疏远 □对家人/监护人感到恐惧 □其它： 家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：□否 □是
查体： 既往辅助检查记录：
初步诊断：
治疗、检查及结果：
最后诊断：
处 方：
其 他：
医师签字：
门诊病人健康教育评估与记录单
病人/家属接受健康教育能力评估：
学习意愿：□有 □无 □拒绝
语种：□普通话 □粤语 □其它：
影响学习障碍：□无 □语言 □视力 □听力 □智力障碍 □精神、心理方面因素 病人/家属是否理解所提供的教育：□否 □是 □需加强
教育对象：口病人 口家属 口陪人
评估医师签字：
儿 科 门 诊 病 历
姓名 性别 年龄 科室 诊疗卡号 接诊时间
主诉： 现病史： 既往史：
过敏史：□否 □是： 疫苗接种史及近期接种计划：
出生后四个月内喂养史：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □已添加辅食 □未添加辅食 □其它： 目前饮食：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □流质 □软食 □禁食 □其它
营养情况：
食欲：□正常 □亢进 □减退 呕吐：□无 □有（ 次/天， ml/次）
吞咽/咀嚼困难：□无 □有 近一月手术史：□无 □有：
肝、肾、心血管等严重器质性疾病：□无 □有：
禁食禁水≥3天：□否 □是 代谢性疾病：□无 □有（□糖尿病 □痛风 □其它 ） 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □彻夜不眠 □多梦 □早醒（使用辅助药物：□无 □有 剂量 ）
观察患儿与家人/监护人的关系：□亲密 □疏远 □对家人/监护人感到恐惧 □其它： 家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：□否 □是
查体： 既往辅助检查记录：
初步诊断：
治疗、检查及结果：
最后诊断：
处 方：
其 他：
医师签字：
门诊病人健康教育评估与记录单
病人/家属接受健康教育能力评估：
学习意愿：□有 □无 □拒绝
语种：□普通话 □粤语 □其它：
影响学习障碍：□无 □语言 □视力 □听力 □智力障碍 □精神、心理方面因素 病人/家属是否理解所提供的教育：□否 □是 □需加强
教育对象：口病人 口家属 口陪人
评估医师签字：