治疗药物浓度监测
一、重点
1．治疗药物浓度监测(TDM)的定义、性质。
2．药物在体内的基本过程及对血药浓度的影响。
3．体液pH对药物扩散的影响。
4．房室模型及消除动力学模型，表观分布容积的概念及意义。
单室模型一级消除动力学药物单剂、恒速静脉滴注、固定间隔时间和剂量多剂用药及非线性消除动力学的药时关系表达式及主要参数的计算；多剂函数式的应用原则。
5．TDM的药效学与药动学依据。
6．TDM常用标本种类及药物组成特点，取样时间确定原则及常用预处理方法。
7．常用临床化学检测技术在TDM应用中的优缺点及适用范围。
8．当前迫切需要开展TDM的主要药物的药动学特点、检测方法及注意事项：地高辛、苯妥英钠、环孢素、氨茶碱、三环类抗抑郁药、碳酸锂、氨基糖苷类抗生素及抗心律失常药。
9．TDM的临床应用及根据TDM结果调整剂量的方法。
二、难点
1．单室模型一级消除动力学药物单剂、固定间隔时间和剂量多剂用药的药时关系表达式及主要参数的计算；多剂函数式的应用原则。
2．TDM常用标本种类及药物组成特点，取样时间确定原则。
3．苯妥英钠的药动学特点及剂量调整方法。
4．环孢素的药动学特点及样品要求。
5．根据TDM结果调整剂量的方法。
三、常见题型与习题
(一) 单项选择题(A型题)
1．临床上经常使用但不需进行药物浓度监测的药物是
A digoxin
B phenytoin
C aminophyline
D penicillin
E phenobarbital
【本题答案】 D
2．药物通过毛细血管的吸收、分布和肾小球排泄时，主要的转运方式是
A主动转运
B被动扩散
C滤过
D 易化扩散
E胞饮
【本题答案】 C
3．药物经生物转化后，总的结果是、
A药物活性的灭活
B药物活性的升高
C药物的极性升高，有利于转运到靶位
D药物的极性升高，有利于排泄
E药物的极性升高，有利于分布
【本题答案】 D
4．有关生物利用度(F)的叙述，不正确的是
A 是指经过肝脏首过消除前进入血液中的药物相对量
B 反映药物吸收速度对药效的影响
C 又称吸收分数，表示血管外用药时，药物被机体吸收进入体循环的分数
D 血管外注射时，F=1
E 口服用药方式的F值，由口服定量药物的AUC与静注等量药物后AUC的比值计算出
【本题答案】 A
5．有关一级消除动力学的叙述，错误的是
A药物半衰期与血药浓度高低无关
B药物血浆消除半衰期不是恒定值
C为恒比消除
D为绝大多数药物消除方式
E也可转化为零级消除动力学方式
【本题答案】 B
6．人的总体液量约0.6L／kg体重，若某药的表观分布容积(Vd)=4L/kg体重，则提示
A该药主要分布于细胞外
B该药主要分布于细胞内
c该药主要分布于血液中
D该药可能是弱酸性药物
E该药主要以分子态脂溶性存在
【本题答案】 B
7．Li+进入唾液的主要方式为
A被动扩散
B易化扩散
C滤过
D主动转运
E胞饮
【本题答案】 D
8．有关“首过消除”的叙述，正确的是
A某些药物排泄过程中的一种现象
B首过消除强的药物，相同剂量下的血药浓度几乎没有个体差异
C某些药物转运过程中的一种现象
D所有药物都有首过消除，但程度不同
E某些药物口服通过胃肠粘膜吸收，及第一次随门静脉血流经肝脏时，有部分被肝细胞
及胃肠粘膜中酶代谢转化，从而使进入体循环的量减少的现象
【本题答案】 E
9．有关肝药酶的叙述，不正确的是
A主要在肝细胞的线粒体上
B主要催化单加氧反应
C活性有限
D底物特异性低
E易受药物诱导或抑制
【本题答案】 A
10．有关生物转化的叙述，正确的是
A主要在心、肝、肾的微粒体进行
B第一相反应为氧化、还原或水解，第二相反应为结合
C又称为消除
D使多数药物药理活性增强，并转化为极性高的水溶性代谢物
E药物经生物转化后，有利于分布
【本题答案】 B
11．治疗药物浓度监测的标本采集时问一般选择在
A任一次用药后1个半寿期时
B血药浓度达稳态浓度后
C药物分布相
D药物消除相
E随机取样
【本题答案】 B
12．理想的TDM应测定
A血中总药物浓度
B血中游离药物浓度
c血中与血浆蛋白结合的药物浓度
D血中与有机酸盐结合的药物浓度
E视要求不同而异
【本题答案】 B
13．下列关于苯妥英钠的叙述，错误的是
A刺激性大，不宜肌内注射
B对神经元细胞膜具有稳定作用
c治疗某些心律失常有效
D常用量时血浆浓度个体差异较小
E可用于治疗三叉神经痛
【本题答案】 D
14．下列关于环孢素的叙述，正确的是
A为免疫激活剂
B剂量与血药浓度问存在良好相关性
c与血浆蛋白无结合
D分布呈单室模型
E呈双相消除
【本题答案】 E
15．下列关于阿米替林的叙述，不正确的是
A存在“治疗窗”现象
B代谢产物几无活性
C口服吸收快而完全
D主要经肝脏代谢消除
E “首过消除”较强
【本题答案】 B
16．若需单独测定游离药物浓度，则样品去蛋白预处理时不能采用
A超速离心法
B沉淀离心法
C层析法
D超滤法
E电泳法
【本题答案】 B
17．关于口服给药错误的描述为
A 口服给药是最常用的给药途径
B 多数药物口服方便有效，吸收较快
C 口服给药不适用于首过消除强的药物
D 口服给药不适用于昏迷病人
E 口服给药不适用于对胃刺激大的药物
【本题答案】 B
18．弱酸性药物中毒，为加速其排出体外，可采取的措施为
A碱化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收
B碱化尿液，使解离度增大，增加肾小管再吸收
C碱化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收
D酸化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收．
E酸化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收
【本题答案】 C
19．进行TDM的标本多采用
A全血
B血清
C尿液
D唾液
E血浆
【本题答案】 B
20．不宜用肝素抗凝血进行TDM的药物是
A地高辛
B苯妥英钠
C茶碱
D氨基糖苷类抗生素
E环孢素
【本题答案】 D
21．根据药物代谢动力学的推测，一般药物需要经过几个半寿期后才能达到稳态浓度
A 1～2
B 3～4
C 5～7
D 8～10
E 11～15
【本题答案】 C
22．可同时进行治疗药物及其代谢物浓度监测的技术是
A高效液相色谱法(HPLC)
B免疫化学法
C毛细管电泳技术(CE)
D荧光分光光度法
E离子选择电极
【本题答案】 A
23．The following are mechanisms of drug permeation EXCEPT
A diffusion
B hydrolysis
C filtration
D pinocytosis or endocytosis
E special carrier transport
【key】 B
24．Distribution of drugs to specific tissues
A is independent of blood flow to the organ
B is independent of the solubility of the drug in that tissue
C depends on the unbound drug concentration gradient between blood and the tissue
D is increased for drugs that are strongly bound to plasma proteins
E has no effect on the half—life 0f the drug
【key】 C
25．If the plasma concentration of a drug declines with“first—order elimination kinetics”,this
means that
A there is only one metabolic path for drug
disposition
B the half-life is the same regardless of plasma concentration
C the drug is largely metabolized in the liver after oral administration and has a low
bioavailability
D the rate of elimination is proportionate to the rate of administration at all time
E the drug is not distributed outside the vascular system
【key】 B
(二)单项选择题(B型题)
(1～2题共用备选答案)
A主动转运
B被动扩散
C滤过
D易化扩散
E胞饮
1．口服药物通过胃肠道粘膜上皮细胞吸收的主要方式是
【本题答案】 B
2．血管外注射给药时，药物通过毛细血管的吸收的主要方式是
【本题答案】 C
(3～7题共用备选答案)
A地高辛
B苯妥英钠
C环孢素
D阿米卡星
E阿米替林
3．代谢产物均无活性的药物是
【本题答案】 B
4．几乎全部以原型药形式从肾脏排泄的药物是
【本题答案】 D
5．口服及肌注均吸收慢、不完全且不规则，剂量与血药浓度问无可靠相关性的药物是
