外科
案例1
病史：患者女性，48岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后三天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T 37.80C P88次/分 R 20次/分 BP132/80mmHg。查体：瞳孔等大等圆。脑电图检查未发现异常。
请问
（1） 引起该病人头痛最可能的原因是什么？
（2） 应采取什么措施预防其头痛的发生？
（3） 应采取什么措施缓解其头痛？
答案
（1） 引起头痛可能的原因脑脊液从穿刺孔漏出，导致颅内压下降，引起血管性头痛。
（2） 预防措施：①麻醉穿刺时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围
手术期足量补液并防止脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。
（3） 缓解头痛的措施：平卧休息；遵医嘱使用镇痛剂。
案例2
病史：男性，78岁。右腹股沟区可回复性肿块1年余。本次肿块不可回纳7小时，疼痛明显，行急诊手术。术后第3天自感小腿后部疼痛，有紧束感，检查下肢有凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛。病人有慢性支气管炎病史，吸烟史，高血压病史十余年。初步考虑为下肢深静脉血栓形成。
请问
（1） 估计该病人深静脉血栓形成的可能原因有哪些？
（2） 目前病人的主要护理措施是什么？
答案：
（1）可能的原因是：①病人卧床过久、活动少，导致下肢血流缓慢；②血液凝固性增加，机体处于高
凝状态；③血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强的药物造成血管内膜损伤。
（2）护理措施①应停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷②严禁局部按摩，以
防血栓脱落导致肺栓塞③遵医嘱使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。
案例3
病史：女性，70岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml 。 体检：T ：38.50C P: 100次/分 R:24次/分 BP: 90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第一天100g/L，术后第三天97 g/L，术后第四天95 g/L；粪便隐血试验（++++）。
请问：
（1） 该病人应实施何种营养支持，为什么？
（2） 简述该种营养支持方式的主要并发症。
（3） 请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答案：
（1） 应该对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术
后禁食期，每天仅补液1500ml ，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（++++），提示病人存在消化道活动性出血，此为肠内营养的禁忌症。
（2） 肠外营养支持的主要并发症：
1) 与静脉穿刺置管有关的主要并发症：如气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导
管移位或错位、血栓性静脉炎等。
2）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。
3）代谢性并发症：按发生原因可归纳为3个方面：补充不足、糖代谢异常及肠外营养本身引起的并发症。如：糖代谢紊乱，出现非酮性高渗性高血糖性昏迷；肠外营养引起的肝胆系统损害，如肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。
案例4
病史：男性，48岁，体重60公斤，锅炉工，不慎被烧伤，急诊入院。体检：血压100/60mmHg，脉搏102次/分，胸腹部、双大腿、双小腿Ⅱ0烧伤，右足部及后背部约有2手掌面积大小的Ⅲ0烧伤。3天后病人呕吐咖啡样胃内容物，偶有柏油样大便。
请分析：
（1）该病人属于何种程度的烧伤？伤后第一个24小时补液量为多少？
（2）如何安排输入液体种类？
（3）怎样掌握输液速度？
（4）可能发生了什么并发症？应怎样防治？
答案：
（1） 该病人属特重度烧伤。
第一个24小时的补液量：60×52.5×1.5﹦4725ml+2000ml=6725ml
（2） 输入液体种类：电解质溶液与胶体溶液的比例0.75:0.75，即电解质溶液2362.5ml, 首选平衡盐；
胶体溶液2362.5ml, 首选同型血浆、全血或血浆代用品；生理需水量2000ml ，用5%-10%葡萄糖溶液。
（3） 输液速度：补液总量的一半3362.5ml 应在伤后8小时内输入，平均105滴/分钟；另3362.5ml
于以后16小时输完，平均53滴/分钟。
（4） 该病人可能的并发症为应激性溃疡。预防的关键在于及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和
减轻感染，同时根据病情着重维护和监护这些器官的功能。
案例5
病史：患者男性，78岁，入院前一周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，无畏寒，偶有排气、排便，平均每三天仅排少量黄色便。
体检 体温38.50C, 脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征（一），叩击鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音2次/分，肛门指检未触及包块，指套退出无染血。2年前，曾行“阑尾切除术”
实验室检查 血常规：白细胞14.6×109/L,中性粒细胞77%
腹部X 片检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。
问：1．请判断该病人最可能的入院诊断是什么？
2．该病人主要的护理诊断/问题？
3．病人的观察要点是什么？
答案：
1．入院诊断：粘连性不全性肠梗阻
2．主要的护理诊断/问题
（1）疼痛：与肠内容物不能正常运行有关
（2）体温升高：与毒素吸收有关
（3）潜在并发症：肠绞窄、腹腔感染
3．观察要点：护理Ｐ221页
案例6
病史：患者，男性48岁。因肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第5天病人出现乏力、恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛。
体检：体温36.50C, 脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压112/80mmHg 全腹部膨隆，未见肠型，压痛不明显，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞 5.8×109/L,中性粒细胞70%,血钠 140mmol/L,血清钾3.0 mmol/L。
心电图 T波平坦，ST 段压低
影像学检查 腹部平片示肠段广泛扩张。
临床诊断：肠麻痹
请分析：1．导致肠麻痹的主要原因是什么？
2．当前的主要护理诊断有哪些？
3．针对该病人应采取哪些护理措施？
答案
1. 肠麻痹的主要原因：低血钾
2. 主要护理诊断：
（1）活动无耐力：与钾代谢紊乱和肌无力有关
（2）有受伤的危险：与血钾低、肌无力有关
（3）潜在并发症：心律失常
3. 护理措施：
（1）加强对血清钾浓度和ECG 变化的监测
（2）加强对病人腹部体征的观察和评估
（3）根据医嘱补钾。补钾原则：护理Ｐ199页
案例7
病史：患者女性，50岁，2月前开始出现上腹部不适、疼痛、食欲减退，有反酸、嗳气，服抗酸药无明显好转，2个月来体重下降3kg 。经胃镜检查确诊为胃癌，在全麻下行胃癌根治术，术后留置胃管胃肠减压和腹腔引流管，现麻醉未醒。
请分析：
1．术后应重点观察哪些并发症？
2. 列出主要护理诊断/护理问题。
3．胃肠减压的护理？
4. 术后第二周，病人进食后10-20分钟出现上腹饱胀、头晕、心悸、出冷汗、恶心呕吐。考虑可能发生了什么问题？应如何处理？
答案
1. 并发症：（1）术后胃出血（2）十二指肠残端破裂（3）胃肠吻合口破裂或瘘（4）胃排空障碍（5）术后梗阻（6）倾倒综合症
2. 主要护理诊断/护理问题：
（1）营养失调：低于机体需要量 与癌肿消耗和手术后饮食限制有关
（2）潜在并发症：出血、穿孔、梗阻
3. 胃肠减压的护理：护理Ｐ218页
4．可能发生了倾倒综合征。处理：调整饮食，少食多餐，多进食高蛋白、高脂肪类的食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧10～20分钟。
案例8
病史：张某，女性，45岁，因上腹部被汽车撞伤3h 入院，在全麻下行剖腹探查术。现手术结束回室，全麻未清醒。
请问：如何护理全身麻醉恢复期的病人？其并发症有哪些？
答案：
全麻恢复期病人的护理
1．接收病人，安置合适卧位，一般病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。妥善安置各种管道，保证呼吸机及其他监护仪器正常运转。
2．掌握病人的一般情况，包括麻醉方法、手术方式、术中情况、术中出血量、尿量、输液输血量及用药等。
3．密切观察，记录生命体征的变化，平稳后同时观察意识、肢体运动及感觉、皮肤与口唇色泽等，观察伤口敷料及引流管引流物的性状。保持静脉输液通畅，监测并记录用药。
4．注意保暖，给予保温措施，慎防烫伤。保证病人安全，严防坠床、外伤、抓脱敷料及管道等。
5．评估病人麻醉恢复情况：神志清醒，有定向力，呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%，血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常和STT 改变。
并发症
1．呼吸系统并发症，占麻醉总并发症的70%，常见有呼吸暂停、上呼吸道梗阻、急性支气管痉挛、肺炎和肺不张、肺梗死、肺脂肪栓塞。
2．循环系统并发症，最常见的是高血压，其他有低血压、室性心律失常、心搏停止。
3．术后恶心、呕吐为最常见的并发症。呕吐物误吸入呼吸道，可发生窒息。
4．术后苏醒延迟和躁动，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。
案例9
病史：男性，67岁，排尿困难5年，夜尿3-5次，入院治疗。一般情况好，直肠指诊示前列腺明显增大。B 超示前列腺5.0cm ×5.0cm ×4.5cm 。在硬膜外麻醉下行TURP 手术。术中出血100ml 。回病房后膀胱冲洗通畅，冲洗液呈淡红色。术日晚出现烦躁不安，不合作，血压230/130mmHg。血红蛋白150g/L，血Na+128mmol/L，K+4.7 mmol/L，CL-112 mmol/L。
请分析：
1. 可能出现何种并发症？依据是什么？可能的原因？
2. 如何处理？
答案：
1．该病人可能出现了TUR 综合征。病人术中出血不多，术后引流通畅，引流液淡红色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但病人出现烦躁不安、血钠低于正常，应考虑发生了稀释性低钠血症、水中毒。主要因术中及术后大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低钠血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。
2．应减慢输液速度，使用利尿剂脱水，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂；持续观察生命体征的变化。
案例10
病史：患者，女性，31岁，因左乳肿块一月要求手术而入院。既往身体健康，无不良嗜好，自发病以来精神紧张，担心疾病及治疗给家庭带来经济负担。完善相关检查后，在硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，现术后第二天，病人精神不振，伤口疼痛，睡眠欠佳，已进食少量软食，无胸闷不适。 查体
T ：37 0C P84次/分 R ：18次/分 BP130/78mmHg。
神志清，呼吸表浅，以腹式呼吸为主，胸壁敷料加压包扎，近腋窝处有少量渗血，引流出血性液体约
120ml ，患侧上肢抬高血运好，无肿胀。
问题
1．请写出患者的护理诊断/护理问题。
2．乳房癌根治术后病情观察要点有哪些？
3．如何对病人进行康复指导？
答案
1. 护理诊断/护理问题
（1）疼痛：与手术创伤有关
（2）焦虑：与下列因素有关①担心疾病预后②担心治疗效果③家庭经济困难
（3）自我形象紊乱：与手术切除乳房有关
（4）潜在并发症：切口出血；患肢水肿；皮瓣坏死。
（5）睡眠型态紊乱
（6）自理缺陷
2. 病情观察：
（1）密切观察生命体征；
（2）扩大根治术病人注意观察呼吸，如有胸闷、呼吸困难，应做肺部听诊、叩诊和X 线检查，及时发现气胸；
（3）注意观察伤口敷料情况及加压包扎绷带的松紧度，同时观察患侧肢体远端的血液供应情况；观察引流液的色、性状、量并记录。
3． 康复锻炼：术后卧床期间开始活动手部、腕部及肘部，下床后活动肩部。鼓励病人自己进食、梳理头发、洗脸等。10日左右进行手指爬墙活动、画圈、滑轮运动、手臂摇摆运动。原则上，7日内不要上举，10日内不外展，上肢负重不宜过大或过久。
案例11
病史： 男性 司机。因车祸2小时急诊入院治疗。
体检 ： T ：38.30C P: 123次/分 R:28次/分 BP: 75/50mmHg; CVP0.4kpa
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧痛。全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml 。
实验室检查： WBC 25×109/L。
腹腔穿刺出游离食物残渣和气体，腹部X 线检查示膈下游离气体。病人表情痛苦、情绪紧张。 问题：
（1） 主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？
（2） 病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
（3） 你将采取哪些护理措施？
答案
（1）医疗诊断考虑为：胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克
依据：
胃穿孔：车祸史、腹痛以左上腹为甚；腹腔穿刺出食物残渣和游离气体，腹部X 线检
