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经验交流
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直肠癌放疗的标准流程
余静 金晶
【摘要】 因特异性症状的缺乏，大多数直肠癌患者就诊时已处于晚期或局部晚期。对于局部晚期直肠癌（II/III期）患者，放射治疗联合根治性的全直肠系膜切除TME 手术能显著的提高患者的局部控制率并延长总的生存时间。目前，调强放射治疗技术已广泛开展。然而，各医疗中心在直肠癌放疗实施过程，治疗流程中存在显著差异。本文现对我院直肠癌的放疗标准流程做一简单介绍以供参考。
【关键词】 直肠肿瘤； 治疗； 标准
Standard procedure of radiotherapy for rectal cancer patients Yu Jing, Jin Jing. Department of Radiotherapy, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
Corresponding author: Jin Jing, Email: [email protected]
【Abstract 】 Most of rectal cancer patients were diagnosed at advanced or locally advanced stages due to the lack of specific relevant symptoms. With respect to the group of the local advanced rectal carcinoma (II/III stage), radiotherapy combined with total mesorectal excision (TME) surgery can significantly improve the local control rate and overall survival. Although the intensity modulated radiation therapy (IMRT) was widespreadly applied, the processes of IMRT from different institutions are not strictly identical. In this paper, we will introduce the instructions of standardization procedure of radiotherapy with rectal cancer in our center for guidance of clinical practice.
【Key words】 Rectal neoplasms; Therapy; Criterion
因特异性症状的缺乏，大多数直肠癌患者就诊时已处于晚期或局部晚期。对于局部晚期直肠癌（II/III期）患者，放射治疗联合根治性的全直肠系膜切除TME 手术能显著的提高患者的局部控制率并延长总的生存时间。目前，调强放射治疗技术已广泛开展。然而，各医疗中心在直肠癌放疗实施过程，治疗流程中存在显著差异。本文现对我院直肠癌的放疗标准流程做一简单介绍以供参考。
直肠癌放疗流程主要包括：治疗适应症的确定、疗前分期、CT 模拟定位、靶区勾画及计划提交、计划审核及计划实施。下面将分别阐述。
一、直肠癌的放疗指征
1. 临床分期为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者首选接受直肠癌术前放疗/放化疗；2. 病理分期Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者如果没有接受术前放化疗，推荐接受术后放化疗；3. 对于T4病变或者局部晚期无法手术的直肠癌患者行术前同步放化疗，疗
后评估，如果可以接受R0手术，建议手术，否则行根治性放化疗；4. 直肠癌盆腔复发后的姑息放射治疗；其具体包括：（1）吻合口复发：术后吻合口复发，若无法手术且既往盆腔未行放疗，可考虑行放射治疗挽救；（2）其他部位复发：放射治疗可作为其中一种治疗手段，并配合手术及化疗。
二、疗前分期的确定
1. 详细询问病史，了解患者的家族史，结肠腺瘤病史；2. 体格检查：直肠指检及全身查体，直肠指诊，对于低位直肠癌的诊治具有重要意义：了解直肠病变与周围正常组织的关系，有无肠管梗阻及梗阻的程度；3. 肠镜及活检：建议全结肠镜检查，了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变，发现肿物可以行活检明确，其病理结果是诊断直肠癌的主要依据；4. 结肠气钡双重造影：是诊断直肠癌的首选方法，可以观察病变的大小、位置、形态和类型，可以发现结肠的多发病变；5. 盆腔CT 、MRI 及超声内镜：CT 可以了解病变的位置、大小、形态，与周围组织的关系，淋巴结转
DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.15
基金项目：协和青年基金资助项目编号（3332015064）
作者单位：100021 北京，中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院放疗科
通信作者：金晶，Email ：[email protected]
移的情况，同时CT 也可以帮助排除肝脏、肺部有无转移。相对于CT 而言，直肠MRI 检查可以更为清楚的反应直肠病变与周围组织的关系，特别是小野高分辨率MR 序列的 应用，有利于提供准确的T 分期，特别是对于T 3病变的患者，
根据MR 影像下病变外侵的距离，可将该组患者进一步区分四个亚组［T 3a ＜1 mm；T 3b ：（1~5 mm）；T 3c ：（5~15 mm）； T 1-2］3d ＞15 mm］，为更为精确预后判断提供有利的信息［。不足的是，直肠MR 影像对于转移性淋巴结即N 的判断总体敏感性及特异性还有待提高，其敏感性和特异性约分别为40%和80%
［3］
。此外，直肠超声内镜也能较为准确的
判断直肠病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况，结合超声内镜的结果对于术前分期具有重要的价值；6. 腹部CT ：了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移；7. 胸部低剂量CT 筛查：了解有无肺部转移。8. 实验室检查：包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物和便常规等。目前，肠镜，超声内镜、直肠或盆腔MRI 以及胸腹盆CT 作为直肠癌术前分期的必查项目，暂不推荐PET/CT作为常规分期检查的手段。
三、CT 模拟定位步骤
1. 定位前1小时排空膀胱及大便，对于大便排出不尽或便秘者可给予开塞露或杜密克等药物帮助大便的排出；将20 ml碘海醇溶于1000 ml水中，定位前1小时饮入，以充盈膀胱，显影小肠和结肠；2. 定位时患者俯卧与带有腹孔的定位板上，将腹部自然置于孔内下垂，使小肠位于照射野外，减少放疗时小肠的受量，保护小肠。我院剂量学研究显示［4］，在充分憋尿的条件下，应用belly-board 定位技术能显著降低小肠V 5、V 10以及平均剂量D mean ；3. 扫描前肛门口放置铅点显示肛缘。CT 模拟定位的扫描范围：上 界至膈上水平，下界至股骨中断水平，5 mm层厚逐层扫描。
四、靶区勾画及计划设计
1. 肿瘤大体靶区（gloss target volume，GTV ）的勾画：GTV 的勾画主要参考核磁影像的T 2序列，同时借助弥散加权呈像（diffusion weighted imagin，DWI ）序列，勾画DWI 图像中弥散受限的区域。GTV 上下界的确定需要参考肠镜下的测量结果。2. 临床靶区（clinical target volume，CTV ）的勾画：根据RTOG （Radiation Therapy Oncology Group 美国放射治疗协作组）的靶区勾画共识［5］，直肠癌的临床靶区CTV 可大致分为以下三类（表1）
表1 直肠癌的临床靶区CTV 分类表
CTV-A
CTV-B
CTV-C 包括：髂内、骶前包括：髂外淋巴结引流区包括：腹股沟淋巴淋巴结引流区直肠结引流区
系膜及肠周区域
直肠癌放疗必须照直肠癌T 4病变者即：肿瘤直肠癌侵及肛管，射的区域
侵犯生殖系统、侵犯肛周皮肛周皮肤时是否包肤时可给予照射；肛管受括存在争议侵是否需要照射存在争议
Sarah Roels 等
［6］
通过汇总17项研究的回顾性数据，
分析直肠癌患者的高危复发区域及高危淋巴结复发部位，
其具体显示如下（表2）。
表2 直肠癌患者的高危复发区域及高危淋巴结复发部
位表
盆腔淋巴结复发区域复发比例（%）淋巴结复发区域复发比例（%）
盆腔后侧区域49肠系膜淋巴引流区87盆侧壁区域21盆腔高位淋巴引流区56盆腔下部区域12盆侧壁淋巴引流区27盆腔前部区域
17
髂外淋巴结引流区9腹股沟淋巴引流区
2
经分析直肠癌患者的CTV 总结如下：
1. 局部高危区域：原发灶（吻合口），直肠系膜区（瘤床），骶前区，坐骨直肠窝（上段直肠癌可不包括）；2. 区域淋巴结高危区域：髂总淋巴结引流区，髂内淋巴结引流区，闭孔淋巴结引流区，髂外淋巴结引流区（肿瘤侵犯生殖系统、侵犯肛周皮肤时包括）。
