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尺骨冠突骨折分型及治疗进展
王兮粱炳生
摘要尺骨冠突骨折在临床上并不多见，严重的冠突骨折常伴发肘关节其他结构损伤，造成肘关节不稳定而影响日常生活。冠突在稳定肘关节方面的重要作用目前已广泛接受，临床医师逐渐认识到尺骨冠突骨折远不像先前所认为的那么简单，新发现的冠突骨折类型已无法归入Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型。Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ等以骨折解剖位置为特点提出的冠突骨折分型，将骨折形态、损伤模式及治疗方法很好地联系起来，更适合临床应用。此外，新的冠突骨折固定技术及冠突重建技术也在不断发展。
关键词尺骨骨折；肘关节；分型；治疗
１相关生物力学
作为人体最稳定的关节之一，肘关节一个或多个组成结构的损伤而出现的肘关节脱位均会导致肘关节不稳定［１］。尺骨冠突在肘关节稳定性中的重要作用目前已得到公认，其骨折通常会造成复杂的创伤性肘关节不稳定。
有研究比。认为冠突骨折是肘关节不稳定的特异病理表现。冠突作为稳定肘关节的第一要素，在屈肘和伸肘时可分别对抗６０％和６７％的内翻应力，在伸肘时可对抗７５％＂－－８０％的外翻应力［３１；在对抗轴性应力方面，冠突承担了７５％以上的轴性负荷［４３；随着冠突截骨高度的增加，肘关节稳定性也随之下降［３］，且环状韧带损伤也会随着冠突截骨高度的增加而增加［５］。Ｓｅｈｎｅｅｂｅｒｇｅｒ等Ｈ］的实验表明，在后外侧旋转应力作用下，桡骨头缺损但侧副韧带完整时冠突缺损３０％便会出现肘关节不稳定，说明冠突在维持肘关节后外侧旋转稳定性中起重要作用。Ｃａｇｅ等［６］的研究提示，与冠突骨折有关的肘关节不稳定除了失去关节面的和谐性以外，还会失去相关软组织稳定物对肘关节的稳定作用；内侧副韧带前束的止点、关节囊前部和肱肌的止点均附着于冠突上；认为Ｉ型冠突骨折可能不会造成肘关节不稳定，Ⅱ型冠突骨折时骨折区有前关节囊附着，Ⅲ型冠突骨折时骨折区内包括内侧副韧带前束和肱肌的止点，冠突骨折所造成的这些软组织稳定物的功能失效可导致远超过单纯骨折引起的肘关节不稳定。但也有研究［７．８］主张。即便是冠突尖部的骨折也可造成肘关节不稳定，应予以重视。Ａｂｌｏｖｅ等［８一研究发现，冠突尖部距邻近关节囊的平均距离为６．４ｒｎｉｎ，并推断大多数冠突尖部的骨折可累及前关节囊。２骨折分型与模式
Ｒｅｇａｎ和Ｍｏｒｒｅｙ＿［朝通过对３５例尺骨冠突骨折病人的回顾性研究，以骨折块高度为标准，从影像学上将冠突骨折分为三型（Ｉ型为冠突尖部骨折，Ⅱ型为不超过冠突高度５０％的横行冠突骨折或粉碎性冠突骨折，Ⅲ型为超过冠突高度５０％的横行冠突骨折或粉碎性冠突骨折；三型中无肘关节脱位者为Ａ型，伴肘关节脱位者为Ｂ型），其
作者单位：０３０００１太原，山西医科大学第二医院骨科
中１２例为Ｉｈ型，２例工Ｂ型，１０例ＨＡ型，６例ＨＢ型，１例ⅢＡ型，４例ＨＩＢ型；除１例Ⅱ型骨折及２例Ⅲ型骨折外，均予以保守治疗；肘关节评分结果显示Ｉ型冠突骨折病人平均９４分。Ⅱ型骨折平均８７分，Ⅲ型骨折平均６６分，２０％Ⅱ型骨折和８０％Ⅲ型骨折病人评分结果为差。依据以上结果，
Ｒｅｇａｎ和Ｍｏｒｒｅｙ推荐ｍ型冠突骨折，不论是否伴发有其