【本题答案】 c
6．与血浆蛋白结合率约为25％的药物是
【本题答案】 A
7．存在“治疗窗”，且“首过消除”较强的药物是
【本题答案】 E
(8～12题共用备选答案)
A高效液相色谱法(HPLC)
B免疫化学法
C毛细管电泳技术(CE)
D光谱法
E离子选择电极
8．TDM的推荐方法是
【本题答案】 A
9．现阶段TDM最常采用的方法是
【本题答案】 B
10．分离效率和灵敏度最高的方法是
【本题答案】 C
11．碳酸锂的床旁检测可采用
【本题答案】 E
12．检测成本最低，一般临床实验室易于推
广的方法是
【本题答案】 D
(三)多项选择题(X型题)
1．有关药物“分布”描述正确的是
A指药物随血液循环输送至全身各部位，并进入细胞间和细胞内的可逆性转运过程 B药物在体内的分布可达到均匀分布
C受药物本身理化性质的影响
D受药物与血浆蛋白结合率大小的影响
E受体液pH差异的影响
【本题答案】 ACDE
2．下列有关房室模型的叙述，正确的是
A药代动力学房室是按药物转运速率以数学方法划分的概念
B多数药物按单房室模型转运
C房室模型为药物固有的药代动力学指标
D用同一药物试验，在某些人呈二室模型，而在某些人可呈单室模型，
E同一药物口服时呈二室模型而静脉注射则可呈单一房室模型
【本题答案】 ADE
3．零级消除动力学指
A为饱和消除方式
B药物血浆半衰期是恒定值
c其消除速度与C0高低有关
D为恒量消除
E也可转化为一级消除动力学方式
【本题答案】 ADE
4．表观分布容积的含义有
A为表观数值，不是实际的体液间隔大小
B药物在体内分布平衡后，按测得的血浆浓度计算该药应占有的容积 C与消除速率常数在一级动力学药物中各有其固定数值
D其数值随剂量大小而改变
E对多数药物而言其值均小于血浆容积
【本题答案】 ABC
5．有关药物“排泄”的叙述，正确的是
A碱化尿液可促进酸性药物经尿排泄
B酸化尿液可使碱性药物经尿排泄减少
c药物可自胆汁排泄，原理与肾排泄相似
D粪中药物均是口服未被吸收的药物
E肺脏是某些挥发性药物的主要排泄途径
【本题答案】 ACE
6．稳态血药浓度的含义有
A在一级动力学药物中，按固定剂量和间隔时间多剂用药，约需6个t1/2才能达到 B达到时间不因给药速度加快而提前
c在静脉恒速滴注时，稳态浓度无波动
D指从体内消除的药量与进入体内的药量相等时的血药浓度 E不随给药速度快慢而升降
【本题答案】 ABCD
7．对碳酸锂进行TDM时，可采用的检测技术有
A原子吸收光谱
B离子选择电极法
C荧光分光光度法
D HPLC
E火焰发射光度法
【本题答案】 ABE
8．有关氨基糖苷类抗生素的叙述，正确的是
A口服在胃肠道不吸收，可用于胃肠道消毒
B属杀菌剂且对繁殖期细菌作用较强
c肾皮质内药物浓度高于血药浓度
D不能进入内耳外淋巴液
E在体内不被代谢，约90％以原型经肾小球滤过排出
【本题答案】 ACE
9．苯妥英钠需要进行TDM的原因是
A在治疗浓度范围内呈非线性消除
B剂量和血药浓度关系个体差异小
C有效药浓度范围小，安全范围小
D毒性反应和癫痫发作不易区别
E需长期预防性用药
【本题答案】 ACDE
lO．抗癫痫药物有
A phenobarbital
B phenytoin
C propranolol
D valproic acid
E carbamazepine
【本题答案】 ABDE
11．Which of the following statements about routes of drug administration are correct
A Blood levels often rise faster after intra-muscular injection than after oral dosing
B The“first-pass elimination”effect is the result of metabolism of a drug after oral
administration and before it enters the systemic circulation
C Administration of antiasthmatic drugs by inhaled aerosol is usually associated with more
adverse effects than is administration
of these drugs by mouth
D Bioavailability of most drugs is less with Rectal (suppository) administration than with
intravenous administration
E Administration of a drug by transdermal patch is often slower，but is associated with less
first—pass elimination than oral administration
【key】 ABDE
12．In therapeutic monitoring of digoxin
A there is a narrow safety range
B should be taken within 6 hours post dose
C the digoxin level is affected by renal disease
D there is marked inter—individual variation in kinetics
E the result should be interpreted together with clinical features
【key】 ACDE
(四)填空题
1．药物在体内的基本过程是______、______、______和______。
【本题答案】 吸收，分布，生物转化，排泄。
2．药物体内过程中，______和______在使原型药减少上是相同的，统称为
______。
【本题答案】 生物转化，排泄，消除。
3．TDM工作中最常采用的标本为______，现一般均测定其包括______和______
两部分的总药物浓度，此时可用______法去蛋白；若仅需测定与药物作用关系更密切部分 的药物浓度，应选用______、______、______等方法去蛋白。
【本题答案】 血清，游离的，与蛋白结合的，沉淀离心，超滤，层析，超速离心
4．TDM样品预处理时常用的提取方法有______和______。
【本题答案】 液一液提取，液一固提取
5．以有机溶剂提取弱酸性药物时，将水相标本pH调节至______有利于药物进入有 机相，因在此pH环境下，药物大多以______态存在，脂溶性______，主要分布在
______；若需再将该药物转提至水相溶液中，则应将水相pH调节至______，以便药物 进入水相而高脂溶性干扰物停留在有机相中。
【本题答案】 7.0
6．药物消除动力学中，消除半衰期为恒量的是______消除动力学，而消除半寿期为 变量的属______消除动力学。
【本题答案】 一级，零级
7．在TDM工作中，如果需同时检测某原型药及其活性代谢物，宜采用______法；而检测锂、铂等无机金属离子药应选用______、______等方法；对可引起过敏反应，在体内 主要以原型排泄的药物，宜选用______法检测。
【本题答案】 色谱，原子吸收光谱法，离子选择电极法，免疫
8．在一级消除动力学范围内，恒速静脉滴注或固定问隔时间恒量用药，一般认为经过 ______个半衰期以上，可达稳态浓度。此时，前种用药法的血药浓度为______，后法则 表现为______，每次用药前取血测得的总是______，故TDM中常在此时取血。
【本题答案】 5～6，恒定浓度，在恒定范围内波动，最小稳态浓度
(五)名词解释
1．首过消除
【本题答案】 某些药物口服通过胃肠粘膜吸收过程中，第一次随门静脉血流经肝脏时， 可有部分被肝细胞及胃肠粘膜中酶代谢转化，使进人体循环的量减少，这种现象称为首过消 除。
2．消除速率常数k
【本题答案】 表示单位时问内机体能消除的药物固定比值，单位为时间的倒数，k是 反映体内药物消除快慢的重要参数，k大则消除快。
3．治疗窗
【本题答案】 某一特殊的血药浓度，在低于治疗窗浓度无效，而高于治疗窗浓度不但出现毒副作用，且治疗作用反而下降，两者之间的浓度范围即称治疗窗，主要见于三环类抗抑郁药尤其是阿米替林。
4．12小时标准血清锂浓度
【本题答案】 它指在达稳态后的某次用药后12h取血测定的血清Li+浓度。
5．表观分布容积Vd
【本题答案】 指药物分布平衡后，假设体内的药物按血药浓度均匀分布所需要的容积。Vd=Xt／Ct=X0／C0，常用单位为体积单位／kg体重。
6．房室模型
【本题答案】 它指按药物的转运动力学特征划分的抽象模型，具有相同或相近的转运速率的器官、组织便组成一个房室。可将机体在分布上视做由一个或多个相通的房室组成，从而简化复杂的分布过程。
7．稳态血药浓度Css
【本题答案】 它指从体内消除的药量与进人体内的药量相等时的血药浓度。
8．消除半寿期t1/2
【本题答案】 指血浆中药物浓度下降一半所需要的时间，单位为时间单位，是反
映体内药物消除快慢的重要参数，t1/2大则消除慢。
(六)简答题
1．机体内影响药物分布的主要因素有哪些?
