・专家述评・
“序贯疗法＂优化手术后早期肠内营养
于健春
【摘要】肠内营养较肠外营养更符合生理，具有保护肠屏障功能、肝功能和免疫功能，促进胃肠道功能及蛋白质合成，降低应激反应及胰岛素抵抗，降低感染并发症和医疗费用等重要作用和优势。肠内
营养实施的关键是对肠内营养适应证、并发症和禁忌证的认识，以及对肠内营养制剂、置管途径及器械
装置配套的合理选择。为增加手术后肠内营养耐受性，降低并发症，提高营养支持治疗效果，提出了肠内营养临床应用新方法．手术后早期肠内营养“序贯疗法”。
【关键词】手术后早期肠内营养；序贯疗法；优化【中图分类号】Ｒ４５９．３
【文献标志码ｌ
Ａ
【文章编号ｌ１６７４—６３５Ｘ（２０１１）０３—１４０—０４
ＹＵＪ谊珏一ｃｈｕｒｌ
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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ
ａｕｔｈｏｒ：ＹＵ－，谊ｎ—ｃｈｕｎ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕ－ｊｃｈ＠１６３．ｃｏｒｎ
ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈ
ｈａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ
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ａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ；Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙ；Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ
肠外、肠内营养支持是现代外科的重要进展之一，临床应用４０多年来，从补充、支持到治疗，已在临床挽救了无数肠功能障碍危重患者的生命。特别是肠内营养，较肠外营养更符合生理，具有保护
肠屏障功能、肝功能和免疫功能，促进胃肠道功能
事项等。
１
肠内营养的原则
肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）是经胃肠道
用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿进食或
及蛋白质合成，降低应激反应及胰岛素抵抗，降低感染并发症和医疗费用等重要作用和优势，值得推广应用。本文主要阐述如何选择肠内营养制剂，何
时应用，选择何种途径置管和输注方法，手术后如何早期应用肠内营养，围手术期肠内营养应用注意
吸收障碍的患者提供代谢需要的营养素。肠内营养包括补充、支持和治疗。肠内营养应用原则是［１１：
当胃肠道功能允许及在应用安全的前提下，应首选
肠内营养。该原则诠释为：（１）肠内营养液应能被
胃肠道消化吸收；（２）如胃肠功能差，可选用预消
化的肠内营养液制剂（短肽型、氨基酸型），克服
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ＆ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６３５Ｘ．２０１１．０３・００２
基金项目：２００９年北京市卫生局医疗卫生科技成果和适宜技术重
胃肠不耐受，避免肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，
ＰＮ）；（３）胃肠途径置管及肠内营养应用安全。
２肠内营养制剂分类及适应证
点推广项目（ＴＧ２００９－３）和第四届中央保健科研基金项目
（Ｂ２００９Ａ０９４）
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医
院基本外科
肠内营养制剂分为：家庭制剂、标准聚合物
（整蛋白型）制剂、要素（氨基酸及水解蛋白型）制
通信作者：于健春，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕ＿ｊｃｈ＠１６３．ｃｏｍ
外科患者营养支持专题
剂、特殊疾病型制剂以及组件制剂…。可以根据患
