孕产妇死亡

附件1

医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷

编号：

调查日期： 调查员： 1、基本信息

1.1住址： 州（市）： 县： 乡（镇）： 村： 1.2死亡孕产妇姓名 、年龄 、民族 、丈夫姓名 、 年龄 、

民族 、家庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内 ②计划外） 1.3 死亡孕产妇及丈夫职业 打√

1.4 死亡孕产妇及丈夫文化程度 打√

①社会医疗保险 ②商业医疗保险 ③公费医疗 ④大病统筹 ⑤自费 ⑥合作医疗 ⑦其他 1．6既往是否有内外科疾病病史： ① 是 ② 否

1.8产前是否有高危因素： ①

是 ② 否 2、死亡孕产妇孕期情况

2．1该孕产妇次妊娠情况：末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日 2．2孕期是否做过产前检查吗？

①是 检查次数 次 ②否 原因？

② 否

2．4 是否合并内外科疾病 ①是： 注明疾病 ②否 2．5 是否伴发病理产科 ①是： 注明疾病 ②否 2．6是否为高危妊娠 ①是： 注明疾病 ②否 2．7 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗 ① 是 ②否

3、入院情况 3．1入院日期 年 月 日 时 分

3.2入院原因？ 3.3是否从其他地方转诊 ① 是 从哪里转来？ ② 否 3.4入院情况： ①流产/宫外孕 ②产前 ③产后 ④产后

3.5入院病情 ①平稳 ② 危重 ③ 已死亡 ④其他（注明） 3.6是否是由其它医疗保健机构转入 ① 是 ② 否 3.7转入前是否进行过治疗（主要填写疾病的进

展和相应的治疗过程） 4、死亡孕产妇分娩情况 A. 已分娩 B . 未分娩

4.1 分娩地点 ： ； 分娩孕周： 周 4.2 分娩时间： 年 月 日 时 分 4.3 产程持续时间：总产程 小时 分；

第一产程 小时 分（其中：潜伏期 小时 分；活跃期 小时 分） 第二产程 小时 分； 第三产程 小时 分（或未娩）

4.4 分娩方式：① 剖宫产 ② 阴道自然分娩 ③ 会阴侧切分娩

④ 产钳、吸引器助产 ⑤ 其他（注明 ： ）⑥ 不详

4.5分娩时在场人员： ① 助产士 ② 护士 ③ 医生 ④ 其他人员 ⑤共有 人 4.6新生儿： ① 出生体重 g ② 1/5分钟Apgar: / 分 ③ 性别：a.男 b女 c不详

④ 畸形：a有 b 无 ⑤ 结局: a死产 b 新生儿死亡 c 存活

4.7在分娩过程中是否使用药物？ ① 是 ② 否

4.12 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？ ①有 注明疾病 ② 无 5、孕产妇发生死亡情况

5.1 死亡发生时间： 年 月 日 时 分 ；死亡地点 （1）分娩前： 死亡发生在第 孕周 （2）分娩时： 死亡发生在第 产程 （3）分娩后： 死亡发生在分娩后 小时/天

5.4死亡孕产妇辅助检查：

①化验检查： a 有 ：结果 ，b 无 ② B 超 ： a 有 ：结果 ，b 无 ③ 放射 ： a 有 ：结果 ，b 无 ④ 病理 ： a 有 ：结果 ， b 无 ⑤ 尸检 ： a 有 ：结果 ， b 无 ⑥ 其他 ：a 有 ：结果 ， b 无 5.5入院诊断：① ； ② ； ③ ； 5.6出院诊断：① ； ② ； ③ ； 5.7 主要基础疾病：① ； ② ； ③ ； 5.8 死因诊断① ； ② ；③ ； 5.9医院对该孕产妇的诊断是否正确 ① 是 ② 否 6、病历记录情况

