来源：中国经济时报
2010年05月10日01:37
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中央政府出场，推进国家福利体系构建
——神木医改的核心经验及其启示
■张秀兰
一、神木医改一周年：回答三个疑问
陕西省神木县“免费医疗”改革实施后，各方质疑的焦点是在财政支付能力和可持续性上。归纳起来有三个问题：过度医疗、住院标准和财政风险。下面我们对这三个问题逐一进行讨论。
第一，关于过度医疗问题。
神木全民免费医疗一周年下来，住院人数相比医改前大幅度攀升。2008年全县住院率为5．8％，2009年为7．1％。如果医改前的2009年1月和2月的住院率与2008年持平的话，医改后的全县住院率为7．36％，比改革前增加了27％。这个数字可以从占神木县病床数1／3的县医院的住院人数得到佐证。2008年末县医院的住院人数为9064人，2009年为12121人，增加33．7％。也就是说，神木实行免费医疗政策后，住院人数确实增加了30％左右。这反映的是医疗资源的过度利用，还是过去被压抑的医疗需求的释放？
2008年神木人均GDP10800美元，是当年全国人均GDP3130美元的3倍多。2008年全国城市居民住院率为7．08％，农村居民的住院率为6．75％；2008年神木5．8％的住院率低于全国农村的平均值，医改后7．36％的住院率比2008年城市平均住院率高出近4％。考虑到神木的城镇化达到70％以上，加之神木的经济发展略高于全国平均水平，我们认为，7．36％的住院率说明了30％左右的大幅增长很大程度上是以前未满足的医疗需求的释放，而不能用来作为过度医疗的依据。这一点还可以从合作医疗实施以来的数字得到佐证。2006年—2009年，我国的新型农村合作医疗的覆盖率从80．66％提高到94％，县市医院的住院人数从1578．5万人增加到3700万人，翻了一番还多。
第二，关于住院标准问题。
神木县医院的住院标准定为4000元。2008年全国综合医院的平均住院费用为5464元，县级市属医院为4115元，县级县属医院为2712元。神木县医院为二级甲等医院，医疗水准可以和榆林市（地级）医院相当。因此，除了30种单病种付费之外，标准定为4000元并不是非常高。从实际费用发生情况看，一年下来神木县级医院的平均住院费用为4150元，基本上和县级市属的医院持平。
第三，神木全民医改的财政风险在哪里？
2009年3月1日到年底的数字显示，神木乡级医院报销3892人次，人均补助758元；县级医院报销24519元，人均3383元；神木定点的在北京和西安的三级甲等医院，报销了2363人县外的住院费，人均10305元。虽然县外的报销人数只占总住院报销人数的7．68％，却占去了全县住院报销费用的22．13％。此外，个别病人伪造县外医疗机构票据的事情也发生了。所以，难以对县外医院实施监控是神木医改主要财政风险所在。
因此，需要进一步完善医疗制度，但对于财务问题会造成神木医改不可持续的忧虑可以打消。
二、体制和机制创新：神木经验的核心内容
医疗卫生体制改革的核心是建立一个买方、供方和需方三方参与的合作机制。
任何一个医疗卫生服务体系都由医疗卫生服务的生产方、消费方和购买方三个子系统组成。由于公共卫生的外部性，医疗服务信息不对称造成的供方道德风险及引起的供方诱导需求，医疗保险介入后引起的需方道德风险和过度使用医疗服务资源，以及医疗信息不对称引起的逆向选择和医疗服务利用的不平等等问题，使得医疗卫生服务系统中的消费者、购买者和提供者之间存在着复杂的相互合作和制约的关系。因此，医疗卫生体制改革的核心是建立一个买方、供方和需方三方参与的合作和制约机制，使各方在满足自己利益的同时，实现医疗资源的最优配置和保障社会公平。
在这个三方合作制约的机制中，最不能忽视的是对供方服务价格的监控。而这一机制的巧妙之处恰在于对供方诱导消费行为的制约。该机制切断了供方利益与服务价格联系的链条，供方的收入只与其服务量有关，而与其服务价格无关。这样，医院就失去了过度供给的动机。
神木的做法是：
