《病历书写基本规范》培训考试试卷
姓名 科室 得分
一、填空题（每空2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、 等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。
7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。
8、门（急）诊病历记录分为 和 __________ 。
9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。
10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。
11、病历书写应当使用 _____________。
12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见
13. 死亡记录应在_______完成。
二、单选题（20分，每小题1分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能
D. 指出疾病发热发展及预后 E.. 文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见
D. 每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A, 入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.转入记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A. 首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A. 术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D. 患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A. 让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A. 术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
9、问诊正确的是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗
D. 你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A. 科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可
不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A. 小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻
20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题1分，共10分）
1、医嘱内容前应空两格。 （ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由
患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）
10、三级医院留院观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 （ ）
《病历书写基本规范》培训考试试卷
姓名 科室 得分
一、填空题（每空2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、 等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。
7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。
8、门（急）诊病历记录分为 和 __________ 。
9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。
10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。
11、病历书写应当使用 _____________。
12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见
13. 死亡记录应在_______完成。
二、单选题（20分，每小题1分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能
D. 指出疾病发热发展及预后 E.. 文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见
D. 每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A, 入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.转入记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A. 首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A. 术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D. 患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A. 让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A. 术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
9、问诊正确的是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗
D. 你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A. 科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可
不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A. 小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻
20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题1分，共10分）
1、医嘱内容前应空两格。 （ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由
患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）
10、三级医院留院观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 （ ）