6.1是否使用产程图：①是： a规范 b基本规范 c不规范 ②否 6.2是否字迹清楚，有可读性？ ①是 ②否 6.3有无关键信息丢失（如出入院诊断等）①有 ②无

6.4病历完整性（护理记录、病程日志、抢救纪录等是否完整）①完整 ②基本完整 ③ 不完整 6.5辅助检查报告单 ①完整 ②基本完整 ③不完整 7．医务人员访谈

请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等） 访谈对象：（1）医生 （2）护士 （3）知情者（请注明 ）

7.1病危抢救或死亡时你是否在场？死前的症状和体征有哪些？ 7.2你认为此孕产妇死亡是否存在下列原因？

①就医延误 a是：注明 b否 ②拒绝治疗或住院 a是：注明 b否 ③缺乏由家送往医院的交通工具 a是：注明 b否 ④缺乏医院间转诊的交通工具 a是：注明 b否 ⑤卫生系统之间信息交流中断 a是：注明 b否 ⑥缺乏设备、仪器和耗材（如能否提供血液）a是：注明 b否 ⑦医务人员缺乏 a是：注明 b否 ⑧医务人员缺乏技术、经验、培训和教育 a是：注明 b否 7.3你认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？

①有：请详细说明 ②无： 8、家属访谈

请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属

（1）丈夫 （2）父亲/母亲 （3）公公/婆婆 （4）其他（请注明 ） 8.1请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）

8.2 她是在出现哪些症状后去就医的？当时你认为会有危险吗？

8.3准备去医院时得到过哪些人的帮助？（找车、筹钱、料理家务等）

8.4你认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？

9、医院是否有死亡讨论纪录

①有 ② 无

9、病例总结（请针对该孕产妇死亡前后发生的时间顺序给与简短）

10、调查结论三个延误情况

（1）就诊延误及依据:a是 b否；如是，依据 （2）交通延误及依据： ä是 b否；如是，依据

（3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a是

b否；如是，依据

附件2

家中（途中）孕产妇死亡调查附卷

编号：

调查日期： 调查员： 1、背景信息

1.1住址： 州（市）： 县： 乡（镇）： 村： 1.2死亡孕产妇姓名 、年龄 、民族 、丈夫姓名 、年龄 、 民族 、家

庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内 ②计划外） 1.3是否有剖宫产史（①是 ②否）是否有传染病史（①是 ②否）其他 1.4 死亡孕产妇及丈夫职业 打√

①社会医疗保险 ②商业医疗保险 ③公费医疗 ④大病统筹 ⑤自费 ⑥合作医疗 ⑦其他

1．7该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年。 2、死亡孕产妇孕期情况

2．1该孕产妇次妊娠情况：①末次月经： 年 月 日 、② 预产期： 年 月 日③不清楚 2．2孕期是否做过产前检查吗？

①是 检查次数 次 ②否 原因

2．3是否进行过治疗，①是 请详细描述做过治疗的名称和药物 ② 否 2．4产前检查时，医生是否建议在医院分娩？（1）是 （2）否 2．5孕期是否出现不适症状：

①是：可提示如下：腹痛、阴道出血、水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头

晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）、妊娠剧吐等以及持续的时间。

2．6 是否合并内外科疾病 ①是： 注明疾病 ②否 2．7 是否伴发病理产科 ①是： 注明疾病 ②否 2．8是否为高危妊娠 ①是： 注明疾病 ②否 2．9 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗 ① 是 ②否 3、死亡孕产妇分娩情况 A.已分娩 B. 未娩

3.1分娩时间： 年 月 日 时 分；分娩孕周： 周； 3.2分娩地点： ①家中 ② 其他

3．3分娩方式：① 剖宫产 ② 阴道自然分娩 ③ 阴道侧切分娩

④ 产钳、吸引器助产 ⑤ 其他（注明 ： ）⑥ 不详

3．4 分娩时助产人员：① 村接生员 ② 乡医 ③ 家人 ④ 自己 ⑤其他 3．5 产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）： 小时 分 3．6胎盘是否娩出？①是： 胎儿娩出到胎盘娩出持续时间 小时 分

