【经验交流】
蚊传疾病登革热和登革出血热
11112
韩雪玲,史锋庆,胡淑芳,李莉莉,刘增加
(1.中国人民解放军第三医院,甘肃陕西宝鸡721004;2.兰州军区疾病预防控制中心,
兰州730020)
摘要:本文综述了登革热和登革出血热的病原学、流行病学、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断和防治,给登革热和登革出血热的预防和控制提供了参考依据。关键词:登革热;登革出血热;流行病学;临床表现;防治
2781(2014)06-0605-05中图分类号:R384.1;R184.3文献标识码:B 文章编号:1671-
Mosquito borne diseases dengue fever and dengue hemorrhagic fever
HAN Xue-ling 1,SHI Feng-qing 1,HU Shu-fang 1,LI Li-li 1,LIU Zeng-jia 2
(1.The Third Hospital of PLA ,Baoji 721004,China ;
2.Center for Disease Control and Prevention of Lanzhou Command ,Lanzhou 730020,China )
Abstract :This article reviews the etiology ,epidemiology ,disease mechanism ,clinical features ,diagnosis ,prevention
and treatment of dengue fever and dengue hemorrhagic fever ,and provides reference for control and prevention.Key words :dengue fever ;dengue hemorrhagic fever ;epidemiology ;clinical features ;prevention and control
DF )和登革出血热(den-登革热(dengue fever ,gue hemorrhagic fever ,DHF )是由登革病毒(dengue virus ,DEN )引起的一种急性传染病,经伊蚊传播的虫媒病毒疾病。临床主要表现为高热、头痛、肌肉和关节痛、皮疹、淋巴结肿大及白细胞减少;严重者出现高热、出血和休克,病死率高;伴有休克综合征的
shock syndrome ,称为登革休克综合征(dengue-DSS ),危害甚大,引起国内外学者的重视与研
[1-21]
。近年来随着全球气候变暖,雨量充足,适究
合传播媒介的繁殖,就容易造成DF 的流行;城市化的扩大,垃圾处理不当,国际贸易频繁,国际旅游增多,登革病毒的感染有扩大的趋势。为做好我国登革热和登革出血热的预防和控制工作,现就研究现状简述如下,仅供参考。1
研究简史
1.1国外研究简史1779年登革热首次在印度尼
;1780年在美西亚的雅加达发生流行,称“关节炎”
;1869年英国费城发现此病流行,称“恶性间歇热”
国伦敦皇家内科学院将此类发热、关节痛、肌肉痛和
;1906年Boncreft 首次提出出疹等定名为“登革热”
埃及伊蚊为登革热的传播媒介;1907年Ashburn 和Graig 提出了登革热的病原体是一种过滤性病毒;1919年Cleland 和1931年Simmons 等证明白纹伊蚊是登革热的传播媒介;1943年日本的Hotta 和Kimura 用急性期病人血清接种乳鼠脑分离到登革病毒;1944年美国学者分别从美国驻印度、新几内亚和夏威夷的士兵中分离到3株病毒,他们根据3株病毒抗原性的异同,把从夏威夷分离到的毒株定为DENl (夏威夷株);从印度和新几内亚分离到的毒株定为DEN2(新几内亚株);l956年菲律宾发生DF /DHF流行,从首都马尼拉又分离出DEN3(H87)和DEN4(H241)病毒,这4个血清型被列为登革病毒的国际参考株;1967年后对这类登革热通常称之“登革出血热”。尽管后来世界各地不断出现DF 和DHF 流行,也分离到不少的毒株,但这毒株经过抗原性检测均在这4个血清型范围内。
1.2国内研究简史1871年我国厦门首次报道了DF 的流行;1940年上海至南通地区发生DF 的大流行,发病人数近百万;1942-1945年我国发生DF 大
作者简介:韩雪玲(1962-),女,陕西宝鸡市人,主任护师,主要从事医院内感染与病媒生物防治研究工作。
E -mail :lzj540125@126.com 通讯作者:刘增加,
J ].中华卫生杀虫药械,2014,20(6):605-609.引用格式:韩雪玲,史锋庆,胡淑芳,等.蚊传疾病登革热和登革出血热[
波及沿海广大地区,甚至蔓延到内地汉规模流行,
[22,23]
。此后30多年未发生口,有80%的居民发病
流行,直至1978年在广东佛山再次发生本病的流行,从患者血中分离出登革4型病毒,这是我国首次
[24]
