膈下逐瘀汤临证举隅
【中图分类号】r289 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)05－0303－02
膈下逐瘀汤系清代医家王清任《医林改错》之方，由当归、红花、桃仁、丹皮、赤芍、川芎、乌药、五灵脂、延胡索、香附、枳壳、甘草组成，功效为活血祛瘀，行气止痛，主治瘀在膈下，形成积块，痛处不移，血行不畅诸证。笔者用此方治疗瘀血性血疝、阳痿、闭经、子宫肌瘤、脱疽、动眼神经麻痹等症，收到良好疗效，兹举例介绍如下。
1 血疝
贺某，男，17岁，学生。初诊日期2009年4月9日初诊。4天前体育课时被人踢伤阴部，遂感阴部剧烈疼痛，向小腹部放射，随即阴囊肿胀，校医室给与口服跌打丸、三七片等药物后，局部疼痛略减。查：阴囊肿大约9.5cmx11cmx13cm大小，皮肤呈紫暗色，触压痛明显， b超提示阴囊血肿，即行阴囊穿刺抽出暗褐色血液。舌暗红，苔薄白，脉涩紧。诊断：血疝。证属络破血溢，瘀血内阻，治以活血化瘀，消肿止痛。方用膈下逐瘀汤加减。处方：当归、红花、桃仁各12g，延胡索、牛膝各30g，赤芍、川芎、柴胡、桔梗、枳壳各10g，生甘草9g，乌药、五灵脂各12g（包），蒲黄9g（包），血竭3g（研冲）。7剂，水煎服，每日1剂。服药4剂，肿消痛减，再服8剂，诸证除。
按：血疝之名首见于《诸病源候论疝病诸候》：“一曰石疝，二曰
血疝”。其形成原因多是阴部跌打损伤，血络破损，血液积于阴囊而成。出血已止者，应以活血化瘀为大法，本例即属于此，故用膈下逐瘀汤加减治疗而获效。
2 阳痿
常某，男，52岁，教师，2007年5月8日初诊。渐进性阴茎勃起功能障碍8个月，其性欲虽有，但每于房事时则不能成功，遍服补肾壮阳中药和其他西药无效。曾前往上级某医院检查，提示阴茎动脉多普勒血流下降。刻诊：见患者面色黣暗，善太息，舌暗红、有紫气、苔薄白，脉细涩略弦、尺脉有力，诊为阳痿。辨证：气机不畅，故善太息；气滞则血瘀，瘀血阻络，肾府失养，则阳痿。立法：畅气机，化瘀血，益气血。方用膈下逐瘀汤加减。处方：当归、红花、桃仁、土鳖虫各10g、赤芍、乌药、五灵脂（包）、香附、川芎各9g、牛膝、蒺藜、益母草各30g，丹参、郁金、合欢皮各20g，紫霄花、甘草各6g，蜈蚣3条。水煎服，每天1剂。服7剂后出现晨勃，予上方加枸杞20g，15剂后有1次成功性生活，再续服7剂后，改上方为丸剂，连服1月。1年后随访一切正常。
按：阳痿多从肾虚、肝郁论治。本例患者性欲较强，且尺脉有力，未见肾虚之象。结合现代医学检查阴茎动脉多普勒血流下降，提示与动脉硬化有关。故从血瘀论治，以膈下逐瘀汤加土鳖虫、益母草、丹参、蜈蚣、活血通络，振奋阳道，佐以紫霄花、蒺藜、合欢皮、枸杞子疏肝怡志，牛膝引血下行直达病所，全方用药切中病机，故取效甚捷。
3 闭经
南某，女，29岁，2008年初因工作繁忙、情志不畅而闭经10月余，延医求治，均欠效。证见心烦易怒、胸胁胀满、头昏头痛、纳少乏力、寐差梦多、大便秘结，舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。证属肝气郁结，瘀血内阻，冲任不通。治以疏肝解郁，活血调经。方用膈下逐瘀汤加减。处方：丹皮15g，红花10g，当归、桃仁、赤芍、淫羊藿、五灵脂（包）、香附子各12g，川芎、柴胡、枳壳各10g，酒大黄、生甘草各9g，郁金、佛手、肉苁蓉、牛膝各30g，水蛭6g。上方服21剂后诸证消失，月经来潮，随访半年正常。 按：本例因情志失调，气机不畅，瘀血内阻导致闭经。肝失疏泄，故急躁善怒；瘀血化热，则内热烦闷；瘀热上扰心神，故见心悸失眠、多梦；瘀血阻滞，清阳不升，则为头痛。方中归、芎、桃、红、芍活血袪瘀，牛膝袪瘀血，通血脉，并引瘀血下行，酒大黄祛瘀生新，柴胡、郁金疏肝解郁。综上方，气分郁结解，血分瘀滞除，则诸症自然愈。