②否

3．7在整个过程中使用了哪些药物？ ① 是 ② 否

3.10

3.11 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？ ①有 注明疾病 ② 无 4、孕产妇发生死亡情况

4．

1 死亡发生时间： 年 月 日 时 分 ；死亡地点 （1）分娩前： 死亡发生在第 孕周 （2）分娩时： 死亡发生在第 产程 （3）分娩后： 死亡发生在分娩后 小时/天 4．2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？ 可提示：水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、呛咳、口唇发绀、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹部平软、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血量（浸透衣服或被褥）、有无血块、颜色暗还是鲜红、临产前阴道流水（早破水）或其他异常情况。

（1）是：哪家医院？ 医院做了什么处理？

（2）否：原因？ 4．4从家到转诊或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到？用什么交通工具

（a汽b拖拉机c 摩托车d自行车e牛拉车f担架）？从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟。 4.5是否又转院到另一家医院？ （1）是：原因是什么？

a：原就诊医院 ( ①乡级 ②县级 ) 无产科医生 b：虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c：原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源 d：该孕产妇需 (①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院 ( ①乡级 ②县级 )不具备手术设施及技术

e：原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械 f家属要求转院

（2）否：原因是什么？ 4.6是否在转院途中死亡：①是 从决定转院到出发所用 时 分钟？ ②否 4．7转院是否得到帮助？①是：（村医、村保健员、村妇联、村干部、其他 ）②否 4.8该孕产妇是否放弃治疗，自动出院，为什么？

①医生告之无治愈希望 ②自认为无治愈希望 ③ 无钱 ④ 医院拒绝治疗 4.9为什么没去医院分娩？

①害怕离开家 ②这里都是在家里分娩，自己人处理 ③无钱去医院(或想省钱) ④担心医疗服务，不知道是否有帮助 ⑤因计划外生育，不敢去医院 ⑥分娩太快，来不及去医院 ⑦路途远，无交通工具 ⑧听信所谓有经验人的“指教”

4．10家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间 天 小时？ 4．11当接生员或乡卫生院不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？

①是 ②否 原因？ 4．12 你知道死亡原因吗？

（1）知道：请详细描述 （2）不知道

5、调查结论三个延误情况

（1）就诊延误及依据:a是 b否；如是，依据 （2）交通延误及依据： ä是 b否；如是，依据 （3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a是 b否；如是，依据 6、调查表中未包括的补充资料

访谈对象的配合情况：①配合 ②不配合 访谈的可靠性判断： ① 好 ② 一般 ③ 不好 说明：

1、本调查表主要调查发生在家或途中的孕产妇死亡

2、选择了解孕产妇死亡全过程的当事人（家属、接生员／村医、医疗保健机构、卫生院、计划生育部门、个体诊所等）

3、附卷中所有的选项都不能空项

4、选中打√ ，下划线则填文字 5、1.4项其他科技人员指企事业单位从事技术工作者

孕产妇死亡 监 测

孕产妇死亡调查报告附卷

姓名 住址 省（自治区、直辖市） 区县 调查对象：死亡者家属或知情者 1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）

a是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 。 b是否伴发病理产科（①是 ②否）如是，注明疾病 。 c是否为高危妊娠（①是 ②否）

2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否 该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否 治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重

3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病： a是(注明疾病 ) b否 医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否

如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择) a非常想要小孩，宁愿冒风险 b医生言过其实，不相信 c已经太晚了

d其他(注明 )

4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗? a有 b无(如有，注明疾病 )

5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)

a 是(①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生) b

6．医生是否劝其住院或转院治疗：

否

a 是(家人是否同意：①是 ②否) b否

7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择) a害怕离开家 b没有用处，她快死了 c担心费用，付不起

d担心医疗服务，不知道是否有帮助 e因计划外生育，不敢去医院 f路途远，无交通工具

g没想到病情那么严重，未引起重视 h听信所谓有经验人的“指教” i其他 (请注明)