（1）计划靶区（Planning target volum,PTV）的勾画PTV 的确定主要依据各家单位的摆位误差，我院采取如下标准：PTV=CTV前后左右外放0.7 cm，上下层面外放1.0 cm。
（2）正常器官勾画
依据正常器官结构并参考RTOG 标准，勾画危机器官。需要我们注意的是：股骨头的勾画需在骨窗下进行，包括股骨颈和大小转子；小肠和结肠的勾画需参考显影剂的显示范围，上界勾画至PTV 上图像5层即2.5 cm的水平，下界需勾画全部肠管结构。
（3）计划提交
要求95% PTV=50 Gy/25 F/2.0 Gy；对于部分术后放疗的患者，因盆底筋膜的破坏，可能有部分小肠落入盆腔，为避免小肠受量过高，可将骶3水平以下靶区独立勾画为PTV1，骶3水平以上靶区勾画为PTV ，采取同步加量技术，处方剂量：95% PTV1=50 Gy/25 F/2.0 Gy，95% PTV=45 Gy/ 25 F/1.8 Gy。危机器官限量如下：膀胱V 50＜50%，小肠及结肠V 50＜10%，D max ＜52 Gy，股骨头V 50＜5%。
（4）根治性放疗：建议全盆腔照射DT 45~50 Gy后，针对GTV 外放1~2 cm加量照射至总剂量66~70 Gy。
（5）立体定向放疗：在有肠管的区域不建议大分次立体定向放疗（SBRT ），或者充分评估肠管剂量在安全范围内，才可以考虑适当分次剂量的SBRT 照射技术。
五、计划审核及计划实施
处方剂量要求：107% PTVprescription ≥resc 93% PTVprescription ， 正常器官皆处于限量之内。放疗实施过程中的验证，包括锥
形束CT 验证和电子射野影像设备（electronic portal image device ，EPID ）验证。其中锥形束CT 验证方法：第一周连
续扫描5次，后扫描1次/周，共9次；EPID 验证：拍摄验证1次/周，总计5次，全盆腔照射建议EPID 验证即可。患者首次放疗时，需联系临床放疗医生和物理师共同参与摆位，确认验证无误后方可执行计划。
综上，随着对直肠癌研究的逐步深入，其总体疗效较以往已取得显著提高。放射治疗作为直肠癌综合治疗中的一个重要组成部分，其标准的治疗模式和治疗流程也将不断地被深入和改进。
参 考 文 献
[ 1 ] MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion
at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology, 2007, 243(1): 132-139.
[ 2 ] Johnston DF, Lawrence KM, Sizer BF, et al. Locally advanced
rectal cancer: histopathological correlation and predictive accuracy of serial MRI after neoadjuvant chemotherapy. Br J Radiol, 2009, 82(976): 332-336.
[ 3 ] Koh DM, Smith NJ, Swift RI, et al. The relationship between MR
demonstration of extramural venous invasion and nodal disease in rectal cancer. Clin Med Oncol, 2008, 2: 267-273.
[ 4 ] 李宁, 金晶, 李涛, 等. Ⅱ＋Ⅲ期直肠癌术后放疗应用有孔泡沫板对
小肠照射剂量的影响. 中华放射肿瘤杂志, 2007, 16(3): 205-208.[ 5 ] Myerson RJ, Garofalo MC, E Naqa I, et al. Elective clinical target
volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74(3): 824-830.
[ 6 ] Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation
of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65(4): 1129-1142.
（收稿日期：2016-2-25）
（本文编辑：杨明）
余静, 金晶. 直肠癌放疗的标准流程[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2015, 5(2): 181-183.