4 子宫肌瘤
段某，女，43岁。2007年10月6日初诊。月经紊乱无定期，色暗量多，少腹部可扪及包块，后经妇科b超证实为3.8cmx2.9cm子宫肌瘤。舌暗苔薄白，脉沉涩紧。证属气滞血瘀，血脉瘀阻。治以调气行血，化瘀消症。方用膈下逐瘀汤加减。处方：生地黄、红花、，当归、桃仁、赤芍、浙贝母各15g，鸡内金、香附子各12g，川芎、柴胡、枳壳各10g，酒大黄、生甘草各9g，郁金、茯苓、牛膝各30g，
穿山甲6g（先煎）。上方连服2个月，经b超复查，子宫肌瘤消失。 按：子宫肌瘤属中医的“症瘕”范畴。本病之成因较为复杂。多由正气不足，邪气内侵，或气滞血瘀，聚而为病。本例患者为气血失和，瘀阻胞宫，变结症瘕。方用血府逐瘀汤加穿山甲、大黄以活血行瘀，消症散结，浙贝母清热散结，柴胡、郁金疏肝解郁。纵览全方，共奏调畅气机，活血化瘀，消症散结之功效。
5 脱疽
武某，男，63岁，2007年11月20日初诊。自述2月前出现左拇趾冷痛，夜间多发，左拇趾远侧逐渐发黑，局部刀割样疼痛。诊见左拇趾皮肤色紫黑，指甲肥厚，汗毛脱落，皮温低，趺阳脉不能触及。舌暗红，苔薄白，脉涩紧。中医诊断：脱疽，证属脉络结滞。因公孙穴与冲脉相通，足拇趾受冲脉血灌注。治疗从调理冲脉入手，佐以活血通络。方用膈下逐瘀汤加减。处方：当归、巴戟、桃仁、二花、赤芍各15g，川芎、柴胡、土鳖虫、枳壳各10g，红花、生地黄、生甘草各9g，鸡血藤20g，琥珀6g（研冲），血竭3g（研冲），黄芪、郁金、牛膝各30g。水煎服，每天1剂。21剂后，疼痛明显减轻，左拇趾远端出现黑痂，已有汗毛生长，予上方加何首乌30g、阿胶各12g，再连服24剂后疼痛消失，左拇趾痂脱落，皮肤红润，皮温正常，趺阳脉已能触及弱搏动，嘱病人以上方为丸剂，续服2月后停药，随访1年未复发。
按：肢体动脉硬化闭塞症属中医学“脱疽”范畴，《灵枢逆顺肥瘦第三十八》认为，本病的病机是“别络结”。其病因较多，包括现
代医学认识到的吸烟、内分泌紊乱、动脉硬化及中医学认为寒邪内侵，气滞血瘀等。本例从调理气机、活血化瘀入手，诸脉自然流畅。 6 动眼神经麻痹
王花，女，56岁，2008年3月18日初诊。主诉：左眼不能睁开2月，伴头痛，呈阵发性加重，经用西药（药名不详）治疗无效。既往有高血压病史已5年。检查：血压20.0/12.0千帕（150/90毫米汞柱）（药物控制）。眼科情况：视力右眼1.0，左眼0.8（辅助左上睑查得），双眼视力均不能矫正。右眼正常。左眼：上眼睑不能上举，全遮瞳孔，眼球呈外展位，向内、上、下方运动受限，瞳孔直径约7毫米，对光反应消失，晶体皮质轻度混浊，眼底可见视乳头色界正常，网膜动脉细直，反光增强，动脉比静脉约等于1比3，动静脉交叉压迫征11级，黄斑区静脉螺旋状迂曲，中心凹反光较弱，余无明显异常。新斯的明实验阴性，经ｃｔ检查排除颅内占位及出血性病变。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑，辩证治则：理气活血，祛瘀通络。方用膈下逐瘀汤加减：当归12g、生地15g、川芎6g、枳壳9g、桃仁12g、牛膝30g、红花、柴胡、赤芍各12g、丹参30g。水煎温服，每日1剂，1日2次，连续服药5日，头痛消失，提上脸肌力量明显改善，继用上药10剂，提上脸肌功能完全恢复，眼球各方运动不受限，瞳孔直径约3毫米（同右眼），对光反应灵敏。 按：本病在中医属上胞下垂，风牵偏视等范畴。习惯治疗方法多以益气升提、祛风等法为主。以活血祛瘀法为主要治疗者较少，此症多见于老年人，因动脉硬化引起者较多见。笔者认为本病中医辨
证属气滞血瘀。缘于老年体衰，脏腑虚损，元气不足，气虚则血行迟缓，血脉淤阻，经络不通，筋脉失养而迟缓不用。
作者单位： 730700 甘肃会宁县会师镇社区卫生服务中心