8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时

9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有 天 小时

10．为什么在家里分娩?(单项选择)

a无钱去医院(或想省钱)

b这里都是在家里分娩，自己人处理 c到最近乡卫生院太远 d缺少交通工具

e因计划外生育，不敢去医院 f分娩太快，来不及去医院

11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)

a医院医生(①乡 ②县 ③市 ④省) b村接生员 c其他曾接过生的人 d家人 e自己

12．该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年

13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?

a是 b否

转诊或入院经过

14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否 如是，共转过 次

15．从家到转诊医院或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到?用什么交通工具：

a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他 从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟

16．为什么转院?

a原就诊医院(①乡级 ②县级)无产科医生 b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c原就诊医院(①乡级 ②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源

d该孕产妇需(①剖宫产 ②子宫切除 ③宫外孕 ④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不

具备手术设施及技术

e原就诊医院(①乡级 ②县级)缺少必需的药品及器械

17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否

在第一就诊医院停留 小时 分钟，转院途中用 小时 分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留 小时 分钟，第二次转院途中用 小时 分钟

18．转院前该孕产妇血压 脉搏 呼吸 病情：a轻 b中 c重

调查对象：负责诊治的医生或查阅病历

19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后

20．转入最后的医院时，该孕产妇血压 脉搏 呼吸

21．待产期间是否得到医生的监护：a是 b否；

有无待产记录：a有 b无

22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b否

剖宫产指征① ② ③

该院有无足够的技术或经验实施手术：a有 b无

手术是否及时：a是 b否

该院平均每年做剖宫产手术 例

23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：

a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是 ②否) b不能

如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：

a有 b无

24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：

a是 b否

25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？

a是 b否

处理是否正确：a是 b否

处理是否及时：a是 b否

26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结） a b c

27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）

a医生告之无治愈希望

b自认为无治愈希望

c无钱

d医院拒绝治疗

28．调查结论（省级专家评审意见）

决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据 交通的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理延误为：a村级接生员

（可多项选择） b乡卫生院

c县级医院

d省级医院

e计划生育指导站

该例孕产妇死亡是不可避免的，依据

附件1

医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷

编号：

调查日期： 调查员： 1、基本信息

1.1住址： 州（市）： 县： 乡（镇）： 村： 1.2死亡孕产妇姓名 、年龄 、民族 、丈夫姓名 、 年龄 、

民族 、家庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内 ②计划外） 1.3 死亡孕产妇及丈夫职业 打√

1.4 死亡孕产妇及丈夫文化程度 打√

①社会医疗保险 ②商业医疗保险 ③公费医疗 ④大病统筹 ⑤自费 ⑥合作医疗 ⑦其他 1．6既往是否有内外科疾病病史： ① 是 ② 否

1.8产前是否有高危因素： ①

是 ② 否 2、死亡孕产妇孕期情况

2．1该孕产妇次妊娠情况：末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日 2．2孕期是否做过产前检查吗？

①是 检查次数 次 ②否 原因？

② 否

2．4 是否合并内外科疾病 ①是： 注明疾病 ②否 2．5 是否伴发病理产科 ①是： 注明疾病 ②否 2．6是否为高危妊娠 ①是： 注明疾病 ②否 2．7 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗 ① 是 ②否

3、入院情况 3．1入院日期 年 月 日 时 分

3.2入院原因？ 3.3是否从其他地方转诊 ① 是 从哪里转来？ ② 否 3.4入院情况： ①流产/宫外孕 ②产前 ③产后 ④产后

3.5入院病情 ①平稳 ② 危重 ③ 已死亡 ④其他（注明） 3.6是否是由其它医疗保健机构转入 ① 是 ② 否 3.7转入前是否进行过治疗（主要填写疾病的进

展和相应的治疗过程） 4、死亡孕产妇分娩情况 A. 已分娩 B . 未分娩

4.1 分娩地点 ： ； 分娩孕周： 周 4.2 分娩时间： 年 月 日 时 分 4.3 产程持续时间：总产程 小时 分；

第一产程 小时 分（其中：潜伏期 小时 分；活跃期 小时 分） 第二产程 小时 分； 第三产程 小时 分（或未娩）

4.4 分娩方式：① 剖宫产 ② 阴道自然分娩 ③ 会阴侧切分娩

④ 产钳、吸引器助产 ⑤ 其他（注明 ： ）⑥ 不详

4.5分娩时在场人员： ① 助产士 ② 护士 ③ 医生 ④ 其他人员 ⑤共有 人 4.6新生儿： ① 出生体重 g ② 1/5分钟Apgar: / 分 ③ 性别：a.男 b女 c不详