万方数据
生生堕压萱差盈查垫！！至垒旦筮！！鲞筮！翅垦坚堡丝＆翌！璺！堂￡堕堂型丛！生堕塑：鱼婴垫！！：篁些！！：楚璺！
１４１
者胃肠功能和疾病情况，选择口服或管饲途径给予
肠内营养。
肠内营养选择的适应证：要有一定胃肠道功能患者。（１）经口摄食不能、不足或禁忌；（２）胃肠道
疾病：短肠综合征、肠瘘、炎性肠病、胰腺炎或胰腺
癌；（３）其他：营养不良或营养风险筛查评分≥３
分；（４）结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤患者。当胃肠道有功能，患者Ｅｌ服饮食尚不能适应需求，应选择肠内营养。但也不必要在患者胃肠道功能完全、口服饮食能适应患者需求时应用肠内营养。由于伤口愈合问题、患者原有疾病状态导致营养需求增加，加上食欲下降，常使患者难以靠口服饮食满足营养需求，可选择肠内营养置管喂养。手术后患者多数可以应用整蛋白为氮源的肠内营养剂
型。对于有部分胃肠道功能的患者，如胰腺炎和炎
性肠病，胃肠道功能可以成功耐受和应用氨基酸或
水解蛋白为氮源的肠内营养剂型。３肠内营养的并发症和禁忌证
对于肠道功能障碍的患者，应对患者进行全面
客观评估。临床评估进行体格检查有助于分析是否存在肠梗阻。肠内营养并发症包括：胃潴留、腹胀恶心呕吐、腹泻；导管堵塞、脱出；肠扭转或肠梗
阻‘２ｌ。
肠内营养禁忌证包括：弥漫性腹膜炎、完全性
机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻、严重呕吐或腹泻、各种休克以及胃肠道缺血、、严重胃肠道吸收不良、无法置胃肠营养管、营养不良患者预计营养需求少
于５—７ｄ或７—１０ｄ即可满足营养需求，以及有创
性的营养介入不能保证患者安全和预计效果。
４
围手术期肠内营养推荐意见
手术后早期肠内营养的优越性在于为患者带来多种益处，从而可以改善临床预后。其益处证据包括：与ＰＮ相比，ＥＮ减弱全身炎症和分解代谢反应，保持胃肠道吸收力，降低肠通透性及高血糖发生率，缩短住院时间，节省医疗费用，术后早期肠内营养最有意义的益处在于保持肠屏障功能和完整性，降低肠道细菌移位，降低胃肠道手术、创伤患者的感染并发症，降低死亡率¨引。
４．１
围手术期肠内营养推荐意见
由于肠内营养更符合生理、疗效好、并发症少、
费用低，围手术期肠内营养通常作为手术后的首选万方数据
方法。欧洲肠外肠内营养学会指南建议ｆ６Ｊ：围手术
期肠内营养适用于７—１０ｄ内口服不能满足营养需
求、具有胃肠功能的患者。只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ＥＮ（Ａ）；危重病患者ＥＮ不能达到营养需要量，应考虑ＰＮ支持；或肠内外营养联合应
用（ＥＮ＋ＰＮ）（Ｂ）。
４．２
肠内营养置管推荐意见Ｍ３
（１）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于２～３
周的患者；管饲时，患者头部抬高３０一４５０可以减少吸人性肺炎的发生。（Ｃ）
（２）接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放空肠造口置管。（Ｃ）
（３）施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。（Ｂ）
（４）非腹部手术患者，若需要接受大于２—３周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜
下胃造口是首选的管饲途径。（Ｃ）
５
手术后早期肠内营养利弊及其争议
早期肠内营养，特别是经过十二指肠或空肠途径，是危重患者（预计手术后延迟达到满足经口摄入需求）的理想选择。所谓！早期”肠内营养的定义存在争议，但多数临床医师同意手术后２４—４８
ｈ
启用肠内营养即满足定义。在此期间，胃和结肠处
于麻痹状态，但应连续密切观察小肠功能恢复。
手术前营养不良常增加手术后并发症和死亡率，
这与手术创伤增加分解代谢和营养素丢失有关。手术创伤，加上麻醉，能导致肠道功能障碍，影响肠
道通透性和肠道相关淋巴组织变化。川。
早期肠内营养已被证明必需，且具有符合生理、
减少并发症和费用等多种有益结果［８Ｊ。上胃肠道手
术患者经空肠途径进行早期肠内营养的研究表明：
早期肠内营养降低手术后的感染率，促进伤口愈