查示膈下游离气体。
急性腹膜炎：发热、脉搏快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张
感染性休克：发热、脉搏、呼吸快，血压下降、脉压差缩小，CVP 降
低、烦躁、面色苍白、尿少、 WBC 25×109/L等
（2）护理诊断：
潜在的生命危险
体液不足：与腹腔内体液丢失有关
疼痛：与腹膜受炎症刺激有关
体温过高：与细菌感染有关
焦虑：与突然受伤、病情严重、担心疾病预后有关
潜在的并发症：DIC 、肾衰竭等
（3） 护理措施：迅速建立静脉双通道，快速补液；置病人于休克体位；禁食、胃肠减压；纠正水、电
解质紊乱，应用抗生素，营养支持治疗；镇静、止痛，给氧；严密观察病情变化，包括腹部体征变化；迅速做好术前准备；做好心理支持。
案例12
病史：患者男性，因腹痛、寒战高热、黄疸入院。入院诊断为：胆总管结石伴感染，并在全麻下行胆总管切开取石、T 管引流术。现为术后第3天，病情恢复中，诉伤口疼痛，继续留置T 管引流。 体检：
体温38.50C, 脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg；皮肤轻度、巩膜黄染，腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：
WBC ：7.8×109/L,中性粒细胞70%,血钠 140mmol/L,血清钾3.6 mmol/L。
问：
1. 目前病人最主要的护理诊断/问题是什么？
2. “T ”型引流管的护理要点和拔管时的注意事项有哪些？
答案：
1．病人最主要的护理诊断/问题
（1）疼痛
（2）体温过高
（3）有引流失效的可能
（4）潜在并发症：胆道出血、胆瘘等
2．“T ”型引流管的护理要点
（1）妥善固定引流管。
（2）保持引流管的通畅，检查引流管有无折叠、扭曲或受压。
（3）观察并正确记录引流液的色、性状和量。
（4）引流袋定时更换，引流袋位置不可高出切口平面，以防止胆汁倒流。
拔管时的注意事项
拔管前先行夹管，再做“T ”形管造影，证实胆总管通畅、无残留结石后，方可拔管。拔管后引流管口如有渗液应及时更换敷料。
案例13
病史：男性，50岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度隐痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B 超和CT 检查发现肝右叶5cm 占位，肝功能基本正常。
问：（1）该病人可能的诊断是什么？
（2）应采取何种治疗方式？
（3）该病人存在哪些主要护理诊断/护理问题？
（4）应给予哪些护理措施？
答案：
（1） 可能的诊断为：原发性肝癌。
（2） 手术治疗。
（3） 主要护理诊断/护理问题：预感性悲哀；疼痛；营养失调：低于机体需要量；潜在并发
症：出血、肝性脑病
（4） 护理措施：心理支持；有效止痛；改善营养状况；观察、预防并发症；做好术前准备。
案例14
病史：患者女性，36岁，在无明显诱因下突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆结石病史。
体检：体温40.50C, 脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg；右上腹有轻压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：WBC ：21×109/L,中性粒细胞83%，可见中毒颗粒。血清总胆红素102μmmol/L，谷丙转氨酶165u/L。
B 超检查示：胆管内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。
问：（1）该病人最可能的诊断？
（2）针对该病人的治疗原则是什么？
（3）该病人存在哪些主要护理诊断/护理问题？
答案：
（1） 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。
（2） 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早而有效地降低胆管内压力
（3） 护理诊断：
疼痛：与胆管梗阻有关；
体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压有关；
体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关；
营养失调：低于机体需要量；
潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍。
案例15
病史：患者男性，43岁，已婚，工人，因右上腹4天、加剧3小时就诊。病人神志清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。体温38.50C, 脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/70mmHg。两肺呼吸音清，腹稍膨隆，右下腹和右腰部有瘀斑，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝下界未及，Murphy 征阴性，移动性浊音阳性。临床诊断为出血坏死性胰腺炎。
请分析：
（1） 该病的病理特点是什么？
（2）该病人存在哪些主要护理诊断/护理问题？
（3）针对术后引流的护理措施有哪些？
答案：
（1） 病理特点：胰腺被其分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。
（2） 护理诊断：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关；有体液不足的危险：与渗出、出血、
禁食有关；营养失调：低于机体需要量，与禁食、呕吐、胃肠减压和大量消耗有关；潜在并发症：感染、出血、胰瘘；知识缺乏：缺乏疾病预防及康复相关知识。
（3） 腹腔双套管护理要点：
a) 妥善固定引流管，并对每一根引流管做好标记。
b) 保持引流管的通畅，维持一定的负压，检查引流管有无折叠、扭曲或受压；及时
c)
d)
e)
f)
g) 除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗或沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管。 持续腹腔灌洗时，应遵循开放灌洗—随即吸引—停止灌洗—关闭吸引器的顺序。 观察并记录引流液的性状、色泽和量。 保护灌洗引流管周围的皮肤，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏。 生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。 严格无菌操作及妥善处理污物。
案例16
病史：患者男性，68岁，摔伤后4小时，右侧额部着地，进行性意识障碍加重1小时，肢体无自主活动。
体检：右侧瞳孔直径6mm ，对光反应消失，左侧瞳孔直径3mm ，对光反应迟钝。脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压150/70mmHg，体温37.20C 。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。
辅助检查：头颅CT 示慢性硬膜下血肿，右颞叶广泛脑挫伤。
请分析：
（1） 病人处于何种意识状态？
（2） 病情观察的主要内容有哪些？
（3） 对该病人行脑室穿刺引流术后的护理要点？
答案：
（1） 该病人处于深昏迷状态。
（2） 病情观察的主要内容：意识状态；瞳孔；生命体征；神经系体征；其他。
（3） 脑室引流的护理：
a) 密切观察意识、瞳孔、生命体征变化及引流物的量和性质。
b) 维持正常引流：引流管开口需高于侧脑室平面10～15 cm，根据引流量的多少及颅内压
的高低调节悬挂高度。每日引流的脑脊液量以不超过500 ml为宜。
c) 保持引流管通畅：病人意识不清或有烦躁时，应加以约束、固定。
d) 严格无菌操作，预防颅内感染：倾倒引流液时要严格遵守无菌原则；保持病室内良好
的环境，限制人员流动，室内空气消毒。
e) 掌握拔管指征及拔管前夹管试验方法。
案例17
病史：李先生，32岁，因车祸致伤头部，当时无昏迷，自觉头痛，鼻腔流出血水样液体，双眼圈青紫来院急诊。
查体：体温37.0℃，脉搏80次／分，血压124／80mmhg ，神志清，双瞳孔（2.5，2.5）光反应灵敏，鼻腔有血水样液体流出，双眼眶周围有广泛淤血斑。
影像学检查：头颅CT:未见颅内血肿。
问：
1. 初步诊断？
2. 列出主要护理诊断／问题？
3. 脑脊液漏病人护理要点是什么？。
答案
1．初步诊断：颅前窝骨折
2．护理诊断／问题：（1）有感染的危险：与脑脊液漏有关
（2）潜在并发症：颅内低压
（3）知识缺乏：与缺乏颅骨骨折、脑脊液漏相关知识有关
3．护理要点：
（1）密切观察生命体征及漏出脑脊液的量、颜色及性状，及时发现病情变化。
（2）卧床休息，维持特定体位：取床头抬高、半坐卧位或患侧卧位，促进漏道尽早闭合。
（3）防止颅内感染：保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，禁忌填充、冲洗或滴入药物, 禁止鼻饲及鼻腔内吸痰，尽量避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽以及用力排便。
案例18
病史：男性，38岁，因颅脑外伤术后3月余，出现头痛、呕吐两天伴右侧肢体抽搐两次入院。
入院体检：神志嗜睡，双侧瞳孔等（2.5，2.5），光反应灵敏，体温36.5℃，脉搏52次／分，呼吸14次／分，血压162／102mmhg ，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，左额颞骨窗脑组织膨出压力高，主诉头痛，五指疼痛评分2指。
影像学检查：头颅CT:脑积水。
问：
1．列出当前主要护理诊断／问题？
2．患者急诊行脑室穿刺引流术，术后并发症是什么？
3．若脑积水患者行脑室-腹腔分流术，请述术后护理应注意什么？
答案：
1．护理诊断／问题：
意识障碍：嗜睡，与脑积水有关
有受伤的危险：与癫痫有关
舒适改变：与头痛、呕吐有关
2．并发症：（1）脑室内、硬膜下或硬膜外出血。（2）局部或颅内感染
3．脑室-腹腔分流术，护理应注意：
（1）观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无头昏、呕吐、面色苍白、出冷汗等颅内压降低的表现。
（2）体位：取平卧位，不可突然抬高头部、
（3）饮食：术后禁食，待胃肠功能恢复再进食。注意观察有无腹痛、腹胀等症状。
（4）预防感染：保持伤口敷料干燥，如渗血较多应及时更换敷料。
（5）颅内压增高的观察：出现病情变化及时汇报医生。
案例19
病史：患者，女性，28岁，因溢乳四月余伴月经紊乱入院。头颅MRI 示：垂体瘤。在全麻下行单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术，术后双鼻腔予填塞止血，术后第二天患者出现烦渴、多饮、多尿症状，尿量＞200ml ／h ，实验室结果：尿比重＜1.005。
问：
1．患者发生了何种并发症？颅脑肿瘤术后常见的并发症还有哪些？
2．该病人当前主要护理诊断／问题有哪些？
3．颅脑肿瘤术后病人的护理要点有哪些？
答案
1．患者发生并发症是尿崩症。颅脑肿瘤术后常见的并发症还有颅内出血、颅内感染、脑脊液漏、中枢性高热、消化道出血、顽固性呕逆、癫痫发作等。
2．主要护理诊断／问题：
舒适的改变：与鼻腔填塞有关
自理缺陷
潜在并发症：颅内再出血
3. 颅脑肿瘤术后病人的护理要点：
（1）病情观察：观察生命体征、肢体活动、特别是意识、瞳孔的变化，出现异常应及时报告医师对症处理。
（2）头部伤口及伤口引流管的观察。
（3）体位：病人意识清醒、血压平稳后，抬高床头取头高位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
（4）保持呼吸道通畅：给予氧气吸入，监测脉氧饱和度，病人清醒后鼓励其深呼吸，做有效的咳嗽排痰，防止肺部感染、
（5）维持水、电解质平衡：按时、定量输入脱水剂、抗生素及营养支持药物，注意输液的速度，准确记录出入量。
（6）饮食：一般颅脑手术后，病人清醒且病情稳定者，术后第一天可进流质或半流质饮食，以后逐渐过渡为普食。
（7）止痛与镇静：根据病情适当用使镇静药。
（8）加强生活护理和与病人的沟通，提高病人术后的舒适度。
案例19
患者男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。
体检：血压80/50mmHg，脉搏132次/分，呼吸38次/分。神志清，痛苦状，呼吸急促，伴口唇紫绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分，未闻及杂音。
入院诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折
入院予补充血容量、纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防止感染治疗并行胸膜腔闭式引流。
问：
1．该病人当前主要的护理诊断/护理问题有哪些？
2．胸腔闭式引流的护理要点是什么？
答案：
1. 主要的护理诊断/护理问题：
（1）气体交换受损：与胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎缩有关
（2）疼痛：与胸部组织损伤有关
（3）潜在并发症：肺或胸腔感染
2. 护理Ｐ240页
案例20
病史：患者男，50岁，进行性吞咽困难2个月。查体未发现任何阳性体征。实验室检查：RBC4.0×109/L,，Hb85g/L。食管镜检查示：食管中段5cm 长之官腔狭窄，粘膜中断，病理报告为鳞癌Ⅱ级。临床诊断为“食管癌”。入院予完善相关检查，行食管癌切除加食管胃吻合术。
请问：
（1）食管癌术后的常见严重并发症有哪些？
（2）术后4日，病人出现胸闷、气急、心悸，该病人出现了何种并发症？
（3）如何护理上述并发症？
答案：
（1）吻合口瘘、出血、肺部感染、脓胸、乳糜胸、喉返神经麻痹。
（2）该病人出现的并发症是乳糜胸。
（3）护理：一旦确诊，立即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内的乳糜液，使肺膨胀；同时据医嘱采用
静脉营养支持治疗；如果保守治疗无效应及时采取手术治疗，做好术前准备。
案例21
患者男性，21岁，因“活动后感胸闷胸痛5小时 ”来院就诊，患者瘦高体质，既往体健。X 线检查示：左肺萎陷65%，查体可见气管向健侧偏移，左侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱。 问：1、初步诊断；2、主要护理诊断/问题；3、疾病相关健康指导。