膈下逐瘀汤临证举隅
【中图分类号】r289 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)05－0303－02
膈下逐瘀汤系清代医家王清任《医林改错》之方，由当归、红花、桃仁、丹皮、赤芍、川芎、乌药、五灵脂、延胡索、香附、枳壳、甘草组成，功效为活血祛瘀，行气止痛，主治瘀在膈下，形成积块，痛处不移，血行不畅诸证。笔者用此方治疗瘀血性血疝、阳痿、闭经、子宫肌瘤、脱疽、动眼神经麻痹等症，收到良好疗效，兹举例介绍如下。
1 血疝
贺某，男，17岁，学生。初诊日期2009年4月9日初诊。4天前体育课时被人踢伤阴部，遂感阴部剧烈疼痛，向小腹部放射，随即阴囊肿胀，校医室给与口服跌打丸、三七片等药物后，局部疼痛略减。查：阴囊肿大约9.5cmx11cmx13cm大小，皮肤呈紫暗色，触压痛明显， b超提示阴囊血肿，即行阴囊穿刺抽出暗褐色血液。舌暗红，苔薄白，脉涩紧。诊断：血疝。证属络破血溢，瘀血内阻，治以活血化瘀，消肿止痛。方用膈下逐瘀汤加减。处方：当归、红花、桃仁各12g，延胡索、牛膝各30g，赤芍、川芎、柴胡、桔梗、枳壳各10g，生甘草9g，乌药、五灵脂各12g（包），蒲黄9g（包），血竭3g（研冲）。7剂，水煎服，每日1剂。服药4剂，肿消痛减，再服8剂，诸证除。
按：血疝之名首见于《诸病源候论疝病诸候》：“一曰石疝，二曰
血疝”。其形成原因多是阴部跌打损伤，血络破损，血液积于阴囊而成。出血已止者，应以活血化瘀为大法，本例即属于此，故用膈下逐瘀汤加减治疗而获效。
2 阳痿
常某，男，52岁，教师，2007年5月8日初诊。渐进性阴茎勃起功能障碍8个月，其性欲虽有，但每于房事时则不能成功，遍服补肾壮阳中药和其他西药无效。曾前往上级某医院检查，提示阴茎动脉多普勒血流下降。刻诊：见患者面色黣暗，善太息，舌暗红、有紫气、苔薄白，脉细涩略弦、尺脉有力，诊为阳痿。辨证：气机不畅，故善太息；气滞则血瘀，瘀血阻络，肾府失养，则阳痿。立法：畅气机，化瘀血，益气血。方用膈下逐瘀汤加减。处方：当归、红花、桃仁、土鳖虫各10g、赤芍、乌药、五灵脂（包）、香附、川芎各9g、牛膝、蒺藜、益母草各30g，丹参、郁金、合欢皮各20g，紫霄花、甘草各6g，蜈蚣3条。水煎服，每天1剂。服7剂后出现晨勃，予上方加枸杞20g，15剂后有1次成功性生活，再续服7剂后，改上方为丸剂，连服1月。1年后随访一切正常。
按：阳痿多从肾虚、肝郁论治。本例患者性欲较强，且尺脉有力，未见肾虚之象。结合现代医学检查阴茎动脉多普勒血流下降，提示与动脉硬化有关。故从血瘀论治，以膈下逐瘀汤加土鳖虫、益母草、丹参、蜈蚣、活血通络，振奋阳道，佐以紫霄花、蒺藜、合欢皮、枸杞子疏肝怡志，牛膝引血下行直达病所，全方用药切中病机，故取效甚捷。
3 闭经
南某，女，29岁，2008年初因工作繁忙、情志不畅而闭经10月余，延医求治，均欠效。证见心烦易怒、胸胁胀满、头昏头痛、纳少乏力、寐差梦多、大便秘结，舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。证属肝气郁结，瘀血内阻，冲任不通。治以疏肝解郁，活血调经。方用膈下逐瘀汤加减。处方：丹皮15g，红花10g，当归、桃仁、赤芍、淫羊藿、五灵脂（包）、香附子各12g，川芎、柴胡、枳壳各10g，酒大黄、生甘草各9g，郁金、佛手、肉苁蓉、牛膝各30g，水蛭6g。上方服21剂后诸证消失，月经来潮，随访半年正常。 按：本例因情志失调，气机不畅，瘀血内阻导致闭经。肝失疏泄，故急躁善怒；瘀血化热，则内热烦闷；瘀热上扰心神，故见心悸失眠、多梦；瘀血阻滞，清阳不升，则为头痛。方中归、芎、桃、红、芍活血袪瘀，牛膝袪瘀血，通血脉，并引瘀血下行，酒大黄祛瘀生新，柴胡、郁金疏肝解郁。综上方，气分郁结解，血分瘀滞除，则诸症自然愈。