合［９‘１０ｌ。胰腺手术患者经空肠途径进行早期肠内营养添加合生元，能降低手术后的感染并发症，减少抗生素的使用【ｌ¨。Ｍｏｏｒｅ及其同事早在１９９１年就发表了前瞻随机对照的８项临床研究，比较早期肠内营养（ｎ＝１１８）和肠外营养（，ｌ＝１１２）的荟萃分析表明：早期肠内营养较肠外营养能够显著降低高危手术患者的感染并发症（１８．５％比３５％）ｕ引。对于需
要７—１０ｄ以上营养支持的患者，应首选早期肠内营
养‘１
３｜。
在血液动力不稳定状态下，出于对肠坏死的担
１４２
心，引发了对于早期肠内营养应用安全性的争议。肠内营养引发的肠缺血几乎极少发生；但如果决定实施肠内营养就应小心那些可能增加风险的患者。如患者是否腹痛、腹胀、鼻胃管引流量增加、是否处于低血压，建议对于存在肠缺血风险的高危患者在应用
肠内营养时，应密切监测胃肠功能，对于接受稳定剂
量的影响肌肉收缩力药物、容量替代治疗、维持平均
动脉压＞７０ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）的患者，应限制使用肠内营养。此外，小肠喂养应使用等渗、无纤维素肠内营养制剂。特别是证实存在胃排
空障碍的患者。
尽管目前肠内营养被公认为营养支持的首选方法，但由于胃肠道手术后早期胃肠功能障碍，手术后早期应用肠内营养的安全性、疗效及其耐受性仍存在较大争议，围手术期肠内营养的方法及可行性尚待循证医学证据支持。
胃肠道手术后患者因胃肠切除或改道、手术创伤、麻醉药物、抗生素及制酸药物等抑制消化液分
泌，减少益生菌数量，加上胃肠减压引流消化液
等，尤其胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素
分泌【１４｜，造成消化液减少，胃肠功能障碍，手术后早期常表现为腹胀、肠蠕动差、肠鸣音弱，手术后
胃肠道反应与肠内营养副作用可能进一步增加恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，降低手术后肠内营养耐受性，无法耐受普通进食或全量整蛋白制剂。
６手术后早期肠内营养“序贯疗法”
国外研究显示小剂量或低渣肠内营养联合肠外营养优于单纯肠外营养：低剂量肠内营养（占２５％总热量）加上肠外营养可促进氮平衡、降低细菌移位和感染率¨副；少量低渣肠内营养（占１５％总热量）加肠外营养可获得更好的营养支持效果、降低
细菌移位和肠黏膜通透性¨６。。
为适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，北京协和医院普外科在总结多年手术后早期应用肠内营养临床经验的基础上，经过不断探索和改进方法，
结合国外研究结果，首先提出了手术后早期肠内营
养“序贯疗法”：手术后１２ｈ开始小剂量或低渣肠内营养联合肠外营养、降低肠内营养输注速率并适当加温，纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况；
逐步过渡到完全肠内营养。从而，进一步提高手术后患者早期肠内营养耐受性。
所谓“序贯疗法”，最早是２０世纪８０年代的一
万方数据
种抗菌药物的新型治疗用药模式。它是指对急性或
中、重度感染住院的患者，先胃肠外给药（多为静
脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一
般需３～５ｄ），及时改为口服给药的一种治疗方法。
抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物问转换。因此，“序贯疗法”又被称为转换疗法（ｓｗｉｔｃｈ
ｔｈｅｒ—
ａｐｙ）、下行疗法（ｓｔｅｐ
ｄｏｗｎ
ｔｈｅｒａｐｙ）、后继疗法
（ｆｏｌｌｏｗ—ｏｎｔｈｅｒａｐｙ）。近年来又出现了胃幽门螺杆菌的序贯治疗。
肠内营养“序贯疗法”方法：术后１二３ｄ以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐天增加剂量，术后第４天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类
制剂过渡，术后１—４ｄ应用肠内营养热量不足部分，
按热量计算给予部分肠外营养补充。术后５—７ｄ全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。
