健康教育学
—健康促进规划书
社区糖尿病项目规划书
背景：美国《新英格兰医学杂志》研究报告的数据显示, 中国目前有超过9200万糖尿病患者, 这项由20名中国研究者撰写的研究报告表示, “我们的研究结果显示, 糖尿病在中国一般成人人口中已成一种流行病”。糖尿病（diabetes ）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。世界卫生组织指出, 在控制了吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动等危险因素之后, 约80%的糖尿病可以预防。
糖尿病的现状：随着社会的发展, 人们生活水平的提高, 以及人口老龄化的趋势, 使2型糖尿病的发展速率加快。据调查60岁以上人群, 糖尿病的发病率超过11.34%。据WHO 估计, 全球现有大约1.75亿糖尿病患者, 到2025年将突破3亿。我国估计现有糖尿病患者4 000万。据WHO 预测,1995～2025年间, 我国糖尿病增长率将居全球首位, 届时糖尿病患者绝对人数将达5 000万人。由于广大群众和糖尿病患者对糖尿病知识严重缺乏, 我国不但已有庞大糖尿病人群, 还有相当数量人未明确诊断。我们国家目前的发病还是上升期。困局:患者回到家中病情却没能有效控制。糖尿病的社区防治已成为不容忽视的公共卫生问题。针对当前城市化的飞速发展，社区分化日渐完善，很多社区保健都由社区承担。所以，在社区开展糖尿病健康教育是很有意义的。尤其是在后天性糖尿病发生之前，做些积极的措施，对糖尿病发生，发展有预防和控制的指导意义。
目标人群：社区人群及社区周边星形辐射人群
传播目标：有效预防和控制社区糖尿病，有效提高社区成员的生活质量 核心信息：社区糖尿病防控工作，糖尿病健康知识的宣传
开展活动：如下
一、诊断阶段（或称需求评估） 即PRECEDE 阶段，指在教育、环境诊断和评价中应用倾向、促成和强化因素。
● 社会学诊断：（经济水平，生产类型，人口学特点，人均收入，人民
生活状况）某某市城镇在岗职工平均工资、城镇居民人均可支配收入
人均纯收入分别超过3万元、2万元。某某市“统计局”的抽样调查
显示，2008年，96.8%的人对自己作为某某人感到自豪与幸福在做好
城乡规划一体化的同时，努力实现城乡基础设施一体化、公共服务一
体化、就业保障一体化、社会管理一体化，尽可能把有利于社区公共
服务功能，覆盖上去，延伸下去，城乡发展变得更加和谐。 该小区
居民主要是以工人为主的人群, 经济收入属于中等水平，生活水平较
好，但饮食健康未重视，三高症较为多见。需加强健康宣教。
● 流行病学诊断：某某市辖6个街道、11个镇，我们选取的小区“某
某新村”位于某某市城东街道，是一个拆迁安置小区，小区共有居民
6 0 0 0人, 主要是以工人为主的人群, 经济收入属于中等水平。其中
中老年人约有800人。糖尿病患者约占中老年人口的20%。
● 行为与环境诊断 ： 在社会保障体系建设上，近年来，某某在全
市范围内构筑起社会养老保险、医疗保险、失业保险、被征地农民基
本生活保障、最低生活保障为主的“五道保障线”，全市有82万人
享受了各类养老保险，占劳动年龄段以上人口的85.5%，“阳光普照”
的社会保障新体系初步形成。民生建设就是要从细微处做起，从老百
姓最希望的事情做起，把他们所急、所盼、所需的事情解决好，让他
们更加积极地参与到经济社会建设中来。
● 教育与组织诊断 ：
倾向因素：(1)对糖尿病疾病本身的了解
(2)糖尿病相关健康知识的了解
(3)积极健康平稳的心理状态的建立
(4)珍爱生命热爱生活的积极人生观价值观的建立 。
促进因素: (1)保健设施齐备，社区医务人员对糖尿病专科知识的
理解、掌握和运用程度
(2)相关医保政策的落实，社区成员个人保健技术；
(3)各级政府对该小区的重视与支持，相关社区糖尿病
服务中心建立政策，法规的颁布施行；
(4)有无完备的社区糖尿病病人的档案管理，以及社区
孕妇资料的管理；
(5)社会公众舆论的跟进 。
强化因素:(1)社区成员对预防和控制糖尿病的意识观念、动员家