组建由县委书记任主任的专门机构。神木县首先组建了由县委书记任主任的专门的机构：神木县康复工作委员会，为改革注入了有效的行政力量。在某种意义上，“委员会”既代表了医疗服务的提供方，又代表了作为需求方的民众而更大程度上是通过其作为购买方的强势来进行机制建设。在这个前提下，神木县政府建构了一个医疗卫生系统的合理机制。
增加优质卫生服务资源的供给。神木一方面通过合并县中医院和县医院，使县医院的优质设备仪器能惠及更多的病人；另一方面加大投入，新建县医院住院大楼，从而增加了优质卫生服务资源的供给。
构建合理的制衡机制。第一，政府对总费用建立调控机制。神木从两方面建立了总费用的调控机制。一是实施单病种定额付费制和人均总费用限额制，二是通过定点医院资格的动态审定控制供方相关行为。神木制定了一系列非常细化的针对医院管理的控制来实现对费用和服务质量的控制，监控不合格者会被取消定点医院的资格。这一措施使医院只能通过改善服务和控制成本来获得政府和病人的认可。
第二，通过动态管理建立适度竞争机制。在神木医改中，通过对定点医院资格的审定，政府直接决定了医院的生存和发展。为了有效地管理供方，神木建立了与定点医院资格审定相关的对医院的动态管理制度，从而构建了医院间的适度竞争机制。该制度是依据对供方医疗费用控制效果和医疗服务质量的评价，对人均住院费用等指标以及医院定点资格和总数实施动态管理，从而促使医疗机构在适度竞争环境下提高服务质量。
第三，利用医疗信息技术控制需求。如何控制服务利用行为是医疗卫生服务领域里的一个永恒的话题。神木建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统。这样，不仅可以对医院的医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院的诊疗行为进行个案监管，也可以对供方和需方的行为进行分析，在此基础上对供需双方进行费用控制和行为监测。
神木的试点告诉我们，合理有效的医疗卫生保障和服务，是在购买方（目前应该由政府担当）、提供方（医疗机构）和需求方（人民群众）之间建立的一个多赢的机制。这三者之间的博弈，保证了以较低成本满足广大人民基本医疗服务需求最终目标的实现。
三、政府在医疗体系改革中的角色：神木方案的启示
神木方案中政府的担当和机制的建设最为可贵。我们由此可以得到如下启示：
第一，机制建设及政府责任。
建构医疗卫生服务体系中三方合作和制约机制是政府的责任。因为三方合作和制约机制涉及医疗卫生系统众多的利益相关者，而只有在这些利益相关者参与协商的情况下，这一机制的建设方能成功。医疗卫生系统主要的利益相关者包括：病人、医疗卫生服务人员、药品和医疗设备提供者、医疗费用支付者、政府和作为普通纳税人的公众，任何一项单独的改革措施如果没有经过这些利益相关者的参与和协商，很难达到设定的预计目标。在这里，融资、服务递送、资源分配、政府的监管、专业人员的自主性和趋利机制、管理部门的本位利益、医疗机构、药品和医疗设备公司、保险方，以及公众，都是这个过程和机制建设中不可缺少的参与因素。所有这些，均需要中央政府牵头，承担主要责任。
2008年，国务院决定成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，这为制定科学合理的医疗卫生体制改革方案奠定了一定的组织基础。目前我们还需要提升政府主导改革的层次和力度。具体而言，首先，政府需要为医疗服务筹资以保障公民的基本公共医疗卫生服务；其次，通过扩大医疗卫生服务的覆盖面和平衡医疗卫生服务在各个社会阶层的利用率，来保障医疗服务的社会公平；再次，建立一个三方制衡机制来提高医疗服务的效率。而最后一点在国内的讨论中往往被忽视。
进而言之，医疗卫生保障和优质医疗卫生服务的提供必须是政府的责任，而不是政府部门的责任。这才是最为关键的。推进我国的医疗体制改革，必然涉及政府多个部门之间的博弈。在政府部门为了各自的利益而博弈时，必须要保障最根本的利益相关者——13亿民众——利益得到表达和体现，否则，如果中央政府责任不到位，医改方案体现的很可能仅仅是妥协后的部门利益和部门所代表的群体利益，从而出现典型的政府失灵。因此，必须由中央政府、而不是政府部门承担起保障13亿人福祉的责任。
第二，中央政府出场，推进国家福利体系的构建。