肠内营养序贯治疗即先以ＰＮ为主，向ＥＮ过渡。ＥＮ过渡方法：手术后第１～２天氨基酸制剂（氨基酸制剂踟ｇ、化水３００ｍ１）经空肠营养管及肠内营养泵输注２０～３０ｍｌ／ｈ，第２～３天短肽制剂（５００～１０００ｍＬ／ｄ）经空肠营养管及泵输注３０—５０ｍｌ／ｈ，第４～５天整蛋
白制剂（５００—１５００ｍｌ／ｄ）经空肠营养管及泵输注
５０～８０
ｍｌ／ｈ或口服，逐渐减少至停ＰＮ，必要时可输
入葡萄糖、电解质及维生素；由ＥＮ向ＥＮ＋流食、半流食、普食逐渐过渡。
实施肠内营养的注意事项
为增加手术后早期肠内营养耐受性，减少并发
症，在实施肠内营养时，应注意把握５个度：（１）浓度：稀释达渗透压（特别是氨基酸为氮源的肠内营养制剂），防止腹泻。（２）速度：控制输注速率，尽量采用肠内营养输注泵。手术后输注速率通常建议：空
肠营养管２０—８０ｍｌ／ｈ，胃营养管５０—１２０ｍｌ／ｈ；患
者应采取半卧位，减少返流、误吸，防止血糖波动
过大、堵塞管道，增加胃肠道对肠内营养耐受性，
以达到预计肠内营养输注量。（３）温度：肠内营养输注泵管（在人体内之前）可局部加温３０—４０℃，以增加胃肠道对肠内营养耐受性；但切忌整体营养
制剂直接加热，易变质。（４）洁净度：洗手、器具
卫生，避免抗菌素、制酸药过度使用，以减少和避免腹胀、腹泻。（５）适应度：根据胃肠功能，选择
合适剂型。必要时，建议应用益生菌、消化酶及消
化液自体回输。
７
主堡蝤压萱羞盘查垫！！生！旦整！！鲞筮！翅坚竖！！竺』竺！型！堡垒丛堂生盟！巫堕婴：匝堡垫！！：！尘：！竺：丛生！
１４３
综上，肠内营养实施的关键在于对于肠内营养必要性、优越性、适应证、并发症和禁忌证的认识，以及对肠内营养、置管途径及器械装置配套的选择¨７Ｊ。手术后早期肠内营养“序贯疗法”，为增加肠内营养耐受性、降低并发症、提高营养支持治疗
效果，提供了新方法。
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ｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰＵＭＣＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳａｎｄＰＵＭＣ，Ｂ＠ｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ
ａｕｔｈｏｒ：ＹＵ－，谊ｎ—ｃｈｕｎ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕ－ｊｃｈ＠１６３．ｃｏｒｎ
ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈ
ｈａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＰＮ），ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＥＮ）ｉｓ
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ｎｉｎｇｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｔｕｓ，ｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂａｒｒｉｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ－
ｐｒｏｔｅｉｎ
ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｓｔｒｅｓｓｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ｒｅｄｕｃｉｎｇｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｅａｒｌｙ
ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
ａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ；Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙ；Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ