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经验交流
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直肠癌放疗的标准流程
余静 金晶
【摘要】 因特异性症状的缺乏，大多数直肠癌患者就诊时已处于晚期或局部晚期。对于局部晚期直肠癌（II/III期）患者，放射治疗联合根治性的全直肠系膜切除TME 手术能显著的提高患者的局部控制率并延长总的生存时间。目前，调强放射治疗技术已广泛开展。然而，各医疗中心在直肠癌放疗实施过程，治疗流程中存在显著差异。本文现对我院直肠癌的放疗标准流程做一简单介绍以供参考。
【关键词】 直肠肿瘤； 治疗； 标准
Standard procedure of radiotherapy for rectal cancer patients Yu Jing, Jin Jing. Department of Radiotherapy, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
Corresponding author: Jin Jing, Email: [email protected]
【Abstract 】 Most of rectal cancer patients were diagnosed at advanced or locally advanced stages due to the lack of specific relevant symptoms. With respect to the group of the local advanced rectal carcinoma (II/III stage), radiotherapy combined with total mesorectal excision (TME) surgery can significantly improve the local control rate and overall survival. Although the intensity modulated radiation therapy (IMRT) was widespreadly applied, the processes of IMRT from different institutions are not strictly identical. In this paper, we will introduce the instructions of standardization procedure of radiotherapy with rectal cancer in our center for guidance of clinical practice.
【Key words】 Rectal neoplasms; Therapy; Criterion
因特异性症状的缺乏，大多数直肠癌患者就诊时已处于晚期或局部晚期。对于局部晚期直肠癌（II/III期）患者，放射治疗联合根治性的全直肠系膜切除TME 手术能显著的提高患者的局部控制率并延长总的生存时间。目前，调强放射治疗技术已广泛开展。然而，各医疗中心在直肠癌放疗实施过程，治疗流程中存在显著差异。本文现对我院直肠癌的放疗标准流程做一简单介绍以供参考。
直肠癌放疗流程主要包括：治疗适应症的确定、疗前分期、CT 模拟定位、靶区勾画及计划提交、计划审核及计划实施。下面将分别阐述。
一、直肠癌的放疗指征
1. 临床分期为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者首选接受直肠癌术前放疗/放化疗；2. 病理分期Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者如果没有接受术前放化疗，推荐接受术后放化疗；3. 对于T4病变或者局部晚期无法手术的直肠癌患者行术前同步放化疗，疗
后评估，如果可以接受R0手术，建议手术，否则行根治性放化疗；4. 直肠癌盆腔复发后的姑息放射治疗；其具体包括：（1）吻合口复发：术后吻合口复发，若无法手术且既往盆腔未行放疗，可考虑行放射治疗挽救；（2）其他部位复发：放射治疗可作为其中一种治疗手段，并配合手术及化疗。
二、疗前分期的确定
1. 详细询问病史，了解患者的家族史，结肠腺瘤病史；2. 体格检查：直肠指检及全身查体，直肠指诊，对于低位直肠癌的诊治具有重要意义：了解直肠病变与周围正常组织的关系，有无肠管梗阻及梗阻的程度；3. 肠镜及活检：建议全结肠镜检查，了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变，发现肿物可以行活检明确，其病理结果是诊断直肠癌的主要依据；4. 结肠气钡双重造影：是诊断直肠癌的首选方法，可以观察病变的大小、位置、形态和类型，可以发现结肠的多发病变；5. 盆腔CT 、MRI 及超声内镜：CT 可以了解病变的位置、大小、形态，与周围组织的关系，淋巴结转
DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.15
基金项目：协和青年基金资助项目编号（3332015064）
作者单位：100021 北京，中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院放疗科
通信作者：金晶，Email ：[email protected]
移的情况，同时CT 也可以帮助排除肝脏、肺部有无转移。相对于CT 而言，直肠MRI 检查可以更为清楚的反应直肠病变与周围组织的关系，特别是小野高分辨率MR 序列的 应用，有利于提供准确的T 分期，特别是对于T 3病变的患者，
根据MR 影像下病变外侵的距离，可将该组患者进一步区分四个亚组［T 3a ＜1 mm；T 3b ：（1~5 mm）；T 3c ：（5~15 mm）； T 1-2］3d ＞15 mm］，为更为精确预后判断提供有利的信息［。不足的是，直肠MR 影像对于转移性淋巴结即N 的判断总体敏感性及特异性还有待提高，其敏感性和特异性约分别为40%和80%
［3］
。此外，直肠超声内镜也能较为准确的
判断直肠病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况，结合超声内镜的结果对于术前分期具有重要的价值；6. 腹部CT ：了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移；7. 胸部低剂量CT 筛查：了解有无肺部转移。8. 实验室检查：包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物和便常规等。目前，肠镜，超声内镜、直肠或盆腔MRI 以及胸腹盆CT 作为直肠癌术前分期的必查项目，暂不推荐PET/CT作为常规分期检查的手段。
三、CT 模拟定位步骤
1. 定位前1小时排空膀胱及大便，对于大便排出不尽或便秘者可给予开塞露或杜密克等药物帮助大便的排出；将20 ml碘海醇溶于1000 ml水中，定位前1小时饮入，以充盈膀胱，显影小肠和结肠；2. 定位时患者俯卧与带有腹孔的定位板上，将腹部自然置于孔内下垂，使小肠位于照射野外，减少放疗时小肠的受量，保护小肠。我院剂量学研究显示［4］，在充分憋尿的条件下，应用belly-board 定位技术能显著降低小肠V 5、V 10以及平均剂量D mean ；3. 扫描前肛门口放置铅点显示肛缘。CT 模拟定位的扫描范围：上 界至膈上水平，下界至股骨中断水平，5 mm层厚逐层扫描。
四、靶区勾画及计划设计
1. 肿瘤大体靶区（gloss target volume，GTV ）的勾画：GTV 的勾画主要参考核磁影像的T 2序列，同时借助弥散加权呈像（diffusion weighted imagin，DWI ）序列，勾画DWI 图像中弥散受限的区域。GTV 上下界的确定需要参考肠镜下的测量结果。2. 临床靶区（clinical target volume，CTV ）的勾画：根据RTOG （Radiation Therapy Oncology Group 美国放射治疗协作组）的靶区勾画共识［5］，直肠癌的临床靶区CTV 可大致分为以下三类（表1）
表1 直肠癌的临床靶区CTV 分类表
CTV-A
CTV-B
CTV-C 包括：髂内、骶前包括：髂外淋巴结引流区包括：腹股沟淋巴淋巴结引流区直肠结引流区
系膜及肠周区域
直肠癌放疗必须照直肠癌T 4病变者即：肿瘤直肠癌侵及肛管，射的区域
侵犯生殖系统、侵犯肛周皮肛周皮肤时是否包肤时可给予照射；肛管受括存在争议侵是否需要照射存在争议
Sarah Roels 等
［6］
通过汇总17项研究的回顾性数据，
分析直肠癌患者的高危复发区域及高危淋巴结复发部位，
其具体显示如下（表2）。
表2 直肠癌患者的高危复发区域及高危淋巴结复发部
位表
盆腔淋巴结复发区域复发比例（%）淋巴结复发区域复发比例（%）
盆腔后侧区域49肠系膜淋巴引流区87盆侧壁区域21盆腔高位淋巴引流区56盆腔下部区域12盆侧壁淋巴引流区27盆腔前部区域
17
髂外淋巴结引流区9腹股沟淋巴引流区
2
经分析直肠癌患者的CTV 总结如下：
1. 局部高危区域：原发灶（吻合口），直肠系膜区（瘤床），骶前区，坐骨直肠窝（上段直肠癌可不包括）；2. 区域淋巴结高危区域：髂总淋巴结引流区，髂内淋巴结引流区，闭孔淋巴结引流区，髂外淋巴结引流区（肿瘤侵犯生殖系统、侵犯肛周皮肤时包括）。
