_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表
. 省 市 县 乡（镇、街道）
填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1) ；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：
年 月疫苗和注射器领取计划表
填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制中心， 其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人
疫苗运输记录表
记录日期： 年 月 日
疫苗出入库登记表
疫苗名称： 进口/国产 进口疫苗通关单编号
填表要求：
1、以支（或粒）为出入库单位，A 群多人份疫苗应注明为“100支（5人/支）”。
2、疫苗出入库单、批签发按档案编号（年度—顺序号）专卷归档保存，疫苗入库时将出入库单编号记录在“入库数”下方，将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。
3、严格按照“近效期先出”原则，效期更近应先用，一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。
4、做到日清“月结”，月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算，入库、出库分别填写，一栏只能填写一个批次疫苗。
注射器出入库登记表
免疫规划疫苗/注射器破损报废登记表
冷链设备档案表(各级通用)
设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码：
设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购
⑺其它来源 生产企业： 出厂编号：
出厂日期： 年 月 日 启用日期： 年 月 日
设备型号：
冷冻容积： 升 冷藏容积： 升
到货日期： 年 月 日 收货人签名：
保管人签名： 当前使用单位： 当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废 ⑷备用⑸
迁出
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升。
冷链设备温度记录表（各级通用）
年 月 冷链设备名称: 设备使用单位：
四川省流动儿童流出/流入情况月报表
6-1 常规接种率报表（本地/流动）
6-2 常规接种率报表
报告单位: 填报人: 填报单位: 报告时间： 年 月
6-1接种率报表累计汇总表-1
6-1接种率报表累计汇总表-2
6-2接种率报表累计汇总
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
编码* □□□□□□□□
-□□□□-□□□□ 姓名* 性别*
是否孕妇或哺乳期妇女出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 如有，疾病名称 接种前过敏史 如有，过敏物名称 家族患病史 如有，疾病名称 既往异常反应史 如有，反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断
1男 2女
1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 年 月 日
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详 年 月 日
□ □ □
□
□
□
/□□/□□
□□
□ □ □ □ □□□□/□□/□□
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 疫苗属性* 有效日期
有无批签发合格证书疫苗外观是否正常
保存容器 保存温度(℃) 送检日期
检定结果是否合格 四、稀释液情况 稀释液名称 规格(ml/支) 生产企业 稀释液批号 有效日期
稀释液外观是否正常保存容器 保存温度（℃）
送检日期
检定结果是否合格 五、注射器情况 注射器名称 注射器类型 规格(ml/支) 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期
检定结果是否合格 六、接种实施情况
接种日期* 接种时间
疫苗1
疫苗1
疫苗1
疫苗1
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗3
疫苗3
疫苗3
疫苗3
接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒)*
接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员
有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、临床情况 反应发生日期* 反应发生时间 接种至出现症状的间隔
年 月 日
天 . 小时
□
□
□□□□/□□/□□
□
□
/□□. □□
□□□□/□□/□□
□□. □
□ □□. □
□ □□. □
□
发现/就诊日期* 就诊单位
主要临床经过* 发热（腋温℃）*
局部红肿(直径cm) *
局部硬结(直径cm)*
其它症状
年 月 日
℃
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 cm
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 cm
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力
□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛
□出汗 □瘙痒 □麻木 □胸闷 □心悸 □面色苍白 □咳嗽 □流涕 □咽红 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □其它
初步临床诊断
是否住院治疗* 如是，医院名称
病历号 住院日期 出院日期 病人转归*
其它初步临床诊断__________ 1是 2否
年 月 日 年 月 日
1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否
□
□
□
□□
□
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织
实施过程
同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况
/□□/□□
□
当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 反应获得方式 报告日期*
1被动监测 2主动监测 年 月 日
□ □□□□
报告单位* 报告人 联系电话 调查日期* 调查单位 调查人 十、结论
做出结论的组织*
组织级别*
初步分类* 反应分类* 如为异常反应，机体
损害程度* 最终临床诊断* 主要临床诊断* 次要临床诊断 是否严重AEFI* 是否群体性AEFI*
