杂物电梯定期检验自检报告
设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员
维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号：
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 14、本报告书原件交检验机构存档。
杂物电梯定期检验自检报告书
杂物电梯定期自检结论
11
杂物电梯定期检验自检报告
设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员
维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号：
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 14、本报告书原件交检验机构存档。
杂物电梯定期检验自检报告书
杂物电梯定期自检结论
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