④ 畸形：a有 b 无 ⑤ 结局: a死产 b 新生儿死亡 c 存活

4.7在分娩过程中是否使用药物？ ① 是 ② 否

4.12 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？ ①有 注明疾病 ② 无 5、孕产妇发生死亡情况

5.1 死亡发生时间： 年 月 日 时 分 ；死亡地点 （1）分娩前： 死亡发生在第 孕周 （2）分娩时： 死亡发生在第 产程 （3）分娩后： 死亡发生在分娩后 小时/天

5.4死亡孕产妇辅助检查：

①化验检查： a 有 ：结果 ，b 无 ② B 超 ： a 有 ：结果 ，b 无 ③ 放射 ： a 有 ：结果 ，b 无 ④ 病理 ： a 有 ：结果 ， b 无 ⑤ 尸检 ： a 有 ：结果 ， b 无 ⑥ 其他 ：a 有 ：结果 ， b 无 5.5入院诊断：① ； ② ； ③ ； 5.6出院诊断：① ； ② ； ③ ； 5.7 主要基础疾病：① ； ② ； ③ ； 5.8 死因诊断① ； ② ；③ ； 5.9医院对该孕产妇的诊断是否正确 ① 是 ② 否 6、病历记录情况

6.1是否使用产程图：①是： a规范 b基本规范 c不规范 ②否 6.2是否字迹清楚，有可读性？ ①是 ②否 6.3有无关键信息丢失（如出入院诊断等）①有 ②无

6.4病历完整性（护理记录、病程日志、抢救纪录等是否完整）①完整 ②基本完整 ③ 不完整 6.5辅助检查报告单 ①完整 ②基本完整 ③不完整 7．医务人员访谈

请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等） 访谈对象：（1）医生 （2）护士 （3）知情者（请注明 ）

7.1病危抢救或死亡时你是否在场？死前的症状和体征有哪些？ 7.2你认为此孕产妇死亡是否存在下列原因？

①就医延误 a是：注明 b否 ②拒绝治疗或住院 a是：注明 b否 ③缺乏由家送往医院的交通工具 a是：注明 b否 ④缺乏医院间转诊的交通工具 a是：注明 b否 ⑤卫生系统之间信息交流中断 a是：注明 b否 ⑥缺乏设备、仪器和耗材（如能否提供血液）a是：注明 b否 ⑦医务人员缺乏 a是：注明 b否 ⑧医务人员缺乏技术、经验、培训和教育 a是：注明 b否 7.3你认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？

①有：请详细说明 ②无： 8、家属访谈

请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属

（1）丈夫 （2）父亲/母亲 （3）公公/婆婆 （4）其他（请注明 ） 8.1请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）

8.2 她是在出现哪些症状后去就医的？当时你认为会有危险吗？

8.3准备去医院时得到过哪些人的帮助？（找车、筹钱、料理家务等）

8.4你认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？

9、医院是否有死亡讨论纪录

①有 ② 无

9、病例总结（请针对该孕产妇死亡前后发生的时间顺序给与简短）

10、调查结论三个延误情况

（1）就诊延误及依据:a是 b否；如是，依据 （2）交通延误及依据： ä是 b否；如是，依据

（3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a是

b否；如是，依据

附件2

家中（途中）孕产妇死亡调查附卷

编号：

调查日期： 调查员： 1、背景信息

1.1住址： 州（市）： 县： 乡（镇）： 村： 1.2死亡孕产妇姓名 、年龄 、民族 、丈夫姓名 、年龄 、 民族 、家

庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内 ②计划外） 1.3是否有剖宫产史（①是 ②否）是否有传染病史（①是 ②否）其他 1.4 死亡孕产妇及丈夫职业 打√

