作为呼吸科医生，你对于糖皮质激素的用法都掌握了么？
作者丨余生
来源丨医学界呼吸频道
一
糖皮质激素的作用
糖皮质激素在呼吸系统疾病的治疗中发挥着重要的作用：
1、抗休克治疗
对严重肺部感染性疾病合并休克者，在应用有效抗菌药物治疗肺部感染的同时，可用糖皮质激素作为辅助治疗。
2、肺部自身免疫性疾病和过敏性疾病
肺部自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肺肾综合征、多发性皮肌炎等治疗，糖皮质激素是最主要的治疗药物。肺部过敏性疾病，如过敏性肺泡炎等，糖皮质激素也是主要的治疗药物。
3、肺间质病
某些肺间质病，如结节病、隐源性机化性肺炎等，使用糖皮质激素治疗可取得显着的疗效。
4、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病
支气管哮喘急性发作和慢性阻塞性肺病急性加重时可使用全身糖皮质激素治疗，轻中度发作者也可雾化吸入糖皮质激素治疗，吸入糖皮质激素是治疗慢性持续性哮喘最主要的抗炎药物，而治疗稳定期中重度慢性阻塞性肺病时，不主张单独使用吸入糖皮质激素治疗，糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺病则可起到较好的疗效。目前在临床应用的联合制剂主要有丙酸氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗。新的复合制剂有糠酸氟替卡松/三氟甲磺酸维兰特罗等。
5、抗炎治疗
病毒性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征、脂肪栓塞引起的急性呼吸窘迫综合征时，短期应用全身糖皮质激素治疗，对于减少肺部炎性渗出，改善氧合状态可起到较好的效果。
6、器官移植后排斥反应
口服泼尼松可预防器官移植术后产生的免疫排斥反应。对于已发生的肺部排斥反应，可使用全身糖皮质激素治疗。
二
呼吸科常用的糖皮质激素有哪些？
临床常用的糖皮质激素包括氢化可的松、氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松、倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。
1、吸入给药
①气雾剂给药：临床常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
常用吸入型糖皮质激素（ICS）的每天剂量与互换关系：
氟替卡松：气雾剂，16岁以上儿童和成人，100-1000ug/次，每日2次，起始剂量：轻度哮喘，100-250ug/次，每日2次；中度哮喘，250-500ug/次，每日2次；重度哮喘，500-1000ug/次，每日2次。4岁以上儿童，50-100ug/次，每日2次。
布地奈德：气雾剂，成人200ug/次，每日2次，哮喘发作其剂量可增至1.2mg。儿童50-200ug/次，每日2次。
倍氯米松：气雾剂，0.05-0.2mg/次，每日3次。
②溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。
吸入用布地奈德混悬液：用法用量为1次1-2mg，一日2次。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。雾化溶液：0.5mg/2ml；1mg/2ml。
2、口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。
糖皮质激素对支气管哮喘的治疗效果较好，但对COPD的效果目前尚不清楚，因此COPD患者应用糖皮质激素需谨慎。对于稳定期COPD患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
倍他米松：口服，每日0.5-2mg，分2次口服。维持量为每日0.5-1mg。
地塞米松：口服，每日0.75-2mg，分2次服；维持剂量，每日0.5-0.75mg。肌内注射，8-16mg/次，间隔2-3周一次；静脉滴注，2-20mg/次。值得一提的是：2012成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识指出，地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用，地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用，由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。另外由于其半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐雾化使用。
泼尼松龙：口服，15-60mg/d，晨顿服或分次口服；静脉滴注，根据病情决定用量。
泼尼松：口服，15-60mg/d，晨顿服或分次口服。注意：本品及可的松均需经肝脏代谢活化为氢化泼尼松或氢化可的松才有效，故肝功能不良者不宜使用。