他骨折，均应给予不超过３周的肘关节制动，鼓励早期功能锻炼；对Ⅱ型骨折，也应保守治疗，之后早期进行功能锻炼，切开复位内固定治疗则用于伴有引起肘关节不稳定的其他骨折；对Ⅲ型骨折，应尽可能行切开复位内固定治疗。然而，Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型在Ｉ型及Ⅱ型冠突骨折块大小的区分上并不明确，只能在形态学上简单区分横行冠突骨折。重要的是，此分型并未考虑到冠突骨折的损伤机制，故对临床治疗的指导意义有限。
随着对尺骨冠突骨折认识的提高及新的冠突骨折类型（如斜行或横行冠突骨折）的发现，原有的冠突骨折分型已无法全面准确地概括冠突骨折的所有特点［１
０｜。
Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ等［１ｕ以骨折解剖位置为特点，将冠突骨折分为三型，每型骨折又依据损伤的严重程度分为不同亚型（见图１），即Ｉ型骨折为冠突尖部骨折，但骨折线未延伸到高耸结节（ｓｕｂｌｉｍｅｔｕｂｅｒｃｌｅ）；ｌａ型骨折为冠突尖部２ＩｎｌＴｌ以内的骨折，可伴有肘关节骨折脱位；Ｉｂ型骨折为超过冠突尖部２ｍｌ＇ｎ的骨折，大多为难治性肘关节三联症（ｔｅｒｒｉｂｌｅ
ｔｒｉａｄｏｆｔｈｅ
ｅｌｂｏｗ），１Ｉ型骨折为累及冠突前内侧面的骨折；
Ⅱａ型骨折为骨折区域系冠突尖部内侧到高耸结节的前半部分ｄｌｂ型骨折为骨折线在Ⅱａ骨折的基础上继续向外延伸到冠突尖部；ｌｌｃ型骨折为骨折累积前内侧面边缘及整个高耸结节，甚至达冠突尖部；１１］型骨折为骨折块超过冠突高度５０％的冠突基底部骨折；１］Ｉａ型骨折为单独发生的冠突骨折；Ⅲｂ型骨折则伴有鹰嘴骨折。
尺骨冠突骨折常伴发肘关节其他组织的损伤，如肘关节脱位或半脱位、鹰嘴骨折、桡骨头骨折、侧副韧带及关节囊损伤等。同时伴有桡骨头骨折和肘关节脱位的尺骨冠突骨折称为难治性肘关节三联征Ｚｌｚ］。Ｄｏｏｒｎｂｅｒｇ等［１副研究分析６７例肘关节骨折脱位病人的冠突骨折类型与肘关节损伤模式之间的相关性，发现依据Ｒｅｇａｎ
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附着于冠突尖部以及骨折后冠突作为肘关节前方稳定物作用的失效，会对肘关节的稳定性造成一定的影响。对这种冠突骨折，多数情况下因骨折块太小而无法使用螺钉固定，故选用丝线缝合固定更为有效口５｜。ＭｃＫｅｅ等［２虬曾推荐难治性三联症的手术治疗原则（按Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型）：①Ｉ型冠突骨折需修复前关节囊，Ⅱ型和Ⅲ型骨折（骨折块
图１
０’Ｄｒｉ．！；ｃｏｌｌ尺骨冠突骨折分型
①ａ．Ｉ型骨折：冠突尖横行骨折
①ｂ・Ⅱ型骨折：累及冠突前较大）行内固定，以维持关节稳内侧面的骨折（１Ｉａ型骨折为１区域，Ⅱｂ骨折为２区域，Ⅱｃ骨折为３区域）①ｃⅢ型骨折：冠突基底
部骨折
定性；②修复桡骨头，行内固定
或金属假体置换；③修复外侧副
一Ｍｏｒｒｅｙ（ｆｆ型，伴发鹰嘴骨折的冠突骨折大多是Ⅲ型冠突韧带复合体、伸肌起点及后外侧关节囊；④若仍有不稳骨折，难治性三联症和后内侧旋转不稳定机制下发生的定，可修复内侧副韧带；⑤若以上方法仍不能提供足够的冠突骨折多为Ｉ型或Ⅱ型冠突骨折；按照Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分型，肘关节稳定性，则给予外固定支架固定，以便早期进行功鹰嘴骨折伴发冠突骨折多为Ⅲ型冠突骨折，内翻后内侧旋能锻炼。