如是，群体性AEFI 编码是否给予异常反应补偿* 如是，补偿金额
/□□/□□
年 月 日
□□□□/□□/□□
1医学会 2调查诊断专家组 3疾病预防控制中心
□
1省级 2市级 3县级
（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请□ 在数据迁移时注意）。
1一般反应 2待定
□ 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定 □ 参照《医疗事故分级标准》 □
□□
其它主要临床诊断_______________ 1是 2否 □ 1是 2否
□
□□□□□□□□□□□□
1是 2否
□
. 元
□, □□□, □□□. □□
补偿时间 是否给付其它费用* 如是，给付金额 给付日期 录入时间 最新修改时间 录入单位 录入人
说明： * 为关键项目。
年 月 日 □□□□/□□/□□
1是 2否 □
. 元 □, □□□, □□□. □□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□
四川省预防接种异常反应调查诊断书
（正本）
××异诊【20××】××号
提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
预防接种异常反应
调查诊断书
（副本）
××异诊【20××】××号
××预防接种异常反应 调查诊断专家组 年 月 日
受种方：
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：
联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种方：
接种单位名称：联系人： 通讯地址： 生产企业方：
接种疫苗名称：生产企业名称：联系人： 通讯地址： 调查诊断地点：
调查诊断时间： 年联系电话： 邮政编码： 批号： 联系电话： 邮政编码： 月 日
各级收集免疫规划资料内容表
资料内容
基础资料 1. 人口资料
2. 预防接种单位资料 3. 专业人员资料 4. 冷链设备资料 5. 疫苗和注射器管理资料 6. 接种完成情况资料 7. 疫情资料
8. 经费预算使用情况 9. 其他资料：工作制度等 专题资料 1. 接种率调查 2. 疫情漏报调查 3. 暴发疫情调查 4. 疾病监测资料 5. 人群抗体水平调查
6.AEFI 监测资料及调查诊断资料 7. 入托入学查验预防接种证及补种资料 8. 补充免疫/查漏补种工作资料
9. 阶段性工作进展报告（AEFI 、麻疹、AFP 、CIIMS ） 10. 开展宣传培训、督导考核活动资料 11. 其他专题调查和评估 其他资料 1. 文书资料 2. 项目资料 3. 其他资料
县级及以上
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
四川省免疫规划信息收集表收集（表1-表7） 表1
表2 年四川省预防接种单位信息
注：尚未按《四川省预防接种单位管理办法（试行）》进行认定的门诊按以下标准填入相应单元格，并用（）区分出来，示范门诊对应填入AAA 级门诊；规范门诊对应填入AA 级门诊；合格门诊对应填入A 级门诊。如某县有1个AAA 门诊，未评审的示范门诊10个，则填写1（10）。
表3 年四川省免疫规划经费投入支出情况（万元）
表4 年四川省各级疾病预防控制中心免疫规划专业人员情况表
表5
表6 年四川省免疫规划宣传培训督导情况
表7 年四川省流动儿童流出/流入情况汇总表
_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表
. 省 市 县 乡（镇、街道）
填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1) ；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：
年 月疫苗和注射器领取计划表
填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制中心， 其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人
疫苗运输记录表
记录日期： 年 月 日
疫苗出入库登记表
疫苗名称： 进口/国产 进口疫苗通关单编号
填表要求：
1、以支（或粒）为出入库单位，A 群多人份疫苗应注明为“100支（5人/支）”。
2、疫苗出入库单、批签发按档案编号（年度—顺序号）专卷归档保存，疫苗入库时将出入库单编号记录在“入库数”下方，将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。
3、严格按照“近效期先出”原则，效期更近应先用，一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。
4、做到日清“月结”，月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算，入库、出库分别填写，一栏只能填写一个批次疫苗。
注射器出入库登记表
免疫规划疫苗/注射器破损报废登记表
冷链设备档案表(各级通用)
设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码：
设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购
⑺其它来源 生产企业： 出厂编号：
出厂日期： 年 月 日 启用日期： 年 月 日
设备型号：
冷冻容积： 升 冷藏容积： 升
到货日期： 年 月 日 收货人签名：
保管人签名： 当前使用单位： 当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废 ⑷备用⑸
迁出
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升。
冷链设备温度记录表（各级通用）
年 月 冷链设备名称: 设备使用单位：
四川省流动儿童流出/流入情况月报表
6-1 常规接种率报表（本地/流动）
6-2 常规接种率报表
报告单位: 填报人: 填报单位: 报告时间： 年 月
6-1接种率报表累计汇总表-1
6-1接种率报表累计汇总表-2
6-2接种率报表累计汇总
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
编码* □□□□□□□□
-□□□□-□□□□ 姓名* 性别*
是否孕妇或哺乳期妇女出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 如有，疾病名称 接种前过敏史 如有，过敏物名称 家族患病史 如有，疾病名称 既往异常反应史 如有，反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断
1男 2女
1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 年 月 日
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
1有 2无 3不详 年 月 日
□ □ □
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/□□/□□