广西经病原学确诊的登革热流行。随后在广东、
DENl DEN4和海南3省间断流行至今。据统计,
DEN4型于1978年在型所引起的登革热均有流行,
广东佛山流行后,于1990年在广州又出现流行;DEN3型是1979年10月从海南岛儋县北部白马镇开始沿西海岸向南北蔓延波及湛江、佛山、广州、汕头、韶关等地区以及广西的北海、合浦,连续流行3年;DENl 型于1979年在广东流行后5年,于1985
1995、年又形成较大范围的流行,此后于1991、
1997、1999、2000及2002年又在广东暴发流行;DEN2型是1985年9月从海南岛儋县北部开始流1986年蔓延全岛,行,波及广州和广西北海,一直到1988年仍发生不少病例;1993、1998和2014年又在广东流行,尤其2014年广东发生登革热流行,至10月份全省发病3万余例,广州近3万例。1999年在福建省也出现DEN2的流行;在1993年少数病例同时合并感染DEN4型,也是我国少见的合并感染病
1987-1988和2010年在台湾也有登革例。1981、
[25]
我国广东、海南和广热流行的报道。十多年来,
[23]
其中大部分西先后发生过4个型的登革热流行,
病例是登革热,也夹杂有登革出血热的病例报道。云南虽然无病例报道,但从正常人血清中检测出登革2型和4型抗体,也从白纹伊蚊体中分离出登革4型病毒,说明云南省可能有本病疫源地的存在。2
病原学
但无症状,可出现短暂的毒血症,并产生血凝抑制和
中和抗体。登革病毒对其他的如兔、狗、猪、豚鼠等无致病性。3
流行病学
DEN 隶属黄病毒科(Flaviviridae )黄病毒属
DEN2、DEN3和DEN4等4(Flavivirus ),分为DENl 、
个血清型。DEN 呈球形颗粒,直径37 50nm ,具有双层脂质包膜,其核心为二十面体对称结构的核衣壳,直径为25 40nm ,毒粒表面有5 10nm 的许多突起物,其末端膨大为直径2nm 的小球状物。DEN 为RNA病毒,含单股正链RNA,由11000个核苷酸组成。病毒有3种结构蛋白,分别为衣壳蛋白(c ),其分子量为13.5ku ;前膜蛋白(PrM )与膜蛋白(M ),其分子量为8. 5ku ;包膜蛋白E ,其分子量为60ku 。E 蛋白存在于诱导中和抗体产生以及和血凝作用有关的抗原表位,它能诱导宿主产生保护性的中和抗体,又能诱导产生血凝抑制抗体,还可能会引起抗体依赖的增强感染作用(ADE )。DEN 可在埃及伊蚊、白纹伊蚊等多种蚊体内繁殖,并产生高滴度的病毒量。这种带毒蚊虫一旦叮咬人便可传播登革热。DEN 可感染猴、猩猩和狒狒等灵长类动物,
传染源:人和猴类是DEN 感染的主要对象和可
能的宿主。在城市型登革病毒感染循环中,病人和隐性感染者是主要传染源;在丛林型疫源地中,猴类动物是主要传染源;我国广东对猴类进行抗体调查时,也发现带有DEN 抗体,当蚊虫叮咬了感染DEN 的猴类,再叮咬健康猴,就可能传播病毒。表明猴类在扩散和保存DEN 中起主要作用。传播媒介和传播途径:登革热的主要传播媒介为埃及伊蚊(Aedes aegypti )和白纹伊蚊(Aedes albopictus )。伊蚊主要孳生在人工和植物容器积水,如缸罐、盆、竹筒、树洞等处。成蚊在白天活动,嗜吸人血。当雌蚊叮咬了带有病毒血症的病人和猴类后,病毒在蚊体内增殖,经8 10d 的潜伏期,再将病毒传播给健康人,伊蚊可终身携带和传播病毒,并能经卵传递给后代。埃及伊蚊分布于全世界热带地区,在我国主要分布于海南沿海、台湾南部和广东阳江以南沿海、广西北海地区。这种蚊带毒率很高,传播的能力很强,与人的关系密切。白纹伊蚊主要分布在亚洲热带、亚热带和部分温带地区,在我国分布较广,北起辽宁沈阳、大连、丹东,西北到陕西西安以东地区,近年在陕西宝
[26,27]
,南至海南,鸡和甘肃陇南地区发现也有分布
是最常见的蚊种,该蚊对DENl DEN4型均有较高的敏感性,实验证明白纹伊蚊感染DEN 后可经卵传递。人群易感性:人群对DEN 普遍易感,当登革热初次暴发时,可使大量人群发病。DEN 有4种血清型,感染后可获得对同型病毒的免疫力l 5年,对异型病毒无交叉保护。流行特征:登革热和登革出血热呈世界性分布,尤其在热带地区,主要流行见于东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生在海南、广东和广西,此外福建、山东、浙江、江苏、上海、香港和台湾等省、市、地区都曾有病例报告。登革热流行的高峰期与雨季相关,主要在5-10月份,多发在气温高、雨量多的季节,我国海南发病高峰为4-6月,广东发病高峰为8-10月。任何年龄均可感染发病,但新老疫区有差别,我国从婴儿到老年均可发病,以儿童和青壮年患病率最高,表明我国DF 的流行多在新疫区。任何性别、民族和职业人群均可发病。周期性与流行形式:本病流行无明显的周期性,全球气候变暖,雨量充足,适合传播媒介的繁殖,就容易造成DF 的流行;随着城市化的扩大,垃圾处理不当,国际贸易频繁,国际旅游增多,登革病毒的感染有扩大的趋势。
4发病机理