肠外、肠内营养支持是现代外科的重要进展之一，临床应用４０多年来，从补充、支持到治疗，已在临床挽救了无数肠功能障碍危重患者的生命。特别是肠内营养，较肠外营养更符合生理，具有保护
肠屏障功能、肝功能和免疫功能，促进胃肠道功能
事项等。
１
肠内营养的原则
肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）是经胃肠道
用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿进食或
及蛋白质合成，降低应激反应及胰岛素抵抗，降低感染并发症和医疗费用等重要作用和优势，值得推广应用。本文主要阐述如何选择肠内营养制剂，何
时应用，选择何种途径置管和输注方法，手术后如何早期应用肠内营养，围手术期肠内营养应用注意
吸收障碍的患者提供代谢需要的营养素。肠内营养包括补充、支持和治疗。肠内营养应用原则是［１１：
当胃肠道功能允许及在应用安全的前提下，应首选
肠内营养。该原则诠释为：（１）肠内营养液应能被
胃肠道消化吸收；（２）如胃肠功能差，可选用预消
化的肠内营养液制剂（短肽型、氨基酸型），克服
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ＆ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６３５Ｘ．２０１１．０３・００２
基金项目：２００９年北京市卫生局医疗卫生科技成果和适宜技术重
胃肠不耐受，避免肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，
ＰＮ）；（３）胃肠途径置管及肠内营养应用安全。
２肠内营养制剂分类及适应证
点推广项目（ＴＧ２００９－３）和第四届中央保健科研基金项目
（Ｂ２００９Ａ０９４）
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医
院基本外科
肠内营养制剂分为：家庭制剂、标准聚合物
（整蛋白型）制剂、要素（氨基酸及水解蛋白型）制
通信作者：于健春，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕ＿ｊｃｈ＠１６３．ｃｏｍ
外科患者营养支持专题
剂、特殊疾病型制剂以及组件制剂…。可以根据患
万方数据
生生堕压萱差盈查垫！！至垒旦筮！！鲞筮！翅垦坚堡丝＆翌！璺！堂￡堕堂型丛！生堕塑：鱼婴垫！！：篁些！！：楚璺！
１４１
者胃肠功能和疾病情况，选择口服或管饲途径给予
肠内营养。
肠内营养选择的适应证：要有一定胃肠道功能患者。（１）经口摄食不能、不足或禁忌；（２）胃肠道
疾病：短肠综合征、肠瘘、炎性肠病、胰腺炎或胰腺
癌；（３）其他：营养不良或营养风险筛查评分≥３
分；（４）结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤患者。当胃肠道有功能，患者Ｅｌ服饮食尚不能适应需求，应选择肠内营养。但也不必要在患者胃肠道功能完全、口服饮食能适应患者需求时应用肠内营养。由于伤口愈合问题、患者原有疾病状态导致营养需求增加，加上食欲下降，常使患者难以靠口服饮食满足营养需求，可选择肠内营养置管喂养。手术后患者多数可以应用整蛋白为氮源的肠内营养剂
型。对于有部分胃肠道功能的患者，如胰腺炎和炎
性肠病，胃肠道功能可以成功耐受和应用氨基酸或
水解蛋白为氮源的肠内营养剂型。３肠内营养的并发症和禁忌证
对于肠道功能障碍的患者，应对患者进行全面
客观评估。临床评估进行体格检查有助于分析是否存在肠梗阻。肠内营养并发症包括：胃潴留、腹胀恶心呕吐、腹泻；导管堵塞、脱出；肠扭转或肠梗
阻‘２ｌ。
肠内营养禁忌证包括：弥漫性腹膜炎、完全性
机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻、严重呕吐或腹泻、各种休克以及胃肠道缺血、、严重胃肠道吸收不良、无法置胃肠营养管、营养不良患者预计营养需求少
于５—７ｄ或７—１０ｄ即可满足营养需求，以及有创
性的营养介入不能保证患者安全和预计效果。
４
围手术期肠内营养推荐意见
