汉中市中心医院
临床路径知情同意书管理工作制度
按照国家卫计委开展临床路径管理工作的相关要求，制定我院临床路径知情同意管理工作制度，保证患者权益。
一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受与拒绝的权利。
二、对于符合临床路径标准的患者，由主管医师向患者告知临床路径的概念及其特点，并签署《临床路径管理知情同意书》，告知主要内容包括：
1、疾病诊断、可能病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应后果；
2、患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围等；
3、患者或其委托人不愿意接受临床路径，有权退出，并在知情同意书中详细记录；路径执行过程中发生严重变异，原治疗方案需要调整时，主管医生应通知患者退出临床路径，选择其他治疗方式或进入其他临床路径。
4、患者或其委托人可参与、配合医护人员，完成好临床路径的实施工作，促进患者早日恢复健康。
附：汉中市中心医院临床路径知情同意书
2015年8月1日
汉中市中心医院临床路径知情同意书
姓名： 科室： 住院号： 诊断： 临床路径名称：
临床路径（Clinical pathway）是医生、护士和其他工作人员针对某一疾病作出的最适当的、有顺序和有时间性的诊治计划。临床路径表单中详细列出了诊治项目，有助规范诊疗行为，提高医疗质量，且消除患者担心医生过多检查和大处方的忧虑，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务，使患者得到最佳的诊治效果。
现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1、根据您的诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作。
3、您如同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。在路径执行过程中若发生病情变化，需要改变原治疗方案时，我们将及时通知您退出路径。 欢迎您对我们的临床路径工作进行监督！
患者（或委托代理人、亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、亲属）已知情，经慎重考虑，□同意 □不同意 接受临床路径管理。
委托代理人/亲属签字： 与患者的关系：
患者签字： 主管医师签名：
年 月 日
汉中市中心医院
临床路径知情同意书管理工作制度
按照国家卫计委开展临床路径管理工作的相关要求，制定我院临床路径知情同意管理工作制度，保证患者权益。
一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受与拒绝的权利。
二、对于符合临床路径标准的患者，由主管医师向患者告知临床路径的概念及其特点，并签署《临床路径管理知情同意书》，告知主要内容包括：
1、疾病诊断、可能病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应后果；
2、患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围等；
3、患者或其委托人不愿意接受临床路径，有权退出，并在知情同意书中详细记录；路径执行过程中发生严重变异，原治疗方案需要调整时，主管医生应通知患者退出临床路径，选择其他治疗方式或进入其他临床路径。
4、患者或其委托人可参与、配合医护人员，完成好临床路径的实施工作，促进患者早日恢复健康。
附：汉中市中心医院临床路径知情同意书
2015年8月1日
汉中市中心医院临床路径知情同意书
姓名： 科室： 住院号： 诊断： 临床路径名称：
临床路径（Clinical pathway）是医生、护士和其他工作人员针对某一疾病作出的最适当的、有顺序和有时间性的诊治计划。临床路径表单中详细列出了诊治项目，有助规范诊疗行为，提高医疗质量，且消除患者担心医生过多检查和大处方的忧虑，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务，使患者得到最佳的诊治效果。
现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1、根据您的诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作。
3、您如同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。在路径执行过程中若发生病情变化，需要改变原治疗方案时，我们将及时通知您退出路径。 欢迎您对我们的临床路径工作进行监督！
患者（或委托代理人、亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、亲属）已知情，经慎重考虑，□同意 □不同意 接受临床路径管理。
委托代理人/亲属签字： 与患者的关系：
患者签字： 主管医师签名：
年 月 日