围 产 期 保 健
[概述]
妇女保健是以维护和促进妇女健康为研究目的，采取以预防为主，妇女生殖健康为核心，密切结合医疗临床为服务模式的学科。一个国家的妇女健康指标，是与该国妇女的政治、经济、社会地位紧密相连的，顶着“半边天”的妇女，她们担任着孕育下一代任务的母亲、家庭主妇的重任，同时又是社会经济生产战线上的劳动者，肩负双职，她们的健康直接关系着人类的健康。即是关系两代人的健康及民族兴旺，而且孕期健康状态是妇女一生中最脆弱的时期，是生殖健康保健工作中的重点，为实现2015年“人人享有生殖保健服务”全球性的行动目标而努力。“母亲安全”是生殖健康的核心，也是妇女保健的重要内容。必须对生殖过程中妊娠和分娩最重要和最易于发生危险和意外的两个过程加强保健服务。
[围产期定义]
目前国际上对围产期的计算方法有四种：
围产期Ⅰ：是指妊娠满28周（胎儿或新生儿出生体重1000克以上）至出生后7天内。
围产期Ⅱ：是指妊娠满20周（胎儿体重达到或超过500克）至新生儿出生后7天内。
围产期Ⅲ：是指妊娠满28周（胎儿或新生儿体重达到或超过1000克）至新生儿出生后28天内。
围产期Ⅳ：是指从胚胎形成至新生儿出生后7天内。
按世界卫生组织的推荐是“围产期Ⅰ”，我国亦采用“围产期Ⅰ”来计算围产儿死亡率。
第一节 孕前、孕早期保健
一、妊娠期母体生理变化
自精子与卵细胞结合形成受精卵开始，孕卵在宫腔着床直至胎儿及其附属物发育成熟排出之前这一段时间，称为孕期。孕期一般为280天左右，即40孕周。
孕妇体内各个系统均发生许多变化，以适应妊娠的及分娩的需要。
（一）生殖系统
1．子宫 子宫由非孕时（7-8）cm×（4-5）cm×（2-3）cm增大至妊娠足月时35cm×25 cm×22 cm,重量由70g增至足月时1100g，宫腔内窖至足月时增大500～1000倍，子宫血流量从非孕期的51.7ml/min，到足月时可达450-650ml/min。
2．子宫峡部 位于宫体与宫颈之间最狭窄的部位。非孕时长1cm，妊娠后变软，妊娠10周明显变软。妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分，临产后伸展至7-10观。成为产道一部分，此时称为子宫下段。
3．宫颈、阴道及外阴 组织充血、水肿、增生，因而变得柔软、松弛、扩张性好。
（二）血液系统
红细胞总量到足月时增加33%，白细胞轻度增加，计数在（5～
10）×109/L间。血容量约增加48%，但实际上个体差异很大，从20%到100%不等，血容量增加至孕32周时达到高峰。
（三）心血管系统
妊娠期有明显的循环系统生理改变。
1．心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左上方移位更贴近胸壁，心尖搏动左移约1-2cm，心浊音界稍扩大。心脏移动使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及Ⅰ-Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量至妊娠末期
增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10-15次。心电图因以及左移出现轴轻微左偏。
2．心率 自孕8～10周开始增快，至34～36周达到高峰，以后渐降。
3．心排出量 孕10周开始增加，至32周达高峰，约增加30%，每次排出量平均约为80ml，此后持平。
4．血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。
5．静脉压 股静脉压自妊娠20周在仰卧位、坐位或站立时均升高，系因妊娠后盆腔血流回流至下腔静脉血量增加，增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。侧卧位能解除子宫压迫，改善静脉回流。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少，使血压下降，称为仰卧位低血压综合症。
（四）新陈代谢的变化
1．基础代谢率（BMR） 于妊娠早期稍下降，于妊娠中期渐增高，至妊娠晚期可增高15-20%。
2．体重 妊娠12周前体重无明显变化。妊娠13周起体重平均每周增加350g，直到妊娠足月时体重平均增加12.5kg。
3．矿物质代谢 胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，妊娠末期的胎儿体内钙、磷绝大部分是妊娠最后2个月内积累，至少应于妊娠最后3个月补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕妇储存铁量不足，需补充铁剂，否则会因血清铁值下降发生缺铁性贫血。
二、孕早期妊娠诊断及保健
1．通过婚姻检查、计划生育时的健康教育，婚后3-6月的随访、月经登记卡、定期访问等途径，及早发现可能为怀孕的妇女。询问停经情况、有无消化系统症状和恶心呕吐、厌食以及尿频、乳房胀痛、倦怠、嗜睡等症状。妇科检查子宫增大、变软、宫颈着色等体征。多数通过上述步骤可以得到确定，立即建立早孕登记卡，部分停经时间较短难以确定者，可作妊娠试验，必要时作B超检查确诊，确诊后应作血、尿常规及血型检查，乙肝表抗、肝功能、肾功能、HIV及梅毒、淋病等筛查。
2．详细了解有无异常孕产史和重视宫内感染的筛查。
3．了解以往健康情况。重点了解心、肺、肝、肾、代谢性和内分泌性疾患，以估计孕妇能否负担妊娠与分娩过程。若不宜继续妊娠应及早终止，确保孕妇身心健康；若能承受者则加强监护，确保母子健康。
4．进行妊娠早期的健康教育。
5．做好孕期卫生指导
（1）活动 适当活动可促进血液循环及肌肉张力，减少因胃肠蠕动缓慢所致的腹胀、便秘等不适。但不要负重劳动，避免强迫体位作业，以免诱发流产。
（2）睡眠 应充足，除夜间8小时睡眠外，白天在中午及晚饭前后应有短时间的休息。
（3）清洁卫生 注意口腔、皮肤、乳房及外阴部卫生，防止感染。
（4）衣着 宜宽松保暖，不宜束胸紧腰，不穿高跟鞋。
（5）性生活 孕早期应加以节制，避免过度性兴奋与刺激而诱发宫缩引起流产。有流产、早产史者，则宜停止性生活。
（6）营养 应多样化，避免偏食。应有充足的热量、蛋白质、矿物质、各种维生素和微量元素。要从多种食物中摄取各种不同营养
成分，才能适应妊娠过程中的需要。并避免刺激性食物如辣椒、浓茶、咖啡等。
三、孕产妇系统管理
结婚——婚前健康教育（筛查暂不能生育人群）
早孕：筛查遗传病及内科并发症，不宜妊娠需终止
中孕：筛查
晚孕：积极处理妊娠并发症
产时保健：五防一加强
产褥期保健：母儿健康（支持促进母乳喂养） 孕母—妊娠并发症的基础病的防治 胎儿—外观畸形儿需终止 妊娠高血压疾病 心功能不全 糖尿病 肝病 肾病
第二节 产前诊断
产前诊断（prenatal diagnosis）又称宫内诊断或出生前诊断，是指在胎儿出生之前应用各种先进的科技手段，采用影像学、生物化学、细胞遗传及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状况，对先天性和遗传性疾病作出诊断。
[产前诊断指征]
孕妇有下列情形之一，一般应当对期进行产前诊断：
1．羊水过多或羊水过少。
2．胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形。
3．早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
4．有遗传病家庭史或曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
5．初产妇年龄超过35岁。
[筛选疾病方法]
1．孕早期高危筛选的对象：
（1）孕母有无内科并发症。
（2）孕母有无病毒类感染。
（3）孕母有无不适当的药物治疗。
（4）孕母有无接触有害的化学物质和物理因素。
（5）孕母有无不良孕育史。
2．胚胎筛查的主要疾病：
（1）唐氏综合症
（2）TORCH
（3）甲减
（4）地中海贫血
（5）苯丙酮尿症
（6）遗传性疾病
3．出生缺陷检测顺序
围婚期
40-60天）
+产前诊断
TORCH
20-22周）
B超筛查体表缺陷
新生儿体格检查，先天性疾病筛查
死亡围产儿尸解，心脏抽血，查染色体
第三节 妊娠中、晚期保健
[中、晚期妊娠的诊断]
一、病史与症状
有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大。妊娠18-20周孕妇自觉胎动，经产妇出现早些。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32-34周达高峰，38周后逐渐减少，正常胎动每小时约3-5次。
二、体征与体重
1．子宫增大 正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降，妊娠20-24周增长速度较快，增均每周增加1.6cm，而至妊娠36-40周时增长速度较慢，每周平均增加0.25cm。
不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
妊娠周数（cm）
12周末 手测宫底高度 耻骨联合上2-3横指 尺测耻上子宫长
16周末
20周末
24周末
28周末
32周末
36周末
40周末 脐耻之间 脐下1横指 脐下1横指 脐下3横指 脐与剑突之间 剑突下2横指 脐与剑突之间或、略高 18（15.3-21.4） 24（22.0-25.1） 26（22.4-29.0） 29（25.3-32.0） 32（29.8-34.5） 33（30.0-35.3）
2．胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动（FM）。
3．胎体 妊娠20周后可经腹壁角到胎体。于妊娠24周后触诊可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。可通过四步触诊查清胎儿在子宫内的位臵。
4．胎儿心音 听到胎儿心音可确诊妊娠且为活胎。于妊娠12周后可用Doppler胎心听诊器听到胎心音。妊娠18-20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音。胎儿心音呈双间，似钟表“嘀答”声，速度较快，正常时每分钟120-160次，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。头先露时胎心音在脐下，臀先露时在脐上，肩先露时在脐周围听得最清楚。胎儿心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和的吹风样低音响。腹主动脉音为单调的咚咚样强音响，这两种杂音均与孕妇脉搏一致。脉带杂音为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后可消失。若持续存在脐带杂音应注意有无脐带缠绕的可能。
[孕中期保健]（孕13-27周）
1．每隔4周产前检查一次，高危孕妇增加复诊次数。
2．询问孕妇健康情况，了解胎动出现时间。
3．测量体重、血压、检查有无水肿及其它异常，复查尿蛋白。
4．查胎位、听胎心，测量子宫底高度及腹围，注意胎儿大小，判断是否与孕周相符及有无羊水过多，孕20周起，描绘妊娠图。
5．孕14-21周行产前筛查，孕18-24周做超声检查，筛查外观畸形，必要时行羊水细胞核型分析，发现胎儿异常，提出医学指导意见。
6．对有糖尿病高危因素者，进行糖尿病筛查：
所有孕妇作50克糖耐量试验，如＞7.84mmol/L（140mg%）则作正规糖耐量试验（75克葡萄糖），及早发现妊娠糖尿病或糖尿病患者。
7．进行卫生、营养、心理中医咨询指导。
8．筛查高危妊娠，系统管理。
[孕晚期保健]（≥28周）
1．每隔2周产前检查一次，36周后每周检查一次，高危妊娠增加检查次数或住院治疗。