发病机理目前尚不完全清楚,异型病毒感染能引起机体产生免疫超敏反应,免疫病理在登革病毒的致病机理研究中占有比较重要的地位。二次感染假说:这一假说认为DHF 是由于第一次感染登革病毒后的5年内又受到异型病毒的二次感染,尤其是登革2型病毒感染所引起。二次感染的新病毒作为抗原和原有的抗体结合形成抗原抗体复合物,进而激活补体系统产生过敏毒素;或提高单核细胞吞噬作用,使病毒进入单核细胞内增殖,产生免疫增强作用。这种抗体依赖的感染增强作用引起血管通透性增加、血小板及红细胞的损害,最终诱发弥漫性血管内凝血从而导致DHF /DSS。强毒力病毒理论:该假说认为DHF /DSS的发生是受到一种毒力更强的生物型登革病毒的感染而引起。强毒力病毒理论简单易懂,并获得了一些直接证据。5
临床表现
天后,病情恶化,体温骤然下降,口唇青紫,脉速,烦
躁不安,皮肤发冷,血压降低,脉压差缩小等循环衰竭体征;在休克出现前,常出现短暂的急性腹痛现象,若未能及时治疗,发展至深度休克时,血压、脉搏测不到,患者有死亡的危险;若休克抢救及时,病人可迅速恢复。
并发症:该类疾病在发展过程中可出现下列并发症,急性血管内溶血,病人主要表现为贫血症状,严重者表现寒战、发热、腰痛、黄疸,排酱油样尿,血红蛋白急骤下降,尿中可查到血红蛋白。神经系统症状,患者表现剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、意识障碍和颈项强直等中枢神经系统症状;也可表现出面神经瘫痪、三叉神经痛、听力减退等周围神经系统症状;少数病人表现兴奋、忧郁、妄想、幻觉等精神异常。6
诊断与鉴别诊断
登革热潜伏期一般为5 8d ,人体感染登革病毒后在临床表现可分3个型,普通型:多数患者起病突然,表现畏寒发热,体温迅速上升高达39 40ħ ;一般来说婴幼儿发热较高,较大儿童或成人发热较
,轻,热型多不规则,部分病人可出现“双峰热”在发
1 2d 后又再次升高;热第3 4天,体温降至正常,
在病程5 7d ,高热病人尤其是婴幼儿可出现惊厥、多汗、疲倦。于病程3 6d 出现斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹或皮下出血点等;在同一患者身上可同时看见不同形态的皮疹,分布于全身,四肢、躯干或头面部,一般持续3 4d 。多数病人伴有出血并发症,表现四肢及腋部出现广泛瘀点或瘀斑;有些病人鼻出血,牙龈出血,胃肠道出血和血尿等。体征大多数患者表现颜面、颈部及胸部潮红;眼结膜充血,结膜下出血,少数病人出现视网膜出血;病后3 5d 出疹,皮疹首先出现在胸部、躯干及腹部,然后蔓延到四肢及面部,主要为斑丘状疹,麻疹样疹,猩红热样皮疹或出血性皮疹等,部分病人亦在体温下降时出疹;常见病人的淋巴结肿大,尤其锁骨上窝、腋窝、腹股沟,多为蚕豆大小,肿大者有不同程度压痛;这些体征多在发病后2 4d 出现,退热时肿大的淋巴结多已消肿,而无压痛;肝、脾肿大多出现在儿童,质柔软;多数病人血压正常,降低者占2%,部分病人出现脉搏相对缓慢或心动过缓,少数病例出现颈硬,烦躁不安、意识模糊等神经症状。轻型:全身疼痛较轻,皮疹稀少或不出疹;一般不出血,但浅表淋巴结异常肿大,病程短;临床上类似流感,容易被忽视。重型:严重登革出血热病人在发病数
6.1临床诊断登革热:在流行季节出现发热、头痛、肌肉痛、关节痛和骨骼痛;皮疹为麻疹样、荨麻疹样或猩红热样;皮肤瘀点或瘀斑,鼻衄,齿龈少量出血,束臂试验阳性,白细胞减少,血小板减少,淋巴结肿大。出现以上症状和体征可诊断为登革热,确诊有赖于早期病人血标本中病毒的分离鉴定、血清学检测以及基因诊断。登革出血热:除有上述登革热的症状外,出血严重,表现瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、呕吐和黑粪,肝脾肿大,皮肤发冷,低血压,脉速,血小板减少和血液浓缩,可诊断登革出血热。登革休克综合征:登革休克综合征是DHF 最严重的临床表现,其主要症状为:血压下降,脉压差缩小,脉搏快速细弱,皮肤湿冷,烦躁不安等循环衰竭的表现,严重者血压和脉搏测不到。
6.2鉴别诊断流行性感冒:该病早期发热、头痛、全身酸痛,应及时注意与登革热鉴别,但此病无皮疹、淋巴结肿大等体征出现;而流涕等呼吸道症状明显,早期咽拭子浸液做病毒培养分离和酶联免疫染色可以区别。流行性出血热:流行性出血热分布较广,临床上有发热、周身疼痛、出血以及血小板减少等易与登革出血热混淆,但在我国流行的出血热属于肾综合征出血热,该病以低血压、少尿期、多尿期等肾功能损害为特征,发病1 2d 便出现蛋白尿、血尿,且病程长达30 60d ;从患者血标本中分离到汉坦病毒以及查到该病毒抗体可确诊。钩端螺旋体病:在发热早期应注意与该病鉴别,本病有疫水接触史,腓肠肌疼痛和压痛,白细胞升高,中性粒细胞升高明显,检查尿中有蛋白,管型;青霉素治疗有特效,钩体凝集试验阳性。疟疾:热带或亚热带地区疟疾为常见病,但易与登革热鉴别;有间歇性周期发作的
无淋巴结肿痛,可从病人血片中找到病史、无皮疹、