Ｐｕｇｈ等［２ｕ按此原则治疗３６例冠突骨折病人，转不稳定机制下发生的冠突骨折多为Ⅱ型冠突骨折，难治经平均３４个月随访，肘关节运动评分平均８８分，其中优性三联症中的冠突骨折多为Ｉ型冠突骨折，且这种关联性１５例，良１３例。中７例，差１例。在０’Ｄｒｉｓｅｏｌｌ分型下，以具有统计学意义。通过对比可以看出，就难治性三联症上原则依然适用。当遇到个别冠突骨折块较大的难治性而言，已无必要对Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型中的Ｉ型和Ⅱ型骨折三联症病人时，推荐使用螺钉固定旧２｜。手术切口通常选加以区分。肘关节损伤模式共有三种：①后外侧旋转不择肘外侧切口［１２’２２’２
３｜。
稳定损伤模式【１３；②内翻后内侧旋转不稳定模式ｕ叽１１Ｊ４１；作为近年来提出的一种冠突骨折模式，前内侧面冠③鹰嘴前方或后方骨折伴肘关节脱位损伤模式ＥｌＳ３。显突骨折的治疗报道并不多。这种由内翻后内侧旋转不稳然，０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分型将冠突骨折的形态、损伤模式及治疗定损伤所引起的冠突骨折非常复杂，常伴发外侧副韧带方法很好地联系起来．更适合临床应用，即针对每种特定复合体的撕裂。有些０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ１１型冠突骨折在Ｘ线平的肘关节损伤模式，便可采用类似的冠突骨折固定技术，片上仅能发现肘关节脱位或半脱位，若在肘关节侧位片这对创伤性肘关节不稳定的治疗具有指导意义。此外，上发现冠突内侧面和肱骨远端所组成的关节面失去平行尚有应力性尺骨冠突骨折［１６・和斜行内侧压缩性尺骨冠突关系，即所谓双月征时［１…，应高度怀疑冠突前内侧面骨骨折［１７：的病例报道。作为近年提出的肘关节损伤模式，折、肘关节内翻后内侧旋转不稳定。ＣＴ三维重建有助于内翻后内侧旋转不稳定损伤可很好地解释冠突前内侧面术前对损伤进行评估ｕ４。。非手术治疗仅可用于骨折块非所发生的骨折Ｈ１｜。冠突的前内侧面是从尺骨干骺端直接常小、无肘关节半脱位且无肘关节内翻不稳定的情况下，延伸而出的骨质，平均宽约７ｒｌｌｌＴｌ，这就使之容易在内翻大多数病人均应接受手术治疗。手术切口可选择肘内侧应力下发生骨折¨８｜。内翻应力还可导致桡侧副韧带损切１２１。Ｓａｎｃｈｅｚ－Ｓｏｔｅｌｏ等Ｅ１７３报道２例Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ１Ｉ型冠突伤，通常表现为肘关节内翻半脱位，如果损伤的力量持续骨折病例（１例因损伤之初肘关节Ｘ线片未发现骨折，ｌ存在，尺侧副韧带也会损伤，此时肘关节将发生完全例因伤后仅有轻度肘关节活动受限，均未予手术治疗），脱位‘１
５【。
伤后６个月均因出现肘关节不稳定的表现而再次就医。３治疗进展
坚强的内固定是获得良好治疗效果的基础。否则发生肘以Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型为指导的尺骨冠突骨折治疗关节二次脱位的概率将会增加，但这点仍需更多治疗证理念正在向以０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分型为指导的治疗理念转变，治据的证明。Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌｌｌａ型和Ⅱｂ型骨折块较小，可采用疗需结合骨折形态及损伤模式。