答：1、自发性气胸（大量）
2、护理诊断/问题：
（1）气体交换受损 与肺萎陷有关
（2）舒适的改变 与胸痛有关
（3）潜在并发症 肺不张、肺部感染
3、健康指导
（1）指导患者多休息，避免剧烈运动及提重物。
（2）指导呼吸功能锻炼。
（3）加强营养，多食蛋白质丰富及含粗纤维食物，保持大便通畅，防止感冒。
案例22
患者男性，70岁，食管癌切除术后一周，仍禁饮食，予胃肠减压，近两天持续发热，体温在38摄氏度以上，患者主诉胸闷、气急，胸腔引流液浑浊，闻及引流液有酸臭味。
实验室检查： 白细胞19.5×10/L，中性粒细胞93%，血钾3.0mol/L,血钠131mol/L，白蛋白25g/L。 问：（1）患者出现了什么并发症？
（2）目前主要护理诊断/问题？
（3）处理原则？
答案：
1、患者发生了吻合口瘘。
2、主要护理诊断：
（1）体温过高 与吻合口瘘引起的胸腔感染有关
（2）低效性呼吸型态 与胸腔感染，肺部炎症有关
（3）营养失调低于机体需要量 与长期禁食、代谢增高、消耗增加有关
3、一旦发生吻合口瘘应立即通知医师并配合处理，早中期胸内吻合口瘘，可开胸修补或切除吻合口瘘。中晚期瘘者，可采取保守治疗，纠正水、电解质紊乱等。
案例23
患者女性，65岁，行左上肺叶切除术后五天，诉胸闷、气急，不能平卧，痰多粘稠不易咳出，体温38.1℃，心率116次/分，血氧饱和度92~93%，听诊患侧呼吸音低。
实验室检查：白细胞16.7×10/L，中性粒细胞89%
胸部X 线检查示：左肺浸润性改变、密度增加
问：
（1）肺切除术后的主要并发症有哪些？患者术后发生了什么情况？
（2）目前主要护理诊断？
（3）如何去预防？
答案：
（1）主要并发症有：出血、肺不张、肺炎、心律失常、支气管胸膜瘘。
该患者术后并发了肺炎、肺部感染
（2）主要护理诊断：
1）气体交换受损 与肺组织炎症、肺膨胀不全、呼吸道分泌物阻塞有关
2）体温过高 与肺部感染有关
（3）预防：
1）术后加强呼吸道管理，指导患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背q2h ，每日予雾化吸入Bid 。
2）纠正营养与水分不足，鼓励患者进食，适时饮水，维持体液平衡。
3）术后疼痛明显者，及时镇痛。
4）鼓励患者活动，早期协助床上翻身活动，后期协助床边活动，有引流管者妥善保护。
5）遵医嘱使用抗生素。
案例24
病史：女性，32岁，骑自行车回家途中被汽车撞倒，当时感到左侧臀部及腰部疼痛，病人烦躁不安。体检：血压110/70mmHg，心率108次/分；腹部柔软，无压痛、反跳痛；全程肉眼血尿。
请分析：
1．考虑此病人哪个器官受到损伤？为什么？
2．目前主要的护理诊断有哪些？
3．非手术治疗期病人的护理措施有哪些？
答案：
1．根据病人受伤部位以及全程肉眼血尿基本判断为肾损伤。
2．主要的护理诊断：
疼痛：与腰部外伤有关
潜在并发症：休克
焦虑：与意外受伤有关
3．非手术治疗期病人的护理措施
1）休息：绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
2）病情观察：① 每2～4小时留取尿标本，进行动态观察。② 准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况。③ 定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。④ 动态观察血压、脉搏。⑤ 定时观察体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染。
3）维持水、电解质及血容量的平衡，及时输液、止血、补充血容量，保持足够尿量，预防休克发生。
4）心理护理：主动关心、帮助病人，解说本病基本情况，稳定病人情绪。
5）对症处理：高热者给予物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，给予止痛、镇静剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。
内科
案例1
病史：一位70岁的男性病人，有慢性咳嗽、咳痰史7年，伴呼吸困难。2天前因感冒后症状加重，伴
黄痰入院。体检：体温37.10C, 脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压130/88mmHg，口唇紫绀，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，并闻及干湿啰音。
辅助检查：
血气分析示PaO 2 55 mmHg PaCO 2 60 mmHg
问：
1．该病人主要的医疗诊断是什么？请写出依据
2．此病人该如何用氧？其依据是什么？
答案：
1．该病人的医疗诊断为：COPD 伴感染，Ⅱ型呼吸衰竭。依据：病史，血气分析PaO 2 ＜ 60mmH g PaCO 2 ＞50 mmHg
2．该病人应予持续低流量低浓度吸氧。
理由：Ｐ144页
案例2
病史
病人男性，70岁，高中文化，已退休。因反复咳嗽、咳痰30余年加重伴发热2天入院。2天前因受凉后出现发热，咳嗽、咳黄色粘痰，咳嗽无力，痰液不易咳出；呼吸费力，夜间不能平卧；尿少，双下肢水肿；既往有吸烟史40余年，每天1包，已戒烟2年。
体检
体温38.10C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/78mmHg，神志清，口唇发绀，胸廓桶状胸，两肺叩击过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。
实验室检查
血常规：白细胞12. 2×109/L,中性粒细胞87%，血红蛋白135g/L,血小板102×109/L。
血气分析：PaO 2 48 mmHg PaCO 2 75 mmHg
X 线胸片：两肺纹理粗，双下肺片状阴影。
初步诊断：慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭。
问：
1．病人入院时的主要护理诊断/护理问题有哪些？
2．急性期病人的主要护理要点有哪些？
3．为帮助病人排痰，护士可采取哪些措施？
答案
1．病人入院时的主要护理诊断/护理问题有：
（1）气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关
（2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳痰无力有关
（3）体液过多：与右心功能不全致水钠潴留有关
（4）潜在并发症：肺性脑病
2．护理要点：三基理论篇Ｐ139页
3．促进有效排痰的有效措施：三基理论篇Ｐ136页
案例3
病史：李女士，25岁，工人。慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血已2年。近1周脓痰增多，2小时前咯血约100ml 入院。查体：表情紧张，自动体位。体温37.20C, 脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg，左下肺闻及局限啰音，心脏及腹部未见异常。
实验室检查：白细胞7. 2×109/L,中性粒细胞70%。结合菌素试验阴性。胸片示左下肺纹理增多。
问：
（1）最可能的疾病。
（2）主要护理诊断/护理问题。
（3）护理要点？
答案：
（1） 最可能的疾病：支气管扩张。
（2） 护理诊断：清理呼吸道无效；恐惧；潜在并发症：窒息。
（3） 护理要点：三基理论篇Ｐ137页
案例4
病史：患者女性，25岁，一周前换上呼吸道感染，有畏寒、发热；1天前出现鼻腔、牙龈出血并且四
9肢可见散在瘀点瘀斑，双下肢尤甚。查血小板50×10/L。
1、 患者患何疾病？
2、 护理要点
答案：
1、原发性血小板减少性紫癜
3、 2、护理要点
（1）出血观察：观察颅内出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、眼底出血、泌尿道出血、子宫出血的临床表现。
（2）出血预防：限制活动，卧床休息；防止外伤；保持大便通畅，防止颅内压增高；减少穿刺，穿刺后加压按压致出血停止；禁抓挠刺激皮肤黏膜；饮食细软无渣，消化道出血者暂禁食。
（3）用药观察：观察糖皮质激素的不良反应，定时监测血压、血糖、白细胞计数。
（4）健康教育：限制活动，避免创伤；避免使用可能引起血小板数量减少或功能抑制的药物。
案例5
患者女性，54岁，因“风湿性心脏病呢、心功能Ⅳ级”入院。护士夜间巡视时发现其端坐在床上，气急，呼吸频率30次/分，烦躁不安，出冷汗，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。
问：
1．该病人可能发生了什么情况？
2．首优的护理诊断/护理问题是什么？
3．护士应如何处理？
答案
1．该病人出现的症状为：急性肺水肿
2．首优护理诊断 气体交换受损与肺淤血影响气体交换有关
3．处理：三基理论篇Ｐ147页
案例6
病史：患者，男68岁，因反复发作性胸闷、气短5年，持续心前区疼痛5小时入院。查体：痛苦面容，胸痛明显，皮肤湿冷。ECG 示：广泛前壁心肌梗死。入院后予完善相关检查，行急诊PCI 术。术毕予扩冠、抗凝、抗血小板、调脂、抗感染治疗。
既往有高血压病史2年余，平时不规则服用降压药，血压控制不详；有吸烟史10余年，1/2-1/3包/天；从事染料工作，每天工作12小时，日、夜班交替，自觉平时工作很辛苦。
问（1）患者当前的主要护理诊断/护理问题是什么？
（2） 典型心肌梗死的心电图特征性改变？
（3） 急性心肌梗死病人的一般护理要点有哪些？
答案
（1） 主要护理诊断/护理问题
疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关
活动无耐力：与氧的供需失衡有关
知识缺乏：缺乏冠心病、心肌梗死的相关知识和自我保健知识
潜在并发症：心律失常、心力衰竭
（2） 典型心肌梗死的心电图特征性改变：三基理论篇148页。
（3） 一般护理要点：三基理论篇148页。
案例7
姜先生，55岁，干部。10年前因“头痛、耳鸣”就医，发现“高血压”，后一直服“复方降压片”治疗，但经常忘记服药，紧张、疲劳时常有头痛，最近工作繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒量较多，睡眠不足。2日前突感头痛剧烈、视力模糊，意识清楚，焦虑不安。
体检：
身高172cm ，体重95kg
体温370C, 脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压190/110mmHg。
问：
1．请列出主要护理诊断/护理问题。
2．经治疗后病人病情缓解准备出院，如何对其进行健康教育？
答案
1．主要护理诊断/护理问题：
（1）疼痛：头痛，与血压升高有关；
（2）有受伤的危险：与视力模糊、降压药引起低血压反应有关；
（3）焦虑：与担心疾病预后有关。
（4）知识缺乏：缺少自我监测血压意识和高血压自我保健知识。
2．健康教育要点：
（1） 向病人及家属解释原发性高血压的确切病因尚不明确，但与精神因素、钠摄入量、肥胖等因素有关，可针对这些因素进行预防和治疗。
（2） 指导病人建立健康的生活方式：低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃蔬菜和水果；戒烟、控制饮酒；建立运动计划，减轻体重；保持乐观情绪，避免情绪激动；生活有规律，不宜过度疲劳。
（3） 告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法与不良反应。教育病人必须遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物。定时测量血压并记录，定时门诊复查。
（4） 起床或站起时宜慢，以免引起体位性低血压。突发高血压时，应静卧，全身放松并及时就诊。
案例8
张先生，42岁。肝硬化病史4年，近6个月来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。2周前因劳累又出现腹胀，食欲更差，家属发现其巩膜发黄，尿色加深。今上午突起呕鲜血200ml ，解柏油样大便350ml ，伴出冷汗、头昏，来院急诊。
体检：
体温370C, 脉搏118次/分，血压80/60mmHg，神志清楚，消瘦，面色苍白，巩膜轻度黄染，
右颈部可见一蜘蛛痣，心肺听诊正常，腹平软，脾肋下2cm ，质中等无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，粪隐血（+++）。
问：
1．该病人发生了什么变化？
2．列出该病人目前主要的护理诊断/护理问题。
3．如何配合医生进行抢救？
答案
1．该病人肝硬化并发上消化道出血
2．主要的护理诊断/护理问题：
（1）活动无耐力：与肝功能减退有关
（2）营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退有关
（3）组织灌注不足：与急性失血有关
（4）潜在并发症：肝性脑病、休克
3．护理：Ｐ162页
案例9
病史：病人，男性，22岁，出现空腹时上腹部发作行疼痛2月余，昨起腹痛加剧，并先后3次排出黑色糊状便多量，今起呕吐咖啡样胃内容物约300ml, 随后家人发现其四肢湿冷、呼之不应而急诊入院。 体检T 360C P 110次/分 R 24次/分 BP 80/50mmHg 病人神志 淡漠、反应迟钝。
问题
1．依据病人的临床表现其出血的原因是什么？
2．估计其出血量。
3．依据病人的情况列出2个护理诊断/问题及相应的护理措施。
答案：
1. 出血的原因：消化性溃疡（十二指肠溃疡）穿孔出血。
2. 出血量判断：上消化道大量出血，应超过1000ml 。
3. 护理诊断：
潜在生命危险
疼痛：腹痛，与溃疡穿孔后消化液对腹膜的刺激有关
体液不足：与消化道有关
营养失调：低于机体需要量，与急性失血有关
案例10
病史：患者女性，58岁，因反复腹痛20余年，加重10天入院。患者于20年前无明显诱因出现反复上腹疼痛，间断性，每次持续2小时左右，偶有疼痛加剧，疼痛时腹部拒按，疼痛可自行缓解或服药后缓解。近10天腹痛加剧，并伴有肩背部疼痛，以晨起为著。食欲差，由于反复腹痛20余年，患者有焦虑心里，现为系统治疗门诊以“腹痛待查”收住入院。
入院给予半流质饮食，行胃镜检查示：多发性胃溃疡、十二指肠球溃疡、慢性萎缩性胃炎。
0查体：T ：37C P64次/分 R ：16次/分 BP128/78mmHg。神志清，精神软，营养欠佳，急性病容，痛
苦貌，屈膝卧位。
99实验室检查：WBC 6.6×10/L N44.8% Hb122g/L RBC4.21×10/L
问题
1. 请写出患者的护理诊断/护理问题。
2. 问消化性溃疡的健康教育的内容有哪些?