①社会医疗保险 ②商业医疗保险 ③公费医疗 ④大病统筹 ⑤自费 ⑥合作医疗 ⑦其他

1．7该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年。 2、死亡孕产妇孕期情况

2．1该孕产妇次妊娠情况：①末次月经： 年 月 日 、② 预产期： 年 月 日③不清楚 2．2孕期是否做过产前检查吗？

①是 检查次数 次 ②否 原因

2．3是否进行过治疗，①是 请详细描述做过治疗的名称和药物 ② 否 2．4产前检查时，医生是否建议在医院分娩？（1）是 （2）否 2．5孕期是否出现不适症状：

①是：可提示如下：腹痛、阴道出血、水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头

晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）、妊娠剧吐等以及持续的时间。

2．6 是否合并内外科疾病 ①是： 注明疾病 ②否 2．7 是否伴发病理产科 ①是： 注明疾病 ②否 2．8是否为高危妊娠 ①是： 注明疾病 ②否 2．9 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗 ① 是 ②否 3、死亡孕产妇分娩情况 A.已分娩 B. 未娩

3.1分娩时间： 年 月 日 时 分；分娩孕周： 周； 3.2分娩地点： ①家中 ② 其他

3．3分娩方式：① 剖宫产 ② 阴道自然分娩 ③ 阴道侧切分娩

④ 产钳、吸引器助产 ⑤ 其他（注明 ： ）⑥ 不详

3．4 分娩时助产人员：① 村接生员 ② 乡医 ③ 家人 ④ 自己 ⑤其他 3．5 产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）： 小时 分 3．6胎盘是否娩出？①是： 胎儿娩出到胎盘娩出持续时间 小时 分

②否

3．7在整个过程中使用了哪些药物？ ① 是 ② 否

3.10

3.11 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？ ①有 注明疾病 ② 无 4、孕产妇发生死亡情况

4．

1 死亡发生时间： 年 月 日 时 分 ；死亡地点 （1）分娩前： 死亡发生在第 孕周 （2）分娩时： 死亡发生在第 产程 （3）分娩后： 死亡发生在分娩后 小时/天 4．2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？ 可提示：水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、呛咳、口唇发绀、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹部平软、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血量（浸透衣服或被褥）、有无血块、颜色暗还是鲜红、临产前阴道流水（早破水）或其他异常情况。

（1）是：哪家医院？ 医院做了什么处理？

（2）否：原因？ 4．4从家到转诊或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到？用什么交通工具

（a汽b拖拉机c 摩托车d自行车e牛拉车f担架）？从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟。 4.5是否又转院到另一家医院？ （1）是：原因是什么？

a：原就诊医院 ( ①乡级 ②县级 ) 无产科医生 b：虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c：原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源 d：该孕产妇需 (①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院 ( ①乡级 ②县级 )不具备手术设施及技术

e：原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械 f家属要求转院

（2）否：原因是什么？ 4.6是否在转院途中死亡：①是 从决定转院到出发所用 时 分钟？ ②否 4．7转院是否得到帮助？①是：（村医、村保健员、村妇联、村干部、其他 ）②否 4.8该孕产妇是否放弃治疗，自动出院，为什么？

①医生告之无治愈希望 ②自认为无治愈希望 ③ 无钱 ④ 医院拒绝治疗 4.9为什么没去医院分娩？

①害怕离开家 ②这里都是在家里分娩，自己人处理 ③无钱去医院(或想省钱) ④担心医疗服务，不知道是否有帮助 ⑤因计划外生育，不敢去医院 ⑥分娩太快，来不及去医院 ⑦路途远，无交通工具 ⑧听信所谓有经验人的“指教”

4．10家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间 天 小时？ 4．11当接生员或乡卫生院不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？