【本题答案】 影响药物分布的主要因素有：①药物本身的分子大小、pKa、脂溶性等理化性质；②药物与血浆蛋白的结合；③特殊的膜屏障；④生理性体液pH差异；⑤主动转运或特殊亲和力；⑥器官、组织的血液供应差异。
2．治疗药物监测在临床上可用于哪些方面?
【本题答案】TDM在临床上主要用于指导最适个体化用药方案的制定、调整剂量和肝肾功能损伤时剂量的调整，提供客观的实验室依据，保证药物治疗的有效性和安全性。
3．依据测得的血药浓度调整剂量的方法有哪些?各自适用范围是什么?
【本题答案】 调整剂量的方法有：比例法、Bayes法及按药动学公式计算的方法。对一级消除动力学的药物可选用比例法或Bayes法，对非线性消除动力学的药物则需采用Bayes法或按米氏方程计算稳态浓度及其对应的用药速度。
4．对某些药物需要进行治疗药物监测的主要原因是什么?
【本题答案】 考虑进行TDM的药效学原因有：①安全范围窄、治疗指数低的药物；②以控制疾病发作或复发为目的的用药；③不同的治疗目的需不同的血药浓度；④药物过量中毒；⑤药物治疗无效的原因查找。药动学原因有：①已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物；②首过消除强及生物利用度差异大的药物；③存在影响药物体内过程的病理情况；④长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。
(七)论述题
1．试述药物浓度测定的常用技术及方法学评价。
【本题答案】 药物浓度测定常用技术有光谱法、色谱法和免疫化学法等。其中光谱法除火焰发射光谱法、原子吸收光谱法用于检测合锂、铂等体内仅微量的金属离子药外，在TDM中都存在特异性和灵敏性低的共同问题。色谱法尤其是高效液相色谱法，由于特异性、灵敏性高，并可对样品中的不同药物及原型药和代谢物同时进行检测，常用作TDM中的参考方法。免疫化学法是11)M最常采用的方法，灵敏度高、标本用量少、样品无需预处理、操作简便、已有商品化试剂盒，便于推广，但该法存在的主要问题是，由于具有相同抗原性的内源性物质和同时使用的其他药物、特别是抗原性未发生改变的待测药物代谢物的影响，存在一定的交叉免疫反应，因此其特异性较差，测定结果往往高于其他方法。
2．试述对TDM结果进行解释时应注意的问题。
【本题答案】 合理解释TDM结果应注意以下几点：
(1)TDM就其本质来说，只是对药物体内过程即药动学的监测，其结果并不能反映药效学上的高敏性和耐受性，故解释结果时应结合临床表现综合分析，做出正确判断。
(2)不同检测方法有不同的血药浓度参考值，解释结果时必须使用同方法的有关参考值。目前广泛应用的免疫学方法检测结果往往高于其他方法，尤应注意。
(3)现在临床TDM使用的方法，检测的都是包括游离的和与血浆蛋白结合的两部分药物的总浓度。对高血浆蛋白结合率的药物，若存在血浆蛋白浓度改变、可产生血浆蛋白结合竞争的合并用药时，应考虑总浓度正常，而可发挥作用的游离药物浓度升高的可能。
(4)在TDM结果出现异常升高时，若排除了分析前和分析中的误差后，应考虑是否存在消除动力学模型转换或遗传性代谢缺陷。
3．试述环孢素需进行TDM的主要原因及应注意的事项。
【本题答案】
(1)主要原因 环孢素是以控制疾病发作或复发为目的的用药，是目前临床上的抗免疫 排斥治疗的预防性长期用药，所用剂量大，其治疗作用和毒性反应都与血药浓度相关，而且，在最常见的肾、肝移植时，其肾、肝毒性难以和早期排斥反应区别。如果不进行TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据，而一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果，因此应进行TDM。
(2)应注意的事项环孢素的药动学呈特殊的体内过程，且随移植物的种类及功能恢复而变化。口服及肌肉注射均吸收慢、不完全且不规则，故剂量与血药浓度间无可靠相关性。该药在血液中95％以上和血细胞(主要是红细胞)及血浆蛋白结合。其分布呈多室模型，消除呈双相消除(快消除相与慢消除相)方式。由于其药动学的独特之处，以及离体血样中环孢素在细胞内、外的分布随温度而变，所以，主张采用肝素抗凝全血进行TDM。
(八)病例分析
Mrs CG，who has been receiving digoxin for mild heart failure：，presented at the geriatriec day hospital complaining of nausea．On examination she was found to have bradycardia and appeared dehydrated．Her digoxin concentmtion，taken 6 hours after her moining dose of 0.125mg, was found to be 3.1nmol／L(therapeutic range：0.7～2.5)．On questioning it emerged that she had been vomiting for three days．Her serum creatinine was elevated．
Explain the digoxin result，．
【Key】 This patient has symptoms of digoxin toxicity．This is in keeping witlh the plasma
digoxin concentration which is high though such levels are not always a reliable means of detecting digoxin toxicity as its action is influenced by other factors such as the[H+]and serum potassium concentration. This patienthad developed pre—renal uraemia which resulted in a decrease in her digoxin excretion and，as aresult， she developed digoxin toxicity on a dose that has previously been appropriate in her case ．
四、考试中常见错误及分析
1．以下对pKa的描述正确的是
A仅指弱酸性药物在溶液中50％离子化时的pH值
B其值对各药来说并非为固定值
C与pH的差值以数学值增减时，药物的离子态型与分子态型浓度比值以指数值相应 变化
D pKa小于4的弱碱药在胃肠道内基本都是离子型
E pKa大于7.5的弱酸药在胃肠道内基本都是离子型
【考查要点】 解离平衡常数的定义及其与药物解离状态的关系。
【错误解析】 误选A、D或E。
pKa是弱酸药或弱碱药共轭酸的解离平衡常数，故不能选A；pKa与药物解离状态的关系满足H—H方程，故不能选D或E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