答案：
1．护理诊断/护理问题
（1）疼痛：与胃酸对溃疡面的刺激有关
（2）焦虑：与以下因素有关①疾病反复发作②病程长③缺乏知识有关
（3）营养失调：低于机体需要量
（4）知识缺乏
（5）潜在并发症：消化道出血，胃穿孔。
2. 消化性溃疡的健康教育的内容
（1） 养成有规律的生活习惯，认识活动和休息的重要性，避免过度劳累。
（2） 指导病人保持情绪稳定，自我调节心理状态。消化性溃疡是典型的心身疾病之一，应努力消除工作、家庭等各方面的精神刺激，避免情绪紧张。
（3） 建立良好的饮食习惯。溃疡病人的饮食原则与食谱如下：
① 少食多餐：三餐间适量加餐。
② 富于营养，保证热量：a 病情严重时，进流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤和蛋汤等。b 病情好转后，改为半流质饮食或无渣软饭，如烂面条、稠藕粉、蒸鸡蛋和稠稀饭。c 随病情进一步好转，逐步过渡到普食。
③ 避免刺激性饮食：如酒类、浓茶、咖啡、浓缩果汁、辣椒、香料、醋以及油煎食物等。避免摄入过冷、过热或粗糙饮食，以减少物理刺激。此外应戒烟。
（4）指导病人正确用药，定期随访。指导病人熟悉药物治疗的注意事项，克服用药顺从性差的原因。
案例11
病史：患者女性，43岁，于1年前开始出现心慌怕热，乏力易饥，消瘦，手抖，体重1年余间下降10余斤，查体：神志清楚，消瘦，皮肤粘膜潮湿，出汗较多，急性面容，眼球明显突出，咽部充血，甲状腺肿大，未有结节及震颤，可闻及血管杂音。
体检 T ：38.3℃ P ：102次/分 R:：26次/分 BP ：170/80mmHg
实验室检查：
血常规：白细胞12.2x10^9/L↑，中性粒细胞9.1x10^9/L ↑ 。
甲功：TSH0.01uIU/mL↓ FT3>20.00pg/ml ↑ FT4>12.0ng/dl ↑
肝功能：总胆红素20.9umol/L ↑ ，直接胆红素8.7umol/L ↑
胸片：心影增大，左下肺结节影。
心电图：窦性心动过速，左心室肥大，右心房肥大。
问题：
1．该患者是何种急症？应予哪些抢救措施？
2．如何预防？
3．针对其眼部，你将拟定哪些护理措施？
答案：
1．甲亢危象。
抢救措施：
1） 抑制甲状腺激素的合成与释放：复方碘溶液及他巴唑治疗
2） 降低周围组织对甲状腺激素的反应：利血平、胍乙啶、心得安治疗。
3） 应用肾上腺皮质激素。
4） 对症护理：吸氧、物理降温、镇静剂应用。
２．预防措施：
1） 避免精神刺激 2）控制感染 3）健康教育，不随意停药 4）术前准备充分
3．眼病的护理：注意保护，经常点眼药，保护眼睑与角膜。防止干燥、外伤及感染。外出戴墨镜，避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡眠时头部抬高，以减轻眼部肿胀。突眼异常严重者配合医生做眶内减
压术。
案例12
病史：黄先生，男性28岁。2年前因进食增多、口干、尿多、体重减轻来院就诊，经饮食控制和每日注射“胰岛素”后病情平稳。5日前赴宴并中止治疗后，感到疲劳、口干、厌食，因症状逐渐加重入院治疗。
体检：
体温370C, 脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmHg。皮肤干燥，呈浅昏迷状态，呼吸深大并发出烂苹果味。颈软，瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。
实验室检查：
血糖33.3mmol/L ，尿酮阳性，血PH 7.30。
问：
1．此病人首先考虑的疾病是什么？
2．根据目前的病情，列出主要的护理诊断/护理问题。
3．护理措施有哪些？
4．如使用胰岛素时的护理要点是什么？
答案
1．此病人首先考虑诊断为：1型糖尿病，酮症酸中毒昏迷
2．主要的护理诊断/护理问题：
（1）急性意识障碍：与糖尿病酮症酸中毒有关
（2）低效呼吸型态：与糖尿病酮症酸中毒有关
（3）自理缺陷：与意识障碍有关
（4）营养失调：低于机体需要量 与体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
（5）执行治疗方案无效：与疾病未引起重视、未掌握饮食调节方法有关
（6）潜在并发症：感染
3．三基理论篇：P186页。
4．使用胰岛素时的护理要点
（1） 未开启的胰岛素应置于2～8℃保存，不能冷冻, 使用中的胰岛素室温（25℃以下）保存不超过30天。
（2） 使用时严格“三查七对”, 查看药品的有效期、外观、剂型、剂量等。
（3） 预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需将短效与长效胰岛素混合使用，应先抽吸短效胰岛素后再抽吸长效胰岛素并充分混匀。
（4） 大多数成人捏起皮肤90°进针，瘦者及儿童45°进针，避免进入肌肉。
（5） 可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部（脐周5 cm 内不注射）等处皮下注射, 轮换注射部位, 两次注射点相隔两横指宽，以免形成局部硬结，影响吸收及疗效。
（6） 吸收速度从快到慢依次为腹部→上臂→大腿→臀部。运动时吸收加快，故应避免选择运动肢体处注射。
（7） 注意胰岛素注射器及注射笔的合理使用，避免因重复使用而造成局部感染。
（8） 加强病人的健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救。
案例13
病史：患者男性，46岁，无明显诱因出现口干，饮水量明显增加，并出现明显乏力、易疲劳，体重减轻4KG 。
体检 T ： 36.5℃ P ：83次/分 R ：16次/分 BP ： 127/83mmHg。
实验室检查：空腹血糖18.27mmol/L，甘油三酯：16.06mmol/L。
问题：
1．糖尿病综合治疗的策略有哪些？
2．饮食治疗的原则有哪些？
3．糖尿病的慢性并发症有哪些？
答案：
1. ① 糖尿病教育及心理治疗；② 糖尿病的监测；③ 饮食控制；④ 运动治疗；⑤ 口服药物和胰岛素治疗。即综合治疗“五驾马车”。要取得满意效果，需要医（治疗团队）和患（包括病人家属）双方共同参与管理疾病，同时需取得全社会的支持。
2. 饮食：
1) 合理控制总热量，热能摄入以达到或维持理想体重为宜。
2) 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物。
3) 限制脂肪摄入量，适量选择优质蛋白质。
4) 放宽对主食类食物的限制，碳水化合物的供给量占总热量的50~60%。
5) 无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足。
6) 餐次安排要合理。
3．糖尿病的慢性并发症：① 大血管病变：动脉粥样硬化（心、脑、肾、下肢）。② 微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病神经病变（外周神经、自主神经）。③ 眼的其他病变：如青光眼、白内障。④ 糖尿病足。
案例14
张女士，32岁。2日前突感尿频、尿急、尿痛，伴寒战、高热、腰痛入院。
体检：体温39.70C, 脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压120/70mmHg，急性病容，肾区叩击痛，膀胱区有压痛。患者因担心疾病会影响今后的工作而情绪紧张。
实验室检查：
血常规：白细胞 12 ×109/L,中性粒细胞90%
尿常规：大量白细胞和成堆脓细胞 红细胞少量。
问：
1．初步诊断。
2．列出主要的护理诊断/护理问题。
3．如何对张女士进行健康宣教？
答案：
1．初步诊断：急性肾盂肾炎
2．主要的护理诊断/护理问题：
（1）体温升高：与泌尿道细菌感染有关
（2）疼痛：尿痛、腰痛 与泌尿道细菌感染有关
（3）焦虑：与高热、尿痛、腰酸有关
（4）活动无耐力：与高热有关
3．健康教育：三基理论篇Ｐ169页。
案例15
病史：患者，男性，24岁，因眼脸浮肿2月余，下肢水肿5天而入院。2个月前患者无明显诱因出现眼脸浮肿，晨起为著，无腰痛及尿频、尿急、尿痛，患者未予重视。5天前患者在眼脸浮肿的基础上出现双下肢水肿，凹陷性，活动后加重，无下肢痛。自患病以来饮食、睡眠可，大便通畅，体重增加约
5kg 。
查体
0T ：36.4C P74次/分 R ：16次/分 BP128/78mmHg。
神志清，自主体位。眼脸浮肿明显，双肺呼吸音清，双下肢水肿明显。
实验室检查
血生化示： 白蛋白：20.7g/L，CHO ：9.86mmol/L，TG ：5.47mmol/L，LDL ：5.35mmol/L。 尿常规示：尿蛋白（+++），尿隐血（++）。24小时尿蛋白定量：3.89g 。
入院初步诊断：肾病综合征
问题
1. 请写出患者的护理诊断/护理问题。
2. 护士应指导患者进食什么饮食？
3. 护士在病情观察中应注意哪些？
答案
1. 护理诊断/护理问题
（1）体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关
（2）营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿有关
（3）有发生感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂有关
（4）有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关
（5）知识缺乏
（6）潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭
2. 饮食：低盐、低脂、优质适量蛋白
3. 病情观察：
（1）监测体重、生命体征，尤其是血压变化。
（2）记录24小时液体出入量，监测尿常规、24小时尿蛋白量、肾功能情况。
（3）观察并发症。a. 有无出现发热、咳嗽、咯血、尿路刺激征、腹痛等感染征象；b. 有无腰痛、下肢疼痛等肾静脉血栓、下肢静脉血栓的表现；c. 有无少尿、无尿、氮质血症等急性肾衰竭的表现。
案例16
病史：郑先生，60岁。因情绪激动后突然倒地，不省人事，大小便失禁2小时入院。诊断高血压脑出
0血。身体评估：浅昏迷、双侧瞳孔不等大。T ：37.4C P74次/分 P ：68次/分 R ：24次/分 BP188/110mmHg。
右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上下肢体瘫痪，肌力0级，针刺无反应。凯氏征和巴氏征阳性。问：（1）主要护理诊断/护理问题。
（2）护理要点。
答案：
（1） 主要护理诊断/护理问题：急性意识障碍；肢体移动障碍；感知改变；潜在并发症：脑疝。
（2） 护理要点：三基理论篇P191页。
案例20
病史：患者，男性，16岁。8年前开始出现发作性意识丧失，全身抽动，持续4-5min 恢复。近发作频繁，持续20-30分钟，病人发作性时意识不清，口吐白沫，面色青紫，伴小便失禁。发作后感头痛和全身疲乏。问：
（1） 可能的临床诊断。
（2） 发作时的如何急救和护理？
答案：
（1） 癫痫持续状态。
（2） 急救护理：三基理论篇192页。
案例17
病史：患者女性，25岁，半年前不全流产后月经一直不正常，每20-23天1周期，月经持续时间10天左右，经量多。一月来头晕、乏力、食欲下降，面色苍白、皮肤干燥无光泽。
实验室检查：血红蛋白60g/L,白细胞和血小板正常，红细胞大小不一，中心淡染区扩大，骨髓铁染色（-），血清铁蛋白13 ug/L。
问：
1、 初步诊断。
2、 列出主要护理问题。
3、 简述护理要点
答案：
1、初步诊断：缺铁性贫血
2、活动无耐力、营养失调
3、护理要点：
(1) 心理护理：解释病因，解出思想顾虑，配合治疗护理。
(2) 病情观察：观察贫血的进展程度和各脏器的功能变化。
(3) 药物治疗：口服铁剂宜饭后或饭中服用，避免于牙接触，不与茶、乳制品同服；深部肌内注射铁剂
时，要交替更换注射部位；静脉注射铁剂时，速度要缓慢。
(4) 健康指导：纠正偏食习惯，给予富含铁剂的易消化饮食；按医嘱坚持服药3~6个月，定期复诊。
外科
案例1
病史：患者女性，48岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后三天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T 37.80C P88次/分 R 20次/分 BP132/80mmHg。查体：瞳孔等大等圆。脑电图检查未发现异常。
请问
（1） 引起该病人头痛最可能的原因是什么？
（2） 应采取什么措施预防其头痛的发生？
（3） 应采取什么措施缓解其头痛？
答案
（1） 引起头痛可能的原因脑脊液从穿刺孔漏出，导致颅内压下降，引起血管性头痛。
（2） 预防措施：①麻醉穿刺时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围
手术期足量补液并防止脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。
（3） 缓解头痛的措施：平卧休息；遵医嘱使用镇痛剂。
案例2
病史：男性，78岁。右腹股沟区可回复性肿块1年余。本次肿块不可回纳7小时，疼痛明显，行急诊手术。术后第3天自感小腿后部疼痛，有紧束感，检查下肢有凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛。病人有慢性支气管炎病史，吸烟史，高血压病史十余年。初步考虑为下肢深静脉血栓形成。
请问
（1） 估计该病人深静脉血栓形成的可能原因有哪些？
（2） 目前病人的主要护理措施是什么？
答案：
（1）可能的原因是：①病人卧床过久、活动少，导致下肢血流缓慢；②血液凝固性增加，机体处于高
凝状态；③血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强的药物造成血管内膜损伤。
（2）护理措施①应停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷②严禁局部按摩，以
防血栓脱落导致肺栓塞③遵医嘱使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。