丝线缝合固定法固定［１４’１引。对骨折块较大的前内侧面冠Ｄｏｏｒｎｂｅｒｇ等ｎ３ｊ报道证实后外侧旋转不稳定损伤机突骨折，推荐采用尺骨冠突弧形解剖板固定，以对抗跨肘制所致尺骨冠突骨折多系０’ＤｒｉｓｃｏｌｌＩ型骨折，且这种骨关节的压力【ｌ０’１５］。在修复前关节囊的同时，也应修复内折大多发生在难治性肘关节三联症中。在一项对１３例外侧副韧带损伤［１４｜。总之，０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ１Ｉ型冠突骨折概念难治性三联症病人的调查［１９］中，肘关节ＣＴ三维重建结的提出提示，冠突骨折模式较原先所认识的要复杂得多，果显示冠突骨折块平均高度为７ＩＴｌｒｎ，仅占冠突高度的这种骨折片虽微小且不易发现，但对肘关节的稳定性有
３５％。这种骨折片虽然很小，但由于前关节囊的止点多
潜在的破坏性，骨科ｌ临床应给予足够的重视［１…。
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Ｏ’ＤｒｉｓｃｏｌｌⅢ型冠突骨折与仅累及冠突尖部的骨折相比，通常很少伴有软组织损伤［１５。，治疗的关键在于能否通过可靠的内固定，使肘关节达到稳定。冠突基部骨折伴发鹰嘴前方骨折脱位时骨折块较大，骨质较好。使用内固定钢板于尺骨后方固定即可达到很好的固定效果。手术切口可选择肘后正中切口或肘内侧切口。对于损伤更为复杂的基部冠突骨折伴发后部鹰嘴后方骨折脱位者，除了固定尺骨后方外，还应使用内固定钢板固定尺骨内侧以加强对冠突的稳定作用，同时用缝线对前关节囊进行修复。对伴有骨质疏松的冠突基底部骨折，在以上固定方法均使用后可能仍无法使肘关节稳定，此时可考虑暂时采用铰链式外固定支具来保护肘部。若肘关节仍无法获得稳定，则只能选择对冠突进行重建，当然这种情况
很少发生。
对于无法进行固定治疗的尺骨冠突粉碎性骨折、慢性肘关节不稳定及某些冠突骨折块高度超过５０％的病例，可以选择对冠突进行重建。重建物可选择自体或异体骨质，目前报道的重建移植物有鹰嘴、桡骨头、髂嵴等心托６｜。对伴有桡骨头骨折的病例，选用保留软骨的桡骨头作为重建物更符合肱尺关节的组成；重建冠突时还应修复附着于冠突上的软组织，以恢复肘关节的稳定性‘２“２引。虽然所报道的病例治疗效果均令人满意，但报道病例较少，使用自体或异体移植物重建冠突只能作为冠突骨折治疗的一种补充方法，其确切疗效尚无法预知。
手术治疗尺骨冠突骨折需要分离大量软组织，故术后发生肘关节僵直和异位骨化的概率增加。Ｇａｒｏｆａｌｏ等［２７。报道１例采用微创入路复位并固定冠突骨折的方法（透视下使用操控杆，先用ｌ根１．６ＩＴＩＩＴＩ的柯氏针经皮肤
上１咖切口将骨折块复位，另２根１．６
ｍｍ的柯氏针以
同样方式进入切口，穿过冠突、鹰嘴及肘后皮肤以稳定骨折块，之后以这２根柯氏针为基准从肘后引入２根空心螺钉，去除柯氏针术毕），手术未使用止血带以方便术者触及肱动脉波动，避免术中损伤神经血管；术后石膏固定肘部１０天后行早期功能锻炼；１年后病人无肘关节疼痛及前臂屈伸、旋转活动障碍发生，Ｘ线片显示骨折愈合良好，未见异位骨化。
关于手术切口的选择，主要考虑尺骨冠突骨折所伴发的肘关节损伤。对单独发生的冠突骨折，应选择肘内侧切口［２印；对伴有桡骨头骨折的难治性三联症，则多采取肘外侧切口或肘后侧切口手术瞳９：。一般不推荐肘前侧切口，以避免术中损伤正中神经及肱动脉，且对软组织的损伤也会增加术后发生肘关节僵直和异位骨化的机会。
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（收稿；２００８－０３－１３；修回：２００８－０５—１８）