2．单剂用药恒速静脉滴注的药物消除方式是
A零级动力学
B一级动力学
C非线性动力学
D恒量消除
E以上均可能
【考查要点】 单剂用药恒速静脉滴注进入体内与从体内消除的不同。
【错误解析】 误选A或E。
单剂用药恒速静脉滴注时，药物以恒速的零级动力学方式进入体内，却按一级动力学方式从体内消除，故不能选A或E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 B
3．血管外单剂用药的药物消除方式是
A零级动力学
B一级动力学
C非线性动力学
D恒量消除
E以上均可能
【考查要点】 单剂用药恒速静脉滴注与血管外单剂用药进人体内与从体内消除方式的不司。
【错误解析】 误选A或E。
血管外单剂用药时，药物从用药部位以一级动力学方式吸收人血，又从血液中按一级动力学方式消除，故不能选A或E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 B
4．有关表观分布容积的叙述，错误的是
A为表观数值，不是实际的体液间隔大小
B为静脉注射一定量药物待分布平衡后，按测得的血浆浓度计算该药应占有的血浆容积
C与消除速率常数在一级动力学药物中各有其固定数值
D不因剂量大小而改变其数值
E在多数药物中其值均小于血浆容积
【考查要点】 表观分布容积的定义与特点。
【错误解析】 误选D。
表观分布容积仅取决于药物本身的理化性质、体内分布特点，而与剂型、用药方式、剂量(一级消除动力学范围内)无关，故不能选D。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 E
5．有关稳态血药浓度的叙述正确的是
A在一级动力学药物中，约需6个t1/2才能达到
B达到时问不因给药速度加快而提前
C在静脉恒速滴注时，血药浓度可以平稳达到
D指从体内消除的药量与进入体内的药量相等时的血药浓度
E不随给药速度快慢而升降
【考查要点】 稳态血药浓度的定义与计算式。
【错误解析】 误选A或E。
在一级动力学药物中，必须是恒速静脉滴注或按固定剂量和间隔时间多剂用药时，才是6个t1/2达到稳态血药浓度，故不选A和E。
【本题题型】 多项选择题(X型题)
【本题答案】 BCD
6．TDM过程中进行提取的目的是
A酸化样品
B碱化样品
c使待测组分以脂溶性高的分子态存在
D使待测组分以水溶性高的离子态存在
E使样品pH中性
【考查要点】 液一液提取与液一固提取的方法与目的。
【错误解析】 误选A或B。
提取的目的是使待测组分以脂溶性高的分子态进入有机提取液中，而极性或水溶性高的 干扰组分则留于样本中，从而选择性地浓集代测组分，故不能选A或眺
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
7．男，65岁，患慢性充血性心衰和骨质疏松症，长期口服地高辛片剂和钙片，因眩晕、头痛伴心律失常入院，血清地高辛浓度为1.4ng／ml(参考值0.8～2.0ng／ml), 离子选择电极法检测血清[ca2+]=2.0mmol／L，血清[K+]=4.0mmol／L，此结果提示患者的发病原因是 A高钙血症时，心肌对地高辛的敏感性降低，在治疗浓度范围内药效降低
B高钙血症时，心肌对地高辛的敏感性提高，在治疗浓度范围内发生中毒反应 c低钾血症时，心肌对地高辛的敏感性降低，在治疗浓度范围内药效降低
D高钾血症时，心肌对地高辛的敏感性降低，在治疗浓度范围内药效降低
E地高辛与钙剂作用拮抗
【考查要点】 影响地高辛血药浓度的因素。
【错误解析】 误选E。
在低钾、镁血症和高钙血症时，心肌对地高辛的敏感性提高，在治疗浓度范围内亦可发 生严重心脏毒性，而不是与钙的相互拮抗作用，故不选E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 B
8．检测血清地高辛浓度的标本取样时问最好在
A服药后8h以上
B服药后36h以上
C连续用药10天以上达稳态后某次用药前
D连续用药10天以上达稳态后某次用药后
E随机取样
【考查要点】 地高辛的t1/2消除相时间及分布特点。
【错误解析】 误选D。
地高辛的t1/2约36h，故连续用药10天以上为6个t1/2；8～12h进入消除相；地高辛在体内主要分布在心、肝、肾等脏器中，只有在消除相心肌等组织与血清浓度的比值才恒定。故取样时间应在达稳态后的消除相内，不选D，应选C。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
9．用免疫学方法进行TDM检测结果较准确的药物是
A地高辛
B环孢素
C碳酸锂
D氨基糖苷类抗生素
E茶碱
【考查要点】 氨基糖苷类抗生素在体内几乎不代谢的药动学特点。
【错误解析】 误选A。
氨基糖苷类抗生素在体内几乎不代谢，以原型药形式由肾脏排泄，无代谢物干扰，避免了其他药物采用免疫学方法进行TDM检测时，存在相近抗原性的代谢物干扰使结果偏高的误差，故选D。地高辛有10％～40％．在体内要代谢转化，碳酸锂为金属离子药物不能用免疫法，其余药物都要在肝脏代谢转化。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 D
10．血药浓度不受肾脏功能影响的是
A氨茶碱
B环孢素
C苯妥英钠
D碳酸锂
E妥布霉素
【考查要点】 苯妥英钠在体内的代谢特点。
【错误解析】 误选A、B、D、E。
苯妥英钠几乎全部经肝药酶代谢转化为无活性的代谢物后，再由肾脏等排泄，因此肾脏功能不全时，代谢物排泄受阻不会影响血药浓度的测定结果。其他均为部分代谢或代谢物有活性，故只能选C。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
11．零级消除动力学最主要的特点是_______，其消除半寿期是随药物浓度而_______，在常用的治疗剂量下，仅有_______、_______等个别药物出现；一级消除动力学最主要的特点为_______，其消除半寿期是_______，在常用的治疗剂量下，_______药物的消除都是一级动力学。
【考查要点】 比较零级消除动力学模型与一级消除动力学模型的区别。
【错误解析】 零级消除动力学为饱和消除，以最大消除能力K为恒量消除，t1/2为变量，而一级消除动力学与之相反。两种消除动力学模型之间可以转换。答题时容易将两者混淆。
【本题题型】 填空题
【本题答案】 恒量消除，改变，苯妥英钠，氨茶碱，恒比消除，恒量，绝大多数。
12．检测血药浓度代替脏器靶位浓度的可行性依据是什么?
【考查要点】 血药浓度与药物效应的关系。
【错误解析】 对血药浓度、靶位浓度与药物效应问的关系阐述不准确。
【本题题型】 简答题
【本题答案】 药物效应的出现与强弱，取决于靶位药物浓度。除靶位直接局部用药
外，靶位药物均由血液中的药物分布而至。药物在体内达到分布平衡后，虽然血液与靶位的药物浓度往往不相等，但以被动转运方式分布的药物，其靶位药物浓度与血药浓度的比值则是恒定的，即绝大多数药物的药物效应与血药浓度问存在相关性。因此，对难以取样的脏器靶位浓度的检测，可用检测血药浓度代替。
13．TDM标本取样时间的选择原则是什么?