1．中央政府出场，扭转福利碎片化趋势。
目前中国福利体系出现了碎片化的趋势。由于近年来地区经济增长和发展水平差距的急剧增大，使得我们在原有城乡二元福利制度的基础上形成了以地域为单位的新的城乡二元福利体系，再加上2003年以来各地推行的一系列福利制度改革，导致了目前中国福利体系出现了碎片化的态势，城乡不平等和区域不均衡不断加剧。而为了避免向高福利地区的“福利移民”，地方政府有加固身份特征的冲动。显然，如果没有中央政府的有效介入，福利体系碎片化的列车会一直向前奔驰，各地将形成一个一个的福利孤岛，整个国家离“公共服务均等化”将会越来越远。我们对此要有足够的警觉。
中国已经到了以公共财政为基础，建构全覆盖的民生体系的时候了。在目前情况下将公共服务均等化的责任交给地方政府，不但对经济不发达地区不公平，而且不利于全体人民形成对国家的认同。需要强调：实现公共服务的均等化乃是中央政府义不容辞的责任。
2．历史机遇：城市化率达到50％后是推进国家福利制度建设的关键时期。
历史经验表明，城市化水平达到50％、国家福利和服务体系形成并完善，与经济社会发展的黄金时期往往有一种联系。
发达国家的经验表明，当一个国家城市化水平达到50％的时候，国家必须为应对城市化、工业化产生的社会问题而加强国家层面的社会保障和福利制度的建设。1935年，美国的城市化水平在55％左右，美国罗斯福政府在应对大萧条的一揽子计划中，系统地建立现代社会保障制度，该制度至上世纪60年代中叶，通过林登·约翰逊政府“伟大社会”而得到完善。1960年，日本城市化水平从战后初期的37％上升到63．3％，他们出台了一系列政策，确立了社会保障的体系。欧洲许多国家也有类似经历。我们看到，一旦在城市化水平达到50％，国家福利和服务体系形成并完善之后，一个国家的经济和社会往往能够经历一段发展的黄金时期。
当前，我们正处于快速城市化阶段。截至2008年末，中国城市化率已经达到45．7％，2010年预计将达到50％。放开历史眼界，抓住这个历史机遇，推动国家社会保障和福利体系的建构，以迎接我国经济社会发展的黄金时期。
（北京师范大学社会发展与公共政策学院）
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——神木医改的核心经验及其启示
■张秀兰
一、神木医改一周年：回答三个疑问
陕西省神木县“免费医疗”改革实施后，各方质疑的焦点是在财政支付能力和可持续性上。归纳起来有三个问题：过度医疗、住院标准和财政风险。下面我们对这三个问题逐一进行讨论。
第一，关于过度医疗问题。
神木全民免费医疗一周年下来，住院人数相比医改前大幅度攀升。2008年全县住院率为5．8％，2009年为7．1％。如果医改前的2009年1月和2月的住院率与2008年持平的话，医改后的全县住院率为7．36％，比改革前增加了27％。这个数字可以从占神木县病床数1／3的县医院的住院人数得到佐证。2008年末县医院的住院人数为9064人，2009年为12121人，增加33．7％。也就是说，神木实行免费医疗政策后，住院人数确实增加了30％左右。这反映的是医疗资源的过度利用，还是过去被压抑的医疗需求的释放？
2008年神木人均GDP10800美元，是当年全国人均GDP3130美元的3倍多。2008年全国城市居民住院率为7．08％，农村居民的住院率为6．75％；2008年神木5．8％的住院率低于全国农村的平均值，医改后7．36％的住院率比2008年城市平均住院率高出近4％。考虑到神木的城镇化达到70％以上，加之神木的经济发展略高于全国平均水平，我们认为，7．36％的住院率说明了30％左右的大幅增长很大程度上是以前未满足的医疗需求的释放，而不能用来作为过度医疗的依据。这一点还可以从合作医疗实施以来的数字得到佐证。2006年—2009年，我国的新型农村合作医疗的覆盖率从80．66％提高到94％，县市医院的住院人数从1578．5万人增加到3700万人，翻了一番还多。
第二，关于住院标准问题。