手术后早期肠内营养的优越性在于为患者带来多种益处，从而可以改善临床预后。其益处证据包括：与ＰＮ相比，ＥＮ减弱全身炎症和分解代谢反应，保持胃肠道吸收力，降低肠通透性及高血糖发生率，缩短住院时间，节省医疗费用，术后早期肠内营养最有意义的益处在于保持肠屏障功能和完整性，降低肠道细菌移位，降低胃肠道手术、创伤患者的感染并发症，降低死亡率¨引。
４．１
围手术期肠内营养推荐意见
由于肠内营养更符合生理、疗效好、并发症少、
费用低，围手术期肠内营养通常作为手术后的首选万方数据
方法。欧洲肠外肠内营养学会指南建议ｆ６Ｊ：围手术
期肠内营养适用于７—１０ｄ内口服不能满足营养需
求、具有胃肠功能的患者。只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ＥＮ（Ａ）；危重病患者ＥＮ不能达到营养需要量，应考虑ＰＮ支持；或肠内外营养联合应
用（ＥＮ＋ＰＮ）（Ｂ）。
４．２
肠内营养置管推荐意见Ｍ３
（１）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于２～３
周的患者；管饲时，患者头部抬高３０一４５０可以减少吸人性肺炎的发生。（Ｃ）
（２）接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放空肠造口置管。（Ｃ）
（３）施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。（Ｂ）
（４）非腹部手术患者，若需要接受大于２—３周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜
下胃造口是首选的管饲途径。（Ｃ）
５
手术后早期肠内营养利弊及其争议
早期肠内营养，特别是经过十二指肠或空肠途径，是危重患者（预计手术后延迟达到满足经口摄入需求）的理想选择。所谓！早期”肠内营养的定义存在争议，但多数临床医师同意手术后２４—４８
ｈ
启用肠内营养即满足定义。在此期间，胃和结肠处
于麻痹状态，但应连续密切观察小肠功能恢复。
手术前营养不良常增加手术后并发症和死亡率，
这与手术创伤增加分解代谢和营养素丢失有关。手术创伤，加上麻醉，能导致肠道功能障碍，影响肠
道通透性和肠道相关淋巴组织变化。川。
早期肠内营养已被证明必需，且具有符合生理、
减少并发症和费用等多种有益结果［８Ｊ。上胃肠道手
术患者经空肠途径进行早期肠内营养的研究表明：
早期肠内营养降低手术后的感染率，促进伤口愈
合［９‘１０ｌ。胰腺手术患者经空肠途径进行早期肠内营养添加合生元，能降低手术后的感染并发症，减少抗生素的使用【ｌ¨。Ｍｏｏｒｅ及其同事早在１９９１年就发表了前瞻随机对照的８项临床研究，比较早期肠内营养（ｎ＝１１８）和肠外营养（，ｌ＝１１２）的荟萃分析表明：早期肠内营养较肠外营养能够显著降低高危手术患者的感染并发症（１８．５％比３５％）ｕ引。对于需
要７—１０ｄ以上营养支持的患者，应首选早期肠内营
养‘１
３｜。
在血液动力不稳定状态下，出于对肠坏死的担
１４２
心，引发了对于早期肠内营养应用安全性的争议。肠内营养引发的肠缺血几乎极少发生；但如果决定实施肠内营养就应小心那些可能增加风险的患者。如患者是否腹痛、腹胀、鼻胃管引流量增加、是否处于低血压，建议对于存在肠缺血风险的高危患者在应用
肠内营养时，应密切监测胃肠功能，对于接受稳定剂
量的影响肌肉收缩力药物、容量替代治疗、维持平均
动脉压＞７０ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）的患者，应限制使用肠内营养。此外，小肠喂养应使用等渗、无纤维素肠内营养制剂。特别是证实存在胃排
空障碍的患者。
尽管目前肠内营养被公认为营养支持的首选方法，但由于胃肠道手术后早期胃肠功能障碍，手术后早期应用肠内营养的安全性、疗效及其耐受性仍存在较大争议，围手术期肠内营养的方法及可行性尚待循证医学证据支持。
胃肠道手术后患者因胃肠切除或改道、手术创伤、麻醉药物、抗生素及制酸药物等抑制消化液分
泌，减少益生菌数量，加上胃肠减压引流消化液
等，尤其胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素
分泌【１４｜，造成消化液减少，胃肠功能障碍，手术后早期常表现为腹胀、肠蠕动差、肠鸣音弱，手术后
胃肠道反应与肠内营养副作用可能进一步增加恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，降低手术后肠内营养耐受性，无法耐受普通进食或全量整蛋白制剂。