【考查要点】 TDM标本取样时间的选择原则。
【 错误解析】 简单地理解为在达到稳态浓度后取样即可，忽略了多剂间隔用药的特殊情况。
【本题题型】 简答题
【本题答案】 标本的收集应按TDM的目的选择取样时间，除药物中毒监测外，一般均在达到稳态浓度后取样。恒速静脉滴注给药可在达到稳态后任一时间取样，而多剂间隔用药则应根据临床需要而选择测定(Css)min还是(Css)max 。
14．比较以血清(浆)、唾液与其他体液为TDM标本的优缺点。
【考查要点】 TDM标本的选择。
【错误解析】 往往不能全面分析各种标本在应用中的优缺点，尤其是忽略唾液标本的优点。
【本题题型】 论述题
【本题答案】
(1)血清(浆) 治疗药物监测的最常用标本是血清或血浆，二者药物浓度无显著差异，但有时抗凝剂可干扰测定，故更多用血清。优点：①标本易于采集；②且已建立了大量药物的治疗血药浓度范围和中毒水平的资料。
(2)唾液优点：①可无损伤采集，标本易得；②唾液药物浓度与血浆中游离药物浓度相关性高。缺点：①唾液药物浓度与血浆药物浓度二者比值不一定平衡，受二者pH差及药物扩散速度等因素的影响；②有关唾液药物浓度与药物效应间关系的资料极少。
(3)其他体液优点：可能更接近靶位浓度，对临床工作有更准确的指导意义。缺点：①除尿液外，一般情况下，其他体液取材较血液、唾液困难；②有关这些体液药物浓度与药物效应问关系的资料极少。
治疗药物浓度监测
一、重点
1．治疗药物浓度监测(TDM)的定义、性质。
2．药物在体内的基本过程及对血药浓度的影响。
3．体液pH对药物扩散的影响。
4．房室模型及消除动力学模型，表观分布容积的概念及意义。
单室模型一级消除动力学药物单剂、恒速静脉滴注、固定间隔时间和剂量多剂用药及非线性消除动力学的药时关系表达式及主要参数的计算；多剂函数式的应用原则。
5．TDM的药效学与药动学依据。
6．TDM常用标本种类及药物组成特点，取样时间确定原则及常用预处理方法。
7．常用临床化学检测技术在TDM应用中的优缺点及适用范围。
8．当前迫切需要开展TDM的主要药物的药动学特点、检测方法及注意事项：地高辛、苯妥英钠、环孢素、氨茶碱、三环类抗抑郁药、碳酸锂、氨基糖苷类抗生素及抗心律失常药。
9．TDM的临床应用及根据TDM结果调整剂量的方法。
二、难点
1．单室模型一级消除动力学药物单剂、固定间隔时间和剂量多剂用药的药时关系表达式及主要参数的计算；多剂函数式的应用原则。
2．TDM常用标本种类及药物组成特点，取样时间确定原则。
3．苯妥英钠的药动学特点及剂量调整方法。
4．环孢素的药动学特点及样品要求。
5．根据TDM结果调整剂量的方法。
三、常见题型与习题
(一) 单项选择题(A型题)
1．临床上经常使用但不需进行药物浓度监测的药物是
A digoxin
B phenytoin
C aminophyline
D penicillin
E phenobarbital
【本题答案】 D
2．药物通过毛细血管的吸收、分布和肾小球排泄时，主要的转运方式是
A主动转运
B被动扩散
C滤过
D 易化扩散
E胞饮
【本题答案】 C
3．药物经生物转化后，总的结果是、
A药物活性的灭活
B药物活性的升高
C药物的极性升高，有利于转运到靶位
D药物的极性升高，有利于排泄
E药物的极性升高，有利于分布
【本题答案】 D
4．有关生物利用度(F)的叙述，不正确的是
A 是指经过肝脏首过消除前进入血液中的药物相对量
B 反映药物吸收速度对药效的影响
C 又称吸收分数，表示血管外用药时，药物被机体吸收进入体循环的分数
D 血管外注射时，F=1
E 口服用药方式的F值，由口服定量药物的AUC与静注等量药物后AUC的比值计算出
【本题答案】 A
5．有关一级消除动力学的叙述，错误的是
A药物半衰期与血药浓度高低无关
B药物血浆消除半衰期不是恒定值
C为恒比消除
D为绝大多数药物消除方式
E也可转化为零级消除动力学方式
【本题答案】 B
6．人的总体液量约0.6L／kg体重，若某药的表观分布容积(Vd)=4L/kg体重，则提示
A该药主要分布于细胞外
B该药主要分布于细胞内
c该药主要分布于血液中
D该药可能是弱酸性药物
E该药主要以分子态脂溶性存在
【本题答案】 B
7．Li+进入唾液的主要方式为
A被动扩散
B易化扩散
C滤过
D主动转运
E胞饮
【本题答案】 D
8．有关“首过消除”的叙述，正确的是
A某些药物排泄过程中的一种现象
B首过消除强的药物，相同剂量下的血药浓度几乎没有个体差异
C某些药物转运过程中的一种现象
D所有药物都有首过消除，但程度不同
E某些药物口服通过胃肠粘膜吸收，及第一次随门静脉血流经肝脏时，有部分被肝细胞
及胃肠粘膜中酶代谢转化，从而使进入体循环的量减少的现象
【本题答案】 E
9．有关肝药酶的叙述，不正确的是
A主要在肝细胞的线粒体上
B主要催化单加氧反应
C活性有限
D底物特异性低
E易受药物诱导或抑制
【本题答案】 A
10．有关生物转化的叙述，正确的是
A主要在心、肝、肾的微粒体进行
B第一相反应为氧化、还原或水解，第二相反应为结合
C又称为消除
D使多数药物药理活性增强，并转化为极性高的水溶性代谢物
E药物经生物转化后，有利于分布
【本题答案】 B
11．治疗药物浓度监测的标本采集时问一般选择在
A任一次用药后1个半寿期时
B血药浓度达稳态浓度后
C药物分布相
D药物消除相
E随机取样
【本题答案】 B
12．理想的TDM应测定
A血中总药物浓度
B血中游离药物浓度
c血中与血浆蛋白结合的药物浓度
D血中与有机酸盐结合的药物浓度
E视要求不同而异
【本题答案】 B
13．下列关于苯妥英钠的叙述，错误的是
A刺激性大，不宜肌内注射
B对神经元细胞膜具有稳定作用
c治疗某些心律失常有效
D常用量时血浆浓度个体差异较小
E可用于治疗三叉神经痛
【本题答案】 D
14．下列关于环孢素的叙述，正确的是
A为免疫激活剂
B剂量与血药浓度问存在良好相关性
c与血浆蛋白无结合
D分布呈单室模型
E呈双相消除
【本题答案】 E
15．下列关于阿米替林的叙述，不正确的是
A存在“治疗窗”现象
B代谢产物几无活性
C口服吸收快而完全
D主要经肝脏代谢消除
E “首过消除”较强
【本题答案】 B
16．若需单独测定游离药物浓度，则样品去蛋白预处理时不能采用
A超速离心法
B沉淀离心法
C层析法
D超滤法
E电泳法
【本题答案】 B
17．关于口服给药错误的描述为
A 口服给药是最常用的给药途径
B 多数药物口服方便有效，吸收较快
C 口服给药不适用于首过消除强的药物
D 口服给药不适用于昏迷病人
E 口服给药不适用于对胃刺激大的药物
【本题答案】 B
18．弱酸性药物中毒，为加速其排出体外，可采取的措施为
A碱化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收
B碱化尿液，使解离度增大，增加肾小管再吸收
C碱化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收
D酸化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收．
E酸化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收
【本题答案】 C
19．进行TDM的标本多采用
A全血
B血清
C尿液
D唾液
E血浆
【本题答案】 B
20．不宜用肝素抗凝血进行TDM的药物是
A地高辛
B苯妥英钠
C茶碱
D氨基糖苷类抗生素
E环孢素
【本题答案】 D
21．根据药物代谢动力学的推测，一般药物需要经过几个半寿期后才能达到稳态浓度
A 1～2
B 3～4
C 5～7
D 8～10
E 11～15
【本题答案】 C
22．可同时进行治疗药物及其代谢物浓度监测的技术是
A高效液相色谱法(HPLC)
B免疫化学法
C毛细管电泳技术(CE)
D荧光分光光度法
E离子选择电极
【本题答案】 A
23．The following are mechanisms of drug permeation EXCEPT
A diffusion
B hydrolysis
C filtration
D pinocytosis or endocytosis
E special carrier transport
【key】 B
24．Distribution of drugs to specific tissues
A is independent of blood flow to the organ
B is independent of the solubility of the drug in that tissue
C depends on the unbound drug concentration gradient between blood and the tissue
D is increased for drugs that are strongly bound to plasma proteins
E has no effect on the half—life 0f the drug
【key】 C
25．If the plasma concentration of a drug declines with“first—order elimination kinetics”,this
means that
A there is only one metabolic path for drug
disposition
B the half-life is the same regardless of plasma concentration
C the drug is largely metabolized in the liver after oral administration and has a low
bioavailability
D the rate of elimination is proportionate to the rate of administration at all time