庭成员对成员中糖尿病病人的关心与支持程度；
(2)社区成员是否能共同促进健康合理的饮食、卫生、
运动习惯，群体的参与积极性。
● 管理与政策诊断：国家的新医改政策也开始重视社区医疗, 把很多
慢性病的管理都沉淀在社区, 鼓励社区和大的专科医院积极发挥糖尿
病等慢性病的防控工作。目前中华医学会糖尿病学分会准备成立一个
社区和基层糖尿病防治工作组, 学会还和卫生部等共同商讨社区和专
科医院之间双向转诊、联合一体化管理糖尿病的项目。民生建设用
“实”劲，小支点、大整合、共建设，成为某某市改善民生、促进发
展的新思路。 政府把整个某某的公共事业作为一个整体，进行全视野的统一规划。城市规划建设管理和公共服务功能，能够由市场解决的，必须由市场解决；市场一时无法解决的，则由政府及时引导，等到社
会资本进入时，政府择机退出；必须由政府投入建设的，政府就毫不
犹豫地投入进去。
二、执行阶段 即PROCEED 阶段，指执行教育、环境干预中应用政策、法规和组织的手段。
● 执行与过程评价：
(a) 倾向因素：
i. 社区建立专门的宣传机构，做到有组织有纪律的教育； 分发宣传
单，加强社区成员对糖尿病疾病本身的了解
ii. 糖尿病专家义诊或开展糖尿病相关健康知识的专题讲座，增进对
糖尿病相关健康知识的了解
iii. 对于未确诊人群，定期进行体检尤其是孕妇。
iv. 对于已经确诊人群，定时给予心理健康指导，医生和护理人员定
期随访和积极健康平稳的心理状态的建立。
v. 创建“和谐健康幸福”小区，为小区成员营造一个良好的人文环
境，建立珍爱生命热爱生活的积极人生观价值观 民生建设要共建共享，动员全社会的参与。把这一理念贯穿于“幸福某某”建设的全过程，有助于增强人民群众的主体意识，有助于真正激发发展的动力，形成发展的合力。
(b) 促进因素：
i. 建立健全社区统一的“听民声、采民智、办民事”的公共服务呼
叫中心。社区成员还可通过电话、传真、电子邮件、短信、互联网等多种手段进行咨询、投诉、求助、举报和建议。“幸福一点通”社区养老系统，形成快速响应市民需求的公共服务体系。社区服务求助中心推行 “爱心温暖卡”制度，向社区贫困家庭赠送爱心温暖卡，持卡家庭可无偿享受求助中心提供的专业服务。社区糖尿病服务中心建立政策，法规的颁布施行鉴于社区医疗在糖尿病防控中的重要作用, 在新医改的推动下, 进一步提升社区医疗防控水平, 加强社区医疗的积极作用
ii. 完善社区糖尿病病人的档案管理，以及社区孕妇资料的管理 iii. 定期对社区卫生工作者进行对糖尿病专科知识的培训
iv. 建立和完善覆盖全社区的便民医疗服务网络体系大力发展社区网
络志愿者社团，开展社区便民“幸福一点通”活动；
v. 发挥社会公众舆论导向作用，对优秀的先进集体和个人给予表扬
和奖励
vi. 增强社区成员饮食控制、体育锻炼、药物治疗、定期血糖检测 (c) 强化因素：
i. 社区有计划有目的的举办相关活动，引起广大社区群众对糖尿病
健康知识的注意和重视；
ii. 建立家庭成员资料库，整理家庭资料完善社会支持系统，实现家
庭整体教育；家庭成员中对于有糖尿病倾向（如孕妇）的成员，适时给与关心和重视；共同参与社区的糖尿病宣教活动
iii. 取得当地相关医疗机构的支持，增加社区糖尿病教育的专业性，
以及增强社区成员对社区糖尿病宣传教育的可信度。
iv. 社区成员共同监督共同促进健康合理的饮食、卫生、运动习惯，
通过一些集体活动（病友座谈，社区研讨）的参与积极性。
● 近期目标：通过分发宣传单让社区成员及周边地区人群对糖尿病有
初步的认识和了解，普及糖尿病相关知识，能够在日常生活多注意此类疾病
效果评价：收益甚好，基本普及糖尿病初步知识
● 中期目标：通过大力地宣传，社区糖尿病服务中心的建立以及宣传
期间社区成员的积极参与，能够有效改善社区成员的不良生活方式及行为习惯，尤其规范社区糖尿病病人的饮食和对血糖的定期监测。某某市各级领导干部谈及民生话题时，都对老百姓的身边小事如数家珍。
效果评价：取得初步预期目标。
● 远期目标：提高某某社区及其周边居民的生活质量，促进糖尿病病
人及健康人的健康，减少糖尿病在各年龄段的发病率。
效果评价：有待进一步跟踪完善。
