中国临床医生2009年第37卷第7期(总511)
Chinese Journa l For C li n icians
诊疗方案
第1讲 室性期前收缩心电图定位及临床意义
永 福
(解放军第二五一医院心内科, 河北张家口075000)
中图分类号:R540. 4 文献标识码:A 文章编号:1008-1089(2009) 07-0031-03do :i 10. 3969/.j issn. 1008-1089. 2009. 07. 012 室性期前收缩是常见心律失常之一, 可发生于各种器质性心脏病, 也可发生于健康人群, 如何处理
室性期前收缩, 对临床医师提出挑战。室性期前收缩与大多数心律失常不同, 常常无症状, 然而在一些情况下, 这些室性期前收缩与猝死危险增加有关。当临床遇到此类病人时在开始治疗前应当反复考虑治疗目标, 目的是通过治疗控制症状使病人感觉更好, 还是为了降低心律失常的危险因素而延长寿命? 抗心律失常药能减少室性期前收缩发作频率而缓解症状, 但能增加一些类型心脏病患者死亡率, 而一些室性期前收缩对病人预后无重要影响, 也无需要治疗。通过体表心电图能对室性期前收缩定位诊断, 结合临床情况可以初步筛查出哪些期前收缩属器质性、哪些属功能性, 对下一步诊治具有重要的意义。1 心电图表现
室性期前收缩在心电图上特征性表现是提前出现的宽大畸形的心室除极波, 时限大于120m s ; 其前无相关P 波, ST~T 波段与QRS 波群主波相反。由于室性期前收缩的传播途径异常, 冲动从一侧心室
肌传播到另一侧心室, 因而传导时间明显长于经正常传导途径希氏-浦肯野系统所用的时间, 产生宽
大畸形的QRS 波, 时限超过120m s 。起源于房室束附近的室性期前收缩, 其形态接近于窦性下传的QRS 波形态, 时限也较短。反之, 则畸形更明显, 时限更长。室性期前收缩显著变形增宽, QRS 波时限超过160m s , 常强烈揭示存在器质性心脏病。室性期前收缩ST 段及T 波常常与QRS 波主波方向相反, 属继发性T 波改变。某些陈旧性心肌梗死患者, 有时T 波方向与QRS 主波方向相同, 可能是伪改善。室性期前收缩之后可以有间歇, 间歇可以完全代偿, 也可以不完全代偿。如果室性期前收缩逆传到心房及窦房结, 使窦房结发生节律重整, 间歇会不完全代偿。如果室性期前收缩没有逆传, 下一个窦性冲动下传时遇到房室结不应期就会产生完全代偿, 表现为含的一个期前收缩前后的RR 间距等于2倍的窦性周期。插入性室性期前收缩不影响原来室率, 因为其时间不影响窦房结和房室结传导功能, 见图1。多源性室性期前收缩可能源于多个部位,
或
图1 提前出现的宽大畸形的R 波(A, B), 时限大于120m s , 其前无相关P 波, ST-T 波段与QR S 波群主波相反; B 比A 提
前出现20m s , 其后窦性冲动下传遇到房室交结区相对不应期, 房室延迟下传心室, 室性期前收缩呈插入性; B 后的窦性冲动下传时遇到房室交结区有效不应期而受阻, 形成完全代偿间歇
#
#诊疗方案#
(总512) 中国临床医生2009年第37卷第7期
源于一个部位, 但向心室肌有不同方向传出点或心肌激动的方式与方向发生改变, 见图2。室性期前收缩可能与前一个激动有固定的偶联间期, 这通常提示折返机制, 而与前一个窦性激动的偶联间期不