氢化可的松：口服，10-20mg/次，每日3-4次；静脉滴注，100-200mg/次，每日1-2次。注意：氢化可的松注射液中含乙醇，因此一般不用于哮喘或对酒精过敏者，还需注意临床用药配伍，谨防双硫仑反应。
3、静脉给药：严重急性哮喘发作史，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400-1000mg/d）或甲泼尼龙（80-160mg/d）。
甲泼尼龙：静脉滴注，40-80mg/次，每日2次；冲击治疗时，静脉滴注，500-1000mg/次，每日1次，联用3日。必要时再考虑口服片剂。注意：该注射液在紫外光和荧光下易分解破坏，故应避光。
氢化可的松琥珀酸钠：静脉滴注，100-300mg/d。
三
糖皮质激素常见不良反应
1、吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
吸入糖皮质激素引起全身不良反应的大小和药物剂量、药物生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过效应及药物的半衰期等因素有关。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。
2、长期大剂量使用全身糖皮质激素治疗可能会引起一些严重不良反应。
①消化系统并发症：诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
②诱发或加重感染。
③医源性肾上腺皮质功能亢进：也称医源性库欣综合征。
④心血管系统并发症。
⑤骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。
⑥糖尿病。
⑦其他：激素性青光眼、激素性白内障等。
此外，值得注意的是，长期大剂量使用糖皮质激素，减量过快或突然停用时还可出现停药反应和反跳现象。
四
糖皮质激素禁忌证
绝对禁忌证：严重精神病和癫痫，活动性消化溃疡，严重高血压，未控制的糖尿病，抗生素未能控制的感染，严重肾上腺皮质功能亢进，单纯疱疹性角膜炎等。
相对禁忌证：一般精神障碍，新近胃肠吻合术、骨折、外伤修复器，角膜溃疡，孕妇，未经控制的结核病等。
有时，在临床上虽属禁忌证，但由于病情危重，需要使用糖皮质激素治疗时，应与病人家属沟通，获得知情同意后才能使用。
参考资料：
1、呼吸病学，第2版
2、协和呼吸病学，第二版
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作为呼吸科医生，你对于糖皮质激素的用法都掌握了么？
作者丨余生
来源丨医学界呼吸频道
一
糖皮质激素的作用
糖皮质激素在呼吸系统疾病的治疗中发挥着重要的作用：
1、抗休克治疗
对严重肺部感染性疾病合并休克者，在应用有效抗菌药物治疗肺部感染的同时，可用糖皮质激素作为辅助治疗。
2、肺部自身免疫性疾病和过敏性疾病
肺部自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肺肾综合征、多发性皮肌炎等治疗，糖皮质激素是最主要的治疗药物。肺部过敏性疾病，如过敏性肺泡炎等，糖皮质激素也是主要的治疗药物。
3、肺间质病
某些肺间质病，如结节病、隐源性机化性肺炎等，使用糖皮质激素治疗可取得显着的疗效。
4、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病
支气管哮喘急性发作和慢性阻塞性肺病急性加重时可使用全身糖皮质激素治疗，轻中度发作者也可雾化吸入糖皮质激素治疗，吸入糖皮质激素是治疗慢性持续性哮喘最主要的抗炎药物，而治疗稳定期中重度慢性阻塞性肺病时，不主张单独使用吸入糖皮质激素治疗，糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺病则可起到较好的疗效。目前在临床应用的联合制剂主要有丙酸氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗。新的复合制剂有糠酸氟替卡松/三氟甲磺酸维兰特罗等。
5、抗炎治疗
病毒性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征、脂肪栓塞引起的急性呼吸窘迫综合征时，短期应用全身糖皮质激素治疗，对于减少肺部炎性渗出，改善氧合状态可起到较好的效果。
6、器官移植后排斥反应
口服泼尼松可预防器官移植术后产生的免疫排斥反应。对于已发生的肺部排斥反应，可使用全身糖皮质激素治疗。
二
呼吸科常用的糖皮质激素有哪些？
临床常用的糖皮质激素包括氢化可的松、氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松、倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。
1、吸入给药
①气雾剂给药：临床常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
常用吸入型糖皮质激素（ICS）的每天剂量与互换关系：