疟原虫;也可用抗疟药进行诊断性治疗以鉴别之。立克次体病:此类疾病在我国热带和亚热带广泛流行,以恙虫病为常见,与登革热有相似的临床表现。其主要区别在:恙虫病可找到特征的溃疡或焦痂,无皮疹及淋巴结肿大,外斐氏反应阳性,四环素族治疗有特效。麻疹:与登革热的出疹很相似,主要鉴别是麻疹早期有口腔黏膜斑,明显的呼吸道症状,但皮疹间不出现瘀斑可以鉴别。猩红热:登革热有时表现为猩红热样皮疹,但猩红热出疹较早,有咽炎等呼吸道症状,无全身表浅淋巴结肿大,白细胞总数升高,中性粒细胞明显增加。7
防治
7.1预防控制防控主要是消除孳生场所,杀灭幼
[28]
虫和成蚊,做好病人、疫点管理。疫情处理:可分紧急处理和平时处理,前者是迅速杀灭媒介伊蚊,控制登革热流行,扑灭疫点;疫点划分,无论城乡,凡已判明登革热发生或流行,应划定以病家为中心半径50m 周围的居民区为疫点;疫点病人应就近隔离治疗,隔离室应有防蚊设施并灭蚊;隔离期限从发病日起至少5d ;对疫点内进行伊蚊种类、孳生地类型和数量的调查,并进行成蚊和幼虫房屋指数、容器指数、布雷图指数(对白纹伊蚊称百户指数)等密度统计,以便指导与考核灭蚊工作。后者是以搞好环境卫生为主(消除孳生地)、辅以化学防治的综合防治措施,使媒介蚊虫控制在不足为害水平(布雷图指数在5以下)。个人防护:对于暴露部位,如双手、颈部、颜面等处可涂驱避剂,披防蚊头网,戴防蚊帽,蚊帐浸药和窗纱应用灭蚊涂料,一旦被叮咬可用止痒剂,以防抓破皮肤。控制传染源:必须把好国门,加强监测,及早发现病人并采取相应的措施,扑灭疫情;加强国境口岸卫生检疫工作,防止传染源的传人和传出;尤其东南亚地区登革热疫情,警惕华侨和旅游者将登革病毒带入本地区。根据疫情和症状表现,可及早判断可疑病人,及时隔离治疗病人,隔离期限从发病日起至少5d ,处理疫点并逐级上报疫情,防止疫情扩散。疫苗研究:国外学者对建立登革病毒全基因感染cDNA 克隆和嵌合病毒疫苗作了报道。DEN4型感染性全基因cDNA 克隆已构建成功,并用DENl 型或DEN2型的结构蛋白取代了DEN4型cDNA 克隆的结构蛋白而产生两型内嵌合病毒。研究结果提示:这种嵌合病毒疫苗将有可能研制成为人类DEN 的减毒活疫苗。7.2治疗目前无特效疗法,主要采取对症治疗。急性期卧床休息,给予流质或半流质饮食;高热时物理降温,解热镇痛剂慎用;登革热出血型避免酒精擦
浴,以免皮肤血管扩张加重出血;维持水、电解质平
衡;毒性症状严重者可短期小剂量使用糖皮质激素,如强的松5 10mg ,每日3次口服;或氢化可的松50 100mg ,或地塞米松5 10mg ,加入液体250 500ml 静滴;有出血倾向者,口服维生素C 、云南白药,肌注维生素K 、安络血和止血敏等止血剂;有腹痛症状者,可考虑肌注或静脉注射阿托品或654-2;烦躁不安的病人可给予安定、苯巴比妥及氯丙嗪等镇静药物口服和肌注。可适当考虑应用抗病毒药物,如病毒唑。许多中草药如穿心莲、金银花、大青叶、板蓝根、黄芩、大黄等可用于病毒感染性疾病的防治,可选择应用。登革出血热和登革休克症的治疗:支持疗法为主,密切观察病情,尽早发现休克体征;注意卧床休息,给予流质或半流质饮食;高热时物理降温,维持水、电解质平衡,适当应用抗病毒药物等同上述登革热的治疗措施;严重血小板减少和凝血障碍时,应给予止血治疗;失血量大时,可酌情输新鲜血液,以补充血小板和凝血因子;如病人出现嗜睡、烦躁不安、肌张力增强等脑水肿症状者,可注射甘露醇等脱水剂。并可采用人工亚冬眠疗法,给予氯丙嗪和异丙嗪肌注或静注。严密观察病情变化,早期发现休克病人;当患者表现汗多、尿量减少、面色苍白、皮肤湿冷、收缩压降低,特别是脉压差减少20mmHg (2. 7kPa )以下时,必须迅速纠正休克,快速输液扩张血容量,适量补充血浆。
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【经验交流】
蚊传疾病登革热和登革出血热
11112
韩雪玲,史锋庆,胡淑芳,李莉莉,刘增加
(1.中国人民解放军第三医院,甘肃陕西宝鸡721004;2.兰州军区疾病预防控制中心,
兰州730020)
摘要:本文综述了登革热和登革出血热的病原学、流行病学、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断和防治,给登革热和登革出血热的预防和控制提供了参考依据。关键词:登革热;登革出血热;流行病学;临床表现;防治
2781(2014)06-0605-05中图分类号:R384.1;R184.3文献标识码:B 文章编号:1671-
Mosquito borne diseases dengue fever and dengue hemorrhagic fever
HAN Xue-ling 1,SHI Feng-qing 1,HU Shu-fang 1,LI Li-li 1,LIU Zeng-jia 2
(1.The Third Hospital of PLA ,Baoji 721004,China ;