等, 这提示并行收缩, 是独立发放自主节律起源点。室性期前收缩落在T 波顶点或起始点附近被称R-on -T 现象, R-on-T 期前收缩很重要, 它与正在缺血病人的室颤有关, 见图3
。
2 室性期前收缩的形态与起源部位
心室任何部位均可成为期前收缩的起源点, 从而构成不同形态的QRS 波图形。通常根据心电图上室性期前收缩波形, 可以推断出在心室内起源部位。起源于左心室的期前收缩, 冲动由左心室经室间隔传入右心室, QRS 波呈右束支阻滞图形, 见图4; 同理, 起源于右室的期前收缩QRS 波图形则具有左束支阻滞图形; 室间隔发生的期前收缩, 冲动仍由左右束支传导, 心室激动顺序类似于窦性冲动下传, 因而QRS 形态接近于窦性搏动的QRS 波形, QRS 波时限不明显增宽, 多见于正常心脏。任何导联主波呈QS 形态即提示激动正离开该导联所在位点。起源于心内膜或中层心肌的期前收缩QRS 起始的上升往往较快, 而起源于心外膜的期前收缩则大多以宽QRS 及上升宽钝为基本特征。根据胸前V 1导
联室性期前收缩时QRS 波形态可大致确定期前收缩起源于左室还是右室。起源于心室基底部的室性期前收缩, 由于QRS 波平均电轴自上而下, 所以在Ò、Ó、AVF 导联上QRS 主波向上, 而心尖部期前收缩其QRS 平均电轴方向与此相反, 在Ò、Ó、AVF 导联上QRS 主波向下。起源于左室前壁期前收缩, QRS 波在V 1~V 5导联上主波向下。右室后壁期前收缩, QRS 波在V 1~V 5导联上主波向上。3 功能性和器质性室性期前收缩
由于室性期前收缩是临床上最常见一种心律失常, 临床上常需判断这些期前收缩性质, 即所谓功能性和器质性。许多正常人经过检查未发现器质性心脏病证据, 长期观察室性期前收缩为惟一的临床表现, 对预后无重要影响, 也无需药物治疗, 不轻易诊断为器质性期前收缩, 而诊断功能性室性期前收缩, 则有利于患者
中国临床医生2009年第37卷第7期(总513)
#诊疗方案#
解除思想负担, 对正常工作和生活无不利影响, 同时也可避免患者接受不必要的药物治疗导致毒性反应的风险。功能性室性期前收缩不伴器质性心脏病, 一般认为, 来自右室期前收缩多为功能性, 心电图特征为:垂直轴心电位, 左束支阻滞图形, Ò、Ó、AVF 导联上巨大R 波, 长而恒定的配对间期, 继发性ST -T 改变, 孤立性或偶发的室性期前收缩, 见图5。器质性期前收缩多起源于左室, 室性期前收缩的QRS 波越宽(未服药情况下), 则室内传导越慢, 病变部位可能存在严重瘢痕、纤维化; 有时期前收缩呈多源性、成对、成串, 甚至成非持续性室性心动过速。室性期前收缩QRS 波越宽、电压越低, 往往提示其起源位置越远离传导系统, 心肌中存
在广泛纤维化, 倾向于器质性; 如果期前收缩时QRS 波越窄、电压越高, 提示起源点越靠近传导系统, 倾向于功能性。多源性室性期前收缩是2个以上室性异位起
搏点引起的期前收缩, 它常常表明有器质性心脏病, 如严重心肌缺血、广泛心肌梗死、弥漫性肌纤维化等, 心电图特征为:在同一导联中有2个以上的形态不同的室性期前收缩QRS 波图形, 其配对间期不等, 往往合并其他心电图异常, 如ST 段改变、病理性Q 波等; 器质性室性期前收缩往往伴器质性心脏病作为基础, 其病变类型和程度是决定室性期前收缩患者预后的主要原因。总之, 对室性期前收缩性质的确定不能完全依靠心电图, 需结合临床资料全面综合分析
。