2．询问孕妇有无头痛、眼花、水肿、阴道出血等特殊症状出现，了解胎动情况。
3．指导孕妇自行监测胎动，记胎动卡。
4．测量体重、血压。检查有无水肿，每次查尿蛋白，积极防治妊娠高血压疾病。
5．糖尿病筛查：如孕早、中期筛查阴性者，有糖尿病高危因素者如肥胖、孕期体重增长过多、胎儿大于孕龄、羊水过多、糖尿病家族史、有多饮食症状者、合并妊娠高血压疾病者，均应再次筛查。
6．查胎位，若有异常及时纠正。
7．听胎心，若有异常行电子胎心监护。
8．测量子宫底高度和腹围，注意羊水量。判断胎儿发育状态，积极防治胎儿生长受限。
9．复查血红蛋白，及时纠正贫血。
10．孕30周行骨盆外测量，并于孕36周左右复查B超进一步了解有无胎儿胎盘异常，孕37周后注意胎先露入盆情况，了解头盆关系。
11．正常妊娠孕37周起每周查NST，必要时行B超检查生物物理评分测试胎儿宫内状态（BPS），测胎盘功能、羊水量。异常者缩短检查间隔时间。
12．帮助孕妇做好母乳喂养的身心准备，介绍先兆临产症状及产时注意事项。
13．孕36-37周作产前小结，根据母婴情况全面判断。预测分娩方式，决定分娩地点，选择分娩时机及提出产时注意事项。
[孕妇监护技术]
一、四步触诊法 检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。
第一步手法：检查者两手臵于宫底部，测得宫底高度，胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两后指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形态不规则。
第二步手法：检查者两手分别别臵于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替运动，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，臵于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部分仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。
第四步手法：检查者左右手分别臵于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎儿先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
二、骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。测量骨盆有外测量和内测量两种：
1．骨盆外测量：间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，临床仍广泛应用骨盆测量器测量以下径线：
（1）髂嵴间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常来23-26cm。
（2）髂嵴间径（IC）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。
（3）骶耻外径（EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。
（4）坐骨结节间径（IT）或称出口横径（TO）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横臵手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值＜8cm应加测出口后矢状径。
（5）出口的矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指臵于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测得出口后矢状径值，正常值为8-9cm。出口矢状径值与坐骨结节间径值之和＞15cm时表明骨盆狭窄不明显。
（6）耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放臵在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽
度。
2．骨盆内测量：测量时孕妇取仰卧截石位。主要测量：
（1）对角径（DC）：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖至此接触点的距离为对角径，减
1.5-2cm为真结合径值，正常值约为11cm。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径值＞12.5cm。妊娠24-36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧；近预产期测量易引起感染。
（2）坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较准确。
（3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离。即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指臵于韧带上移动。能容纳3横指（5.5-6 cm）为正常，否则属于中骨盆狭窄。
三、辅助检查
早孕建卡时：白带常规、尿常规、血常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝两对半、HCV+HIV+RPR、优生四项（TORCH）；
孕11-14周：B超；
孕16-21周：产前筛查、微量元素检测；
孕18-24周：彩超胎儿畸形排查；
孕24周后：妊娠高血压疾病预测。ABO血型抗体效价测定； 孕24-28周：糖尿病筛查（50g糖）、心电图；
第28-30周：复查血、尿常规；
孕30-32周：B超；
孕36后：胎心监护每周一次，临产前B超。
[高危管理]
1．高危孕妇的概念——在妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿导致难产者，称为高危妊娠。
2．高危孕妇管理的目的——降低围产期母婴患病率、死亡率及远期致死率，提高母婴健康素质和生活质量。
3．高危孕妇管理的要求——帮助筛查高危产妇，为高危孕妇的家庭提供健康促进知识及协助上级医院对高危孕妇进行系统管理。
4．高危孕妇管理的具体内容——根据不同的孕期应有不同的管理，一般分为孕前期，孕期（孕早、中、晚期）及产褥期。
5．目前高危管理病名
（1）妊娠高血压疾病
（2）妊娠期心脏病
（3）妊娠期合并贫血
（4）妊娠合并肝病（肝炎、Hellp综合症）
（5）胎儿宫内发育迟缓
（6）产前出血（前臵胎盘、胎盘早剥）
（7）妊娠期糖尿病
（8）肝内胆汁郁积症
（9）胎位异常（臀位、横位）
（10）过期妊娠
（11）多胎妊娠
（12）早产
（13）羊水过多
第四节 孕期营养
孕妇为适应妊娠期间子宫、乳房增大和胎盘、胎儿生长发育的需要，孕期所需的营养必定要高于非孕期。若孕妇在孕期出现营养不良，
会直接影响胎儿生长和智力发育，导致器官发育不全、胎儿生长受限及低出生体重，容易造成流产、早产、胎儿畸形、胎死宫内。加强孕期的营养指导，首先要让孕妇有必要加强营养的意识，其次是所进食物应保持高能量，含丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和各种维生素。因此，加强孕期营养指导是产前保健的重要内容。
1．热能 蛋白质、脂肪、碳水化合物在人体内氧化后均能产生热能。孕妇热能供给按营养素来源，应有适当比例，蛋白质占15%，脂肪占20%，碳水化合物占65%。根据我国汉族饮食习惯，热能主要来源于粮食占65%，其余35%热能来自食用油、动物性食品、豆类及蔬菜。孕妇热能于妊娠中、晚期每日至少应增加0.84MJ（200Kcal）。
2．蛋白质 进食在蛋白质仅20%经消化吸收后能贮备在组织内，故进食蛋白质的数量应为所需需蛋白质的5倍，我国营养学会1988年提出在孕4-6个月期间，孕妇每日应增加进食蛋白质15g，在孕7-9个月期间，孕妇每日增加进食蛋白质25g。根据我国实际生活水平，孕妇每日多吃鸡蛋2个可补充蛋白质15g。孕妇若在孕期摄取蛋白质不足，会造成胎儿脑细雨胞分化缓慢，导致脑细胞总数减少。如今已知人脑细胞是在胎儿期和生后1年内婴儿期分化完成，为了优生必须保证孕妇的蛋白质需求。
3．碳水化合物 是机体主要的供给热能食物。孕妇主食中的碳水化合物主要是淀粉，经淀粉酶作用后，葡萄糖迅速经小肠上段粘膜吸收，果糖吸收缓慢，却是形成糖原的主要原料，以糖原形式贮存在肌肉和肝内，以后逐渐释放至血液中，经氧化产生热能，孕妇自孕中期以后，每日进主食0.4-0.5kg可以满足需要。
4．微量元素
①铁：主要构成血红蛋白，也是许多酶（如细胞色素氧化酶等）的组成部分在组织呼吸和生物氧化过程中起重要作用。孕妇在孕期和
分娩期共需铁约1g，我国营养学会建议孕妇每日膳食中铁的供给量为28mg，比非孕妇女18mg增多10mg，因很难从膳食中得到补充，故主张自孕4-5个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g，每日1次。
②钙：于孕期需增加贮存30g，主要供应胎儿骨骼、牙齿的发育。孕期需增加钙的摄入以保证孕妇骨骼中的钙不致因满足胎儿对钙的需要而被大量消耗，我国营养学会建议自孕16周起每日摄入钙1000mg，于孕晚期增至1500mg，以服用枸椽酸钙为佳。牛奶及奶制品中含有较多的钙且容易吸收，建议孕妇多饮用牛奶和奶制品。
③锌：也是蛋白质和酶的组成部分，参与蛋白质积累，对胎儿生长发育很重要。若孕妇于妊娠后3个月摄入锌不足，使胎儿处于低锌状态，可导致胎儿生长受限、流产、先天畸形、胎死宫内等。妊娠期锌的总需求量增至375mg，推荐孕妇每日从包含中补锌200mg。若孕妇血锌低于7.7umol/L（正常值7.7-23.0umol/L），是胎儿在宫内缺锌的危险指标，需迅速补锌的标准。
④碘：孕期碘的需要量增加，若孕妇膳食中磺的供给量不足，可发生单纯性甲状腺肿。我国营养学会推荐孕妇每日膳食中碘的供给量为175ug，比非孕妇150ug多25ug，提倡在整个孕期必须用含碘食盐。
5．维生素 是一类复杂的有机化合物，参与机体重要的生理过程，是生命活动不可缺少的物质，主要需从食物提供，分为水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）两大类。
①维生素A：双称神黄醇。维生素A的活性用视黄醇当量表示。我国推荐每日膳食中维生素A的供给量，孕妇视黄醇当量为1000ug，比非孕妇多200ug，维生素A主要存在于动物性食物，如牛奶、肝等。若孕妇体内缺乏维生素A，胎儿有致畸（如唇裂、腭裂、小头畸形等）的可能。
②维生素D：主要是D2（钙化醇）和D3（胆钙醇），其主要生理
功能是促进钙、磷在肠道吸收，促使骨骼硬化。我国推荐孕妇每日膳食中维生素D的供给量为10ug，比非孕妇女5ug多一倍，鱼肝油含量最多，肝、蛋黄、鱼等含量比较多。若孕妇缺乏维生素D可致胎儿低血钙，影响胎儿骨骼发育。
③维生素B族：维生素B1、B2、BC（叶酸）的供给量，我国推荐孕妇每日膳食中分别为1.8mg、1.8mg、0.8mg，均比非孕妇女需要量增多。尤其是叶酸，特别需在妊娠前3个月期间补充，孕早期叶酸缺乏，易发生胎儿神经管畸形。叶酸的主要来源是动物肝、酵母和绿色蔬菜，妊娠前3个月最好口服叶酸5mg，每日一次。
④维生素C：为形成骨骼、牙齿、结缔组织及一切非上皮组织间粘结物所必需。我国推荐孕妇每日膳食中维生素C的供给量为80mg，比非孕妇女60mg多20mg，建议口服维生素C200mg，每日3次，并多吃水果和新鲜蔬菜。
第五节 孕产期合理用药