①是 ②否 原因？ 4．12 你知道死亡原因吗？

（1）知道：请详细描述 （2）不知道

5、调查结论三个延误情况

（1）就诊延误及依据:a是 b否；如是，依据 （2）交通延误及依据： ä是 b否；如是，依据 （3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a是 b否；如是，依据 6、调查表中未包括的补充资料

访谈对象的配合情况：①配合 ②不配合 访谈的可靠性判断： ① 好 ② 一般 ③ 不好 说明：

1、本调查表主要调查发生在家或途中的孕产妇死亡

2、选择了解孕产妇死亡全过程的当事人（家属、接生员／村医、医疗保健机构、卫生院、计划生育部门、个体诊所等）

3、附卷中所有的选项都不能空项

4、选中打√ ，下划线则填文字 5、1.4项其他科技人员指企事业单位从事技术工作者

孕产妇死亡 监 测

孕产妇死亡调查报告附卷

姓名 住址 省（自治区、直辖市） 区县 调查对象：死亡者家属或知情者 1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）

a是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 。 b是否伴发病理产科（①是 ②否）如是，注明疾病 。 c是否为高危妊娠（①是 ②否）

2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否 该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否 治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重

3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病： a是(注明疾病 ) b否 医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否

如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择) a非常想要小孩，宁愿冒风险 b医生言过其实，不相信 c已经太晚了

d其他(注明 )

4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗? a有 b无(如有，注明疾病 )

5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)

a 是(①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生) b

6．医生是否劝其住院或转院治疗：

否

a 是(家人是否同意：①是 ②否) b否

7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择) a害怕离开家 b没有用处，她快死了 c担心费用，付不起

d担心医疗服务，不知道是否有帮助 e因计划外生育，不敢去医院 f路途远，无交通工具

g没想到病情那么严重，未引起重视 h听信所谓有经验人的“指教” i其他 (请注明)

8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时

9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有 天 小时

10．为什么在家里分娩?(单项选择)

a无钱去医院(或想省钱)

b这里都是在家里分娩，自己人处理 c到最近乡卫生院太远 d缺少交通工具

e因计划外生育，不敢去医院 f分娩太快，来不及去医院

11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)

a医院医生(①乡 ②县 ③市 ④省) b村接生员 c其他曾接过生的人 d家人 e自己

12．该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年

13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?

a是 b否

转诊或入院经过

14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否 如是，共转过 次

15．从家到转诊医院或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到?用什么交通工具：

a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他 从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟

16．为什么转院?

a原就诊医院(①乡级 ②县级)无产科医生 b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c原就诊医院(①乡级 ②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源

d该孕产妇需(①剖宫产 ②子宫切除 ③宫外孕 ④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不

具备手术设施及技术

e原就诊医院(①乡级 ②县级)缺少必需的药品及器械

17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否

在第一就诊医院停留 小时 分钟，转院途中用 小时 分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留 小时 分钟，第二次转院途中用 小时 分钟

18．转院前该孕产妇血压 脉搏 呼吸 病情：a轻 b中 c重

调查对象：负责诊治的医生或查阅病历

19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后

20．转入最后的医院时，该孕产妇血压 脉搏 呼吸

21．待产期间是否得到医生的监护：a是 b否；

有无待产记录：a有 b无

22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b否

剖宫产指征① ② ③

该院有无足够的技术或经验实施手术：a有 b无

手术是否及时：a是 b否

该院平均每年做剖宫产手术 例

23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：

a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是 ②否) b不能

如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：

a有 b无

24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：

a是 b否

25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？

a是 b否

处理是否正确：a是 b否

处理是否及时：a是 b否

26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结） a b c

27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）

a医生告之无治愈希望

b自认为无治愈希望

c无钱

d医院拒绝治疗

28．调查结论（省级专家评审意见）

决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据 交通的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理延误为：a村级接生员

（可多项选择） b乡卫生院

c县级医院

d省级医院

e计划生育指导站

该例孕产妇死亡是不可避免的，依据