案例3
病史：女性，70岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml 。 体检：T ：38.50C P: 100次/分 R:24次/分 BP: 90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第一天100g/L，术后第三天97 g/L，术后第四天95 g/L；粪便隐血试验（++++）。
请问：
（1） 该病人应实施何种营养支持，为什么？
（2） 简述该种营养支持方式的主要并发症。
（3） 请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答案：
（1） 应该对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术
后禁食期，每天仅补液1500ml ，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（++++），提示病人存在消化道活动性出血，此为肠内营养的禁忌症。
（2） 肠外营养支持的主要并发症：
1) 与静脉穿刺置管有关的主要并发症：如气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导
管移位或错位、血栓性静脉炎等。
2）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。
3）代谢性并发症：按发生原因可归纳为3个方面：补充不足、糖代谢异常及肠外营养本身引起的并发症。如：糖代谢紊乱，出现非酮性高渗性高血糖性昏迷；肠外营养引起的肝胆系统损害，如肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。
案例4
病史：男性，48岁，体重60公斤，锅炉工，不慎被烧伤，急诊入院。体检：血压100/60mmHg，脉搏102次/分，胸腹部、双大腿、双小腿Ⅱ0烧伤，右足部及后背部约有2手掌面积大小的Ⅲ0烧伤。3天后病人呕吐咖啡样胃内容物，偶有柏油样大便。
请分析：
（1）该病人属于何种程度的烧伤？伤后第一个24小时补液量为多少？
（2）如何安排输入液体种类？
（3）怎样掌握输液速度？
（4）可能发生了什么并发症？应怎样防治？
答案：
（1） 该病人属特重度烧伤。
第一个24小时的补液量：60×52.5×1.5﹦4725ml+2000ml=6725ml
（2） 输入液体种类：电解质溶液与胶体溶液的比例0.75:0.75，即电解质溶液2362.5ml, 首选平衡盐；
胶体溶液2362.5ml, 首选同型血浆、全血或血浆代用品；生理需水量2000ml ，用5%-10%葡萄糖溶液。
（3） 输液速度：补液总量的一半3362.5ml 应在伤后8小时内输入，平均105滴/分钟；另3362.5ml
于以后16小时输完，平均53滴/分钟。
（4） 该病人可能的并发症为应激性溃疡。预防的关键在于及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和
减轻感染，同时根据病情着重维护和监护这些器官的功能。
案例5
病史：患者男性，78岁，入院前一周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，无畏寒，偶有排气、排便，平均每三天仅排少量黄色便。
体检 体温38.50C, 脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征（一），叩击鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音2次/分，肛门指检未触及包块，指套退出无染血。2年前，曾行“阑尾切除术”
实验室检查 血常规：白细胞14.6×109/L,中性粒细胞77%
腹部X 片检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。
问：1．请判断该病人最可能的入院诊断是什么？
2．该病人主要的护理诊断/问题？
3．病人的观察要点是什么？
答案：
1．入院诊断：粘连性不全性肠梗阻
2．主要的护理诊断/问题
（1）疼痛：与肠内容物不能正常运行有关
（2）体温升高：与毒素吸收有关
（3）潜在并发症：肠绞窄、腹腔感染
3．观察要点：护理Ｐ221页
案例6
病史：患者，男性48岁。因肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第5天病人出现乏力、恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛。
体检：体温36.50C, 脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压112/80mmHg 全腹部膨隆，未见肠型，压痛不明显，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞 5.8×109/L,中性粒细胞70%,血钠 140mmol/L,血清钾3.0 mmol/L。
心电图 T波平坦，ST 段压低
影像学检查 腹部平片示肠段广泛扩张。
临床诊断：肠麻痹
请分析：1．导致肠麻痹的主要原因是什么？
2．当前的主要护理诊断有哪些？
3．针对该病人应采取哪些护理措施？
答案
1. 肠麻痹的主要原因：低血钾
2. 主要护理诊断：
（1）活动无耐力：与钾代谢紊乱和肌无力有关
（2）有受伤的危险：与血钾低、肌无力有关
（3）潜在并发症：心律失常
3. 护理措施：
（1）加强对血清钾浓度和ECG 变化的监测
（2）加强对病人腹部体征的观察和评估
（3）根据医嘱补钾。补钾原则：护理Ｐ199页
案例7
病史：患者女性，50岁，2月前开始出现上腹部不适、疼痛、食欲减退，有反酸、嗳气，服抗酸药无明显好转，2个月来体重下降3kg 。经胃镜检查确诊为胃癌，在全麻下行胃癌根治术，术后留置胃管胃肠减压和腹腔引流管，现麻醉未醒。
请分析：
1．术后应重点观察哪些并发症？
2. 列出主要护理诊断/护理问题。
3．胃肠减压的护理？
4. 术后第二周，病人进食后10-20分钟出现上腹饱胀、头晕、心悸、出冷汗、恶心呕吐。考虑可能发生了什么问题？应如何处理？
答案
1. 并发症：（1）术后胃出血（2）十二指肠残端破裂（3）胃肠吻合口破裂或瘘（4）胃排空障碍（5）术后梗阻（6）倾倒综合症
2. 主要护理诊断/护理问题：
（1）营养失调：低于机体需要量 与癌肿消耗和手术后饮食限制有关
（2）潜在并发症：出血、穿孔、梗阻
3. 胃肠减压的护理：护理Ｐ218页
4．可能发生了倾倒综合征。处理：调整饮食，少食多餐，多进食高蛋白、高脂肪类的食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧10～20分钟。
案例8
病史：张某，女性，45岁，因上腹部被汽车撞伤3h 入院，在全麻下行剖腹探查术。现手术结束回室，全麻未清醒。
请问：如何护理全身麻醉恢复期的病人？其并发症有哪些？
答案：
全麻恢复期病人的护理
1．接收病人，安置合适卧位，一般病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。妥善安置各种管道，保证呼吸机及其他监护仪器正常运转。
2．掌握病人的一般情况，包括麻醉方法、手术方式、术中情况、术中出血量、尿量、输液输血量及用药等。
3．密切观察，记录生命体征的变化，平稳后同时观察意识、肢体运动及感觉、皮肤与口唇色泽等，观察伤口敷料及引流管引流物的性状。保持静脉输液通畅，监测并记录用药。
4．注意保暖，给予保温措施，慎防烫伤。保证病人安全，严防坠床、外伤、抓脱敷料及管道等。
5．评估病人麻醉恢复情况：神志清醒，有定向力，呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%，血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常和STT 改变。
并发症
1．呼吸系统并发症，占麻醉总并发症的70%，常见有呼吸暂停、上呼吸道梗阻、急性支气管痉挛、肺炎和肺不张、肺梗死、肺脂肪栓塞。
2．循环系统并发症，最常见的是高血压，其他有低血压、室性心律失常、心搏停止。
3．术后恶心、呕吐为最常见的并发症。呕吐物误吸入呼吸道，可发生窒息。
4．术后苏醒延迟和躁动，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。
案例9
病史：男性，67岁，排尿困难5年，夜尿3-5次，入院治疗。一般情况好，直肠指诊示前列腺明显增大。B 超示前列腺5.0cm ×5.0cm ×4.5cm 。在硬膜外麻醉下行TURP 手术。术中出血100ml 。回病房后膀胱冲洗通畅，冲洗液呈淡红色。术日晚出现烦躁不安，不合作，血压230/130mmHg。血红蛋白150g/L，血Na+128mmol/L，K+4.7 mmol/L，CL-112 mmol/L。
请分析：
1. 可能出现何种并发症？依据是什么？可能的原因？
2. 如何处理？
答案：
1．该病人可能出现了TUR 综合征。病人术中出血不多，术后引流通畅，引流液淡红色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但病人出现烦躁不安、血钠低于正常，应考虑发生了稀释性低钠血症、水中毒。主要因术中及术后大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低钠血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。
2．应减慢输液速度，使用利尿剂脱水，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂；持续观察生命体征的变化。
案例10
病史：患者，女性，31岁，因左乳肿块一月要求手术而入院。既往身体健康，无不良嗜好，自发病以来精神紧张，担心疾病及治疗给家庭带来经济负担。完善相关检查后，在硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，现术后第二天，病人精神不振，伤口疼痛，睡眠欠佳，已进食少量软食，无胸闷不适。 查体
T ：37 0C P84次/分 R ：18次/分 BP130/78mmHg。
神志清，呼吸表浅，以腹式呼吸为主，胸壁敷料加压包扎，近腋窝处有少量渗血，引流出血性液体约
120ml ，患侧上肢抬高血运好，无肿胀。
问题
1．请写出患者的护理诊断/护理问题。
2．乳房癌根治术后病情观察要点有哪些？
3．如何对病人进行康复指导？
答案
1. 护理诊断/护理问题
（1）疼痛：与手术创伤有关
（2）焦虑：与下列因素有关①担心疾病预后②担心治疗效果③家庭经济困难
（3）自我形象紊乱：与手术切除乳房有关
（4）潜在并发症：切口出血；患肢水肿；皮瓣坏死。
（5）睡眠型态紊乱
（6）自理缺陷
2. 病情观察：
（1）密切观察生命体征；
（2）扩大根治术病人注意观察呼吸，如有胸闷、呼吸困难，应做肺部听诊、叩诊和X 线检查，及时发现气胸；
（3）注意观察伤口敷料情况及加压包扎绷带的松紧度，同时观察患侧肢体远端的血液供应情况；观察引流液的色、性状、量并记录。
3． 康复锻炼：术后卧床期间开始活动手部、腕部及肘部，下床后活动肩部。鼓励病人自己进食、梳理头发、洗脸等。10日左右进行手指爬墙活动、画圈、滑轮运动、手臂摇摆运动。原则上，7日内不要上举，10日内不外展，上肢负重不宜过大或过久。
案例11
病史： 男性 司机。因车祸2小时急诊入院治疗。
体检 ： T ：38.30C P: 123次/分 R:28次/分 BP: 75/50mmHg; CVP0.4kpa
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧痛。全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml 。
实验室检查： WBC 25×109/L。
腹腔穿刺出游离食物残渣和气体，腹部X 线检查示膈下游离气体。病人表情痛苦、情绪紧张。 问题：
（1） 主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？
（2） 病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
（3） 你将采取哪些护理措施？
答案
（1）医疗诊断考虑为：胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克
依据：
胃穿孔：车祸史、腹痛以左上腹为甚；腹腔穿刺出食物残渣和游离气体，腹部X 线检
查示膈下游离气体。
急性腹膜炎：发热、脉搏快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张
感染性休克：发热、脉搏、呼吸快，血压下降、脉压差缩小，CVP 降
低、烦躁、面色苍白、尿少、 WBC 25×109/L等
（2）护理诊断：
潜在的生命危险
体液不足：与腹腔内体液丢失有关
疼痛：与腹膜受炎症刺激有关
体温过高：与细菌感染有关
焦虑：与突然受伤、病情严重、担心疾病预后有关
潜在的并发症：DIC 、肾衰竭等
（3） 护理措施：迅速建立静脉双通道，快速补液；置病人于休克体位；禁食、胃肠减压；纠正水、电
解质紊乱，应用抗生素，营养支持治疗；镇静、止痛，给氧；严密观察病情变化，包括腹部体征变化；迅速做好术前准备；做好心理支持。
案例12
病史：患者男性，因腹痛、寒战高热、黄疸入院。入院诊断为：胆总管结石伴感染，并在全麻下行胆总管切开取石、T 管引流术。现为术后第3天，病情恢复中，诉伤口疼痛，继续留置T 管引流。 体检：
体温38.50C, 脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg；皮肤轻度、巩膜黄染，腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：
WBC ：7.8×109/L,中性粒细胞70%,血钠 140mmol/L,血清钾3.6 mmol/L。