药物具有二重性。用药恰当可以治愈疾病，用药不当可以带来危害。孕产妇患病用药，既要对孕产妇本人无明显不良反应，还必须保持对胚胎、胎儿和出生的新生儿无不良影响。孕产妇若用药不当，不仅给本人造成痛苦，还会危及胚胎，甚至导致胎儿畸形，造成下一代终生残疾。可见产科用药要将母婴安全放在首位，要合理用药。
产科合理用药是指在给孕产妇用药之前，做到充分考虑妊娠期、分娩期或产产褥期出现的异常情况，或发生的妊娠合并症、分娩并发症，做到兼顾孕产妇和胎儿两方面，正确选择对胚胎、胎儿无损害又对孕产妇所患疾病最有效的药物，制定给药方案时能够重视产科特点，避免千篇一律，要因人而异，特别强调随病情变化及时更换药物，用药时必须考虑药物对胚胎、胎儿的影响。必须强调产科医师应掌握药物在孕产妇体内的代谢动力学改变、药物的理化性质、药理、毒理
以及对胚胎、胎儿有无致畸作用等。孕产妇用药原则是，能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。若病情必需，在妊娠早期孕妇必须应用对胚胎、胎儿有害甚至可能致畸的药物，则应该先终止妊娠，然后再用药。
孕产妇患病能危及胚胎、胎儿，而孕产妇应用药物治疗能及早使疾病痊愈，又能有利于胚胎、胎儿的生长发育，但所用药物对胚胎、胎儿确实有不良影响，这种影响又与用药时胎儿胎龄密切相关，卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期为着床前期。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔的分沁液中，故着床前期孕妇用药对其影响不大，药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性强，可以造成极早期流产、晚期囊胚着床后至12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化费、迅速发育、不断形成的阶段，此时孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部分的细胞受到药物毒性的影响，均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形，可见妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。妊娠4个月以后，胎儿各器官已形成，药物致畸的敏感性明显减弱，已不再能够造成大范围的畸形，对有些尚未分化完全的器官，如生殖系统仍有可能受到不同程度的影响，神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药还要考虑对即将出生的新生儿有无影响。因此孕妇在妊娠中，晚期和产发在分娩期用药，也应持谨慎态度。
美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别。A级药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害，如适量维生素A、B1、B2、C、D、E等；B级药物对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害，如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等；C级药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎，未在人类研究证实，孕妇用药需权衡利弊，确认
利大于弊时方能应用，如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等；D级药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用，如硫酸链霉素（使胎儿第8对脑神经损、听力减退等）、盐酸四环素（使胎儿发生腭裂、无脑儿等）等是在万不得已时才使用；X级药物可使胎儿异常，在妊娠期间禁止使用，如甲氨蝶呤（可致胎儿唇裂、腭裂、无脑儿、脑积水、脑膜膨出等）、已烯雌酚（可致阴道腺病、阴道透明细胞癌）等。在妊娠前3个月，以不用C、D、X级药物为好。孕产妇出现紧急情况必须用药时，也应尽量先用确经临床多年验证无致畸作用的A、B级药物。
综上所述，应该强调孕产期合理用药，必须考虑孕产妇和胎儿两方面因素，认真权衡利弊，做到用药合理，确保母婴安全。进一步降低孕产妇死亡率和围生儿死亡率。
第六节 孕期常见症状及其处理
1．消化系统症状 于妊娠早期出胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素B610-20mg，每日3次口服；消化不良者，给予维生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；若已属妊娠剧吐，则按该病处理。
2．贫血 孕妇于妊娠后半期对铁的需求量增多，单纯靠饮食补充明显不足，应自妊娠4-5个月开始补充铁剂，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予富马酸亚铁0.4 g或硫酸亚铁0.6g，维生素C300mg，乳酸钙1g，每日3次口服。
3．腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛，若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息，局部热敷及服止痛药物。
4．下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适
当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部的静脉破裂。
5．下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。已出现下肢几肉痉挛的孕妇，应尽早补充钙剂，可给予乳酸钙1g、维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日1-2次口服。
6．下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠期高血压疾病，合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15°使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。
7．痔 增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘，痔已脱出用手法还纳。
8．便秘 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，如口服比沙可啶5-10mg，整片吞服，每日1次，或用开塞露，甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。
9．仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较多时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。此时改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。
第七节 产褥期保健
产褥期（puerperium）指从胎盘娩出至产妇全身各器官（乳腺除外）逐渐或接近未孕状态所需的一段时间，一般需时6周，为了保护产妇及新生儿的健康，应了解产褥期康复的生理过程，仔细观察产妇的临床表现，主动进行卫生宣教和实施保健措施，降低母婴疾病发生率，提高母婴生活质量。
[产褥期母体变化]
一、生殖系统的变化
1．子宫 胎盘娩出生的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称了子宫复旧，主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。
（1）宫体肌纤维缩复：子宫复旧是肌细胞缩小。随着肌纤维的不断缩复，子宫体积及重量均发生变化。宫体逐渐缩小、于产后1周子宫缩小至妊娠12周大小，于耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内，腹部检查扪不到宫底，直至产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，产后6-8周恢复至50-60g。
（2）子宫内膜再生：约于产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜修复。胎盘附着部位全部修复需至产后6周。
（3）宫颈及子宫下段变化：于产后2-3日，宫口仍容2指。1周后宫颈内口关闭，宫颈管形成。产后4周宫颈完全恢复至正常形态。产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。
2．阴道 约产后3周重新出现粘膜皱皱襞，但于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。
3．外阴 分娩后的外阴轻度水肿，于产后2-3日逐渐消退。因会阴部的血液循环丰富，会阴部若有撕裂或会阴切口缝合后，均能在3-5日内愈合。
4．盆底组织 产后1周内，盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复，若能于产褥期坚持做健身操，盆底肌有可能恢复至接近未
孕状态，否则极少能恢复原状。
二、乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳。乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激，不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件。此外，乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。因此，保证产妇休息、睡眠和饮食并避免精神刺激至关重要。
胎盘一娩出，产妇便进入以自身乳汁哺育婴儿的哺乳期。母乳喂养对母儿均有益处。哺乳有利于生殖器官及有关器官组织得以更快恢复。初乳指产后7日内分泌的乳汁，因含β—胡萝卜素，呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠，产后3日内乳房尚未充盈前，每次哺乳可吸出初乳2-20ml/初乳中含蛋白质及矿物质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期最理想的天然食物。产后7-14日分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少。脂肪和乳糖含量逐渐增多。产后14日以后分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质占2-3%，脂肪约占4%，糖类约占8-9%，无机盐约占0.4-0.5%，还有维生素等。初乳及成熟乳均含有大量免疫抗体。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响。
三、循环系统及血液变化
胎盘娩出后，子宫胎盘血循环不复存在，且子宫缩复，大量血液从子宫涌入体循环，加之妊娠期过多组织间液回吸收，产后72小时内，血容量增加15-25%，原有心脏病产妇，容易发生心力衰竭，血容量于产后2-3周恢复至未孕状态。产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2-4周内降至正常。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达15-30×109/L，中性粒细胞