E the drug is not distributed outside the vascular system
【key】 B
(二)单项选择题(B型题)
(1～2题共用备选答案)
A主动转运
B被动扩散
C滤过
D易化扩散
E胞饮
1．口服药物通过胃肠道粘膜上皮细胞吸收的主要方式是
【本题答案】 B
2．血管外注射给药时，药物通过毛细血管的吸收的主要方式是
【本题答案】 C
(3～7题共用备选答案)
A地高辛
B苯妥英钠
C环孢素
D阿米卡星
E阿米替林
3．代谢产物均无活性的药物是
【本题答案】 B
4．几乎全部以原型药形式从肾脏排泄的药物是
【本题答案】 D
5．口服及肌注均吸收慢、不完全且不规则，剂量与血药浓度问无可靠相关性的药物是
【本题答案】 c
6．与血浆蛋白结合率约为25％的药物是
【本题答案】 A
7．存在“治疗窗”，且“首过消除”较强的药物是
【本题答案】 E
(8～12题共用备选答案)
A高效液相色谱法(HPLC)
B免疫化学法
C毛细管电泳技术(CE)
D光谱法
E离子选择电极
8．TDM的推荐方法是
【本题答案】 A
9．现阶段TDM最常采用的方法是
【本题答案】 B
10．分离效率和灵敏度最高的方法是
【本题答案】 C
11．碳酸锂的床旁检测可采用
【本题答案】 E
12．检测成本最低，一般临床实验室易于推
广的方法是
【本题答案】 D
(三)多项选择题(X型题)
1．有关药物“分布”描述正确的是
A指药物随血液循环输送至全身各部位，并进入细胞间和细胞内的可逆性转运过程 B药物在体内的分布可达到均匀分布
C受药物本身理化性质的影响
D受药物与血浆蛋白结合率大小的影响
E受体液pH差异的影响
【本题答案】 ACDE
2．下列有关房室模型的叙述，正确的是
A药代动力学房室是按药物转运速率以数学方法划分的概念
B多数药物按单房室模型转运
C房室模型为药物固有的药代动力学指标
D用同一药物试验，在某些人呈二室模型，而在某些人可呈单室模型，
E同一药物口服时呈二室模型而静脉注射则可呈单一房室模型
【本题答案】 ADE
3．零级消除动力学指
A为饱和消除方式
B药物血浆半衰期是恒定值
c其消除速度与C0高低有关
D为恒量消除
E也可转化为一级消除动力学方式
【本题答案】 ADE
4．表观分布容积的含义有
A为表观数值，不是实际的体液间隔大小
B药物在体内分布平衡后，按测得的血浆浓度计算该药应占有的容积 C与消除速率常数在一级动力学药物中各有其固定数值
D其数值随剂量大小而改变
E对多数药物而言其值均小于血浆容积
【本题答案】 ABC
5．有关药物“排泄”的叙述，正确的是
A碱化尿液可促进酸性药物经尿排泄
B酸化尿液可使碱性药物经尿排泄减少
c药物可自胆汁排泄，原理与肾排泄相似
D粪中药物均是口服未被吸收的药物
E肺脏是某些挥发性药物的主要排泄途径
【本题答案】 ACE
6．稳态血药浓度的含义有
A在一级动力学药物中，按固定剂量和间隔时间多剂用药，约需6个t1/2才能达到 B达到时间不因给药速度加快而提前
c在静脉恒速滴注时，稳态浓度无波动
D指从体内消除的药量与进入体内的药量相等时的血药浓度 E不随给药速度快慢而升降
【本题答案】 ABCD
7．对碳酸锂进行TDM时，可采用的检测技术有
A原子吸收光谱
B离子选择电极法
C荧光分光光度法
D HPLC
E火焰发射光度法
【本题答案】 ABE
8．有关氨基糖苷类抗生素的叙述，正确的是
A口服在胃肠道不吸收，可用于胃肠道消毒
B属杀菌剂且对繁殖期细菌作用较强
c肾皮质内药物浓度高于血药浓度
D不能进入内耳外淋巴液
E在体内不被代谢，约90％以原型经肾小球滤过排出
【本题答案】 ACE
9．苯妥英钠需要进行TDM的原因是
A在治疗浓度范围内呈非线性消除
B剂量和血药浓度关系个体差异小
C有效药浓度范围小，安全范围小
D毒性反应和癫痫发作不易区别
E需长期预防性用药
【本题答案】 ACDE
lO．抗癫痫药物有
A phenobarbital
B phenytoin
C propranolol
D valproic acid
E carbamazepine
【本题答案】 ABDE
11．Which of the following statements about routes of drug administration are correct
A Blood levels often rise faster after intra-muscular injection than after oral dosing
B The“first-pass elimination”effect is the result of metabolism of a drug after oral
administration and before it enters the systemic circulation
C Administration of antiasthmatic drugs by inhaled aerosol is usually associated with more
adverse effects than is administration
of these drugs by mouth
D Bioavailability of most drugs is less with Rectal (suppository) administration than with
intravenous administration
E Administration of a drug by transdermal patch is often slower，but is associated with less
first—pass elimination than oral administration
【key】 ABDE
12．In therapeutic monitoring of digoxin
A there is a narrow safety range
B should be taken within 6 hours post dose
C the digoxin level is affected by renal disease
D there is marked inter—individual variation in kinetics
E the result should be interpreted together with clinical features
【key】 ACDE
(四)填空题
1．药物在体内的基本过程是______、______、______和______。
【本题答案】 吸收，分布，生物转化，排泄。
2．药物体内过程中，______和______在使原型药减少上是相同的，统称为
______。
【本题答案】 生物转化，排泄，消除。
3．TDM工作中最常采用的标本为______，现一般均测定其包括______和______
两部分的总药物浓度，此时可用______法去蛋白；若仅需测定与药物作用关系更密切部分 的药物浓度，应选用______、______、______等方法去蛋白。
【本题答案】 血清，游离的，与蛋白结合的，沉淀离心，超滤，层析，超速离心
4．TDM样品预处理时常用的提取方法有______和______。
【本题答案】 液一液提取，液一固提取
5．以有机溶剂提取弱酸性药物时，将水相标本pH调节至______有利于药物进入有 机相，因在此pH环境下，药物大多以______态存在，脂溶性______，主要分布在
______；若需再将该药物转提至水相溶液中，则应将水相pH调节至______，以便药物 进入水相而高脂溶性干扰物停留在有机相中。
【本题答案】 7.0
6．药物消除动力学中，消除半衰期为恒量的是______消除动力学，而消除半寿期为 变量的属______消除动力学。
【本题答案】 一级，零级
7．在TDM工作中，如果需同时检测某原型药及其活性代谢物，宜采用______法；而检测锂、铂等无机金属离子药应选用______、______等方法；对可引起过敏反应，在体内 主要以原型排泄的药物，宜选用______法检测。
【本题答案】 色谱，原子吸收光谱法，离子选择电极法，免疫
8．在一级消除动力学范围内，恒速静脉滴注或固定问隔时间恒量用药，一般认为经过 ______个半衰期以上，可达稳态浓度。此时，前种用药法的血药浓度为______，后法则 表现为______，每次用药前取血测得的总是______，故TDM中常在此时取血。
【本题答案】 5～6，恒定浓度，在恒定范围内波动，最小稳态浓度
(五)名词解释
1．首过消除
【本题答案】 某些药物口服通过胃肠粘膜吸收过程中，第一次随门静脉血流经肝脏时， 可有部分被肝细胞及胃肠粘膜中酶代谢转化，使进人体循环的量减少，这种现象称为首过消 除。
2．消除速率常数k
【本题答案】 表示单位时问内机体能消除的药物固定比值，单位为时间的倒数，k是 反映体内药物消除快慢的重要参数，k大则消除快。
3．治疗窗
【本题答案】 某一特殊的血药浓度，在低于治疗窗浓度无效，而高于治疗窗浓度不但出现毒副作用，且治疗作用反而下降，两者之间的浓度范围即称治疗窗，主要见于三环类抗抑郁药尤其是阿米替林。
4．12小时标准血清锂浓度
【本题答案】 它指在达稳态后的某次用药后12h取血测定的血清Li+浓度。
5．表观分布容积Vd
【本题答案】 指药物分布平衡后，假设体内的药物按血药浓度均匀分布所需要的容积。Vd=Xt／Ct=X0／C0，常用单位为体积单位／kg体重。
6．房室模型
【本题答案】 它指按药物的转运动力学特征划分的抽象模型，具有相同或相近的转运速率的器官、组织便组成一个房室。可将机体在分布上视做由一个或多个相通的房室组成，从而简化复杂的分布过程。
7．稳态血药浓度Css
【本题答案】 它指从体内消除的药量与进人体内的药量相等时的血药浓度。
8．消除半寿期t1/2
【本题答案】 指血浆中药物浓度下降一半所需要的时间，单位为时间单位，是反
映体内药物消除快慢的重要参数，t1/2大则消除慢。
(六)简答题
1．机体内影响药物分布的主要因素有哪些?