６手术后早期肠内营养“序贯疗法”
国外研究显示小剂量或低渣肠内营养联合肠外营养优于单纯肠外营养：低剂量肠内营养（占２５％总热量）加上肠外营养可促进氮平衡、降低细菌移位和感染率¨副；少量低渣肠内营养（占１５％总热量）加肠外营养可获得更好的营养支持效果、降低
细菌移位和肠黏膜通透性¨６。。
为适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，北京协和医院普外科在总结多年手术后早期应用肠内营养临床经验的基础上，经过不断探索和改进方法，
结合国外研究结果，首先提出了手术后早期肠内营
养“序贯疗法”：手术后１２ｈ开始小剂量或低渣肠内营养联合肠外营养、降低肠内营养输注速率并适当加温，纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况；
逐步过渡到完全肠内营养。从而，进一步提高手术后患者早期肠内营养耐受性。
所谓“序贯疗法”，最早是２０世纪８０年代的一
万方数据
种抗菌药物的新型治疗用药模式。它是指对急性或
中、重度感染住院的患者，先胃肠外给药（多为静
脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一
般需３～５ｄ），及时改为口服给药的一种治疗方法。
抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物问转换。因此，“序贯疗法”又被称为转换疗法（ｓｗｉｔｃｈ
ｔｈｅｒ—
ａｐｙ）、下行疗法（ｓｔｅｐ
ｄｏｗｎ
ｔｈｅｒａｐｙ）、后继疗法
（ｆｏｌｌｏｗ—ｏｎｔｈｅｒａｐｙ）。近年来又出现了胃幽门螺杆菌的序贯治疗。
肠内营养“序贯疗法”方法：术后１二３ｄ以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐天增加剂量，术后第４天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类
制剂过渡，术后１—４ｄ应用肠内营养热量不足部分，
按热量计算给予部分肠外营养补充。术后５—７ｄ全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。
肠内营养序贯治疗即先以ＰＮ为主，向ＥＮ过渡。ＥＮ过渡方法：手术后第１～２天氨基酸制剂（氨基酸制剂踟ｇ、化水３００ｍ１）经空肠营养管及肠内营养泵输注２０～３０ｍｌ／ｈ，第２～３天短肽制剂（５００～１０００ｍＬ／ｄ）经空肠营养管及泵输注３０—５０ｍｌ／ｈ，第４～５天整蛋
白制剂（５００—１５００ｍｌ／ｄ）经空肠营养管及泵输注
５０～８０
ｍｌ／ｈ或口服，逐渐减少至停ＰＮ，必要时可输
入葡萄糖、电解质及维生素；由ＥＮ向ＥＮ＋流食、半流食、普食逐渐过渡。
实施肠内营养的注意事项
为增加手术后早期肠内营养耐受性，减少并发
症，在实施肠内营养时，应注意把握５个度：（１）浓度：稀释达渗透压（特别是氨基酸为氮源的肠内营养制剂），防止腹泻。（２）速度：控制输注速率，尽量采用肠内营养输注泵。手术后输注速率通常建议：空
肠营养管２０—８０ｍｌ／ｈ，胃营养管５０—１２０ｍｌ／ｈ；患
者应采取半卧位，减少返流、误吸，防止血糖波动
过大、堵塞管道，增加胃肠道对肠内营养耐受性，
以达到预计肠内营养输注量。（３）温度：肠内营养输注泵管（在人体内之前）可局部加温３０—４０℃，以增加胃肠道对肠内营养耐受性；但切忌整体营养
制剂直接加热，易变质。（４）洁净度：洗手、器具
卫生，避免抗菌素、制酸药过度使用，以减少和避免腹胀、腹泻。（５）适应度：根据胃肠功能，选择
合适剂型。必要时，建议应用益生菌、消化酶及消
化液自体回输。
７
主堡蝤压萱羞盘查垫！！生！旦整！！鲞筮！翅坚竖！！竺』竺！型！堡垒丛堂生盟！巫堕婴：匝堡垫！！：！尘：！竺：丛生！
１４３
综上，肠内营养实施的关键在于对于肠内营养必要性、优越性、适应证、并发症和禁忌证的认识，以及对肠内营养、置管途径及器械装置配套的选择¨７Ｊ。手术后早期肠内营养“序贯疗法”，为增加肠内营养耐受性、降低并发症、提高营养支持治疗
效果，提供了新方法。
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