增多，淋巴细胞稍减少。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3-4周降至正常。
四、消化系统的变化
妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。胃液中盐酸分泌减少，需1-2周恢复。产后1-2日内常感口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转，产褥期间卧床时间长，缺少运动，腹肌及盆底肌松弛，加之肠蠕动减弱，容易便秘。
五、泌尿系统的变化
妊娠期体内潴留的多量不汾主要经肾排出，故产后最初1周尿量增多，子宫复旧的代谢产物经尿排出，故尿中氨基酸、肌酐、肌酸增多，约产后1周恢复。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，需2-8周恢复正常。
六、内分泌系统的变化
分娩后，雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素因半衰期短，产后6小时已不能测出。垂体生乳激素因是否哺乳而异，哺乳产妇于产后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激素明显增高，哺乳产妇则于产后2周降至非孕水平。
月经复潮及排卵时间受哺乳影响，不哺乳产妇通常在产后6-10周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期月经一直不来潮，平均在产后4-6个月恢复排卵。产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能。
七、腹壁的变化
妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。产后腹壁皮肤明显松弛，腹壁紧张度需在产后6-8周恢复。
[产褥期临床表现]
一、体温、脉搏、呼吸、血压
1．产后体温多在正常范围内。若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24小时内略升高，一般不超过38℃。乳汁开始产生的最初24小时（多见于产后3-4日）乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8-39℃的发热，称为泌乳热，一般持续4-16小时，体温即下降，不属病态。
2．产后脉搏在正常范围内，脉搏略缓慢，每分钟约60-70次，与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关，约于产后1周恢复正常，不属病态。
3．产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，使呼吸深慢，每分钟14-16次。
4．血压于产褥期平稳，变化不大，妊娠期高血压疾病产妇的血压于产后明显降低。
二、子宫复旧
胎盘娩出后，子宫硬而圆，宫底在脐下一指。产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升至平脐，以后每日下降1-2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上扪不到宫底。
三、产后宫缩痛
在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。于产后1-2日出现，持续2-3日自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。
四、恶露
产后随子宫蜕膜（特别胎盘附着处蜕膜）的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。因其颜色、内容物及时间不同，恶露分为：
1．血性恶露：因含大量血液得名，色鲜红，量多，有时有小血
块，镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。血性恶露持续3-4日子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。
2．浆液恶露：因含多量浆液而得名，色淡红，镜下见较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续10天左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为白色恶露。
3．白色恶露：因含大量白细胞，色泽较白得名，质粘稠。镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。
正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4-6周，总量为250-500ml，个体差异较大。恶露的不同表现是子宫出血量逐渐减少的结果，若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。
五、褥汗
产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，于产后1周内自行好转。
[产褥期处理及保健]
产褥期保健之目的是防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复。
1．心理保健
（1）消除心理障碍：医务人员应具有良好的医德，认真负责的工作作风，并应掌握心理学知识，了解产妇存在的心理问题，有针对性地作出耐心解释，态度要和蔼，说话要中肯，使产妇情绪安定，消除心理障碍。
（2）母婴接触：新生儿娩出后将其交给母亲观察、抚摸和拥抱，祝贺其安全降生，是对产妇最大的安慰与鼓励。
（3）精神医学诊治：若经过以上心理疏导，产妇精神症状继续
加重或持续不愈，应及时请精神病学医生会诊和治疗。
2．休养环境 产妇的休养室必须清洁安静，室内空气流通，阳光充足，炎热季节预防中暑，冬季火炉取暖要防止一氧化碳中毒。注意休息，至少3周后进行全部家务劳动。
3．饮食 以供给丰富蛋白质及矿物质的全面营养食品为主，可少量多餐。
4．大小便 保持通畅。
5．清洁卫生 产妇出汗多，应勤换内衣和被褥，每日用温水擦浴，但要防止受凉。注意阴部清洁，产后4周内禁止盆浴，外阴部可用温开水或1:5000高锰酸钾液擦洗，每日2-3次。月经垫要经常更换，保持外阴清洁和干燥。
6．哺乳及乳房护理 医务人员有责任帮助产妇作好乳房护理。第一次哺乳前，先用肥皂水及温开水洗净乳头及乳晕，以后每次哺乳前后，均用温水毛巾擦洗乳房及乳头。哺乳完毕后，应挤出一滴乳汁覆盖于乳头保护之。乳头轻度皲裂者，仍可继续哺乳，哺乳后局部涂擦10%鱼肝油铋剂或10%复方安息香酸酊，至下次哺乳前洗净。
7．测量体温、脉搏、呼吸及血压 产后1周内应每日测量体温2-3次。正常产褥期体温大多正常，少数产妇在产后24小时内，因分娩时体力消耗较大，可有体温升高，但不超过38℃。产后初期循环血量增加，而心搏出量未迅速下降，故出现反射性心率减慢，为50-60次／分。
8．观察子宫复旧及恶露情况 每日定时测量子宫底高度。
9．早期活动及产后体操
（1）早期活动 经阴道自然分娩的产妇，产后6-12小时内即可起床做轻微活动，于产后第2日可在室内随意走动，再按时做产后健身操。行会阴侧切术或行剖官产的产妇，可适当推迟活动时间。迟早适当活动及做产后健身操，有利于体力恢复、排尿及排便，避免或减
少静脉血栓的发生率，且能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛。
（2）产后体操 产后健身操应包括能增强腹肌张力的抬腿、仰卧起坐动作；，锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作；锻炼腰肌的腰肌回转动作。产后2周开始加做膝胸卧位，以预防或纠正子宫后倾。产后健身操的运动量应由小到大，循序渐进。
10．计划生育指导 产褥期内禁忌性交。于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
[产后访视和产后检查]
1．产后访视内容
（1）了解产妇一般情况，包括休息、睡眠、饮食、大小便、全身感觉及精神心理状态。
（2）测量体温、血压及脉搏、呼吸，发现异常时应寻找原因并作出处理。
（3）检查乳房情况，包括乳房胀满程度，乳量多少，局部有无红肿，乳头有无皲裂。
（4）检查子宫底下降程度，复旧是否良好，局部有无压痛。注意恶露的量、颜色及气味，检查外阴有无红肿及会阴伤口愈合情况。
（5）原有妊娠合并症或并发症者，必须对有关疾病进行复查和处理。如妊娠高血压疾病产妇血压高，产后应严密观察并给予治疗，直至完全恢复正常。心脏病产妇在产前或产时曾并发心力衰竭者，产后仍宜继续用强心药物，并定期在心血管内科随诊。
肝炎或肝功能不良的产妇，应积极治疗。
2．新生儿访视内容
（1）了解新生儿的喂养、睡眠、大小便情况。
（2）观察新生儿的一般情况、皮肤色泽，测量呼吸、心率、体重及身长。评估其营养及生长发育是否正常。
（3）检查新生儿的脐带是否脱落，脐周有无红肿及分泌物，臀部有无红肿、糜烂。
3．产后42天，母婴应到医疗保健单位进行产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。前者主要测血压、脉搏，查血、尿常规，了解哺乳情况，若有内科合并症或产科合并症应作相应检查；后者主要观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态。最好同时带婴儿来医院做一次全面检查。
第八节 围产期保健管理
[基层妇幼医务工作者职责]
社区卫生服务应以满足群众需求，保护人民健康为出生点，妇幼卫生人员的服务对象是孕妇及婴儿、新婚夫妇及其家庭人员。以保障母婴安全、健康，提高母婴生活质量为出发点，具体工作内容以健康咨询及家庭健康促进为基本内容，服务方式以进入家庭，人与人之间交流咨询的方式，将健康的需求送给服务对象。
（一）乡级妇女保健工作人员职责
（1）及时掌握辖区内育龄妇女及三情（婚情、孕情、育情）人员名单。
（2）制定村级妇女保健工作的目标及考核要求。并定期组织考核。
（3）负责村级妇女保健人员业务培训。每月召开村医例会，布臵并开展工作，及时研究解决工作中的问题。
（4）做好早孕建卡和孕产妇系统管理工作，早孕建卡率不低于95%，产前检查不少于5次。对高危产妇和新生儿进行产后访视并做好访视记录。督促产妇进行产后42天健康检查，检查率不低于95%。
（5）在孕产妇系统管理过程中筛选高危孕妇，并实行分级管理，做好规定范围内高危妊娠的矫治和专案管理。
（6）配合妇产科医师做好孕产妇死亡监测及出生缺陷监测。利用每月的村医例会对
村级监测数据进行质量控制。
（7）做好一年一度的孕产妇死亡、活产漏报调查工作。
（8）每月准确、及时上报妇女保健各种报表。
（9）将所有妇女保健信息录入软件，保证软件的正常、规范使用。
（10）开展妇女病查治及更年期保健等有关内容的健康教育。
（11）协助县妇幼保健所做好婚前医学检查工作及新生儿疾病筛查工作。
（12）完成上级下达的各项中心工作和临时任务。
（二）村级妇女保健工作人员职责
（1）掌握全村妇女基本情况。
（2）每月参加乡例会，并有记录。
（3）定期走访育龄妇女，及时发现早期妊娠，做好登记。进行早孕卫生教育，建立孕产妇保健手册（小卡），督促到医院建孕产妇保健手册（大卡）。
（4）做好村级资料记录及孕产妇保健手册的回收和上交，每月上报辖区内孕产妇保健情况。
（5）对管辖区内的高危孕产妇心中有数，督促其及时产前检查。
（6）做好产后2次访视，并督促产妇产后42天检查。
（7）做好活产及孕产妇死亡补漏工作。
（8）负责区域内的健康教育工作。
（9）协助乡镇做好妇女病查治工作。