问：
1. 目前病人最主要的护理诊断/问题是什么？
2. “T ”型引流管的护理要点和拔管时的注意事项有哪些？
答案：
1．病人最主要的护理诊断/问题
（1）疼痛
（2）体温过高
（3）有引流失效的可能
（4）潜在并发症：胆道出血、胆瘘等
2．“T ”型引流管的护理要点
（1）妥善固定引流管。
（2）保持引流管的通畅，检查引流管有无折叠、扭曲或受压。
（3）观察并正确记录引流液的色、性状和量。
（4）引流袋定时更换，引流袋位置不可高出切口平面，以防止胆汁倒流。
拔管时的注意事项
拔管前先行夹管，再做“T ”形管造影，证实胆总管通畅、无残留结石后，方可拔管。拔管后引流管口如有渗液应及时更换敷料。
案例13
病史：男性，50岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度隐痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B 超和CT 检查发现肝右叶5cm 占位，肝功能基本正常。
问：（1）该病人可能的诊断是什么？
（2）应采取何种治疗方式？
（3）该病人存在哪些主要护理诊断/护理问题？
（4）应给予哪些护理措施？
答案：
（1） 可能的诊断为：原发性肝癌。
（2） 手术治疗。
（3） 主要护理诊断/护理问题：预感性悲哀；疼痛；营养失调：低于机体需要量；潜在并发
症：出血、肝性脑病
（4） 护理措施：心理支持；有效止痛；改善营养状况；观察、预防并发症；做好术前准备。
案例14
病史：患者女性，36岁，在无明显诱因下突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆结石病史。
体检：体温40.50C, 脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg；右上腹有轻压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：WBC ：21×109/L,中性粒细胞83%，可见中毒颗粒。血清总胆红素102μmmol/L，谷丙转氨酶165u/L。
B 超检查示：胆管内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。
问：（1）该病人最可能的诊断？
（2）针对该病人的治疗原则是什么？
（3）该病人存在哪些主要护理诊断/护理问题？
答案：
（1） 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。
（2） 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早而有效地降低胆管内压力
（3） 护理诊断：
疼痛：与胆管梗阻有关；
体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压有关；
体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关；
营养失调：低于机体需要量；
潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍。
案例15
病史：患者男性，43岁，已婚，工人，因右上腹4天、加剧3小时就诊。病人神志清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。体温38.50C, 脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/70mmHg。两肺呼吸音清，腹稍膨隆，右下腹和右腰部有瘀斑，上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝下界未及，Murphy 征阴性，移动性浊音阳性。临床诊断为出血坏死性胰腺炎。
请分析：
（1） 该病的病理特点是什么？
（2）该病人存在哪些主要护理诊断/护理问题？
（3）针对术后引流的护理措施有哪些？
答案：
（1） 病理特点：胰腺被其分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。
（2） 护理诊断：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关；有体液不足的危险：与渗出、出血、
禁食有关；营养失调：低于机体需要量，与禁食、呕吐、胃肠减压和大量消耗有关；潜在并发症：感染、出血、胰瘘；知识缺乏：缺乏疾病预防及康复相关知识。
（3） 腹腔双套管护理要点：
a) 妥善固定引流管，并对每一根引流管做好标记。
b) 保持引流管的通畅，维持一定的负压，检查引流管有无折叠、扭曲或受压；及时
c)
d)
e)
f)
g) 除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗或沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管。 持续腹腔灌洗时，应遵循开放灌洗—随即吸引—停止灌洗—关闭吸引器的顺序。 观察并记录引流液的性状、色泽和量。 保护灌洗引流管周围的皮肤，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏。 生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。 严格无菌操作及妥善处理污物。
案例16
病史：患者男性，68岁，摔伤后4小时，右侧额部着地，进行性意识障碍加重1小时，肢体无自主活动。
体检：右侧瞳孔直径6mm ，对光反应消失，左侧瞳孔直径3mm ，对光反应迟钝。脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压150/70mmHg，体温37.20C 。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。
辅助检查：头颅CT 示慢性硬膜下血肿，右颞叶广泛脑挫伤。
请分析：
（1） 病人处于何种意识状态？
（2） 病情观察的主要内容有哪些？
（3） 对该病人行脑室穿刺引流术后的护理要点？
答案：
（1） 该病人处于深昏迷状态。
（2） 病情观察的主要内容：意识状态；瞳孔；生命体征；神经系体征；其他。
（3） 脑室引流的护理：
a) 密切观察意识、瞳孔、生命体征变化及引流物的量和性质。
b) 维持正常引流：引流管开口需高于侧脑室平面10～15 cm，根据引流量的多少及颅内压
的高低调节悬挂高度。每日引流的脑脊液量以不超过500 ml为宜。
c) 保持引流管通畅：病人意识不清或有烦躁时，应加以约束、固定。
d) 严格无菌操作，预防颅内感染：倾倒引流液时要严格遵守无菌原则；保持病室内良好
的环境，限制人员流动，室内空气消毒。
e) 掌握拔管指征及拔管前夹管试验方法。
案例17
病史：李先生，32岁，因车祸致伤头部，当时无昏迷，自觉头痛，鼻腔流出血水样液体，双眼圈青紫来院急诊。
查体：体温37.0℃，脉搏80次／分，血压124／80mmhg ，神志清，双瞳孔（2.5，2.5）光反应灵敏，鼻腔有血水样液体流出，双眼眶周围有广泛淤血斑。
影像学检查：头颅CT:未见颅内血肿。
问：
1. 初步诊断？
2. 列出主要护理诊断／问题？
3. 脑脊液漏病人护理要点是什么？。
答案
1．初步诊断：颅前窝骨折
2．护理诊断／问题：（1）有感染的危险：与脑脊液漏有关
（2）潜在并发症：颅内低压
（3）知识缺乏：与缺乏颅骨骨折、脑脊液漏相关知识有关
3．护理要点：
（1）密切观察生命体征及漏出脑脊液的量、颜色及性状，及时发现病情变化。
（2）卧床休息，维持特定体位：取床头抬高、半坐卧位或患侧卧位，促进漏道尽早闭合。
（3）防止颅内感染：保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，禁忌填充、冲洗或滴入药物, 禁止鼻饲及鼻腔内吸痰，尽量避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽以及用力排便。
案例18
病史：男性，38岁，因颅脑外伤术后3月余，出现头痛、呕吐两天伴右侧肢体抽搐两次入院。
入院体检：神志嗜睡，双侧瞳孔等（2.5，2.5），光反应灵敏，体温36.5℃，脉搏52次／分，呼吸14次／分，血压162／102mmhg ，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，左额颞骨窗脑组织膨出压力高，主诉头痛，五指疼痛评分2指。
影像学检查：头颅CT:脑积水。
问：
1．列出当前主要护理诊断／问题？
2．患者急诊行脑室穿刺引流术，术后并发症是什么？
3．若脑积水患者行脑室-腹腔分流术，请述术后护理应注意什么？
答案：
1．护理诊断／问题：
意识障碍：嗜睡，与脑积水有关
有受伤的危险：与癫痫有关
舒适改变：与头痛、呕吐有关
2．并发症：（1）脑室内、硬膜下或硬膜外出血。（2）局部或颅内感染
3．脑室-腹腔分流术，护理应注意：
（1）观察意识、瞳孔、生命体征的变化，注意有无头昏、呕吐、面色苍白、出冷汗等颅内压降低的表现。
（2）体位：取平卧位，不可突然抬高头部、
（3）饮食：术后禁食，待胃肠功能恢复再进食。注意观察有无腹痛、腹胀等症状。
（4）预防感染：保持伤口敷料干燥，如渗血较多应及时更换敷料。
（5）颅内压增高的观察：出现病情变化及时汇报医生。
案例19
病史：患者，女性，28岁，因溢乳四月余伴月经紊乱入院。头颅MRI 示：垂体瘤。在全麻下行单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术，术后双鼻腔予填塞止血，术后第二天患者出现烦渴、多饮、多尿症状，尿量＞200ml ／h ，实验室结果：尿比重＜1.005。
问：
1．患者发生了何种并发症？颅脑肿瘤术后常见的并发症还有哪些？
2．该病人当前主要护理诊断／问题有哪些？
3．颅脑肿瘤术后病人的护理要点有哪些？
答案
1．患者发生并发症是尿崩症。颅脑肿瘤术后常见的并发症还有颅内出血、颅内感染、脑脊液漏、中枢性高热、消化道出血、顽固性呕逆、癫痫发作等。
2．主要护理诊断／问题：
舒适的改变：与鼻腔填塞有关
自理缺陷
潜在并发症：颅内再出血
3. 颅脑肿瘤术后病人的护理要点：
（1）病情观察：观察生命体征、肢体活动、特别是意识、瞳孔的变化，出现异常应及时报告医师对症处理。
（2）头部伤口及伤口引流管的观察。
（3）体位：病人意识清醒、血压平稳后，抬高床头取头高位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
（4）保持呼吸道通畅：给予氧气吸入，监测脉氧饱和度，病人清醒后鼓励其深呼吸，做有效的咳嗽排痰，防止肺部感染、
（5）维持水、电解质平衡：按时、定量输入脱水剂、抗生素及营养支持药物，注意输液的速度，准确记录出入量。
（6）饮食：一般颅脑手术后，病人清醒且病情稳定者，术后第一天可进流质或半流质饮食，以后逐渐过渡为普食。
（7）止痛与镇静：根据病情适当用使镇静药。
（8）加强生活护理和与病人的沟通，提高病人术后的舒适度。
案例19
患者男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。
体检：血压80/50mmHg，脉搏132次/分，呼吸38次/分。神志清，痛苦状，呼吸急促，伴口唇紫绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分，未闻及杂音。
入院诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折
入院予补充血容量、纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防止感染治疗并行胸膜腔闭式引流。
问：
1．该病人当前主要的护理诊断/护理问题有哪些？
2．胸腔闭式引流的护理要点是什么？
答案：
1. 主要的护理诊断/护理问题：
（1）气体交换受损：与胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎缩有关
（2）疼痛：与胸部组织损伤有关
（3）潜在并发症：肺或胸腔感染
2. 护理Ｐ240页
案例20
病史：患者男，50岁，进行性吞咽困难2个月。查体未发现任何阳性体征。实验室检查：RBC4.0×109/L,，Hb85g/L。食管镜检查示：食管中段5cm 长之官腔狭窄，粘膜中断，病理报告为鳞癌Ⅱ级。临床诊断为“食管癌”。入院予完善相关检查，行食管癌切除加食管胃吻合术。
请问：
（1）食管癌术后的常见严重并发症有哪些？
（2）术后4日，病人出现胸闷、气急、心悸，该病人出现了何种并发症？
（3）如何护理上述并发症？
答案：
（1）吻合口瘘、出血、肺部感染、脓胸、乳糜胸、喉返神经麻痹。
（2）该病人出现的并发症是乳糜胸。
（3）护理：一旦确诊，立即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内的乳糜液，使肺膨胀；同时据医嘱采用
静脉营养支持治疗；如果保守治疗无效应及时采取手术治疗，做好术前准备。
案例21
患者男性，21岁，因“活动后感胸闷胸痛5小时 ”来院就诊，患者瘦高体质，既往体健。X 线检查示：左肺萎陷65%，查体可见气管向健侧偏移，左侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱。 问：1、初步诊断；2、主要护理诊断/问题；3、疾病相关健康指导。
答：1、自发性气胸（大量）
2、护理诊断/问题：
（1）气体交换受损 与肺萎陷有关
（2）舒适的改变 与胸痛有关
（3）潜在并发症 肺不张、肺部感染
3、健康指导
（1）指导患者多休息，避免剧烈运动及提重物。
（2）指导呼吸功能锻炼。
（3）加强营养，多食蛋白质丰富及含粗纤维食物，保持大便通畅，防止感冒。
案例22
患者男性，70岁，食管癌切除术后一周，仍禁饮食，予胃肠减压，近两天持续发热，体温在38摄氏度以上，患者主诉胸闷、气急，胸腔引流液浑浊，闻及引流液有酸臭味。