健康教育学
—健康促进规划书
社区糖尿病项目规划书
背景：美国《新英格兰医学杂志》研究报告的数据显示, 中国目前有超过9200万糖尿病患者, 这项由20名中国研究者撰写的研究报告表示, “我们的研究结果显示, 糖尿病在中国一般成人人口中已成一种流行病”。糖尿病（diabetes ）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。世界卫生组织指出, 在控制了吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动等危险因素之后, 约80%的糖尿病可以预防。
糖尿病的现状：随着社会的发展, 人们生活水平的提高, 以及人口老龄化的趋势, 使2型糖尿病的发展速率加快。据调查60岁以上人群, 糖尿病的发病率超过11.34%。据WHO 估计, 全球现有大约1.75亿糖尿病患者, 到2025年将突破3亿。我国估计现有糖尿病患者4 000万。据WHO 预测,1995～2025年间, 我国糖尿病增长率将居全球首位, 届时糖尿病患者绝对人数将达5 000万人。由于广大群众和糖尿病患者对糖尿病知识严重缺乏, 我国不但已有庞大糖尿病人群, 还有相当数量人未明确诊断。我们国家目前的发病还是上升期。困局:患者回到家中病情却没能有效控制。糖尿病的社区防治已成为不容忽视的公共卫生问题。针对当前城市化的飞速发展，社区分化日渐完善，很多社区保健都由社区承担。所以，在社区开展糖尿病健康教育是很有意义的。尤其是在后天性糖尿病发生之前，做些积极的措施，对糖尿病发生，发展有预防和控制的指导意义。
目标人群：社区人群及社区周边星形辐射人群
传播目标：有效预防和控制社区糖尿病，有效提高社区成员的生活质量 核心信息：社区糖尿病防控工作，糖尿病健康知识的宣传
开展活动：如下
一、诊断阶段（或称需求评估） 即PRECEDE 阶段，指在教育、环境诊断和评价中应用倾向、促成和强化因素。
● 社会学诊断：（经济水平，生产类型，人口学特点，人均收入，人民
生活状况）某某市城镇在岗职工平均工资、城镇居民人均可支配收入
人均纯收入分别超过3万元、2万元。某某市“统计局”的抽样调查
显示，2008年，96.8%的人对自己作为某某人感到自豪与幸福在做好
城乡规划一体化的同时，努力实现城乡基础设施一体化、公共服务一
体化、就业保障一体化、社会管理一体化，尽可能把有利于社区公共
服务功能，覆盖上去，延伸下去，城乡发展变得更加和谐。 该小区
居民主要是以工人为主的人群, 经济收入属于中等水平，生活水平较
好，但饮食健康未重视，三高症较为多见。需加强健康宣教。
● 流行病学诊断：某某市辖6个街道、11个镇，我们选取的小区“某
某新村”位于某某市城东街道，是一个拆迁安置小区，小区共有居民
6 0 0 0人, 主要是以工人为主的人群, 经济收入属于中等水平。其中
中老年人约有800人。糖尿病患者约占中老年人口的20%。
● 行为与环境诊断 ： 在社会保障体系建设上，近年来，某某在全
市范围内构筑起社会养老保险、医疗保险、失业保险、被征地农民基
本生活保障、最低生活保障为主的“五道保障线”，全市有82万人
享受了各类养老保险，占劳动年龄段以上人口的85.5%，“阳光普照”
的社会保障新体系初步形成。民生建设就是要从细微处做起，从老百
姓最希望的事情做起，把他们所急、所盼、所需的事情解决好，让他
们更加积极地参与到经济社会建设中来。
● 教育与组织诊断 ：
倾向因素：(1)对糖尿病疾病本身的了解
(2)糖尿病相关健康知识的了解
(3)积极健康平稳的心理状态的建立
(4)珍爱生命热爱生活的积极人生观价值观的建立 。
促进因素: (1)保健设施齐备，社区医务人员对糖尿病专科知识的
理解、掌握和运用程度
(2)相关医保政策的落实，社区成员个人保健技术；
(3)各级政府对该小区的重视与支持，相关社区糖尿病
服务中心建立政策，法规的颁布施行；
(4)有无完备的社区糖尿病病人的档案管理，以及社区
孕妇资料的管理；
(5)社会公众舆论的跟进 。
强化因素:(1)社区成员对预防和控制糖尿病的意识观念、动员家