【本题答案】 影响药物分布的主要因素有：①药物本身的分子大小、pKa、脂溶性等理化性质；②药物与血浆蛋白的结合；③特殊的膜屏障；④生理性体液pH差异；⑤主动转运或特殊亲和力；⑥器官、组织的血液供应差异。
2．治疗药物监测在临床上可用于哪些方面?
【本题答案】TDM在临床上主要用于指导最适个体化用药方案的制定、调整剂量和肝肾功能损伤时剂量的调整，提供客观的实验室依据，保证药物治疗的有效性和安全性。
3．依据测得的血药浓度调整剂量的方法有哪些?各自适用范围是什么?
【本题答案】 调整剂量的方法有：比例法、Bayes法及按药动学公式计算的方法。对一级消除动力学的药物可选用比例法或Bayes法，对非线性消除动力学的药物则需采用Bayes法或按米氏方程计算稳态浓度及其对应的用药速度。
4．对某些药物需要进行治疗药物监测的主要原因是什么?
【本题答案】 考虑进行TDM的药效学原因有：①安全范围窄、治疗指数低的药物；②以控制疾病发作或复发为目的的用药；③不同的治疗目的需不同的血药浓度；④药物过量中毒；⑤药物治疗无效的原因查找。药动学原因有：①已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物；②首过消除强及生物利用度差异大的药物；③存在影响药物体内过程的病理情况；④长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。
(七)论述题
1．试述药物浓度测定的常用技术及方法学评价。
【本题答案】 药物浓度测定常用技术有光谱法、色谱法和免疫化学法等。其中光谱法除火焰发射光谱法、原子吸收光谱法用于检测合锂、铂等体内仅微量的金属离子药外，在TDM中都存在特异性和灵敏性低的共同问题。色谱法尤其是高效液相色谱法，由于特异性、灵敏性高，并可对样品中的不同药物及原型药和代谢物同时进行检测，常用作TDM中的参考方法。免疫化学法是11)M最常采用的方法，灵敏度高、标本用量少、样品无需预处理、操作简便、已有商品化试剂盒，便于推广，但该法存在的主要问题是，由于具有相同抗原性的内源性物质和同时使用的其他药物、特别是抗原性未发生改变的待测药物代谢物的影响，存在一定的交叉免疫反应，因此其特异性较差，测定结果往往高于其他方法。
2．试述对TDM结果进行解释时应注意的问题。
【本题答案】 合理解释TDM结果应注意以下几点：
(1)TDM就其本质来说，只是对药物体内过程即药动学的监测，其结果并不能反映药效学上的高敏性和耐受性，故解释结果时应结合临床表现综合分析，做出正确判断。
(2)不同检测方法有不同的血药浓度参考值，解释结果时必须使用同方法的有关参考值。目前广泛应用的免疫学方法检测结果往往高于其他方法，尤应注意。
(3)现在临床TDM使用的方法，检测的都是包括游离的和与血浆蛋白结合的两部分药物的总浓度。对高血浆蛋白结合率的药物，若存在血浆蛋白浓度改变、可产生血浆蛋白结合竞争的合并用药时，应考虑总浓度正常，而可发挥作用的游离药物浓度升高的可能。
(4)在TDM结果出现异常升高时，若排除了分析前和分析中的误差后，应考虑是否存在消除动力学模型转换或遗传性代谢缺陷。
3．试述环孢素需进行TDM的主要原因及应注意的事项。
【本题答案】
(1)主要原因 环孢素是以控制疾病发作或复发为目的的用药，是目前临床上的抗免疫 排斥治疗的预防性长期用药，所用剂量大，其治疗作用和毒性反应都与血药浓度相关，而且，在最常见的肾、肝移植时，其肾、肝毒性难以和早期排斥反应区别。如果不进行TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据，而一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果，因此应进行TDM。
(2)应注意的事项环孢素的药动学呈特殊的体内过程，且随移植物的种类及功能恢复而变化。口服及肌肉注射均吸收慢、不完全且不规则，故剂量与血药浓度间无可靠相关性。该药在血液中95％以上和血细胞(主要是红细胞)及血浆蛋白结合。其分布呈多室模型，消除呈双相消除(快消除相与慢消除相)方式。由于其药动学的独特之处，以及离体血样中环孢素在细胞内、外的分布随温度而变，所以，主张采用肝素抗凝全血进行TDM。
(八)病例分析
Mrs CG，who has been receiving digoxin for mild heart failure：，presented at the geriatriec day hospital complaining of nausea．On examination she was found to have bradycardia and appeared dehydrated．Her digoxin concentmtion，taken 6 hours after her moining dose of 0.125mg, was found to be 3.1nmol／L(therapeutic range：0.7～2.5)．On questioning it emerged that she had been vomiting for three days．Her serum creatinine was elevated．
Explain the digoxin result，．
【Key】 This patient has symptoms of digoxin toxicity．This is in keeping witlh the plasma
digoxin concentration which is high though such levels are not always a reliable means of detecting digoxin toxicity as its action is influenced by other factors such as the[H+]and serum potassium concentration. This patienthad developed pre—renal uraemia which resulted in a decrease in her digoxin excretion and，as aresult， she developed digoxin toxicity on a dose that has previously been appropriate in her case ．
四、考试中常见错误及分析
1．以下对pKa的描述正确的是
A仅指弱酸性药物在溶液中50％离子化时的pH值
B其值对各药来说并非为固定值
C与pH的差值以数学值增减时，药物的离子态型与分子态型浓度比值以指数值相应 变化
D pKa小于4的弱碱药在胃肠道内基本都是离子型
E pKa大于7.5的弱酸药在胃肠道内基本都是离子型
【考查要点】 解离平衡常数的定义及其与药物解离状态的关系。
【错误解析】 误选A、D或E。
pKa是弱酸药或弱碱药共轭酸的解离平衡常数，故不能选A；pKa与药物解离状态的关系满足H—H方程，故不能选D或E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
2．单剂用药恒速静脉滴注的药物消除方式是
A零级动力学
B一级动力学
C非线性动力学
D恒量消除
E以上均可能
【考查要点】 单剂用药恒速静脉滴注进入体内与从体内消除的不同。
【错误解析】 误选A或E。
单剂用药恒速静脉滴注时，药物以恒速的零级动力学方式进入体内，却按一级动力学方式从体内消除，故不能选A或E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 B
3．血管外单剂用药的药物消除方式是
A零级动力学
B一级动力学
C非线性动力学
D恒量消除
E以上均可能