实验室检查： 白细胞19.5×10/L，中性粒细胞93%，血钾3.0mol/L,血钠131mol/L，白蛋白25g/L。 问：（1）患者出现了什么并发症？
（2）目前主要护理诊断/问题？
（3）处理原则？
答案：
1、患者发生了吻合口瘘。
2、主要护理诊断：
（1）体温过高 与吻合口瘘引起的胸腔感染有关
（2）低效性呼吸型态 与胸腔感染，肺部炎症有关
（3）营养失调低于机体需要量 与长期禁食、代谢增高、消耗增加有关
3、一旦发生吻合口瘘应立即通知医师并配合处理，早中期胸内吻合口瘘，可开胸修补或切除吻合口瘘。中晚期瘘者，可采取保守治疗，纠正水、电解质紊乱等。
案例23
患者女性，65岁，行左上肺叶切除术后五天，诉胸闷、气急，不能平卧，痰多粘稠不易咳出，体温38.1℃，心率116次/分，血氧饱和度92~93%，听诊患侧呼吸音低。
实验室检查：白细胞16.7×10/L，中性粒细胞89%
胸部X 线检查示：左肺浸润性改变、密度增加
问：
（1）肺切除术后的主要并发症有哪些？患者术后发生了什么情况？
（2）目前主要护理诊断？
（3）如何去预防？
答案：
（1）主要并发症有：出血、肺不张、肺炎、心律失常、支气管胸膜瘘。
该患者术后并发了肺炎、肺部感染
（2）主要护理诊断：
1）气体交换受损 与肺组织炎症、肺膨胀不全、呼吸道分泌物阻塞有关
2）体温过高 与肺部感染有关
（3）预防：
1）术后加强呼吸道管理，指导患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背q2h ，每日予雾化吸入Bid 。
2）纠正营养与水分不足，鼓励患者进食，适时饮水，维持体液平衡。
3）术后疼痛明显者，及时镇痛。
4）鼓励患者活动，早期协助床上翻身活动，后期协助床边活动，有引流管者妥善保护。
5）遵医嘱使用抗生素。
案例24
病史：女性，32岁，骑自行车回家途中被汽车撞倒，当时感到左侧臀部及腰部疼痛，病人烦躁不安。体检：血压110/70mmHg，心率108次/分；腹部柔软，无压痛、反跳痛；全程肉眼血尿。
请分析：
1．考虑此病人哪个器官受到损伤？为什么？
2．目前主要的护理诊断有哪些？
3．非手术治疗期病人的护理措施有哪些？
答案：
1．根据病人受伤部位以及全程肉眼血尿基本判断为肾损伤。
2．主要的护理诊断：
疼痛：与腰部外伤有关
潜在并发症：休克
焦虑：与意外受伤有关
3．非手术治疗期病人的护理措施
1）休息：绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
2）病情观察：① 每2～4小时留取尿标本，进行动态观察。② 准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况。③ 定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。④ 动态观察血压、脉搏。⑤ 定时观察体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染。
3）维持水、电解质及血容量的平衡，及时输液、止血、补充血容量，保持足够尿量，预防休克发生。
4）心理护理：主动关心、帮助病人，解说本病基本情况，稳定病人情绪。
5）对症处理：高热者给予物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，给予止痛、镇静剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。
内科
案例1
病史：一位70岁的男性病人，有慢性咳嗽、咳痰史7年，伴呼吸困难。2天前因感冒后症状加重，伴
黄痰入院。体检：体温37.10C, 脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压130/88mmHg，口唇紫绀，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，并闻及干湿啰音。
辅助检查：
血气分析示PaO 2 55 mmHg PaCO 2 60 mmHg
问：
1．该病人主要的医疗诊断是什么？请写出依据
2．此病人该如何用氧？其依据是什么？
答案：
1．该病人的医疗诊断为：COPD 伴感染，Ⅱ型呼吸衰竭。依据：病史，血气分析PaO 2 ＜ 60mmH g PaCO 2 ＞50 mmHg
2．该病人应予持续低流量低浓度吸氧。
理由：Ｐ144页
案例2
病史
病人男性，70岁，高中文化，已退休。因反复咳嗽、咳痰30余年加重伴发热2天入院。2天前因受凉后出现发热，咳嗽、咳黄色粘痰，咳嗽无力，痰液不易咳出；呼吸费力，夜间不能平卧；尿少，双下肢水肿；既往有吸烟史40余年，每天1包，已戒烟2年。
体检
体温38.10C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/78mmHg，神志清，口唇发绀，胸廓桶状胸，两肺叩击过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。
实验室检查
血常规：白细胞12. 2×109/L,中性粒细胞87%，血红蛋白135g/L,血小板102×109/L。
血气分析：PaO 2 48 mmHg PaCO 2 75 mmHg
X 线胸片：两肺纹理粗，双下肺片状阴影。
初步诊断：慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭。
问：
1．病人入院时的主要护理诊断/护理问题有哪些？
2．急性期病人的主要护理要点有哪些？
3．为帮助病人排痰，护士可采取哪些措施？
答案
1．病人入院时的主要护理诊断/护理问题有：
（1）气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关
（2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳痰无力有关
（3）体液过多：与右心功能不全致水钠潴留有关
（4）潜在并发症：肺性脑病
2．护理要点：三基理论篇Ｐ139页
3．促进有效排痰的有效措施：三基理论篇Ｐ136页
案例3
病史：李女士，25岁，工人。慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血已2年。近1周脓痰增多，2小时前咯血约100ml 入院。查体：表情紧张，自动体位。体温37.20C, 脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg，左下肺闻及局限啰音，心脏及腹部未见异常。
实验室检查：白细胞7. 2×109/L,中性粒细胞70%。结合菌素试验阴性。胸片示左下肺纹理增多。
问：
（1）最可能的疾病。
（2）主要护理诊断/护理问题。
（3）护理要点？
答案：
（1） 最可能的疾病：支气管扩张。
（2） 护理诊断：清理呼吸道无效；恐惧；潜在并发症：窒息。
（3） 护理要点：三基理论篇Ｐ137页
案例4
病史：患者女性，25岁，一周前换上呼吸道感染，有畏寒、发热；1天前出现鼻腔、牙龈出血并且四
9肢可见散在瘀点瘀斑，双下肢尤甚。查血小板50×10/L。
1、 患者患何疾病？
2、 护理要点
答案：
1、原发性血小板减少性紫癜
3、 2、护理要点
（1）出血观察：观察颅内出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、眼底出血、泌尿道出血、子宫出血的临床表现。
（2）出血预防：限制活动，卧床休息；防止外伤；保持大便通畅，防止颅内压增高；减少穿刺，穿刺后加压按压致出血停止；禁抓挠刺激皮肤黏膜；饮食细软无渣，消化道出血者暂禁食。
（3）用药观察：观察糖皮质激素的不良反应，定时监测血压、血糖、白细胞计数。
（4）健康教育：限制活动，避免创伤；避免使用可能引起血小板数量减少或功能抑制的药物。
案例5
患者女性，54岁，因“风湿性心脏病呢、心功能Ⅳ级”入院。护士夜间巡视时发现其端坐在床上，气急，呼吸频率30次/分，烦躁不安，出冷汗，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。
问：
1．该病人可能发生了什么情况？
2．首优的护理诊断/护理问题是什么？
3．护士应如何处理？
答案
1．该病人出现的症状为：急性肺水肿
2．首优护理诊断 气体交换受损与肺淤血影响气体交换有关
3．处理：三基理论篇Ｐ147页
案例6
病史：患者，男68岁，因反复发作性胸闷、气短5年，持续心前区疼痛5小时入院。查体：痛苦面容，胸痛明显，皮肤湿冷。ECG 示：广泛前壁心肌梗死。入院后予完善相关检查，行急诊PCI 术。术毕予扩冠、抗凝、抗血小板、调脂、抗感染治疗。
既往有高血压病史2年余，平时不规则服用降压药，血压控制不详；有吸烟史10余年，1/2-1/3包/天；从事染料工作，每天工作12小时，日、夜班交替，自觉平时工作很辛苦。
问（1）患者当前的主要护理诊断/护理问题是什么？
（2） 典型心肌梗死的心电图特征性改变？
（3） 急性心肌梗死病人的一般护理要点有哪些？
答案
（1） 主要护理诊断/护理问题
疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关
活动无耐力：与氧的供需失衡有关
知识缺乏：缺乏冠心病、心肌梗死的相关知识和自我保健知识
潜在并发症：心律失常、心力衰竭
（2） 典型心肌梗死的心电图特征性改变：三基理论篇148页。
（3） 一般护理要点：三基理论篇148页。
案例7
姜先生，55岁，干部。10年前因“头痛、耳鸣”就医，发现“高血压”，后一直服“复方降压片”治疗，但经常忘记服药，紧张、疲劳时常有头痛，最近工作繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒量较多，睡眠不足。2日前突感头痛剧烈、视力模糊，意识清楚，焦虑不安。
体检：
身高172cm ，体重95kg
体温370C, 脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压190/110mmHg。
问：
1．请列出主要护理诊断/护理问题。
2．经治疗后病人病情缓解准备出院，如何对其进行健康教育？
答案
1．主要护理诊断/护理问题：
（1）疼痛：头痛，与血压升高有关；
（2）有受伤的危险：与视力模糊、降压药引起低血压反应有关；
（3）焦虑：与担心疾病预后有关。
（4）知识缺乏：缺少自我监测血压意识和高血压自我保健知识。
2．健康教育要点：
（1） 向病人及家属解释原发性高血压的确切病因尚不明确，但与精神因素、钠摄入量、肥胖等因素有关，可针对这些因素进行预防和治疗。
（2） 指导病人建立健康的生活方式：低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃蔬菜和水果；戒烟、控制饮酒；建立运动计划，减轻体重；保持乐观情绪，避免情绪激动；生活有规律，不宜过度疲劳。
（3） 告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法与不良反应。教育病人必须遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物。定时测量血压并记录，定时门诊复查。
（4） 起床或站起时宜慢，以免引起体位性低血压。突发高血压时，应静卧，全身放松并及时就诊。
案例8
张先生，42岁。肝硬化病史4年，近6个月来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。2周前因劳累又出现腹胀，食欲更差，家属发现其巩膜发黄，尿色加深。今上午突起呕鲜血200ml ，解柏油样大便350ml ，伴出冷汗、头昏，来院急诊。
体检：
体温370C, 脉搏118次/分，血压80/60mmHg，神志清楚，消瘦，面色苍白，巩膜轻度黄染，
右颈部可见一蜘蛛痣，心肺听诊正常，腹平软，脾肋下2cm ，质中等无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，粪隐血（+++）。
问：
1．该病人发生了什么变化？
2．列出该病人目前主要的护理诊断/护理问题。
3．如何配合医生进行抢救？
答案
1．该病人肝硬化并发上消化道出血
2．主要的护理诊断/护理问题：
（1）活动无耐力：与肝功能减退有关
（2）营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退有关
（3）组织灌注不足：与急性失血有关
（4）潜在并发症：肝性脑病、休克
3．护理：Ｐ162页
案例9
病史：病人，男性，22岁，出现空腹时上腹部发作行疼痛2月余，昨起腹痛加剧，并先后3次排出黑色糊状便多量，今起呕吐咖啡样胃内容物约300ml, 随后家人发现其四肢湿冷、呼之不应而急诊入院。 体检T 360C P 110次/分 R 24次/分 BP 80/50mmHg 病人神志 淡漠、反应迟钝。
问题
1．依据病人的临床表现其出血的原因是什么？
2．估计其出血量。
3．依据病人的情况列出2个护理诊断/问题及相应的护理措施。
答案：
1. 出血的原因：消化性溃疡（十二指肠溃疡）穿孔出血。
2. 出血量判断：上消化道大量出血，应超过1000ml 。
3. 护理诊断：
潜在生命危险
疼痛：腹痛，与溃疡穿孔后消化液对腹膜的刺激有关
体液不足：与消化道有关
营养失调：低于机体需要量，与急性失血有关
案例10
病史：患者女性，58岁，因反复腹痛20余年，加重10天入院。患者于20年前无明显诱因出现反复上腹疼痛，间断性，每次持续2小时左右，偶有疼痛加剧，疼痛时腹部拒按，疼痛可自行缓解或服药后缓解。近10天腹痛加剧，并伴有肩背部疼痛，以晨起为著。食欲差，由于反复腹痛20余年，患者有焦虑心里，现为系统治疗门诊以“腹痛待查”收住入院。
入院给予半流质饮食，行胃镜检查示：多发性胃溃疡、十二指肠球溃疡、慢性萎缩性胃炎。
0查体：T ：37C P64次/分 R ：16次/分 BP128/78mmHg。神志清，精神软，营养欠佳，急性病容，痛
苦貌，屈膝卧位。
99实验室检查：WBC 6.6×10/L N44.8% Hb122g/L RBC4.21×10/L
问题
1. 请写出患者的护理诊断/护理问题。
2. 问消化性溃疡的健康教育的内容有哪些?