围 产 期 保 健
[概述]
妇女保健是以维护和促进妇女健康为研究目的，采取以预防为主，妇女生殖健康为核心，密切结合医疗临床为服务模式的学科。一个国家的妇女健康指标，是与该国妇女的政治、经济、社会地位紧密相连的，顶着“半边天”的妇女，她们担任着孕育下一代任务的母亲、家庭主妇的重任，同时又是社会经济生产战线上的劳动者，肩负双职，她们的健康直接关系着人类的健康。即是关系两代人的健康及民族兴旺，而且孕期健康状态是妇女一生中最脆弱的时期，是生殖健康保健工作中的重点，为实现2015年“人人享有生殖保健服务”全球性的行动目标而努力。“母亲安全”是生殖健康的核心，也是妇女保健的重要内容。必须对生殖过程中妊娠和分娩最重要和最易于发生危险和意外的两个过程加强保健服务。
[围产期定义]
目前国际上对围产期的计算方法有四种：
围产期Ⅰ：是指妊娠满28周（胎儿或新生儿出生体重1000克以上）至出生后7天内。
围产期Ⅱ：是指妊娠满20周（胎儿体重达到或超过500克）至新生儿出生后7天内。
围产期Ⅲ：是指妊娠满28周（胎儿或新生儿体重达到或超过1000克）至新生儿出生后28天内。
围产期Ⅳ：是指从胚胎形成至新生儿出生后7天内。
按世界卫生组织的推荐是“围产期Ⅰ”，我国亦采用“围产期Ⅰ”来计算围产儿死亡率。
第一节 孕前、孕早期保健
一、妊娠期母体生理变化
自精子与卵细胞结合形成受精卵开始，孕卵在宫腔着床直至胎儿及其附属物发育成熟排出之前这一段时间，称为孕期。孕期一般为280天左右，即40孕周。
孕妇体内各个系统均发生许多变化，以适应妊娠的及分娩的需要。
（一）生殖系统
1．子宫 子宫由非孕时（7-8）cm×（4-5）cm×（2-3）cm增大至妊娠足月时35cm×25 cm×22 cm,重量由70g增至足月时1100g，宫腔内窖至足月时增大500～1000倍，子宫血流量从非孕期的51.7ml/min，到足月时可达450-650ml/min。
2．子宫峡部 位于宫体与宫颈之间最狭窄的部位。非孕时长1cm，妊娠后变软，妊娠10周明显变软。妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分，临产后伸展至7-10观。成为产道一部分，此时称为子宫下段。
3．宫颈、阴道及外阴 组织充血、水肿、增生，因而变得柔软、松弛、扩张性好。
（二）血液系统
红细胞总量到足月时增加33%，白细胞轻度增加，计数在（5～
10）×109/L间。血容量约增加48%，但实际上个体差异很大，从20%到100%不等，血容量增加至孕32周时达到高峰。
（三）心血管系统
妊娠期有明显的循环系统生理改变。
1．心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左上方移位更贴近胸壁，心尖搏动左移约1-2cm，心浊音界稍扩大。心脏移动使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及Ⅰ-Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量至妊娠末期
增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10-15次。心电图因以及左移出现轴轻微左偏。
2．心率 自孕8～10周开始增快，至34～36周达到高峰，以后渐降。
3．心排出量 孕10周开始增加，至32周达高峰，约增加30%，每次排出量平均约为80ml，此后持平。
4．血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。
5．静脉压 股静脉压自妊娠20周在仰卧位、坐位或站立时均升高，系因妊娠后盆腔血流回流至下腔静脉血量增加，增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。侧卧位能解除子宫压迫，改善静脉回流。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少，使血压下降，称为仰卧位低血压综合症。
（四）新陈代谢的变化
1．基础代谢率（BMR） 于妊娠早期稍下降，于妊娠中期渐增高，至妊娠晚期可增高15-20%。
2．体重 妊娠12周前体重无明显变化。妊娠13周起体重平均每周增加350g，直到妊娠足月时体重平均增加12.5kg。
3．矿物质代谢 胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，妊娠末期的胎儿体内钙、磷绝大部分是妊娠最后2个月内积累，至少应于妊娠最后3个月补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕妇储存铁量不足，需补充铁剂，否则会因血清铁值下降发生缺铁性贫血。
二、孕早期妊娠诊断及保健
1．通过婚姻检查、计划生育时的健康教育，婚后3-6月的随访、月经登记卡、定期访问等途径，及早发现可能为怀孕的妇女。询问停经情况、有无消化系统症状和恶心呕吐、厌食以及尿频、乳房胀痛、倦怠、嗜睡等症状。妇科检查子宫增大、变软、宫颈着色等体征。多数通过上述步骤可以得到确定，立即建立早孕登记卡，部分停经时间较短难以确定者，可作妊娠试验，必要时作B超检查确诊，确诊后应作血、尿常规及血型检查，乙肝表抗、肝功能、肾功能、HIV及梅毒、淋病等筛查。
2．详细了解有无异常孕产史和重视宫内感染的筛查。
3．了解以往健康情况。重点了解心、肺、肝、肾、代谢性和内分泌性疾患，以估计孕妇能否负担妊娠与分娩过程。若不宜继续妊娠应及早终止，确保孕妇身心健康；若能承受者则加强监护，确保母子健康。
4．进行妊娠早期的健康教育。
5．做好孕期卫生指导
（1）活动 适当活动可促进血液循环及肌肉张力，减少因胃肠蠕动缓慢所致的腹胀、便秘等不适。但不要负重劳动，避免强迫体位作业，以免诱发流产。
（2）睡眠 应充足，除夜间8小时睡眠外，白天在中午及晚饭前后应有短时间的休息。
（3）清洁卫生 注意口腔、皮肤、乳房及外阴部卫生，防止感染。
（4）衣着 宜宽松保暖，不宜束胸紧腰，不穿高跟鞋。
（5）性生活 孕早期应加以节制，避免过度性兴奋与刺激而诱发宫缩引起流产。有流产、早产史者，则宜停止性生活。
（6）营养 应多样化，避免偏食。应有充足的热量、蛋白质、矿物质、各种维生素和微量元素。要从多种食物中摄取各种不同营养
成分，才能适应妊娠过程中的需要。并避免刺激性食物如辣椒、浓茶、咖啡等。
三、孕产妇系统管理
结婚——婚前健康教育（筛查暂不能生育人群）
早孕：筛查遗传病及内科并发症，不宜妊娠需终止
中孕：筛查
晚孕：积极处理妊娠并发症
产时保健：五防一加强
产褥期保健：母儿健康（支持促进母乳喂养） 孕母—妊娠并发症的基础病的防治 胎儿—外观畸形儿需终止 妊娠高血压疾病 心功能不全 糖尿病 肝病 肾病
第二节 产前诊断
产前诊断（prenatal diagnosis）又称宫内诊断或出生前诊断，是指在胎儿出生之前应用各种先进的科技手段，采用影像学、生物化学、细胞遗传及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状况，对先天性和遗传性疾病作出诊断。
[产前诊断指征]
孕妇有下列情形之一，一般应当对期进行产前诊断：
1．羊水过多或羊水过少。
2．胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形。
3．早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
4．有遗传病家庭史或曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
5．初产妇年龄超过35岁。
[筛选疾病方法]
1．孕早期高危筛选的对象：
（1）孕母有无内科并发症。
（2）孕母有无病毒类感染。
（3）孕母有无不适当的药物治疗。
（4）孕母有无接触有害的化学物质和物理因素。
（5）孕母有无不良孕育史。
2．胚胎筛查的主要疾病：
（1）唐氏综合症
（2）TORCH
（3）甲减
（4）地中海贫血
（5）苯丙酮尿症
（6）遗传性疾病
3．出生缺陷检测顺序
围婚期
40-60天）
+产前诊断
TORCH
20-22周）
B超筛查体表缺陷
新生儿体格检查，先天性疾病筛查
死亡围产儿尸解，心脏抽血，查染色体
第三节 妊娠中、晚期保健
[中、晚期妊娠的诊断]
一、病史与症状
有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大。妊娠18-20周孕妇自觉胎动，经产妇出现早些。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32-34周达高峰，38周后逐渐减少，正常胎动每小时约3-5次。
二、体征与体重
1．子宫增大 正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降，妊娠20-24周增长速度较快，增均每周增加1.6cm，而至妊娠36-40周时增长速度较慢，每周平均增加0.25cm。
不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
妊娠周数（cm）
12周末 手测宫底高度 耻骨联合上2-3横指 尺测耻上子宫长
16周末
20周末
24周末
28周末
32周末
36周末
40周末 脐耻之间 脐下1横指 脐下1横指 脐下3横指 脐与剑突之间 剑突下2横指 脐与剑突之间或、略高 18（15.3-21.4） 24（22.0-25.1） 26（22.4-29.0） 29（25.3-32.0） 32（29.8-34.5） 33（30.0-35.3）
2．胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动（FM）。
3．胎体 妊娠20周后可经腹壁角到胎体。于妊娠24周后触诊可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。可通过四步触诊查清胎儿在子宫内的位臵。
4．胎儿心音 听到胎儿心音可确诊妊娠且为活胎。于妊娠12周后可用Doppler胎心听诊器听到胎心音。妊娠18-20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音。胎儿心音呈双间，似钟表“嘀答”声，速度较快，正常时每分钟120-160次，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。头先露时胎心音在脐下，臀先露时在脐上，肩先露时在脐周围听得最清楚。胎儿心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和的吹风样低音响。腹主动脉音为单调的咚咚样强音响，这两种杂音均与孕妇脉搏一致。脉带杂音为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后可消失。若持续存在脐带杂音应注意有无脐带缠绕的可能。
[孕中期保健]（孕13-27周）
1．每隔4周产前检查一次，高危孕妇增加复诊次数。
2．询问孕妇健康情况，了解胎动出现时间。
3．测量体重、血压、检查有无水肿及其它异常，复查尿蛋白。
4．查胎位、听胎心，测量子宫底高度及腹围，注意胎儿大小，判断是否与孕周相符及有无羊水过多，孕20周起，描绘妊娠图。
5．孕14-21周行产前筛查，孕18-24周做超声检查，筛查外观畸形，必要时行羊水细胞核型分析，发现胎儿异常，提出医学指导意见。
6．对有糖尿病高危因素者，进行糖尿病筛查：
所有孕妇作50克糖耐量试验，如＞7.84mmol/L（140mg%）则作正规糖耐量试验（75克葡萄糖），及早发现妊娠糖尿病或糖尿病患者。
7．进行卫生、营养、心理中医咨询指导。
8．筛查高危妊娠，系统管理。
[孕晚期保健]（≥28周）
1．每隔2周产前检查一次，36周后每周检查一次，高危妊娠增加检查次数或住院治疗。