氟替卡松：气雾剂，16岁以上儿童和成人，100-1000ug/次，每日2次，起始剂量：轻度哮喘，100-250ug/次，每日2次；中度哮喘，250-500ug/次，每日2次；重度哮喘，500-1000ug/次，每日2次。4岁以上儿童，50-100ug/次，每日2次。
布地奈德：气雾剂，成人200ug/次，每日2次，哮喘发作其剂量可增至1.2mg。儿童50-200ug/次，每日2次。
倍氯米松：气雾剂，0.05-0.2mg/次，每日3次。
②溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。
吸入用布地奈德混悬液：用法用量为1次1-2mg，一日2次。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。雾化溶液：0.5mg/2ml；1mg/2ml。
2、口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。
糖皮质激素对支气管哮喘的治疗效果较好，但对COPD的效果目前尚不清楚，因此COPD患者应用糖皮质激素需谨慎。对于稳定期COPD患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
倍他米松：口服，每日0.5-2mg，分2次口服。维持量为每日0.5-1mg。
地塞米松：口服，每日0.75-2mg，分2次服；维持剂量，每日0.5-0.75mg。肌内注射，8-16mg/次，间隔2-3周一次；静脉滴注，2-20mg/次。值得一提的是：2012成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识指出，地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用，地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用，由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。另外由于其半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐雾化使用。
泼尼松龙：口服，15-60mg/d，晨顿服或分次口服；静脉滴注，根据病情决定用量。
泼尼松：口服，15-60mg/d，晨顿服或分次口服。注意：本品及可的松均需经肝脏代谢活化为氢化泼尼松或氢化可的松才有效，故肝功能不良者不宜使用。
氢化可的松：口服，10-20mg/次，每日3-4次；静脉滴注，100-200mg/次，每日1-2次。注意：氢化可的松注射液中含乙醇，因此一般不用于哮喘或对酒精过敏者，还需注意临床用药配伍，谨防双硫仑反应。
3、静脉给药：严重急性哮喘发作史，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400-1000mg/d）或甲泼尼龙（80-160mg/d）。
甲泼尼龙：静脉滴注，40-80mg/次，每日2次；冲击治疗时，静脉滴注，500-1000mg/次，每日1次，联用3日。必要时再考虑口服片剂。注意：该注射液在紫外光和荧光下易分解破坏，故应避光。
氢化可的松琥珀酸钠：静脉滴注，100-300mg/d。
三
糖皮质激素常见不良反应
1、吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
吸入糖皮质激素引起全身不良反应的大小和药物剂量、药物生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过效应及药物的半衰期等因素有关。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。
2、长期大剂量使用全身糖皮质激素治疗可能会引起一些严重不良反应。
①消化系统并发症：诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
②诱发或加重感染。
③医源性肾上腺皮质功能亢进：也称医源性库欣综合征。
④心血管系统并发症。
⑤骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。
⑥糖尿病。
⑦其他：激素性青光眼、激素性白内障等。
此外，值得注意的是，长期大剂量使用糖皮质激素，减量过快或突然停用时还可出现停药反应和反跳现象。
四
糖皮质激素禁忌证
绝对禁忌证：严重精神病和癫痫，活动性消化溃疡，严重高血压，未控制的糖尿病，抗生素未能控制的感染，严重肾上腺皮质功能亢进，单纯疱疹性角膜炎等。
相对禁忌证：一般精神障碍，新近胃肠吻合术、骨折、外伤修复器，角膜溃疡，孕妇，未经控制的结核病等。
有时，在临床上虽属禁忌证，但由于病情危重，需要使用糖皮质激素治疗时，应与病人家属沟通，获得知情同意后才能使用。
参考资料：
1、呼吸病学，第2版
2、协和呼吸病学，第二版
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