庭成员对成员中糖尿病病人的关心与支持程度；
(2)社区成员是否能共同促进健康合理的饮食、卫生、
运动习惯，群体的参与积极性。
● 管理与政策诊断：国家的新医改政策也开始重视社区医疗, 把很多
慢性病的管理都沉淀在社区, 鼓励社区和大的专科医院积极发挥糖尿
病等慢性病的防控工作。目前中华医学会糖尿病学分会准备成立一个
社区和基层糖尿病防治工作组, 学会还和卫生部等共同商讨社区和专
科医院之间双向转诊、联合一体化管理糖尿病的项目。民生建设用
“实”劲，小支点、大整合、共建设，成为某某市改善民生、促进发
展的新思路。 政府把整个某某的公共事业作为一个整体，进行全视野的统一规划。城市规划建设管理和公共服务功能，能够由市场解决的，必须由市场解决；市场一时无法解决的，则由政府及时引导，等到社
会资本进入时，政府择机退出；必须由政府投入建设的，政府就毫不
犹豫地投入进去。
二、执行阶段 即PROCEED 阶段，指执行教育、环境干预中应用政策、法规和组织的手段。
● 执行与过程评价：
(a) 倾向因素：
i. 社区建立专门的宣传机构，做到有组织有纪律的教育； 分发宣传
单，加强社区成员对糖尿病疾病本身的了解
ii. 糖尿病专家义诊或开展糖尿病相关健康知识的专题讲座，增进对
糖尿病相关健康知识的了解
iii. 对于未确诊人群，定期进行体检尤其是孕妇。
iv. 对于已经确诊人群，定时给予心理健康指导，医生和护理人员定
期随访和积极健康平稳的心理状态的建立。
v. 创建“和谐健康幸福”小区，为小区成员营造一个良好的人文环
境，建立珍爱生命热爱生活的积极人生观价值观 民生建设要共建共享，动员全社会的参与。把这一理念贯穿于“幸福某某”建设的全过程，有助于增强人民群众的主体意识，有助于真正激发发展的动力，形成发展的合力。
(b) 促进因素：
i. 建立健全社区统一的“听民声、采民智、办民事”的公共服务呼
叫中心。社区成员还可通过电话、传真、电子邮件、短信、互联网等多种手段进行咨询、投诉、求助、举报和建议。“幸福一点通”社区养老系统，形成快速响应市民需求的公共服务体系。社区服务求助中心推行 “爱心温暖卡”制度，向社区贫困家庭赠送爱心温暖卡，持卡家庭可无偿享受求助中心提供的专业服务。社区糖尿病服务中心建立政策，法规的颁布施行鉴于社区医疗在糖尿病防控中的重要作用, 在新医改的推动下, 进一步提升社区医疗防控水平, 加强社区医疗的积极作用
ii. 完善社区糖尿病病人的档案管理，以及社区孕妇资料的管理 iii. 定期对社区卫生工作者进行对糖尿病专科知识的培训
iv. 建立和完善覆盖全社区的便民医疗服务网络体系大力发展社区网
络志愿者社团，开展社区便民“幸福一点通”活动；
v. 发挥社会公众舆论导向作用，对优秀的先进集体和个人给予表扬
和奖励
vi. 增强社区成员饮食控制、体育锻炼、药物治疗、定期血糖检测 (c) 强化因素：
i. 社区有计划有目的的举办相关活动，引起广大社区群众对糖尿病
健康知识的注意和重视；
ii. 建立家庭成员资料库，整理家庭资料完善社会支持系统，实现家
庭整体教育；家庭成员中对于有糖尿病倾向（如孕妇）的成员，适时给与关心和重视；共同参与社区的糖尿病宣教活动
iii. 取得当地相关医疗机构的支持，增加社区糖尿病教育的专业性，
以及增强社区成员对社区糖尿病宣传教育的可信度。
iv. 社区成员共同监督共同促进健康合理的饮食、卫生、运动习惯，
通过一些集体活动（病友座谈，社区研讨）的参与积极性。
● 近期目标：通过分发宣传单让社区成员及周边地区人群对糖尿病有
初步的认识和了解，普及糖尿病相关知识，能够在日常生活多注意此类疾病
效果评价：收益甚好，基本普及糖尿病初步知识
● 中期目标：通过大力地宣传，社区糖尿病服务中心的建立以及宣传
期间社区成员的积极参与，能够有效改善社区成员的不良生活方式及行为习惯，尤其规范社区糖尿病病人的饮食和对血糖的定期监测。某某市各级领导干部谈及民生话题时，都对老百姓的身边小事如数家珍。
效果评价：取得初步预期目标。
● 远期目标：提高某某社区及其周边居民的生活质量，促进糖尿病病
人及健康人的健康，减少糖尿病在各年龄段的发病率。
效果评价：有待进一步跟踪完善。