图4 期前收缩呈右束支阻滞图形, Ò、Ò、AV F 导联主波向上, Ñ、AV L 导联主波向下, 起源左室流出道
图5 期前收缩呈左束支阻滞图形, 联律间期固定, Ò、Ó、AVF 导联主波呈高大R 波, 起源于右室流出道, 多见于无器质性心脏病患者, 导管消融治疗此类期前收缩成功率高
4 治疗
室性期前收缩预后意义取决于有无基础心脏病及其类型和严重程度。治疗目的是减轻相关症状及降低心脏性猝死的危险性。多数功能性期前收缩无预后意义, 无任何症状的功能性期前收缩无需药物治疗, 但临床上常被按照心肌缺血或心肌炎治疗, 有些患者长期服用抗心律失常药, 不仅浪费医疗资源也承受着巨大精神压力及出现其他类型心律失常风险; 对一个室性期前收缩病人决定是否治疗的第一步是确定期前收缩是否引起明显症状。不论有无基础心脏病, 不适症状肯定与期前收缩相关, 则治疗是合适的, 虽然并不能提高生存率, 但能使病人感觉更好。由于这些期前收缩程度较轻, 所以我们首先应该向病人解释这些期前收缩的性质, 然后介绍与抗
心律失常相关的潜在毒副作用, 最后尝试治疗, 只有当期前收缩明显影响病人生活质量时才开始特异治疗。这些药物治疗首选B 受体阻断剂或钙拮抗剂。治疗目的是减轻症状, 而不是减少期前收缩次数。有些所谓功能性室性期前收缩可能是某一类型心脏病早期表现, 有必要随访观察; 药物治疗无效或不愿药物治疗或有药物禁忌的特殊起源室性期前收缩病人, 可以做射频消融术, 如右室流出道起源室性期前收缩的射频消融成功率很高, 能达到80%以上。有基础心脏病的室性期前收缩病人中应用I 类抗心律失常药有一定危险性, 这类有症状期前收缩患者的治疗通常选择胺碘酮, 但对基础心脏病的治疗更为重要。
收稿日期:2009-05-05
#
中国临床医生2009年第37卷第7期(总511)
Chinese Journa l For C li n icians
诊疗方案
第1讲 室性期前收缩心电图定位及临床意义
永 福
(解放军第二五一医院心内科, 河北张家口075000)
中图分类号:R540. 4 文献标识码:A 文章编号:1008-1089(2009) 07-0031-03do :i 10. 3969/.j issn. 1008-1089. 2009. 07. 012 室性期前收缩是常见心律失常之一, 可发生于各种器质性心脏病, 也可发生于健康人群, 如何处理
室性期前收缩, 对临床医师提出挑战。室性期前收缩与大多数心律失常不同, 常常无症状, 然而在一些情况下, 这些室性期前收缩与猝死危险增加有关。当临床遇到此类病人时在开始治疗前应当反复考虑治疗目标, 目的是通过治疗控制症状使病人感觉更好, 还是为了降低心律失常的危险因素而延长寿命? 抗心律失常药能减少室性期前收缩发作频率而缓解症状, 但能增加一些类型心脏病患者死亡率, 而一些室性期前收缩对病人预后无重要影响, 也无需要治疗。通过体表心电图能对室性期前收缩定位诊断, 结合临床情况可以初步筛查出哪些期前收缩属器质性、哪些属功能性, 对下一步诊治具有重要的意义。1 心电图表现
室性期前收缩在心电图上特征性表现是提前出现的宽大畸形的心室除极波, 时限大于120m s ; 其前无相关P 波, ST~T 波段与QRS 波群主波相反。由于室性期前收缩的传播途径异常, 冲动从一侧心室
肌传播到另一侧心室, 因而传导时间明显长于经正常传导途径希氏-浦肯野系统所用的时间, 产生宽