（本文编辑：谷柯）
・３０４・
尺骨冠突骨折分型及治疗进展
王兮粱炳生
摘要尺骨冠突骨折在临床上并不多见，严重的冠突骨折常伴发肘关节其他结构损伤，造成肘关节不稳定而影响日常生活。冠突在稳定肘关节方面的重要作用目前已广泛接受，临床医师逐渐认识到尺骨冠突骨折远不像先前所认为的那么简单，新发现的冠突骨折类型已无法归入Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型。Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ等以骨折解剖位置为特点提出的冠突骨折分型，将骨折形态、损伤模式及治疗方法很好地联系起来，更适合临床应用。此外，新的冠突骨折固定技术及冠突重建技术也在不断发展。
关键词尺骨骨折；肘关节；分型；治疗
１相关生物力学
作为人体最稳定的关节之一，肘关节一个或多个组成结构的损伤而出现的肘关节脱位均会导致肘关节不稳定［１］。尺骨冠突在肘关节稳定性中的重要作用目前已得到公认，其骨折通常会造成复杂的创伤性肘关节不稳定。
有研究比。认为冠突骨折是肘关节不稳定的特异病理表现。冠突作为稳定肘关节的第一要素，在屈肘和伸肘时可分别对抗６０％和６７％的内翻应力，在伸肘时可对抗７５％＂－－８０％的外翻应力［３１；在对抗轴性应力方面，冠突承担了７５％以上的轴性负荷［４３；随着冠突截骨高度的增加，肘关节稳定性也随之下降［３］，且环状韧带损伤也会随着冠突截骨高度的增加而增加［５］。Ｓｅｈｎｅｅｂｅｒｇｅｒ等Ｈ］的实验表明，在后外侧旋转应力作用下，桡骨头缺损但侧副韧带完整时冠突缺损３０％便会出现肘关节不稳定，说明冠突在维持肘关节后外侧旋转稳定性中起重要作用。Ｃａｇｅ等［６］的研究提示，与冠突骨折有关的肘关节不稳定除了失去关节面的和谐性以外，还会失去相关软组织稳定物对肘关节的稳定作用；内侧副韧带前束的止点、关节囊前部和肱肌的止点均附着于冠突上；认为Ｉ型冠突骨折可能不会造成肘关节不稳定，Ⅱ型冠突骨折时骨折区有前关节囊附着，Ⅲ型冠突骨折时骨折区内包括内侧副韧带前束和肱肌的止点，冠突骨折所造成的这些软组织稳定物的功能失效可导致远超过单纯骨折引起的肘关节不稳定。但也有研究［７．８］主张。即便是冠突尖部的骨折也可造成肘关节不稳定，应予以重视。Ａｂｌｏｖｅ等［８一研究发现，冠突尖部距邻近关节囊的平均距离为６．４ｒｎｉｎ，并推断大多数冠突尖部的骨折可累及前关节囊。２骨折分型与模式
Ｒｅｇａｎ和Ｍｏｒｒｅｙ＿［朝通过对３５例尺骨冠突骨折病人的回顾性研究，以骨折块高度为标准，从影像学上将冠突骨折分为三型（Ｉ型为冠突尖部骨折，Ⅱ型为不超过冠突高度５０％的横行冠突骨折或粉碎性冠突骨折，Ⅲ型为超过冠突高度５０％的横行冠突骨折或粉碎性冠突骨折；三型中无肘关节脱位者为Ａ型，伴肘关节脱位者为Ｂ型），其
作者单位：０３０００１太原，山西医科大学第二医院骨科
中１２例为Ｉｈ型，２例工Ｂ型，１０例ＨＡ型，６例ＨＢ型，１例ⅢＡ型，４例ＨＩＢ型；除１例Ⅱ型骨折及２例Ⅲ型骨折外，均予以保守治疗；肘关节评分结果显示Ｉ型冠突骨折病人平均９４分。Ⅱ型骨折平均８７分，Ⅲ型骨折平均６６分，２０％Ⅱ型骨折和８０％Ⅲ型骨折病人评分结果为差。依据以上结果，
Ｒｅｇａｎ和Ｍｏｒｒｅｙ推荐ｍ型冠突骨折，不论是否伴发有其