2.Center for Disease Control and Prevention of Lanzhou Command ,Lanzhou 730020,China )
Abstract :This article reviews the etiology ,epidemiology ,disease mechanism ,clinical features ,diagnosis ,prevention
and treatment of dengue fever and dengue hemorrhagic fever ,and provides reference for control and prevention.Key words :dengue fever ;dengue hemorrhagic fever ;epidemiology ;clinical features ;prevention and control
DF )和登革出血热(den-登革热(dengue fever ,gue hemorrhagic fever ,DHF )是由登革病毒(dengue virus ,DEN )引起的一种急性传染病,经伊蚊传播的虫媒病毒疾病。临床主要表现为高热、头痛、肌肉和关节痛、皮疹、淋巴结肿大及白细胞减少;严重者出现高热、出血和休克,病死率高;伴有休克综合征的
shock syndrome ,称为登革休克综合征(dengue-DSS ),危害甚大,引起国内外学者的重视与研
[1-21]
。近年来随着全球气候变暖,雨量充足,适究
合传播媒介的繁殖,就容易造成DF 的流行;城市化的扩大,垃圾处理不当,国际贸易频繁,国际旅游增多,登革病毒的感染有扩大的趋势。为做好我国登革热和登革出血热的预防和控制工作,现就研究现状简述如下,仅供参考。1
研究简史
1.1国外研究简史1779年登革热首次在印度尼
;1780年在美西亚的雅加达发生流行,称“关节炎”
;1869年英国费城发现此病流行,称“恶性间歇热”
国伦敦皇家内科学院将此类发热、关节痛、肌肉痛和
;1906年Boncreft 首次提出出疹等定名为“登革热”
埃及伊蚊为登革热的传播媒介;1907年Ashburn 和Graig 提出了登革热的病原体是一种过滤性病毒;1919年Cleland 和1931年Simmons 等证明白纹伊蚊是登革热的传播媒介;1943年日本的Hotta 和Kimura 用急性期病人血清接种乳鼠脑分离到登革病毒;1944年美国学者分别从美国驻印度、新几内亚和夏威夷的士兵中分离到3株病毒,他们根据3株病毒抗原性的异同,把从夏威夷分离到的毒株定为DENl (夏威夷株);从印度和新几内亚分离到的毒株定为DEN2(新几内亚株);l956年菲律宾发生DF /DHF流行,从首都马尼拉又分离出DEN3(H87)和DEN4(H241)病毒,这4个血清型被列为登革病毒的国际参考株;1967年后对这类登革热通常称之“登革出血热”。尽管后来世界各地不断出现DF 和DHF 流行,也分离到不少的毒株,但这毒株经过抗原性检测均在这4个血清型范围内。
1.2国内研究简史1871年我国厦门首次报道了DF 的流行;1940年上海至南通地区发生DF 的大流行,发病人数近百万;1942-1945年我国发生DF 大
作者简介:韩雪玲(1962-),女,陕西宝鸡市人,主任护师,主要从事医院内感染与病媒生物防治研究工作。
E -mail :lzj540125@126.com 通讯作者:刘增加,
J ].中华卫生杀虫药械,2014,20(6):605-609.引用格式:韩雪玲,史锋庆,胡淑芳,等.蚊传疾病登革热和登革出血热[
波及沿海广大地区,甚至蔓延到内地汉规模流行,
[22,23]
。此后30多年未发生口,有80%的居民发病
流行,直至1978年在广东佛山再次发生本病的流行,从患者血中分离出登革4型病毒,这是我国首次
[24]
广西经病原学确诊的登革热流行。随后在广东、
DENl DEN4和海南3省间断流行至今。据统计,
DEN4型于1978年在型所引起的登革热均有流行,
广东佛山流行后,于1990年在广州又出现流行;DEN3型是1979年10月从海南岛儋县北部白马镇开始沿西海岸向南北蔓延波及湛江、佛山、广州、汕头、韶关等地区以及广西的北海、合浦,连续流行3年;DENl 型于1979年在广东流行后5年,于1985
1995、年又形成较大范围的流行,此后于1991、
1997、1999、2000及2002年又在广东暴发流行;DEN2型是1985年9月从海南岛儋县北部开始流1986年蔓延全岛,行,波及广州和广西北海,一直到1988年仍发生不少病例;1993、1998和2014年又在广东流行,尤其2014年广东发生登革热流行,至10月份全省发病3万余例,广州近3万例。1999年在福建省也出现DEN2的流行;在1993年少数病例同时合并感染DEN4型,也是我国少见的合并感染病
1987-1988和2010年在台湾也有登革例。1981、
[25]
我国广东、海南和广热流行的报道。十多年来,
[23]
其中大部分西先后发生过4个型的登革热流行,