大畸形的QRS 波, 时限超过120m s 。起源于房室束附近的室性期前收缩, 其形态接近于窦性下传的QRS 波形态, 时限也较短。反之, 则畸形更明显, 时限更长。室性期前收缩显著变形增宽, QRS 波时限超过160m s , 常强烈揭示存在器质性心脏病。室性期前收缩ST 段及T 波常常与QRS 波主波方向相反, 属继发性T 波改变。某些陈旧性心肌梗死患者, 有时T 波方向与QRS 主波方向相同, 可能是伪改善。室性期前收缩之后可以有间歇, 间歇可以完全代偿, 也可以不完全代偿。如果室性期前收缩逆传到心房及窦房结, 使窦房结发生节律重整, 间歇会不完全代偿。如果室性期前收缩没有逆传, 下一个窦性冲动下传时遇到房室结不应期就会产生完全代偿, 表现为含的一个期前收缩前后的RR 间距等于2倍的窦性周期。插入性室性期前收缩不影响原来室率, 因为其时间不影响窦房结和房室结传导功能, 见图1。多源性室性期前收缩可能源于多个部位,
或
图1 提前出现的宽大畸形的R 波(A, B), 时限大于120m s , 其前无相关P 波, ST-T 波段与QR S 波群主波相反; B 比A 提
前出现20m s , 其后窦性冲动下传遇到房室交结区相对不应期, 房室延迟下传心室, 室性期前收缩呈插入性; B 后的窦性冲动下传时遇到房室交结区有效不应期而受阻, 形成完全代偿间歇
#
#诊疗方案#
(总512) 中国临床医生2009年第37卷第7期
源于一个部位, 但向心室肌有不同方向传出点或心肌激动的方式与方向发生改变, 见图2。室性期前收缩可能与前一个激动有固定的偶联间期, 这通常提示折返机制, 而与前一个窦性激动的偶联间期不
等, 这提示并行收缩, 是独立发放自主节律起源点。室性期前收缩落在T 波顶点或起始点附近被称R-on -T 现象, R-on-T 期前收缩很重要, 它与正在缺血病人的室颤有关, 见图3
。
2 室性期前收缩的形态与起源部位
心室任何部位均可成为期前收缩的起源点, 从而构成不同形态的QRS 波图形。通常根据心电图上室性期前收缩波形, 可以推断出在心室内起源部位。起源于左心室的期前收缩, 冲动由左心室经室间隔传入右心室, QRS 波呈右束支阻滞图形, 见图4; 同理, 起源于右室的期前收缩QRS 波图形则具有左束支阻滞图形; 室间隔发生的期前收缩, 冲动仍由左右束支传导, 心室激动顺序类似于窦性冲动下传, 因而QRS 形态接近于窦性搏动的QRS 波形, QRS 波时限不明显增宽, 多见于正常心脏。任何导联主波呈QS 形态即提示激动正离开该导联所在位点。起源于心内膜或中层心肌的期前收缩QRS 起始的上升往往较快, 而起源于心外膜的期前收缩则大多以宽QRS 及上升宽钝为基本特征。根据胸前V 1导
联室性期前收缩时QRS 波形态可大致确定期前收缩起源于左室还是右室。起源于心室基底部的室性期前收缩, 由于QRS 波平均电轴自上而下, 所以在Ò、Ó、AVF 导联上QRS 主波向上, 而心尖部期前收缩其QRS 平均电轴方向与此相反, 在Ò、Ó、AVF 导联上QRS 主波向下。起源于左室前壁期前收缩, QRS 波在V 1~V 5导联上主波向下。右室后壁期前收缩, QRS 波在V 1~V 5导联上主波向上。3 功能性和器质性室性期前收缩
由于室性期前收缩是临床上最常见一种心律失常, 临床上常需判断这些期前收缩性质, 即所谓功能性和器质性。许多正常人经过检查未发现器质性心脏病证据, 长期观察室性期前收缩为惟一的临床表现, 对预后无重要影响, 也无需药物治疗, 不轻易诊断为器质性期前收缩, 而诊断功能性室性期前收缩, 则有利于患者