4 子宫肌瘤
段某，女，43岁。2007年10月6日初诊。月经紊乱无定期，色暗量多，少腹部可扪及包块，后经妇科b超证实为3.8cmx2.9cm子宫肌瘤。舌暗苔薄白，脉沉涩紧。证属气滞血瘀，血脉瘀阻。治以调气行血，化瘀消症。方用膈下逐瘀汤加减。处方：生地黄、红花、，当归、桃仁、赤芍、浙贝母各15g，鸡内金、香附子各12g，川芎、柴胡、枳壳各10g，酒大黄、生甘草各9g，郁金、茯苓、牛膝各30g，
穿山甲6g（先煎）。上方连服2个月，经b超复查，子宫肌瘤消失。 按：子宫肌瘤属中医的“症瘕”范畴。本病之成因较为复杂。多由正气不足，邪气内侵，或气滞血瘀，聚而为病。本例患者为气血失和，瘀阻胞宫，变结症瘕。方用血府逐瘀汤加穿山甲、大黄以活血行瘀，消症散结，浙贝母清热散结，柴胡、郁金疏肝解郁。纵览全方，共奏调畅气机，活血化瘀，消症散结之功效。
5 脱疽
武某，男，63岁，2007年11月20日初诊。自述2月前出现左拇趾冷痛，夜间多发，左拇趾远侧逐渐发黑，局部刀割样疼痛。诊见左拇趾皮肤色紫黑，指甲肥厚，汗毛脱落，皮温低，趺阳脉不能触及。舌暗红，苔薄白，脉涩紧。中医诊断：脱疽，证属脉络结滞。因公孙穴与冲脉相通，足拇趾受冲脉血灌注。治疗从调理冲脉入手，佐以活血通络。方用膈下逐瘀汤加减。处方：当归、巴戟、桃仁、二花、赤芍各15g，川芎、柴胡、土鳖虫、枳壳各10g，红花、生地黄、生甘草各9g，鸡血藤20g，琥珀6g（研冲），血竭3g（研冲），黄芪、郁金、牛膝各30g。水煎服，每天1剂。21剂后，疼痛明显减轻，左拇趾远端出现黑痂，已有汗毛生长，予上方加何首乌30g、阿胶各12g，再连服24剂后疼痛消失，左拇趾痂脱落，皮肤红润，皮温正常，趺阳脉已能触及弱搏动，嘱病人以上方为丸剂，续服2月后停药，随访1年未复发。
按：肢体动脉硬化闭塞症属中医学“脱疽”范畴，《灵枢逆顺肥瘦第三十八》认为，本病的病机是“别络结”。其病因较多，包括现
代医学认识到的吸烟、内分泌紊乱、动脉硬化及中医学认为寒邪内侵，气滞血瘀等。本例从调理气机、活血化瘀入手，诸脉自然流畅。 6 动眼神经麻痹
王花，女，56岁，2008年3月18日初诊。主诉：左眼不能睁开2月，伴头痛，呈阵发性加重，经用西药（药名不详）治疗无效。既往有高血压病史已5年。检查：血压20.0/12.0千帕（150/90毫米汞柱）（药物控制）。眼科情况：视力右眼1.0，左眼0.8（辅助左上睑查得），双眼视力均不能矫正。右眼正常。左眼：上眼睑不能上举，全遮瞳孔，眼球呈外展位，向内、上、下方运动受限，瞳孔直径约7毫米，对光反应消失，晶体皮质轻度混浊，眼底可见视乳头色界正常，网膜动脉细直，反光增强，动脉比静脉约等于1比3，动静脉交叉压迫征11级，黄斑区静脉螺旋状迂曲，中心凹反光较弱，余无明显异常。新斯的明实验阴性，经ｃｔ检查排除颅内占位及出血性病变。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑，辩证治则：理气活血，祛瘀通络。方用膈下逐瘀汤加减：当归12g、生地15g、川芎6g、枳壳9g、桃仁12g、牛膝30g、红花、柴胡、赤芍各12g、丹参30g。水煎温服，每日1剂，1日2次，连续服药5日，头痛消失，提上脸肌力量明显改善，继用上药10剂，提上脸肌功能完全恢复，眼球各方运动不受限，瞳孔直径约3毫米（同右眼），对光反应灵敏。 按：本病在中医属上胞下垂，风牵偏视等范畴。习惯治疗方法多以益气升提、祛风等法为主。以活血祛瘀法为主要治疗者较少，此症多见于老年人，因动脉硬化引起者较多见。笔者认为本病中医辨
证属气滞血瘀。缘于老年体衰，脏腑虚损，元气不足，气虚则血行迟缓，血脉淤阻，经络不通，筋脉失养而迟缓不用。
作者单位： 730700 甘肃会宁县会师镇社区卫生服务中心