他骨折，均应给予不超过３周的肘关节制动，鼓励早期功能锻炼；对Ⅱ型骨折，也应保守治疗，之后早期进行功能锻炼，切开复位内固定治疗则用于伴有引起肘关节不稳定的其他骨折；对Ⅲ型骨折，应尽可能行切开复位内固定治疗。然而，Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型在Ｉ型及Ⅱ型冠突骨折块大小的区分上并不明确，只能在形态学上简单区分横行冠突骨折。重要的是，此分型并未考虑到冠突骨折的损伤机制，故对临床治疗的指导意义有限。
随着对尺骨冠突骨折认识的提高及新的冠突骨折类型（如斜行或横行冠突骨折）的发现，原有的冠突骨折分型已无法全面准确地概括冠突骨折的所有特点［１
０｜。
Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ等［１ｕ以骨折解剖位置为特点，将冠突骨折分为三型，每型骨折又依据损伤的严重程度分为不同亚型（见图１），即Ｉ型骨折为冠突尖部骨折，但骨折线未延伸到高耸结节（ｓｕｂｌｉｍｅｔｕｂｅｒｃｌｅ）；ｌａ型骨折为冠突尖部２ＩｎｌＴｌ以内的骨折，可伴有肘关节骨折脱位；Ｉｂ型骨折为超过冠突尖部２ｍｌ＇ｎ的骨折，大多为难治性肘关节三联症（ｔｅｒｒｉｂｌｅ
ｔｒｉａｄｏｆｔｈｅ
ｅｌｂｏｗ），１Ｉ型骨折为累及冠突前内侧面的骨折；
Ⅱａ型骨折为骨折区域系冠突尖部内侧到高耸结节的前半部分ｄｌｂ型骨折为骨折线在Ⅱａ骨折的基础上继续向外延伸到冠突尖部；ｌｌｃ型骨折为骨折累积前内侧面边缘及整个高耸结节，甚至达冠突尖部；１１］型骨折为骨折块超过冠突高度５０％的冠突基底部骨折；１］Ｉａ型骨折为单独发生的冠突骨折；Ⅲｂ型骨折则伴有鹰嘴骨折。
尺骨冠突骨折常伴发肘关节其他组织的损伤，如肘关节脱位或半脱位、鹰嘴骨折、桡骨头骨折、侧副韧带及关节囊损伤等。同时伴有桡骨头骨折和肘关节脱位的尺骨冠突骨折称为难治性肘关节三联征Ｚｌｚ］。Ｄｏｏｒｎｂｅｒｇ等［１副研究分析６７例肘关节骨折脱位病人的冠突骨折类型与肘关节损伤模式之间的相关性，发现依据Ｒｅｇａｎ
垦堕量壁堂鲞查！！！！至！旦箜！！鲞箜！塑！坐』堕！！ｂ！￡：皇２１１翌！！！！！：！！！！：∑！！：！！：型！：！・３０５・
附着于冠突尖部以及骨折后冠突作为肘关节前方稳定物作用的失效，会对肘关节的稳定性造成一定的影响。对这种冠突骨折，多数情况下因骨折块太小而无法使用螺钉固定，故选用丝线缝合固定更为有效口５｜。ＭｃＫｅｅ等［２虬曾推荐难治性三联症的手术治疗原则（按Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型）：①Ｉ型冠突骨折需修复前关节囊，Ⅱ型和Ⅲ型骨折（骨折块
图１
０’Ｄｒｉ．！；ｃｏｌｌ尺骨冠突骨折分型
①ａ．Ｉ型骨折：冠突尖横行骨折
①ｂ・Ⅱ型骨折：累及冠突前较大）行内固定，以维持关节稳内侧面的骨折（１Ｉａ型骨折为１区域，Ⅱｂ骨折为２区域，Ⅱｃ骨折为３区域）①ｃⅢ型骨折：冠突基底
部骨折
定性；②修复桡骨头，行内固定
或金属假体置换；③修复外侧副
一Ｍｏｒｒｅｙ（ｆｆ型，伴发鹰嘴骨折的冠突骨折大多是Ⅲ型冠突韧带复合体、伸肌起点及后外侧关节囊；④若仍有不稳骨折，难治性三联症和后内侧旋转不稳定机制下发生的定，可修复内侧副韧带；⑤若以上方法仍不能提供足够的冠突骨折多为Ｉ型或Ⅱ型冠突骨折；按照Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分型，肘关节稳定性，则给予外固定支架固定，以便早期进行功鹰嘴骨折伴发冠突骨折多为Ⅲ型冠突骨折，内翻后内侧旋能锻炼。