病例是登革热,也夹杂有登革出血热的病例报道。云南虽然无病例报道,但从正常人血清中检测出登革2型和4型抗体,也从白纹伊蚊体中分离出登革4型病毒,说明云南省可能有本病疫源地的存在。2
病原学
但无症状,可出现短暂的毒血症,并产生血凝抑制和
中和抗体。登革病毒对其他的如兔、狗、猪、豚鼠等无致病性。3
流行病学
DEN 隶属黄病毒科(Flaviviridae )黄病毒属
DEN2、DEN3和DEN4等4(Flavivirus ),分为DENl 、
个血清型。DEN 呈球形颗粒,直径37 50nm ,具有双层脂质包膜,其核心为二十面体对称结构的核衣壳,直径为25 40nm ,毒粒表面有5 10nm 的许多突起物,其末端膨大为直径2nm 的小球状物。DEN 为RNA病毒,含单股正链RNA,由11000个核苷酸组成。病毒有3种结构蛋白,分别为衣壳蛋白(c ),其分子量为13.5ku ;前膜蛋白(PrM )与膜蛋白(M ),其分子量为8. 5ku ;包膜蛋白E ,其分子量为60ku 。E 蛋白存在于诱导中和抗体产生以及和血凝作用有关的抗原表位,它能诱导宿主产生保护性的中和抗体,又能诱导产生血凝抑制抗体,还可能会引起抗体依赖的增强感染作用(ADE )。DEN 可在埃及伊蚊、白纹伊蚊等多种蚊体内繁殖,并产生高滴度的病毒量。这种带毒蚊虫一旦叮咬人便可传播登革热。DEN 可感染猴、猩猩和狒狒等灵长类动物,
传染源:人和猴类是DEN 感染的主要对象和可
能的宿主。在城市型登革病毒感染循环中,病人和隐性感染者是主要传染源;在丛林型疫源地中,猴类动物是主要传染源;我国广东对猴类进行抗体调查时,也发现带有DEN 抗体,当蚊虫叮咬了感染DEN 的猴类,再叮咬健康猴,就可能传播病毒。表明猴类在扩散和保存DEN 中起主要作用。传播媒介和传播途径:登革热的主要传播媒介为埃及伊蚊(Aedes aegypti )和白纹伊蚊(Aedes albopictus )。伊蚊主要孳生在人工和植物容器积水,如缸罐、盆、竹筒、树洞等处。成蚊在白天活动,嗜吸人血。当雌蚊叮咬了带有病毒血症的病人和猴类后,病毒在蚊体内增殖,经8 10d 的潜伏期,再将病毒传播给健康人,伊蚊可终身携带和传播病毒,并能经卵传递给后代。埃及伊蚊分布于全世界热带地区,在我国主要分布于海南沿海、台湾南部和广东阳江以南沿海、广西北海地区。这种蚊带毒率很高,传播的能力很强,与人的关系密切。白纹伊蚊主要分布在亚洲热带、亚热带和部分温带地区,在我国分布较广,北起辽宁沈阳、大连、丹东,西北到陕西西安以东地区,近年在陕西宝
[26,27]
,南至海南,鸡和甘肃陇南地区发现也有分布
是最常见的蚊种,该蚊对DENl DEN4型均有较高的敏感性,实验证明白纹伊蚊感染DEN 后可经卵传递。人群易感性:人群对DEN 普遍易感,当登革热初次暴发时,可使大量人群发病。DEN 有4种血清型,感染后可获得对同型病毒的免疫力l 5年,对异型病毒无交叉保护。流行特征:登革热和登革出血热呈世界性分布,尤其在热带地区,主要流行见于东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生在海南、广东和广西,此外福建、山东、浙江、江苏、上海、香港和台湾等省、市、地区都曾有病例报告。登革热流行的高峰期与雨季相关,主要在5-10月份,多发在气温高、雨量多的季节,我国海南发病高峰为4-6月,广东发病高峰为8-10月。任何年龄均可感染发病,但新老疫区有差别,我国从婴儿到老年均可发病,以儿童和青壮年患病率最高,表明我国DF 的流行多在新疫区。任何性别、民族和职业人群均可发病。周期性与流行形式:本病流行无明显的周期性,全球气候变暖,雨量充足,适合传播媒介的繁殖,就容易造成DF 的流行;随着城市化的扩大,垃圾处理不当,国际贸易频繁,国际旅游增多,登革病毒的感染有扩大的趋势。
4发病机理
发病机理目前尚不完全清楚,异型病毒感染能引起机体产生免疫超敏反应,免疫病理在登革病毒的致病机理研究中占有比较重要的地位。二次感染假说:这一假说认为DHF 是由于第一次感染登革病毒后的5年内又受到异型病毒的二次感染,尤其是登革2型病毒感染所引起。二次感染的新病毒作为抗原和原有的抗体结合形成抗原抗体复合物,进而激活补体系统产生过敏毒素;或提高单核细胞吞噬作用,使病毒进入单核细胞内增殖,产生免疫增强作用。这种抗体依赖的感染增强作用引起血管通透性增加、血小板及红细胞的损害,最终诱发弥漫性血管内凝血从而导致DHF /DSS。强毒力病毒理论:该假说认为DHF /DSS的发生是受到一种毒力更强的生物型登革病毒的感染而引起。强毒力病毒理论简单易懂,并获得了一些直接证据。5
临床表现
天后,病情恶化,体温骤然下降,口唇青紫,脉速,烦
躁不安,皮肤发冷,血压降低,脉压差缩小等循环衰竭体征;在休克出现前,常出现短暂的急性腹痛现象,若未能及时治疗,发展至深度休克时,血压、脉搏测不到,患者有死亡的危险;若休克抢救及时,病人可迅速恢复。