神木县医院的住院标准定为4000元。2008年全国综合医院的平均住院费用为5464元，县级市属医院为4115元，县级县属医院为2712元。神木县医院为二级甲等医院，医疗水准可以和榆林市（地级）医院相当。因此，除了30种单病种付费之外，标准定为4000元并不是非常高。从实际费用发生情况看，一年下来神木县级医院的平均住院费用为4150元，基本上和县级市属的医院持平。
第三，神木全民医改的财政风险在哪里？
2009年3月1日到年底的数字显示，神木乡级医院报销3892人次，人均补助758元；县级医院报销24519元，人均3383元；神木定点的在北京和西安的三级甲等医院，报销了2363人县外的住院费，人均10305元。虽然县外的报销人数只占总住院报销人数的7．68％，却占去了全县住院报销费用的22．13％。此外，个别病人伪造县外医疗机构票据的事情也发生了。所以，难以对县外医院实施监控是神木医改主要财政风险所在。
因此，需要进一步完善医疗制度，但对于财务问题会造成神木医改不可持续的忧虑可以打消。
二、体制和机制创新：神木经验的核心内容
医疗卫生体制改革的核心是建立一个买方、供方和需方三方参与的合作机制。
任何一个医疗卫生服务体系都由医疗卫生服务的生产方、消费方和购买方三个子系统组成。由于公共卫生的外部性，医疗服务信息不对称造成的供方道德风险及引起的供方诱导需求，医疗保险介入后引起的需方道德风险和过度使用医疗服务资源，以及医疗信息不对称引起的逆向选择和医疗服务利用的不平等等问题，使得医疗卫生服务系统中的消费者、购买者和提供者之间存在着复杂的相互合作和制约的关系。因此，医疗卫生体制改革的核心是建立一个买方、供方和需方三方参与的合作和制约机制，使各方在满足自己利益的同时，实现医疗资源的最优配置和保障社会公平。
在这个三方合作制约的机制中，最不能忽视的是对供方服务价格的监控。而这一机制的巧妙之处恰在于对供方诱导消费行为的制约。该机制切断了供方利益与服务价格联系的链条，供方的收入只与其服务量有关，而与其服务价格无关。这样，医院就失去了过度供给的动机。
神木的做法是：
组建由县委书记任主任的专门机构。神木县首先组建了由县委书记任主任的专门的机构：神木县康复工作委员会，为改革注入了有效的行政力量。在某种意义上，“委员会”既代表了医疗服务的提供方，又代表了作为需求方的民众而更大程度上是通过其作为购买方的强势来进行机制建设。在这个前提下，神木县政府建构了一个医疗卫生系统的合理机制。
增加优质卫生服务资源的供给。神木一方面通过合并县中医院和县医院，使县医院的优质设备仪器能惠及更多的病人；另一方面加大投入，新建县医院住院大楼，从而增加了优质卫生服务资源的供给。
构建合理的制衡机制。第一，政府对总费用建立调控机制。神木从两方面建立了总费用的调控机制。一是实施单病种定额付费制和人均总费用限额制，二是通过定点医院资格的动态审定控制供方相关行为。神木制定了一系列非常细化的针对医院管理的控制来实现对费用和服务质量的控制，监控不合格者会被取消定点医院的资格。这一措施使医院只能通过改善服务和控制成本来获得政府和病人的认可。
第二，通过动态管理建立适度竞争机制。在神木医改中，通过对定点医院资格的审定，政府直接决定了医院的生存和发展。为了有效地管理供方，神木建立了与定点医院资格审定相关的对医院的动态管理制度，从而构建了医院间的适度竞争机制。该制度是依据对供方医疗费用控制效果和医疗服务质量的评价，对人均住院费用等指标以及医院定点资格和总数实施动态管理，从而促使医疗机构在适度竞争环境下提高服务质量。
第三，利用医疗信息技术控制需求。如何控制服务利用行为是医疗卫生服务领域里的一个永恒的话题。神木建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统。这样，不仅可以对医院的医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院的诊疗行为进行个案监管，也可以对供方和需方的行为进行分析，在此基础上对供需双方进行费用控制和行为监测。
神木的试点告诉我们，合理有效的医疗卫生保障和服务，是在购买方（目前应该由政府担当）、提供方（医疗机构）和需求方（人民群众）之间建立的一个多赢的机制。这三者之间的博弈，保证了以较低成本满足广大人民基本医疗服务需求最终目标的实现。