□□
□ □ □ □ □□□□/□□/□□
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 疫苗属性* 有效日期
有无批签发合格证书疫苗外观是否正常
保存容器 保存温度(℃) 送检日期
检定结果是否合格 四、稀释液情况 稀释液名称 规格(ml/支) 生产企业 稀释液批号 有效日期
稀释液外观是否正常保存容器 保存温度（℃）
送检日期
检定结果是否合格 五、注射器情况 注射器名称 注射器类型 规格(ml/支) 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期
检定结果是否合格 六、接种实施情况
接种日期* 接种时间
疫苗1
疫苗1
疫苗1
疫苗1
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗3
疫苗3
疫苗3
疫苗3
接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒)*
接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员
有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、临床情况 反应发生日期* 反应发生时间 接种至出现症状的间隔
年 月 日
天 . 小时
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□ □□. □
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发现/就诊日期* 就诊单位
主要临床经过* 发热（腋温℃）*
局部红肿(直径cm) *
局部硬结(直径cm)*
其它症状
年 月 日
℃
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 cm
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 cm
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力
□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛
□出汗 □瘙痒 □麻木 □胸闷 □心悸 □面色苍白 □咳嗽 □流涕 □咽红 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □其它
初步临床诊断
是否住院治疗* 如是，医院名称
病历号 住院日期 出院日期 病人转归*
其它初步临床诊断__________ 1是 2否
年 月 日 年 月 日
1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否
□
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□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织
实施过程
同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况
/□□/□□
□
当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 反应获得方式 报告日期*
1被动监测 2主动监测 年 月 日
□ □□□□
报告单位* 报告人 联系电话 调查日期* 调查单位 调查人 十、结论
做出结论的组织*
组织级别*
初步分类* 反应分类* 如为异常反应，机体
损害程度* 最终临床诊断* 主要临床诊断* 次要临床诊断 是否严重AEFI* 是否群体性AEFI*
如是，群体性AEFI 编码是否给予异常反应补偿* 如是，补偿金额
/□□/□□
年 月 日
□□□□/□□/□□
1医学会 2调查诊断专家组 3疾病预防控制中心
□
1省级 2市级 3县级
（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请□ 在数据迁移时注意）。
1一般反应 2待定
□ 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定 □ 参照《医疗事故分级标准》 □
□□
其它主要临床诊断_______________ 1是 2否 □ 1是 2否
□
□□□□□□□□□□□□
1是 2否
□
. 元
□, □□□, □□□. □□
补偿时间 是否给付其它费用* 如是，给付金额 给付日期 录入时间 最新修改时间 录入单位 录入人
说明： * 为关键项目。
年 月 日 □□□□/□□/□□
1是 2否 □
. 元 □, □□□, □□□. □□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□
四川省预防接种异常反应调查诊断书
（正本）
××异诊【20××】××号
提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
预防接种异常反应
调查诊断书
（副本）
××异诊【20××】××号
××预防接种异常反应 调查诊断专家组 年 月 日
受种方：
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：
联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种方：
接种单位名称：联系人： 通讯地址： 生产企业方：
接种疫苗名称：生产企业名称：联系人： 通讯地址： 调查诊断地点：
调查诊断时间： 年联系电话： 邮政编码： 批号： 联系电话： 邮政编码： 月 日
各级收集免疫规划资料内容表
资料内容
基础资料 1. 人口资料
2. 预防接种单位资料 3. 专业人员资料 4. 冷链设备资料 5. 疫苗和注射器管理资料 6. 接种完成情况资料 7. 疫情资料
8. 经费预算使用情况 9. 其他资料：工作制度等 专题资料 1. 接种率调查 2. 疫情漏报调查 3. 暴发疫情调查 4. 疾病监测资料 5. 人群抗体水平调查
6.AEFI 监测资料及调查诊断资料 7. 入托入学查验预防接种证及补种资料 8. 补充免疫/查漏补种工作资料
9. 阶段性工作进展报告（AEFI 、麻疹、AFP 、CIIMS ） 10. 开展宣传培训、督导考核活动资料 11. 其他专题调查和评估 其他资料 1. 文书资料 2. 项目资料 3. 其他资料
县级及以上
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四川省免疫规划信息收集表收集（表1-表7） 表1
表2 年四川省预防接种单位信息
注：尚未按《四川省预防接种单位管理办法（试行）》进行认定的门诊按以下标准填入相应单元格，并用（）区分出来，示范门诊对应填入AAA 级门诊；规范门诊对应填入AA 级门诊；合格门诊对应填入A 级门诊。如某县有1个AAA 门诊，未评审的示范门诊10个，则填写1（10）。
表3 年四川省免疫规划经费投入支出情况（万元）
表4 年四川省各级疾病预防控制中心免疫规划专业人员情况表
表5
表6 年四川省免疫规划宣传培训督导情况
表7 年四川省流动儿童流出/流入情况汇总表