Ｐｕｇｈ等［２ｕ按此原则治疗３６例冠突骨折病人，转不稳定机制下发生的冠突骨折多为Ⅱ型冠突骨折，难治经平均３４个月随访，肘关节运动评分平均８８分，其中优性三联症中的冠突骨折多为Ｉ型冠突骨折，且这种关联性１５例，良１３例。中７例，差１例。在０’Ｄｒｉｓｅｏｌｌ分型下，以具有统计学意义。通过对比可以看出，就难治性三联症上原则依然适用。当遇到个别冠突骨折块较大的难治性而言，已无必要对Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型中的Ｉ型和Ⅱ型骨折三联症病人时，推荐使用螺钉固定旧２｜。手术切口通常选加以区分。肘关节损伤模式共有三种：①后外侧旋转不择肘外侧切口［１２’２２’２
３｜。
稳定损伤模式【１３；②内翻后内侧旋转不稳定模式ｕ叽１１Ｊ４１；作为近年来提出的一种冠突骨折模式，前内侧面冠③鹰嘴前方或后方骨折伴肘关节脱位损伤模式ＥｌＳ３。显突骨折的治疗报道并不多。这种由内翻后内侧旋转不稳然，０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分型将冠突骨折的形态、损伤模式及治疗定损伤所引起的冠突骨折非常复杂，常伴发外侧副韧带方法很好地联系起来．更适合临床应用，即针对每种特定复合体的撕裂。有些０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ１１型冠突骨折在Ｘ线平的肘关节损伤模式，便可采用类似的冠突骨折固定技术，片上仅能发现肘关节脱位或半脱位，若在肘关节侧位片这对创伤性肘关节不稳定的治疗具有指导意义。此外，上发现冠突内侧面和肱骨远端所组成的关节面失去平行尚有应力性尺骨冠突骨折［１６・和斜行内侧压缩性尺骨冠突关系，即所谓双月征时［１…，应高度怀疑冠突前内侧面骨骨折［１７：的病例报道。作为近年提出的肘关节损伤模式，折、肘关节内翻后内侧旋转不稳定。ＣＴ三维重建有助于内翻后内侧旋转不稳定损伤可很好地解释冠突前内侧面术前对损伤进行评估ｕ４。。非手术治疗仅可用于骨折块非所发生的骨折Ｈ１｜。冠突的前内侧面是从尺骨干骺端直接常小、无肘关节半脱位且无肘关节内翻不稳定的情况下，延伸而出的骨质，平均宽约７ｒｌｌｌＴｌ，这就使之容易在内翻大多数病人均应接受手术治疗。手术切口可选择肘内侧应力下发生骨折¨８｜。内翻应力还可导致桡侧副韧带损切１２１。Ｓａｎｃｈｅｚ－Ｓｏｔｅｌｏ等Ｅ１７３报道２例Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ１Ｉ型冠突伤，通常表现为肘关节内翻半脱位，如果损伤的力量持续骨折病例（１例因损伤之初肘关节Ｘ线片未发现骨折，ｌ存在，尺侧副韧带也会损伤，此时肘关节将发生完全例因伤后仅有轻度肘关节活动受限，均未予手术治疗），脱位‘１
５【。
伤后６个月均因出现肘关节不稳定的表现而再次就医。３治疗进展
坚强的内固定是获得良好治疗效果的基础。否则发生肘以Ｒｅｇａｎ－Ｍｏｒｒｅｙ分型为指导的尺骨冠突骨折治疗关节二次脱位的概率将会增加，但这点仍需更多治疗证理念正在向以０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分型为指导的治疗理念转变，治据的证明。Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌｌｌａ型和Ⅱｂ型骨折块较小，可采用疗需结合骨折形态及损伤模式。