并发症:该类疾病在发展过程中可出现下列并发症,急性血管内溶血,病人主要表现为贫血症状,严重者表现寒战、发热、腰痛、黄疸,排酱油样尿,血红蛋白急骤下降,尿中可查到血红蛋白。神经系统症状,患者表现剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、意识障碍和颈项强直等中枢神经系统症状;也可表现出面神经瘫痪、三叉神经痛、听力减退等周围神经系统症状;少数病人表现兴奋、忧郁、妄想、幻觉等精神异常。6
诊断与鉴别诊断
登革热潜伏期一般为5 8d ,人体感染登革病毒后在临床表现可分3个型,普通型:多数患者起病突然,表现畏寒发热,体温迅速上升高达39 40ħ ;一般来说婴幼儿发热较高,较大儿童或成人发热较
,轻,热型多不规则,部分病人可出现“双峰热”在发
1 2d 后又再次升高;热第3 4天,体温降至正常,
在病程5 7d ,高热病人尤其是婴幼儿可出现惊厥、多汗、疲倦。于病程3 6d 出现斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹或皮下出血点等;在同一患者身上可同时看见不同形态的皮疹,分布于全身,四肢、躯干或头面部,一般持续3 4d 。多数病人伴有出血并发症,表现四肢及腋部出现广泛瘀点或瘀斑;有些病人鼻出血,牙龈出血,胃肠道出血和血尿等。体征大多数患者表现颜面、颈部及胸部潮红;眼结膜充血,结膜下出血,少数病人出现视网膜出血;病后3 5d 出疹,皮疹首先出现在胸部、躯干及腹部,然后蔓延到四肢及面部,主要为斑丘状疹,麻疹样疹,猩红热样皮疹或出血性皮疹等,部分病人亦在体温下降时出疹;常见病人的淋巴结肿大,尤其锁骨上窝、腋窝、腹股沟,多为蚕豆大小,肿大者有不同程度压痛;这些体征多在发病后2 4d 出现,退热时肿大的淋巴结多已消肿,而无压痛;肝、脾肿大多出现在儿童,质柔软;多数病人血压正常,降低者占2%,部分病人出现脉搏相对缓慢或心动过缓,少数病例出现颈硬,烦躁不安、意识模糊等神经症状。轻型:全身疼痛较轻,皮疹稀少或不出疹;一般不出血,但浅表淋巴结异常肿大,病程短;临床上类似流感,容易被忽视。重型:严重登革出血热病人在发病数
6.1临床诊断登革热:在流行季节出现发热、头痛、肌肉痛、关节痛和骨骼痛;皮疹为麻疹样、荨麻疹样或猩红热样;皮肤瘀点或瘀斑,鼻衄,齿龈少量出血,束臂试验阳性,白细胞减少,血小板减少,淋巴结肿大。出现以上症状和体征可诊断为登革热,确诊有赖于早期病人血标本中病毒的分离鉴定、血清学检测以及基因诊断。登革出血热:除有上述登革热的症状外,出血严重,表现瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、呕吐和黑粪,肝脾肿大,皮肤发冷,低血压,脉速,血小板减少和血液浓缩,可诊断登革出血热。登革休克综合征:登革休克综合征是DHF 最严重的临床表现,其主要症状为:血压下降,脉压差缩小,脉搏快速细弱,皮肤湿冷,烦躁不安等循环衰竭的表现,严重者血压和脉搏测不到。
6.2鉴别诊断流行性感冒:该病早期发热、头痛、全身酸痛,应及时注意与登革热鉴别,但此病无皮疹、淋巴结肿大等体征出现;而流涕等呼吸道症状明显,早期咽拭子浸液做病毒培养分离和酶联免疫染色可以区别。流行性出血热:流行性出血热分布较广,临床上有发热、周身疼痛、出血以及血小板减少等易与登革出血热混淆,但在我国流行的出血热属于肾综合征出血热,该病以低血压、少尿期、多尿期等肾功能损害为特征,发病1 2d 便出现蛋白尿、血尿,且病程长达30 60d ;从患者血标本中分离到汉坦病毒以及查到该病毒抗体可确诊。钩端螺旋体病:在发热早期应注意与该病鉴别,本病有疫水接触史,腓肠肌疼痛和压痛,白细胞升高,中性粒细胞升高明显,检查尿中有蛋白,管型;青霉素治疗有特效,钩体凝集试验阳性。疟疾:热带或亚热带地区疟疾为常见病,但易与登革热鉴别;有间歇性周期发作的
无淋巴结肿痛,可从病人血片中找到病史、无皮疹、
疟原虫;也可用抗疟药进行诊断性治疗以鉴别之。立克次体病:此类疾病在我国热带和亚热带广泛流行,以恙虫病为常见,与登革热有相似的临床表现。其主要区别在:恙虫病可找到特征的溃疡或焦痂,无皮疹及淋巴结肿大,外斐氏反应阳性,四环素族治疗有特效。麻疹:与登革热的出疹很相似,主要鉴别是麻疹早期有口腔黏膜斑,明显的呼吸道症状,但皮疹间不出现瘀斑可以鉴别。猩红热:登革热有时表现为猩红热样皮疹,但猩红热出疹较早,有咽炎等呼吸道症状,无全身表浅淋巴结肿大,白细胞总数升高,中性粒细胞明显增加。7
防治
7.1预防控制防控主要是消除孳生场所,杀灭幼
[28]