2．询问孕妇有无头痛、眼花、水肿、阴道出血等特殊症状出现，了解胎动情况。
3．指导孕妇自行监测胎动，记胎动卡。
4．测量体重、血压。检查有无水肿，每次查尿蛋白，积极防治妊娠高血压疾病。
5．糖尿病筛查：如孕早、中期筛查阴性者，有糖尿病高危因素者如肥胖、孕期体重增长过多、胎儿大于孕龄、羊水过多、糖尿病家族史、有多饮食症状者、合并妊娠高血压疾病者，均应再次筛查。
6．查胎位，若有异常及时纠正。
7．听胎心，若有异常行电子胎心监护。
8．测量子宫底高度和腹围，注意羊水量。判断胎儿发育状态，积极防治胎儿生长受限。
9．复查血红蛋白，及时纠正贫血。
10．孕30周行骨盆外测量，并于孕36周左右复查B超进一步了解有无胎儿胎盘异常，孕37周后注意胎先露入盆情况，了解头盆关系。
11．正常妊娠孕37周起每周查NST，必要时行B超检查生物物理评分测试胎儿宫内状态（BPS），测胎盘功能、羊水量。异常者缩短检查间隔时间。
12．帮助孕妇做好母乳喂养的身心准备，介绍先兆临产症状及产时注意事项。
13．孕36-37周作产前小结，根据母婴情况全面判断。预测分娩方式，决定分娩地点，选择分娩时机及提出产时注意事项。
[孕妇监护技术]
一、四步触诊法 检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。
第一步手法：检查者两手臵于宫底部，测得宫底高度，胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两后指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形态不规则。
第二步手法：检查者两手分别别臵于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替运动，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，臵于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部分仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。
第四步手法：检查者左右手分别臵于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎儿先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
二、骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。测量骨盆有外测量和内测量两种：
1．骨盆外测量：间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，临床仍广泛应用骨盆测量器测量以下径线：
（1）髂嵴间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常来23-26cm。
（2）髂嵴间径（IC）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。
（3）骶耻外径（EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。
（4）坐骨结节间径（IT）或称出口横径（TO）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横臵手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值＜8cm应加测出口后矢状径。
（5）出口的矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指臵于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测得出口后矢状径值，正常值为8-9cm。出口矢状径值与坐骨结节间径值之和＞15cm时表明骨盆狭窄不明显。
（6）耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放臵在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽
度。
2．骨盆内测量：测量时孕妇取仰卧截石位。主要测量：
（1）对角径（DC）：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖至此接触点的距离为对角径，减
1.5-2cm为真结合径值，正常值约为11cm。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径值＞12.5cm。妊娠24-36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧；近预产期测量易引起感染。
（2）坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较准确。
（3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离。即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指臵于韧带上移动。能容纳3横指（5.5-6 cm）为正常，否则属于中骨盆狭窄。
三、辅助检查
早孕建卡时：白带常规、尿常规、血常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝两对半、HCV+HIV+RPR、优生四项（TORCH）；
孕11-14周：B超；
孕16-21周：产前筛查、微量元素检测；
孕18-24周：彩超胎儿畸形排查；
孕24周后：妊娠高血压疾病预测。ABO血型抗体效价测定； 孕24-28周：糖尿病筛查（50g糖）、心电图；
第28-30周：复查血、尿常规；
孕30-32周：B超；
孕36后：胎心监护每周一次，临产前B超。
[高危管理]
1．高危孕妇的概念——在妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿导致难产者，称为高危妊娠。
2．高危孕妇管理的目的——降低围产期母婴患病率、死亡率及远期致死率，提高母婴健康素质和生活质量。
3．高危孕妇管理的要求——帮助筛查高危产妇，为高危孕妇的家庭提供健康促进知识及协助上级医院对高危孕妇进行系统管理。
4．高危孕妇管理的具体内容——根据不同的孕期应有不同的管理，一般分为孕前期，孕期（孕早、中、晚期）及产褥期。
5．目前高危管理病名
（1）妊娠高血压疾病
（2）妊娠期心脏病
（3）妊娠期合并贫血
（4）妊娠合并肝病（肝炎、Hellp综合症）
（5）胎儿宫内发育迟缓
（6）产前出血（前臵胎盘、胎盘早剥）
（7）妊娠期糖尿病
（8）肝内胆汁郁积症
（9）胎位异常（臀位、横位）
（10）过期妊娠
（11）多胎妊娠
（12）早产
（13）羊水过多
第四节 孕期营养
孕妇为适应妊娠期间子宫、乳房增大和胎盘、胎儿生长发育的需要，孕期所需的营养必定要高于非孕期。若孕妇在孕期出现营养不良，
会直接影响胎儿生长和智力发育，导致器官发育不全、胎儿生长受限及低出生体重，容易造成流产、早产、胎儿畸形、胎死宫内。加强孕期的营养指导，首先要让孕妇有必要加强营养的意识，其次是所进食物应保持高能量，含丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和各种维生素。因此，加强孕期营养指导是产前保健的重要内容。
1．热能 蛋白质、脂肪、碳水化合物在人体内氧化后均能产生热能。孕妇热能供给按营养素来源，应有适当比例，蛋白质占15%，脂肪占20%，碳水化合物占65%。根据我国汉族饮食习惯，热能主要来源于粮食占65%，其余35%热能来自食用油、动物性食品、豆类及蔬菜。孕妇热能于妊娠中、晚期每日至少应增加0.84MJ（200Kcal）。
2．蛋白质 进食在蛋白质仅20%经消化吸收后能贮备在组织内，故进食蛋白质的数量应为所需需蛋白质的5倍，我国营养学会1988年提出在孕4-6个月期间，孕妇每日应增加进食蛋白质15g，在孕7-9个月期间，孕妇每日增加进食蛋白质25g。根据我国实际生活水平，孕妇每日多吃鸡蛋2个可补充蛋白质15g。孕妇若在孕期摄取蛋白质不足，会造成胎儿脑细雨胞分化缓慢，导致脑细胞总数减少。如今已知人脑细胞是在胎儿期和生后1年内婴儿期分化完成，为了优生必须保证孕妇的蛋白质需求。
3．碳水化合物 是机体主要的供给热能食物。孕妇主食中的碳水化合物主要是淀粉，经淀粉酶作用后，葡萄糖迅速经小肠上段粘膜吸收，果糖吸收缓慢，却是形成糖原的主要原料，以糖原形式贮存在肌肉和肝内，以后逐渐释放至血液中，经氧化产生热能，孕妇自孕中期以后，每日进主食0.4-0.5kg可以满足需要。
4．微量元素
①铁：主要构成血红蛋白，也是许多酶（如细胞色素氧化酶等）的组成部分在组织呼吸和生物氧化过程中起重要作用。孕妇在孕期和
分娩期共需铁约1g，我国营养学会建议孕妇每日膳食中铁的供给量为28mg，比非孕妇女18mg增多10mg，因很难从膳食中得到补充，故主张自孕4-5个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g，每日1次。
②钙：于孕期需增加贮存30g，主要供应胎儿骨骼、牙齿的发育。孕期需增加钙的摄入以保证孕妇骨骼中的钙不致因满足胎儿对钙的需要而被大量消耗，我国营养学会建议自孕16周起每日摄入钙1000mg，于孕晚期增至1500mg，以服用枸椽酸钙为佳。牛奶及奶制品中含有较多的钙且容易吸收，建议孕妇多饮用牛奶和奶制品。
③锌：也是蛋白质和酶的组成部分，参与蛋白质积累，对胎儿生长发育很重要。若孕妇于妊娠后3个月摄入锌不足，使胎儿处于低锌状态，可导致胎儿生长受限、流产、先天畸形、胎死宫内等。妊娠期锌的总需求量增至375mg，推荐孕妇每日从包含中补锌200mg。若孕妇血锌低于7.7umol/L（正常值7.7-23.0umol/L），是胎儿在宫内缺锌的危险指标，需迅速补锌的标准。
④碘：孕期碘的需要量增加，若孕妇膳食中磺的供给量不足，可发生单纯性甲状腺肿。我国营养学会推荐孕妇每日膳食中碘的供给量为175ug，比非孕妇150ug多25ug，提倡在整个孕期必须用含碘食盐。
5．维生素 是一类复杂的有机化合物，参与机体重要的生理过程，是生命活动不可缺少的物质，主要需从食物提供，分为水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）两大类。
①维生素A：双称神黄醇。维生素A的活性用视黄醇当量表示。我国推荐每日膳食中维生素A的供给量，孕妇视黄醇当量为1000ug，比非孕妇多200ug，维生素A主要存在于动物性食物，如牛奶、肝等。若孕妇体内缺乏维生素A，胎儿有致畸（如唇裂、腭裂、小头畸形等）的可能。
②维生素D：主要是D2（钙化醇）和D3（胆钙醇），其主要生理
功能是促进钙、磷在肠道吸收，促使骨骼硬化。我国推荐孕妇每日膳食中维生素D的供给量为10ug，比非孕妇女5ug多一倍，鱼肝油含量最多，肝、蛋黄、鱼等含量比较多。若孕妇缺乏维生素D可致胎儿低血钙，影响胎儿骨骼发育。
③维生素B族：维生素B1、B2、BC（叶酸）的供给量，我国推荐孕妇每日膳食中分别为1.8mg、1.8mg、0.8mg，均比非孕妇女需要量增多。尤其是叶酸，特别需在妊娠前3个月期间补充，孕早期叶酸缺乏，易发生胎儿神经管畸形。叶酸的主要来源是动物肝、酵母和绿色蔬菜，妊娠前3个月最好口服叶酸5mg，每日一次。
④维生素C：为形成骨骼、牙齿、结缔组织及一切非上皮组织间粘结物所必需。我国推荐孕妇每日膳食中维生素C的供给量为80mg，比非孕妇女60mg多20mg，建议口服维生素C200mg，每日3次，并多吃水果和新鲜蔬菜。
第五节 孕产期合理用药