【考查要点】 单剂用药恒速静脉滴注与血管外单剂用药进人体内与从体内消除方式的不司。
【错误解析】 误选A或E。
血管外单剂用药时，药物从用药部位以一级动力学方式吸收人血，又从血液中按一级动力学方式消除，故不能选A或E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 B
4．有关表观分布容积的叙述，错误的是
A为表观数值，不是实际的体液间隔大小
B为静脉注射一定量药物待分布平衡后，按测得的血浆浓度计算该药应占有的血浆容积
C与消除速率常数在一级动力学药物中各有其固定数值
D不因剂量大小而改变其数值
E在多数药物中其值均小于血浆容积
【考查要点】 表观分布容积的定义与特点。
【错误解析】 误选D。
表观分布容积仅取决于药物本身的理化性质、体内分布特点，而与剂型、用药方式、剂量(一级消除动力学范围内)无关，故不能选D。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 E
5．有关稳态血药浓度的叙述正确的是
A在一级动力学药物中，约需6个t1/2才能达到
B达到时问不因给药速度加快而提前
C在静脉恒速滴注时，血药浓度可以平稳达到
D指从体内消除的药量与进入体内的药量相等时的血药浓度
E不随给药速度快慢而升降
【考查要点】 稳态血药浓度的定义与计算式。
【错误解析】 误选A或E。
在一级动力学药物中，必须是恒速静脉滴注或按固定剂量和间隔时间多剂用药时，才是6个t1/2达到稳态血药浓度，故不选A和E。
【本题题型】 多项选择题(X型题)
【本题答案】 BCD
6．TDM过程中进行提取的目的是
A酸化样品
B碱化样品
c使待测组分以脂溶性高的分子态存在
D使待测组分以水溶性高的离子态存在
E使样品pH中性
【考查要点】 液一液提取与液一固提取的方法与目的。
【错误解析】 误选A或B。
提取的目的是使待测组分以脂溶性高的分子态进入有机提取液中，而极性或水溶性高的 干扰组分则留于样本中，从而选择性地浓集代测组分，故不能选A或眺
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
7．男，65岁，患慢性充血性心衰和骨质疏松症，长期口服地高辛片剂和钙片，因眩晕、头痛伴心律失常入院，血清地高辛浓度为1.4ng／ml(参考值0.8～2.0ng／ml), 离子选择电极法检测血清[ca2+]=2.0mmol／L，血清[K+]=4.0mmol／L，此结果提示患者的发病原因是 A高钙血症时，心肌对地高辛的敏感性降低，在治疗浓度范围内药效降低
B高钙血症时，心肌对地高辛的敏感性提高，在治疗浓度范围内发生中毒反应 c低钾血症时，心肌对地高辛的敏感性降低，在治疗浓度范围内药效降低
D高钾血症时，心肌对地高辛的敏感性降低，在治疗浓度范围内药效降低
E地高辛与钙剂作用拮抗
【考查要点】 影响地高辛血药浓度的因素。
【错误解析】 误选E。
在低钾、镁血症和高钙血症时，心肌对地高辛的敏感性提高，在治疗浓度范围内亦可发 生严重心脏毒性，而不是与钙的相互拮抗作用，故不选E。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 B
8．检测血清地高辛浓度的标本取样时问最好在
A服药后8h以上
B服药后36h以上
C连续用药10天以上达稳态后某次用药前
D连续用药10天以上达稳态后某次用药后
E随机取样
【考查要点】 地高辛的t1/2消除相时间及分布特点。
【错误解析】 误选D。
地高辛的t1/2约36h，故连续用药10天以上为6个t1/2；8～12h进入消除相；地高辛在体内主要分布在心、肝、肾等脏器中，只有在消除相心肌等组织与血清浓度的比值才恒定。故取样时间应在达稳态后的消除相内，不选D，应选C。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
9．用免疫学方法进行TDM检测结果较准确的药物是
A地高辛
B环孢素
C碳酸锂
D氨基糖苷类抗生素
E茶碱
【考查要点】 氨基糖苷类抗生素在体内几乎不代谢的药动学特点。
【错误解析】 误选A。
氨基糖苷类抗生素在体内几乎不代谢，以原型药形式由肾脏排泄，无代谢物干扰，避免了其他药物采用免疫学方法进行TDM检测时，存在相近抗原性的代谢物干扰使结果偏高的误差，故选D。地高辛有10％～40％．在体内要代谢转化，碳酸锂为金属离子药物不能用免疫法，其余药物都要在肝脏代谢转化。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 D
10．血药浓度不受肾脏功能影响的是
A氨茶碱
B环孢素
C苯妥英钠
D碳酸锂
E妥布霉素
【考查要点】 苯妥英钠在体内的代谢特点。
【错误解析】 误选A、B、D、E。
苯妥英钠几乎全部经肝药酶代谢转化为无活性的代谢物后，再由肾脏等排泄，因此肾脏功能不全时，代谢物排泄受阻不会影响血药浓度的测定结果。其他均为部分代谢或代谢物有活性，故只能选C。
【本题题型】 单项选择题(A型题)
【本题答案】 C
11．零级消除动力学最主要的特点是_______，其消除半寿期是随药物浓度而_______，在常用的治疗剂量下，仅有_______、_______等个别药物出现；一级消除动力学最主要的特点为_______，其消除半寿期是_______，在常用的治疗剂量下，_______药物的消除都是一级动力学。
【考查要点】 比较零级消除动力学模型与一级消除动力学模型的区别。
【错误解析】 零级消除动力学为饱和消除，以最大消除能力K为恒量消除，t1/2为变量，而一级消除动力学与之相反。两种消除动力学模型之间可以转换。答题时容易将两者混淆。
【本题题型】 填空题
【本题答案】 恒量消除，改变，苯妥英钠，氨茶碱，恒比消除，恒量，绝大多数。
12．检测血药浓度代替脏器靶位浓度的可行性依据是什么?
【考查要点】 血药浓度与药物效应的关系。
【错误解析】 对血药浓度、靶位浓度与药物效应问的关系阐述不准确。
【本题题型】 简答题
【本题答案】 药物效应的出现与强弱，取决于靶位药物浓度。除靶位直接局部用药
外，靶位药物均由血液中的药物分布而至。药物在体内达到分布平衡后，虽然血液与靶位的药物浓度往往不相等，但以被动转运方式分布的药物，其靶位药物浓度与血药浓度的比值则是恒定的，即绝大多数药物的药物效应与血药浓度问存在相关性。因此，对难以取样的脏器靶位浓度的检测，可用检测血药浓度代替。
13．TDM标本取样时间的选择原则是什么?
【考查要点】 TDM标本取样时间的选择原则。
【 错误解析】 简单地理解为在达到稳态浓度后取样即可，忽略了多剂间隔用药的特殊情况。
【本题题型】 简答题
【本题答案】 标本的收集应按TDM的目的选择取样时间，除药物中毒监测外，一般均在达到稳态浓度后取样。恒速静脉滴注给药可在达到稳态后任一时间取样，而多剂间隔用药则应根据临床需要而选择测定(Css)min还是(Css)max 。
14．比较以血清(浆)、唾液与其他体液为TDM标本的优缺点。
【考查要点】 TDM标本的选择。
【错误解析】 往往不能全面分析各种标本在应用中的优缺点，尤其是忽略唾液标本的优点。
【本题题型】 论述题
【本题答案】
(1)血清(浆) 治疗药物监测的最常用标本是血清或血浆，二者药物浓度无显著差异，但有时抗凝剂可干扰测定，故更多用血清。优点：①标本易于采集；②且已建立了大量药物的治疗血药浓度范围和中毒水平的资料。
(2)唾液优点：①可无损伤采集，标本易得；②唾液药物浓度与血浆中游离药物浓度相关性高。缺点：①唾液药物浓度与血浆药物浓度二者比值不一定平衡，受二者pH差及药物扩散速度等因素的影响；②有关唾液药物浓度与药物效应间关系的资料极少。
(3)其他体液优点：可能更接近靶位浓度，对临床工作有更准确的指导意义。缺点：①除尿液外，一般情况下，其他体液取材较血液、唾液困难；②有关这些体液药物浓度与药物效应问关系的资料极少。