三、政府在医疗体系改革中的角色：神木方案的启示
神木方案中政府的担当和机制的建设最为可贵。我们由此可以得到如下启示：
第一，机制建设及政府责任。
建构医疗卫生服务体系中三方合作和制约机制是政府的责任。因为三方合作和制约机制涉及医疗卫生系统众多的利益相关者，而只有在这些利益相关者参与协商的情况下，这一机制的建设方能成功。医疗卫生系统主要的利益相关者包括：病人、医疗卫生服务人员、药品和医疗设备提供者、医疗费用支付者、政府和作为普通纳税人的公众，任何一项单独的改革措施如果没有经过这些利益相关者的参与和协商，很难达到设定的预计目标。在这里，融资、服务递送、资源分配、政府的监管、专业人员的自主性和趋利机制、管理部门的本位利益、医疗机构、药品和医疗设备公司、保险方，以及公众，都是这个过程和机制建设中不可缺少的参与因素。所有这些，均需要中央政府牵头，承担主要责任。
2008年，国务院决定成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，这为制定科学合理的医疗卫生体制改革方案奠定了一定的组织基础。目前我们还需要提升政府主导改革的层次和力度。具体而言，首先，政府需要为医疗服务筹资以保障公民的基本公共医疗卫生服务；其次，通过扩大医疗卫生服务的覆盖面和平衡医疗卫生服务在各个社会阶层的利用率，来保障医疗服务的社会公平；再次，建立一个三方制衡机制来提高医疗服务的效率。而最后一点在国内的讨论中往往被忽视。
进而言之，医疗卫生保障和优质医疗卫生服务的提供必须是政府的责任，而不是政府部门的责任。这才是最为关键的。推进我国的医疗体制改革，必然涉及政府多个部门之间的博弈。在政府部门为了各自的利益而博弈时，必须要保障最根本的利益相关者——13亿民众——利益得到表达和体现，否则，如果中央政府责任不到位，医改方案体现的很可能仅仅是妥协后的部门利益和部门所代表的群体利益，从而出现典型的政府失灵。因此，必须由中央政府、而不是政府部门承担起保障13亿人福祉的责任。
第二，中央政府出场，推进国家福利体系的构建。
1．中央政府出场，扭转福利碎片化趋势。
目前中国福利体系出现了碎片化的趋势。由于近年来地区经济增长和发展水平差距的急剧增大，使得我们在原有城乡二元福利制度的基础上形成了以地域为单位的新的城乡二元福利体系，再加上2003年以来各地推行的一系列福利制度改革，导致了目前中国福利体系出现了碎片化的态势，城乡不平等和区域不均衡不断加剧。而为了避免向高福利地区的“福利移民”，地方政府有加固身份特征的冲动。显然，如果没有中央政府的有效介入，福利体系碎片化的列车会一直向前奔驰，各地将形成一个一个的福利孤岛，整个国家离“公共服务均等化”将会越来越远。我们对此要有足够的警觉。
中国已经到了以公共财政为基础，建构全覆盖的民生体系的时候了。在目前情况下将公共服务均等化的责任交给地方政府，不但对经济不发达地区不公平，而且不利于全体人民形成对国家的认同。需要强调：实现公共服务的均等化乃是中央政府义不容辞的责任。
2．历史机遇：城市化率达到50％后是推进国家福利制度建设的关键时期。
历史经验表明，城市化水平达到50％、国家福利和服务体系形成并完善，与经济社会发展的黄金时期往往有一种联系。
发达国家的经验表明，当一个国家城市化水平达到50％的时候，国家必须为应对城市化、工业化产生的社会问题而加强国家层面的社会保障和福利制度的建设。1935年，美国的城市化水平在55％左右，美国罗斯福政府在应对大萧条的一揽子计划中，系统地建立现代社会保障制度，该制度至上世纪60年代中叶，通过林登·约翰逊政府“伟大社会”而得到完善。1960年，日本城市化水平从战后初期的37％上升到63．3％，他们出台了一系列政策，确立了社会保障的体系。欧洲许多国家也有类似经历。我们看到，一旦在城市化水平达到50％，国家福利和服务体系形成并完善之后，一个国家的经济和社会往往能够经历一段发展的黄金时期。
当前，我们正处于快速城市化阶段。截至2008年末，中国城市化率已经达到45．7％，2010年预计将达到50％。放开历史眼界，抓住这个历史机遇，推动国家社会保障和福利体系的建构，以迎接我国经济社会发展的黄金时期。
（北京师范大学社会发展与公共政策学院）