虫和成蚊,做好病人、疫点管理。疫情处理:可分紧急处理和平时处理,前者是迅速杀灭媒介伊蚊,控制登革热流行,扑灭疫点;疫点划分,无论城乡,凡已判明登革热发生或流行,应划定以病家为中心半径50m 周围的居民区为疫点;疫点病人应就近隔离治疗,隔离室应有防蚊设施并灭蚊;隔离期限从发病日起至少5d ;对疫点内进行伊蚊种类、孳生地类型和数量的调查,并进行成蚊和幼虫房屋指数、容器指数、布雷图指数(对白纹伊蚊称百户指数)等密度统计,以便指导与考核灭蚊工作。后者是以搞好环境卫生为主(消除孳生地)、辅以化学防治的综合防治措施,使媒介蚊虫控制在不足为害水平(布雷图指数在5以下)。个人防护:对于暴露部位,如双手、颈部、颜面等处可涂驱避剂,披防蚊头网,戴防蚊帽,蚊帐浸药和窗纱应用灭蚊涂料,一旦被叮咬可用止痒剂,以防抓破皮肤。控制传染源:必须把好国门,加强监测,及早发现病人并采取相应的措施,扑灭疫情;加强国境口岸卫生检疫工作,防止传染源的传人和传出;尤其东南亚地区登革热疫情,警惕华侨和旅游者将登革病毒带入本地区。根据疫情和症状表现,可及早判断可疑病人,及时隔离治疗病人,隔离期限从发病日起至少5d ,处理疫点并逐级上报疫情,防止疫情扩散。疫苗研究:国外学者对建立登革病毒全基因感染cDNA 克隆和嵌合病毒疫苗作了报道。DEN4型感染性全基因cDNA 克隆已构建成功,并用DENl 型或DEN2型的结构蛋白取代了DEN4型cDNA 克隆的结构蛋白而产生两型内嵌合病毒。研究结果提示:这种嵌合病毒疫苗将有可能研制成为人类DEN 的减毒活疫苗。7.2治疗目前无特效疗法,主要采取对症治疗。急性期卧床休息,给予流质或半流质饮食;高热时物理降温,解热镇痛剂慎用;登革热出血型避免酒精擦
浴,以免皮肤血管扩张加重出血;维持水、电解质平
衡;毒性症状严重者可短期小剂量使用糖皮质激素,如强的松5 10mg ,每日3次口服;或氢化可的松50 100mg ,或地塞米松5 10mg ,加入液体250 500ml 静滴;有出血倾向者,口服维生素C 、云南白药,肌注维生素K 、安络血和止血敏等止血剂;有腹痛症状者,可考虑肌注或静脉注射阿托品或654-2;烦躁不安的病人可给予安定、苯巴比妥及氯丙嗪等镇静药物口服和肌注。可适当考虑应用抗病毒药物,如病毒唑。许多中草药如穿心莲、金银花、大青叶、板蓝根、黄芩、大黄等可用于病毒感染性疾病的防治,可选择应用。登革出血热和登革休克症的治疗:支持疗法为主,密切观察病情,尽早发现休克体征;注意卧床休息,给予流质或半流质饮食;高热时物理降温,维持水、电解质平衡,适当应用抗病毒药物等同上述登革热的治疗措施;严重血小板减少和凝血障碍时,应给予止血治疗;失血量大时,可酌情输新鲜血液,以补充血小板和凝血因子;如病人出现嗜睡、烦躁不安、肌张力增强等脑水肿症状者,可注射甘露醇等脱水剂。并可采用人工亚冬眠疗法,给予氯丙嗪和异丙嗪肌注或静注。严密观察病情变化,早期发现休克病人;当患者表现汗多、尿量减少、面色苍白、皮肤湿冷、收缩压降低,特别是脉压差减少20mmHg (2. 7kPa )以下时,必须迅速纠正休克,快速输液扩张血容量,适量补充血浆。
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2011:442-448.卫生出版社,
02-18)(收稿日期:2014-
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《现代农药》《农药快讯》和杂志欢迎订阅2015年
《农药快讯》是国内创刊最早的农药信息类期刊。经过近30年的深厚积累,已发展成为我国农始创于1985年,
。《农药快讯》化行业享有很高声誉、深受广大读者喜爱、颇具影响的专业刊物依托强大的技术后盾、凭靠资深的作者
“准确、群落、借助先进的网络系统,将自己打造成快速、全面、实用”的信息使者。着重报道农药的政策法规和管理动
态;及时传播我国农药工业的科技创新和科研成果;详实再现海外农药公司和研发的最新动态;研究探讨业内热点话题;广泛采集植物保护和农技推广的最新信息;系列介绍农药的相关知识。是农资系统、植保领域、科研院所、生产企业、农技推广部门等以及越来越多的个体经营和种植者乐于查阅的宝贵资料。
《现代农药》ISSN 1671-是中国科技核心期刊、中国农药行业科技类重点刊物。刊号CN 32-1639/TQ(国内)、5284(国际)。《现代农药》发行量大,影响面广,是美国化学文摘CA 收录期刊、中国核心期刊(遴选)数据库收录期刊、中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊、万方数据数字化期刊群收录期刊、中国期刊网、中国学术期刊(光盘版)全文收录期刊、中国期刊全文数据库收录期刊、中文科技期刊数据库收录期刊。及时报道中国农药研究技术最新进展,密切关注国内外农药机构、农药品种及市场的最新动态,着力展示中国农药行业发展水平、促进农药界的技术交流与进步。主要栏目有:专论与综述、研究与开发、创制与生测、分析与残留、环境与毒理、加工与助剂、生物农药与生物技术、新品种新技术、原料与中间体、工艺与设备、药效试验、专题讲座、国外信息等。本刊是展示现代农药最新科技进展的前沿平台,适合于广大从事农药生产、科研、开发、教学、管理、销售、推广及应用等人员订阅。
《农药快讯》12.50元/期,定价300.00元/年,自办发行。《现代农药》20.00元/期。既自办发行,定价120.00元/年,也可通过邮局订阅,邮发代号28-304。
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