丝线缝合固定法固定［１４’１引。对骨折块较大的前内侧面冠Ｄｏｏｒｎｂｅｒｇ等ｎ３ｊ报道证实后外侧旋转不稳定损伤机突骨折，推荐采用尺骨冠突弧形解剖板固定，以对抗跨肘制所致尺骨冠突骨折多系０’ＤｒｉｓｃｏｌｌＩ型骨折，且这种骨关节的压力【ｌ０’１５］。在修复前关节囊的同时，也应修复内折大多发生在难治性肘关节三联症中。在一项对１３例外侧副韧带损伤［１４｜。总之，０’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ１Ｉ型冠突骨折概念难治性三联症病人的调查［１９］中，肘关节ＣＴ三维重建结的提出提示，冠突骨折模式较原先所认识的要复杂得多，果显示冠突骨折块平均高度为７ＩＴｌｒｎ，仅占冠突高度的这种骨折片虽微小且不易发现，但对肘关节的稳定性有
３５％。这种骨折片虽然很小，但由于前关节囊的止点多
潜在的破坏性，骨科ｌ临床应给予足够的重视［１…。
・３０６・
垦匾量登堂壅查！！！！生！旦箜！！鲞箜！塑！坐』Ｑ！！！！￡！兰！坐！翌！笪！！！！！！！：ｙ型：！！！盥！：！
Ｏ’ＤｒｉｓｃｏｌｌⅢ型冠突骨折与仅累及冠突尖部的骨折相比，通常很少伴有软组织损伤［１５。，治疗的关键在于能否通过可靠的内固定，使肘关节达到稳定。冠突基部骨折伴发鹰嘴前方骨折脱位时骨折块较大，骨质较好。使用内固定钢板于尺骨后方固定即可达到很好的固定效果。手术切口可选择肘后正中切口或肘内侧切口。对于损伤更为复杂的基部冠突骨折伴发后部鹰嘴后方骨折脱位者，除了固定尺骨后方外，还应使用内固定钢板固定尺骨内侧以加强对冠突的稳定作用，同时用缝线对前关节囊进行修复。对伴有骨质疏松的冠突基底部骨折，在以上固定方法均使用后可能仍无法使肘关节稳定，此时可考虑暂时采用铰链式外固定支具来保护肘部。若肘关节仍无法获得稳定，则只能选择对冠突进行重建，当然这种情况
很少发生。
对于无法进行固定治疗的尺骨冠突粉碎性骨折、慢性肘关节不稳定及某些冠突骨折块高度超过５０％的病例，可以选择对冠突进行重建。重建物可选择自体或异体骨质，目前报道的重建移植物有鹰嘴、桡骨头、髂嵴等心托６｜。对伴有桡骨头骨折的病例，选用保留软骨的桡骨头作为重建物更符合肱尺关节的组成；重建冠突时还应修复附着于冠突上的软组织，以恢复肘关节的稳定性‘２“２引。虽然所报道的病例治疗效果均令人满意，但报道病例较少，使用自体或异体移植物重建冠突只能作为冠突骨折治疗的一种补充方法，其确切疗效尚无法预知。
手术治疗尺骨冠突骨折需要分离大量软组织，故术后发生肘关节僵直和异位骨化的概率增加。Ｇａｒｏｆａｌｏ等［２７。报道１例采用微创入路复位并固定冠突骨折的方法（透视下使用操控杆，先用ｌ根１．６ＩＴＩＩＴＩ的柯氏针经皮肤
上１咖切口将骨折块复位，另２根１．６
ｍｍ的柯氏针以
同样方式进入切口，穿过冠突、鹰嘴及肘后皮肤以稳定骨折块，之后以这２根柯氏针为基准从肘后引入２根空心螺钉，去除柯氏针术毕），手术未使用止血带以方便术者触及肱动脉波动，避免术中损伤神经血管；术后石膏固定肘部１０天后行早期功能锻炼；１年后病人无肘关节疼痛及前臂屈伸、旋转活动障碍发生，Ｘ线片显示骨折愈合良好，未见异位骨化。
关于手术切口的选择，主要考虑尺骨冠突骨折所伴发的肘关节损伤。对单独发生的冠突骨折，应选择肘内侧切口［２印；对伴有桡骨头骨折的难治性三联症，则多采取肘外侧切口或肘后侧切口手术瞳９：。一般不推荐肘前侧切口，以避免术中损伤正中神经及肱动脉，且对软组织的损伤也会增加术后发生肘关节僵直和异位骨化的机会。
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（收稿；２００８－０３－１３；修回：２００８－０５—１８）
（本文编辑：谷柯）