中国临床医生2009年第37卷第7期(总513)
#诊疗方案#
解除思想负担, 对正常工作和生活无不利影响, 同时也可避免患者接受不必要的药物治疗导致毒性反应的风险。功能性室性期前收缩不伴器质性心脏病, 一般认为, 来自右室期前收缩多为功能性, 心电图特征为:垂直轴心电位, 左束支阻滞图形, Ò、Ó、AVF 导联上巨大R 波, 长而恒定的配对间期, 继发性ST -T 改变, 孤立性或偶发的室性期前收缩, 见图5。器质性期前收缩多起源于左室, 室性期前收缩的QRS 波越宽(未服药情况下), 则室内传导越慢, 病变部位可能存在严重瘢痕、纤维化; 有时期前收缩呈多源性、成对、成串, 甚至成非持续性室性心动过速。室性期前收缩QRS 波越宽、电压越低, 往往提示其起源位置越远离传导系统, 心肌中存
在广泛纤维化, 倾向于器质性; 如果期前收缩时QRS 波越窄、电压越高, 提示起源点越靠近传导系统, 倾向于功能性。多源性室性期前收缩是2个以上室性异位起
搏点引起的期前收缩, 它常常表明有器质性心脏病, 如严重心肌缺血、广泛心肌梗死、弥漫性肌纤维化等, 心电图特征为:在同一导联中有2个以上的形态不同的室性期前收缩QRS 波图形, 其配对间期不等, 往往合并其他心电图异常, 如ST 段改变、病理性Q 波等; 器质性室性期前收缩往往伴器质性心脏病作为基础, 其病变类型和程度是决定室性期前收缩患者预后的主要原因。总之, 对室性期前收缩性质的确定不能完全依靠心电图, 需结合临床资料全面综合分析
。
图4 期前收缩呈右束支阻滞图形, Ò、Ò、AV F 导联主波向上, Ñ、AV L 导联主波向下, 起源左室流出道
图5 期前收缩呈左束支阻滞图形, 联律间期固定, Ò、Ó、AVF 导联主波呈高大R 波, 起源于右室流出道, 多见于无器质性心脏病患者, 导管消融治疗此类期前收缩成功率高
4 治疗
室性期前收缩预后意义取决于有无基础心脏病及其类型和严重程度。治疗目的是减轻相关症状及降低心脏性猝死的危险性。多数功能性期前收缩无预后意义, 无任何症状的功能性期前收缩无需药物治疗, 但临床上常被按照心肌缺血或心肌炎治疗, 有些患者长期服用抗心律失常药, 不仅浪费医疗资源也承受着巨大精神压力及出现其他类型心律失常风险; 对一个室性期前收缩病人决定是否治疗的第一步是确定期前收缩是否引起明显症状。不论有无基础心脏病, 不适症状肯定与期前收缩相关, 则治疗是合适的, 虽然并不能提高生存率, 但能使病人感觉更好。由于这些期前收缩程度较轻, 所以我们首先应该向病人解释这些期前收缩的性质, 然后介绍与抗
心律失常相关的潜在毒副作用, 最后尝试治疗, 只有当期前收缩明显影响病人生活质量时才开始特异治疗。这些药物治疗首选B 受体阻断剂或钙拮抗剂。治疗目的是减轻症状, 而不是减少期前收缩次数。有些所谓功能性室性期前收缩可能是某一类型心脏病早期表现, 有必要随访观察; 药物治疗无效或不愿药物治疗或有药物禁忌的特殊起源室性期前收缩病人, 可以做射频消融术, 如右室流出道起源室性期前收缩的射频消融成功率很高, 能达到80%以上。有基础心脏病的室性期前收缩病人中应用I 类抗心律失常药有一定危险性, 这类有症状期前收缩患者的治疗通常选择胺碘酮, 但对基础心脏病的治疗更为重要。
收稿日期:2009-05-05
#