（1）计划靶区（Planning target volum,PTV）的勾画PTV 的确定主要依据各家单位的摆位误差，我院采取如下标准：PTV=CTV前后左右外放0.7 cm，上下层面外放1.0 cm。
（2）正常器官勾画
依据正常器官结构并参考RTOG 标准，勾画危机器官。需要我们注意的是：股骨头的勾画需在骨窗下进行，包括股骨颈和大小转子；小肠和结肠的勾画需参考显影剂的显示范围，上界勾画至PTV 上图像5层即2.5 cm的水平，下界需勾画全部肠管结构。
（3）计划提交
要求95% PTV=50 Gy/25 F/2.0 Gy；对于部分术后放疗的患者，因盆底筋膜的破坏，可能有部分小肠落入盆腔，为避免小肠受量过高，可将骶3水平以下靶区独立勾画为PTV1，骶3水平以上靶区勾画为PTV ，采取同步加量技术，处方剂量：95% PTV1=50 Gy/25 F/2.0 Gy，95% PTV=45 Gy/ 25 F/1.8 Gy。危机器官限量如下：膀胱V 50＜50%，小肠及结肠V 50＜10%，D max ＜52 Gy，股骨头V 50＜5%。
（4）根治性放疗：建议全盆腔照射DT 45~50 Gy后，针对GTV 外放1~2 cm加量照射至总剂量66~70 Gy。
（5）立体定向放疗：在有肠管的区域不建议大分次立体定向放疗（SBRT ），或者充分评估肠管剂量在安全范围内，才可以考虑适当分次剂量的SBRT 照射技术。
五、计划审核及计划实施
处方剂量要求：107% PTVprescription ≥resc 93% PTVprescription ， 正常器官皆处于限量之内。放疗实施过程中的验证，包括锥
形束CT 验证和电子射野影像设备（electronic portal image device ，EPID ）验证。其中锥形束CT 验证方法：第一周连
续扫描5次，后扫描1次/周，共9次；EPID 验证：拍摄验证1次/周，总计5次，全盆腔照射建议EPID 验证即可。患者首次放疗时，需联系临床放疗医生和物理师共同参与摆位，确认验证无误后方可执行计划。
综上，随着对直肠癌研究的逐步深入，其总体疗效较以往已取得显著提高。放射治疗作为直肠癌综合治疗中的一个重要组成部分，其标准的治疗模式和治疗流程也将不断地被深入和改进。
参 考 文 献
[ 1 ] MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion
at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology, 2007, 243(1): 132-139.
[ 2 ] Johnston DF, Lawrence KM, Sizer BF, et al. Locally advanced
rectal cancer: histopathological correlation and predictive accuracy of serial MRI after neoadjuvant chemotherapy. Br J Radiol, 2009, 82(976): 332-336.
[ 3 ] Koh DM, Smith NJ, Swift RI, et al. The relationship between MR
demonstration of extramural venous invasion and nodal disease in rectal cancer. Clin Med Oncol, 2008, 2: 267-273.
[ 4 ] 李宁, 金晶, 李涛, 等. Ⅱ＋Ⅲ期直肠癌术后放疗应用有孔泡沫板对
小肠照射剂量的影响. 中华放射肿瘤杂志, 2007, 16(3): 205-208.[ 5 ] Myerson RJ, Garofalo MC, E Naqa I, et al. Elective clinical target
volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74(3): 824-830.
[ 6 ] Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation
of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65(4): 1129-1142.
（收稿日期：2016-2-25）
（本文编辑：杨明）
余静, 金晶. 直肠癌放疗的标准流程[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2015, 5(2): 181-183.