答案：
1．护理诊断/护理问题
（1）疼痛：与胃酸对溃疡面的刺激有关
（2）焦虑：与以下因素有关①疾病反复发作②病程长③缺乏知识有关
（3）营养失调：低于机体需要量
（4）知识缺乏
（5）潜在并发症：消化道出血，胃穿孔。
2. 消化性溃疡的健康教育的内容
（1） 养成有规律的生活习惯，认识活动和休息的重要性，避免过度劳累。
（2） 指导病人保持情绪稳定，自我调节心理状态。消化性溃疡是典型的心身疾病之一，应努力消除工作、家庭等各方面的精神刺激，避免情绪紧张。
（3） 建立良好的饮食习惯。溃疡病人的饮食原则与食谱如下：
① 少食多餐：三餐间适量加餐。
② 富于营养，保证热量：a 病情严重时，进流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤和蛋汤等。b 病情好转后，改为半流质饮食或无渣软饭，如烂面条、稠藕粉、蒸鸡蛋和稠稀饭。c 随病情进一步好转，逐步过渡到普食。
③ 避免刺激性饮食：如酒类、浓茶、咖啡、浓缩果汁、辣椒、香料、醋以及油煎食物等。避免摄入过冷、过热或粗糙饮食，以减少物理刺激。此外应戒烟。
（4）指导病人正确用药，定期随访。指导病人熟悉药物治疗的注意事项，克服用药顺从性差的原因。
案例11
病史：患者女性，43岁，于1年前开始出现心慌怕热，乏力易饥，消瘦，手抖，体重1年余间下降10余斤，查体：神志清楚，消瘦，皮肤粘膜潮湿，出汗较多，急性面容，眼球明显突出，咽部充血，甲状腺肿大，未有结节及震颤，可闻及血管杂音。
体检 T ：38.3℃ P ：102次/分 R:：26次/分 BP ：170/80mmHg
实验室检查：
血常规：白细胞12.2x10^9/L↑，中性粒细胞9.1x10^9/L ↑ 。
甲功：TSH0.01uIU/mL↓ FT3>20.00pg/ml ↑ FT4>12.0ng/dl ↑
肝功能：总胆红素20.9umol/L ↑ ，直接胆红素8.7umol/L ↑
胸片：心影增大，左下肺结节影。
心电图：窦性心动过速，左心室肥大，右心房肥大。
问题：
1．该患者是何种急症？应予哪些抢救措施？
2．如何预防？
3．针对其眼部，你将拟定哪些护理措施？
答案：
1．甲亢危象。
抢救措施：
1） 抑制甲状腺激素的合成与释放：复方碘溶液及他巴唑治疗
2） 降低周围组织对甲状腺激素的反应：利血平、胍乙啶、心得安治疗。
3） 应用肾上腺皮质激素。
4） 对症护理：吸氧、物理降温、镇静剂应用。
２．预防措施：
1） 避免精神刺激 2）控制感染 3）健康教育，不随意停药 4）术前准备充分
3．眼病的护理：注意保护，经常点眼药，保护眼睑与角膜。防止干燥、外伤及感染。外出戴墨镜，避免强光、风沙及灰尘的刺激。睡眠时头部抬高，以减轻眼部肿胀。突眼异常严重者配合医生做眶内减
压术。
案例12
病史：黄先生，男性28岁。2年前因进食增多、口干、尿多、体重减轻来院就诊，经饮食控制和每日注射“胰岛素”后病情平稳。5日前赴宴并中止治疗后，感到疲劳、口干、厌食，因症状逐渐加重入院治疗。
体检：
体温370C, 脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmHg。皮肤干燥，呈浅昏迷状态，呼吸深大并发出烂苹果味。颈软，瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。
实验室检查：
血糖33.3mmol/L ，尿酮阳性，血PH 7.30。
问：
1．此病人首先考虑的疾病是什么？
2．根据目前的病情，列出主要的护理诊断/护理问题。
3．护理措施有哪些？
4．如使用胰岛素时的护理要点是什么？
答案
1．此病人首先考虑诊断为：1型糖尿病，酮症酸中毒昏迷
2．主要的护理诊断/护理问题：
（1）急性意识障碍：与糖尿病酮症酸中毒有关
（2）低效呼吸型态：与糖尿病酮症酸中毒有关
（3）自理缺陷：与意识障碍有关
（4）营养失调：低于机体需要量 与体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
（5）执行治疗方案无效：与疾病未引起重视、未掌握饮食调节方法有关
（6）潜在并发症：感染
3．三基理论篇：P186页。
4．使用胰岛素时的护理要点
（1） 未开启的胰岛素应置于2～8℃保存，不能冷冻, 使用中的胰岛素室温（25℃以下）保存不超过30天。
（2） 使用时严格“三查七对”, 查看药品的有效期、外观、剂型、剂量等。
（3） 预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需将短效与长效胰岛素混合使用，应先抽吸短效胰岛素后再抽吸长效胰岛素并充分混匀。
（4） 大多数成人捏起皮肤90°进针，瘦者及儿童45°进针，避免进入肌肉。
（5） 可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部（脐周5 cm 内不注射）等处皮下注射, 轮换注射部位, 两次注射点相隔两横指宽，以免形成局部硬结，影响吸收及疗效。
（6） 吸收速度从快到慢依次为腹部→上臂→大腿→臀部。运动时吸收加快，故应避免选择运动肢体处注射。
（7） 注意胰岛素注射器及注射笔的合理使用，避免因重复使用而造成局部感染。
（8） 加强病人的健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救。
案例13
病史：患者男性，46岁，无明显诱因出现口干，饮水量明显增加，并出现明显乏力、易疲劳，体重减轻4KG 。
体检 T ： 36.5℃ P ：83次/分 R ：16次/分 BP ： 127/83mmHg。
实验室检查：空腹血糖18.27mmol/L，甘油三酯：16.06mmol/L。
问题：
1．糖尿病综合治疗的策略有哪些？
2．饮食治疗的原则有哪些？
3．糖尿病的慢性并发症有哪些？
答案：
1. ① 糖尿病教育及心理治疗；② 糖尿病的监测；③ 饮食控制；④ 运动治疗；⑤ 口服药物和胰岛素治疗。即综合治疗“五驾马车”。要取得满意效果，需要医（治疗团队）和患（包括病人家属）双方共同参与管理疾病，同时需取得全社会的支持。
2. 饮食：
1) 合理控制总热量，热能摄入以达到或维持理想体重为宜。
2) 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物。
3) 限制脂肪摄入量，适量选择优质蛋白质。
4) 放宽对主食类食物的限制，碳水化合物的供给量占总热量的50~60%。
5) 无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足。
6) 餐次安排要合理。
3．糖尿病的慢性并发症：① 大血管病变：动脉粥样硬化（心、脑、肾、下肢）。② 微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病神经病变（外周神经、自主神经）。③ 眼的其他病变：如青光眼、白内障。④ 糖尿病足。
案例14
张女士，32岁。2日前突感尿频、尿急、尿痛，伴寒战、高热、腰痛入院。
体检：体温39.70C, 脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压120/70mmHg，急性病容，肾区叩击痛，膀胱区有压痛。患者因担心疾病会影响今后的工作而情绪紧张。
实验室检查：
血常规：白细胞 12 ×109/L,中性粒细胞90%
尿常规：大量白细胞和成堆脓细胞 红细胞少量。
问：
1．初步诊断。
2．列出主要的护理诊断/护理问题。
3．如何对张女士进行健康宣教？
答案：
1．初步诊断：急性肾盂肾炎
2．主要的护理诊断/护理问题：
（1）体温升高：与泌尿道细菌感染有关
（2）疼痛：尿痛、腰痛 与泌尿道细菌感染有关
（3）焦虑：与高热、尿痛、腰酸有关
（4）活动无耐力：与高热有关
3．健康教育：三基理论篇Ｐ169页。
案例15
病史：患者，男性，24岁，因眼脸浮肿2月余，下肢水肿5天而入院。2个月前患者无明显诱因出现眼脸浮肿，晨起为著，无腰痛及尿频、尿急、尿痛，患者未予重视。5天前患者在眼脸浮肿的基础上出现双下肢水肿，凹陷性，活动后加重，无下肢痛。自患病以来饮食、睡眠可，大便通畅，体重增加约
5kg 。
查体
0T ：36.4C P74次/分 R ：16次/分 BP128/78mmHg。
神志清，自主体位。眼脸浮肿明显，双肺呼吸音清，双下肢水肿明显。
实验室检查
血生化示： 白蛋白：20.7g/L，CHO ：9.86mmol/L，TG ：5.47mmol/L，LDL ：5.35mmol/L。 尿常规示：尿蛋白（+++），尿隐血（++）。24小时尿蛋白定量：3.89g 。
入院初步诊断：肾病综合征
问题
1. 请写出患者的护理诊断/护理问题。
2. 护士应指导患者进食什么饮食？
3. 护士在病情观察中应注意哪些？
答案
1. 护理诊断/护理问题
（1）体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关
（2）营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿有关
（3）有发生感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂有关
（4）有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关
（5）知识缺乏
（6）潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭
2. 饮食：低盐、低脂、优质适量蛋白
3. 病情观察：
（1）监测体重、生命体征，尤其是血压变化。
（2）记录24小时液体出入量，监测尿常规、24小时尿蛋白量、肾功能情况。
（3）观察并发症。a. 有无出现发热、咳嗽、咯血、尿路刺激征、腹痛等感染征象；b. 有无腰痛、下肢疼痛等肾静脉血栓、下肢静脉血栓的表现；c. 有无少尿、无尿、氮质血症等急性肾衰竭的表现。
案例16
病史：郑先生，60岁。因情绪激动后突然倒地，不省人事，大小便失禁2小时入院。诊断高血压脑出
0血。身体评估：浅昏迷、双侧瞳孔不等大。T ：37.4C P74次/分 P ：68次/分 R ：24次/分 BP188/110mmHg。
右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上下肢体瘫痪，肌力0级，针刺无反应。凯氏征和巴氏征阳性。问：（1）主要护理诊断/护理问题。
（2）护理要点。
答案：
（1） 主要护理诊断/护理问题：急性意识障碍；肢体移动障碍；感知改变；潜在并发症：脑疝。
（2） 护理要点：三基理论篇P191页。
案例20
病史：患者，男性，16岁。8年前开始出现发作性意识丧失，全身抽动，持续4-5min 恢复。近发作频繁，持续20-30分钟，病人发作性时意识不清，口吐白沫，面色青紫，伴小便失禁。发作后感头痛和全身疲乏。问：
（1） 可能的临床诊断。
（2） 发作时的如何急救和护理？
答案：
（1） 癫痫持续状态。
（2） 急救护理：三基理论篇192页。
案例17
病史：患者女性，25岁，半年前不全流产后月经一直不正常，每20-23天1周期，月经持续时间10天左右，经量多。一月来头晕、乏力、食欲下降，面色苍白、皮肤干燥无光泽。
实验室检查：血红蛋白60g/L,白细胞和血小板正常，红细胞大小不一，中心淡染区扩大，骨髓铁染色（-），血清铁蛋白13 ug/L。
问：
1、 初步诊断。
2、 列出主要护理问题。
3、 简述护理要点
答案：
1、初步诊断：缺铁性贫血
2、活动无耐力、营养失调
3、护理要点：
(1) 心理护理：解释病因，解出思想顾虑，配合治疗护理。
(2) 病情观察：观察贫血的进展程度和各脏器的功能变化。
(3) 药物治疗：口服铁剂宜饭后或饭中服用，避免于牙接触，不与茶、乳制品同服；深部肌内注射铁剂
时，要交替更换注射部位；静脉注射铁剂时，速度要缓慢。
(4) 健康指导：纠正偏食习惯，给予富含铁剂的易消化饮食；按医嘱坚持服药3~6个月，定期复诊。