胸部检查(
八) 心脏检查-叩诊
心脏叩诊检查的目的是：确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。
心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音(实音)。而心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。
(一)心脏叩诊方法(percussion method of heart)
1.一般嘱病人仰卧位，检查者用指指叩诊法。左手中指紧贴胸壁与心脏外缘平行，也可紧贴肋间隙与肋间平行，从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中：根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。
2.遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
3.叩诊心脏左界时，自心尖搏动最强点外2～3cm处(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)开始，由外向内进行叩诊，叩诊音由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第2肋间为止。
4.叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间(通常为第4肋间)开始，由外向内进行叩诊，叩诊音由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第2肋间为止。
5.所作标记点的位置，即为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。
6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。
7.从第2肋间向上叩出一轻度浊音区，即为心上浊音区。
8、用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。以记录心脏浊音界的位置。
(二)正常心界(normal cardiac boundary)指心脏的左右相对浊音界。即心脏在胸部表面的投影。正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形。
正常成人心脏相对浊音界为：
1.左界 第2肋间处，大约与胸骨左缘同；第3肋间处，距胸骨正中线约4cm；第4肋间处，距胸骨正中线约4～6cm；第5肋间处，距胸骨中线约7～9cm，不超出锁骨中线。
2.右界 一般与胸骨右缘平齐，但第3、4肋间可在胸骨右缘稍外方1～2cm处。正常人心脏左右相对浊音界与前正中线的平均距离(见表7-3)。
(三)心浊音界各部分的组成
1.心左界 第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室。
2.心右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。
3.心上界 相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。
4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷部分。
5.心下界 由右室及左室心尖部组成。
(四)心浊音界改变的临床意义
心浊音界大小、形态和位置可受多种因素的影响。
1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。因最常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心脏。也可见于高血压性心脏病。
高血压性心脏病
2.右心室增大 轻度增大时，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。显著增大时，相对浊音界向左右扩大，但因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大较为明显，浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心脏。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭等。
心肌病
4.左心房增大 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。
5.左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大。心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心脏。
二尖瓣狭窄型心脏
6.主动脉扩张及升主动脉瘤 第1、2肋间浊音区增宽。
7.心包积液 坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种随体位改变而变化的心浊音界是心包积液的典型体征。
心包积液
8.大量、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠则心界叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。
9.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。镜面右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。
右位心
胸部检查(
八) 心脏检查-叩诊
心脏叩诊检查的目的是：确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。
心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音(实音)。而心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。
(一)心脏叩诊方法(percussion method of heart)
1.一般嘱病人仰卧位，检查者用指指叩诊法。左手中指紧贴胸壁与心脏外缘平行，也可紧贴肋间隙与肋间平行，从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中：根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。
2.遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
3.叩诊心脏左界时，自心尖搏动最强点外2～3cm处(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)开始，由外向内进行叩诊，叩诊音由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第2肋间为止。
4.叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间(通常为第4肋间)开始，由外向内进行叩诊，叩诊音由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第2肋间为止。
5.所作标记点的位置，即为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。
6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。
7.从第2肋间向上叩出一轻度浊音区，即为心上浊音区。
8、用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。以记录心脏浊音界的位置。
(二)正常心界(normal cardiac boundary)指心脏的左右相对浊音界。即心脏在胸部表面的投影。正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形。
正常成人心脏相对浊音界为：
1.左界 第2肋间处，大约与胸骨左缘同；第3肋间处，距胸骨正中线约4cm；第4肋间处，距胸骨正中线约4～6cm；第5肋间处，距胸骨中线约7～9cm，不超出锁骨中线。
2.右界 一般与胸骨右缘平齐，但第3、4肋间可在胸骨右缘稍外方1～2cm处。正常人心脏左右相对浊音界与前正中线的平均距离(见表7-3)。
(三)心浊音界各部分的组成
1.心左界 第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室。
2.心右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。
3.心上界 相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。
4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷部分。
5.心下界 由右室及左室心尖部组成。
(四)心浊音界改变的临床意义
心浊音界大小、形态和位置可受多种因素的影响。
1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。因最常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心脏。也可见于高血压性心脏病。
高血压性心脏病
2.右心室增大 轻度增大时，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。显著增大时，相对浊音界向左右扩大，但因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大较为明显，浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心脏。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭等。
心肌病
4.左心房增大 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。
5.左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大。心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心脏。
二尖瓣狭窄型心脏
6.主动脉扩张及升主动脉瘤 第1、2肋间浊音区增宽。
7.心包积液 坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种随体位改变而变化的心浊音界是心包积液的典型体征。
心包积液
8.大量、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠则心界叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。
9.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。镜面右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。
右位心