药物具有二重性。用药恰当可以治愈疾病，用药不当可以带来危害。孕产妇患病用药，既要对孕产妇本人无明显不良反应，还必须保持对胚胎、胎儿和出生的新生儿无不良影响。孕产妇若用药不当，不仅给本人造成痛苦，还会危及胚胎，甚至导致胎儿畸形，造成下一代终生残疾。可见产科用药要将母婴安全放在首位，要合理用药。
产科合理用药是指在给孕产妇用药之前，做到充分考虑妊娠期、分娩期或产产褥期出现的异常情况，或发生的妊娠合并症、分娩并发症，做到兼顾孕产妇和胎儿两方面，正确选择对胚胎、胎儿无损害又对孕产妇所患疾病最有效的药物，制定给药方案时能够重视产科特点，避免千篇一律，要因人而异，特别强调随病情变化及时更换药物，用药时必须考虑药物对胚胎、胎儿的影响。必须强调产科医师应掌握药物在孕产妇体内的代谢动力学改变、药物的理化性质、药理、毒理
以及对胚胎、胎儿有无致畸作用等。孕产妇用药原则是，能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。若病情必需，在妊娠早期孕妇必须应用对胚胎、胎儿有害甚至可能致畸的药物，则应该先终止妊娠，然后再用药。
孕产妇患病能危及胚胎、胎儿，而孕产妇应用药物治疗能及早使疾病痊愈，又能有利于胚胎、胎儿的生长发育，但所用药物对胚胎、胎儿确实有不良影响，这种影响又与用药时胎儿胎龄密切相关，卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期为着床前期。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔的分沁液中，故着床前期孕妇用药对其影响不大，药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性强，可以造成极早期流产、晚期囊胚着床后至12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化费、迅速发育、不断形成的阶段，此时孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部分的细胞受到药物毒性的影响，均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形，可见妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。妊娠4个月以后，胎儿各器官已形成，药物致畸的敏感性明显减弱，已不再能够造成大范围的畸形，对有些尚未分化完全的器官，如生殖系统仍有可能受到不同程度的影响，神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药还要考虑对即将出生的新生儿有无影响。因此孕妇在妊娠中，晚期和产发在分娩期用药，也应持谨慎态度。
美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别。A级药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害，如适量维生素A、B1、B2、C、D、E等；B级药物对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害，如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等；C级药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎，未在人类研究证实，孕妇用药需权衡利弊，确认
利大于弊时方能应用，如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等；D级药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用，如硫酸链霉素（使胎儿第8对脑神经损、听力减退等）、盐酸四环素（使胎儿发生腭裂、无脑儿等）等是在万不得已时才使用；X级药物可使胎儿异常，在妊娠期间禁止使用，如甲氨蝶呤（可致胎儿唇裂、腭裂、无脑儿、脑积水、脑膜膨出等）、已烯雌酚（可致阴道腺病、阴道透明细胞癌）等。在妊娠前3个月，以不用C、D、X级药物为好。孕产妇出现紧急情况必须用药时，也应尽量先用确经临床多年验证无致畸作用的A、B级药物。
综上所述，应该强调孕产期合理用药，必须考虑孕产妇和胎儿两方面因素，认真权衡利弊，做到用药合理，确保母婴安全。进一步降低孕产妇死亡率和围生儿死亡率。
第六节 孕期常见症状及其处理
1．消化系统症状 于妊娠早期出胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素B610-20mg，每日3次口服；消化不良者，给予维生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；若已属妊娠剧吐，则按该病处理。
2．贫血 孕妇于妊娠后半期对铁的需求量增多，单纯靠饮食补充明显不足，应自妊娠4-5个月开始补充铁剂，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予富马酸亚铁0.4 g或硫酸亚铁0.6g，维生素C300mg，乳酸钙1g，每日3次口服。
3．腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛，若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息，局部热敷及服止痛药物。
4．下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适
当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部的静脉破裂。
5．下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。已出现下肢几肉痉挛的孕妇，应尽早补充钙剂，可给予乳酸钙1g、维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日1-2次口服。
6．下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠期高血压疾病，合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15°使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。
7．痔 增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘，痔已脱出用手法还纳。
8．便秘 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，如口服比沙可啶5-10mg，整片吞服，每日1次，或用开塞露，甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。
9．仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较多时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。此时改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。
第七节 产褥期保健
产褥期（puerperium）指从胎盘娩出至产妇全身各器官（乳腺除外）逐渐或接近未孕状态所需的一段时间，一般需时6周，为了保护产妇及新生儿的健康，应了解产褥期康复的生理过程，仔细观察产妇的临床表现，主动进行卫生宣教和实施保健措施，降低母婴疾病发生率，提高母婴生活质量。
[产褥期母体变化]
一、生殖系统的变化
1．子宫 胎盘娩出生的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称了子宫复旧，主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。
（1）宫体肌纤维缩复：子宫复旧是肌细胞缩小。随着肌纤维的不断缩复，子宫体积及重量均发生变化。宫体逐渐缩小、于产后1周子宫缩小至妊娠12周大小，于耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内，腹部检查扪不到宫底，直至产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，产后6-8周恢复至50-60g。
（2）子宫内膜再生：约于产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜修复。胎盘附着部位全部修复需至产后6周。
（3）宫颈及子宫下段变化：于产后2-3日，宫口仍容2指。1周后宫颈内口关闭，宫颈管形成。产后4周宫颈完全恢复至正常形态。产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。
2．阴道 约产后3周重新出现粘膜皱皱襞，但于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。
3．外阴 分娩后的外阴轻度水肿，于产后2-3日逐渐消退。因会阴部的血液循环丰富，会阴部若有撕裂或会阴切口缝合后，均能在3-5日内愈合。
4．盆底组织 产后1周内，盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复，若能于产褥期坚持做健身操，盆底肌有可能恢复至接近未
孕状态，否则极少能恢复原状。
二、乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳。乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激，不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件。此外，乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。因此，保证产妇休息、睡眠和饮食并避免精神刺激至关重要。
胎盘一娩出，产妇便进入以自身乳汁哺育婴儿的哺乳期。母乳喂养对母儿均有益处。哺乳有利于生殖器官及有关器官组织得以更快恢复。初乳指产后7日内分泌的乳汁，因含β—胡萝卜素，呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠，产后3日内乳房尚未充盈前，每次哺乳可吸出初乳2-20ml/初乳中含蛋白质及矿物质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期最理想的天然食物。产后7-14日分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少。脂肪和乳糖含量逐渐增多。产后14日以后分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质占2-3%，脂肪约占4%，糖类约占8-9%，无机盐约占0.4-0.5%，还有维生素等。初乳及成熟乳均含有大量免疫抗体。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响。
三、循环系统及血液变化
胎盘娩出后，子宫胎盘血循环不复存在，且子宫缩复，大量血液从子宫涌入体循环，加之妊娠期过多组织间液回吸收，产后72小时内，血容量增加15-25%，原有心脏病产妇，容易发生心力衰竭，血容量于产后2-3周恢复至未孕状态。产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2-4周内降至正常。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达15-30×109/L，中性粒细胞
增多，淋巴细胞稍减少。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3-4周降至正常。
四、消化系统的变化
妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。胃液中盐酸分泌减少，需1-2周恢复。产后1-2日内常感口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转，产褥期间卧床时间长，缺少运动，腹肌及盆底肌松弛，加之肠蠕动减弱，容易便秘。
五、泌尿系统的变化
妊娠期体内潴留的多量不汾主要经肾排出，故产后最初1周尿量增多，子宫复旧的代谢产物经尿排出，故尿中氨基酸、肌酐、肌酸增多，约产后1周恢复。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，需2-8周恢复正常。
六、内分泌系统的变化
分娩后，雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素因半衰期短，产后6小时已不能测出。垂体生乳激素因是否哺乳而异，哺乳产妇于产后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激素明显增高，哺乳产妇则于产后2周降至非孕水平。
月经复潮及排卵时间受哺乳影响，不哺乳产妇通常在产后6-10周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期月经一直不来潮，平均在产后4-6个月恢复排卵。产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能。
七、腹壁的变化
妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。产后腹壁皮肤明显松弛，腹壁紧张度需在产后6-8周恢复。
[产褥期临床表现]
一、体温、脉搏、呼吸、血压
1．产后体温多在正常范围内。若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24小时内略升高，一般不超过38℃。乳汁开始产生的最初24小时（多见于产后3-4日）乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8-39℃的发热，称为泌乳热，一般持续4-16小时，体温即下降，不属病态。
2．产后脉搏在正常范围内，脉搏略缓慢，每分钟约60-70次，与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关，约于产后1周恢复正常，不属病态。
3．产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，使呼吸深慢，每分钟14-16次。
4．血压于产褥期平稳，变化不大，妊娠期高血压疾病产妇的血压于产后明显降低。
二、子宫复旧
胎盘娩出后，子宫硬而圆，宫底在脐下一指。产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升至平脐，以后每日下降1-2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上扪不到宫底。
三、产后宫缩痛
在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。于产后1-2日出现，持续2-3日自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。
四、恶露
产后随子宫蜕膜（特别胎盘附着处蜕膜）的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。因其颜色、内容物及时间不同，恶露分为：
1．血性恶露：因含大量血液得名，色鲜红，量多，有时有小血
块，镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。血性恶露持续3-4日子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。
2．浆液恶露：因含多量浆液而得名，色淡红，镜下见较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续10天左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为白色恶露。
3．白色恶露：因含大量白细胞，色泽较白得名，质粘稠。镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。
正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4-6周，总量为250-500ml，个体差异较大。恶露的不同表现是子宫出血量逐渐减少的结果，若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。
五、褥汗
产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，于产后1周内自行好转。
[产褥期处理及保健]
产褥期保健之目的是防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复。
1．心理保健
（1）消除心理障碍：医务人员应具有良好的医德，认真负责的工作作风，并应掌握心理学知识，了解产妇存在的心理问题，有针对性地作出耐心解释，态度要和蔼，说话要中肯，使产妇情绪安定，消除心理障碍。
（2）母婴接触：新生儿娩出后将其交给母亲观察、抚摸和拥抱，祝贺其安全降生，是对产妇最大的安慰与鼓励。
（3）精神医学诊治：若经过以上心理疏导，产妇精神症状继续
加重或持续不愈，应及时请精神病学医生会诊和治疗。
2．休养环境 产妇的休养室必须清洁安静，室内空气流通，阳光充足，炎热季节预防中暑，冬季火炉取暖要防止一氧化碳中毒。注意休息，至少3周后进行全部家务劳动。
3．饮食 以供给丰富蛋白质及矿物质的全面营养食品为主，可少量多餐。
4．大小便 保持通畅。
5．清洁卫生 产妇出汗多，应勤换内衣和被褥，每日用温水擦浴，但要防止受凉。注意阴部清洁，产后4周内禁止盆浴，外阴部可用温开水或1:5000高锰酸钾液擦洗，每日2-3次。月经垫要经常更换，保持外阴清洁和干燥。
6．哺乳及乳房护理 医务人员有责任帮助产妇作好乳房护理。第一次哺乳前，先用肥皂水及温开水洗净乳头及乳晕，以后每次哺乳前后，均用温水毛巾擦洗乳房及乳头。哺乳完毕后，应挤出一滴乳汁覆盖于乳头保护之。乳头轻度皲裂者，仍可继续哺乳，哺乳后局部涂擦10%鱼肝油铋剂或10%复方安息香酸酊，至下次哺乳前洗净。
7．测量体温、脉搏、呼吸及血压 产后1周内应每日测量体温2-3次。正常产褥期体温大多正常，少数产妇在产后24小时内，因分娩时体力消耗较大，可有体温升高，但不超过38℃。产后初期循环血量增加，而心搏出量未迅速下降，故出现反射性心率减慢，为50-60次／分。
8．观察子宫复旧及恶露情况 每日定时测量子宫底高度。
9．早期活动及产后体操
（1）早期活动 经阴道自然分娩的产妇，产后6-12小时内即可起床做轻微活动，于产后第2日可在室内随意走动，再按时做产后健身操。行会阴侧切术或行剖官产的产妇，可适当推迟活动时间。迟早适当活动及做产后健身操，有利于体力恢复、排尿及排便，避免或减
少静脉血栓的发生率，且能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛。
（2）产后体操 产后健身操应包括能增强腹肌张力的抬腿、仰卧起坐动作；，锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作；锻炼腰肌的腰肌回转动作。产后2周开始加做膝胸卧位，以预防或纠正子宫后倾。产后健身操的运动量应由小到大，循序渐进。
10．计划生育指导 产褥期内禁忌性交。于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
[产后访视和产后检查]
1．产后访视内容
（1）了解产妇一般情况，包括休息、睡眠、饮食、大小便、全身感觉及精神心理状态。
（2）测量体温、血压及脉搏、呼吸，发现异常时应寻找原因并作出处理。
（3）检查乳房情况，包括乳房胀满程度，乳量多少，局部有无红肿，乳头有无皲裂。
（4）检查子宫底下降程度，复旧是否良好，局部有无压痛。注意恶露的量、颜色及气味，检查外阴有无红肿及会阴伤口愈合情况。
（5）原有妊娠合并症或并发症者，必须对有关疾病进行复查和处理。如妊娠高血压疾病产妇血压高，产后应严密观察并给予治疗，直至完全恢复正常。心脏病产妇在产前或产时曾并发心力衰竭者，产后仍宜继续用强心药物，并定期在心血管内科随诊。
肝炎或肝功能不良的产妇，应积极治疗。
2．新生儿访视内容
（1）了解新生儿的喂养、睡眠、大小便情况。
（2）观察新生儿的一般情况、皮肤色泽，测量呼吸、心率、体重及身长。评估其营养及生长发育是否正常。
（3）检查新生儿的脐带是否脱落，脐周有无红肿及分泌物，臀部有无红肿、糜烂。
3．产后42天，母婴应到医疗保健单位进行产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。前者主要测血压、脉搏，查血、尿常规，了解哺乳情况，若有内科合并症或产科合并症应作相应检查；后者主要观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态。最好同时带婴儿来医院做一次全面检查。
第八节 围产期保健管理
[基层妇幼医务工作者职责]
社区卫生服务应以满足群众需求，保护人民健康为出生点，妇幼卫生人员的服务对象是孕妇及婴儿、新婚夫妇及其家庭人员。以保障母婴安全、健康，提高母婴生活质量为出发点，具体工作内容以健康咨询及家庭健康促进为基本内容，服务方式以进入家庭，人与人之间交流咨询的方式，将健康的需求送给服务对象。
（一）乡级妇女保健工作人员职责
（1）及时掌握辖区内育龄妇女及三情（婚情、孕情、育情）人员名单。
（2）制定村级妇女保健工作的目标及考核要求。并定期组织考核。
（3）负责村级妇女保健人员业务培训。每月召开村医例会，布臵并开展工作，及时研究解决工作中的问题。
（4）做好早孕建卡和孕产妇系统管理工作，早孕建卡率不低于95%，产前检查不少于5次。对高危产妇和新生儿进行产后访视并做好访视记录。督促产妇进行产后42天健康检查，检查率不低于95%。
（5）在孕产妇系统管理过程中筛选高危孕妇，并实行分级管理，做好规定范围内高危妊娠的矫治和专案管理。
（6）配合妇产科医师做好孕产妇死亡监测及出生缺陷监测。利用每月的村医例会对
村级监测数据进行质量控制。
（7）做好一年一度的孕产妇死亡、活产漏报调查工作。
（8）每月准确、及时上报妇女保健各种报表。
（9）将所有妇女保健信息录入软件，保证软件的正常、规范使用。
（10）开展妇女病查治及更年期保健等有关内容的健康教育。
（11）协助县妇幼保健所做好婚前医学检查工作及新生儿疾病筛查工作。
（12）完成上级下达的各项中心工作和临时任务。
（二）村级妇女保健工作人员职责
（1）掌握全村妇女基本情况。
（2）每月参加乡例会，并有记录。
（3）定期走访育龄妇女，及时发现早期妊娠，做好登记。进行早孕卫生教育，建立孕产妇保健手册（小卡），督促到医院建孕产妇保健手册（大卡）。
（4）做好村级资料记录及孕产妇保健手册的回收和上交，每月上报辖区内孕产妇保健情况。
（5）对管辖区内的高危孕产妇心中有数，督促其及时产前检查。
（6）做好产后2次访视，并督促产妇产后42天检查。
（7）做好活产及孕产妇死亡补漏工作。
（8）负责区域内的健康教育工作。
（9）协助乡镇做好妇女病查治工作。