儿童预防接种入户调查表

儿童预防接种入户调查表

一、基本情况

被调查户地址：通城县 镇 村 组 屋 被调查儿童姓名： 性别：男□ 女□ 是否本地户口？ 是□ 否□ 无户口□ 如非本地户口，何时来到本地？ 年 月 日

儿童出生日期（公历） 年 月 日

是否有儿童预防接种证？有□ 有，但不在现场□有，已丢失□ 无□ 说不清楚□ 是否有儿童预防接种卡片？（乡卫生院或村医提供） 有□ 无□

父亲姓名 母亲姓名

联系电话：

摸底调查方式：村医上门□ 电话询问□ 两者都有□ 两者都无□ 摸底调查结果：

二、接种情况（未接种的填“0”）

接种疫苗记录依据：接种证□ 接种卡□ 两者都有□ 两者都无□

未接种原因：1 不知道要接种 2 不知道接种地点、时间 3 怕接种副反应 4 有人说接种不好 5 接种地点太远 6 接种时间不合适 7 家中无人带孩子去接种 8 孩子

患病未去接种 9 孩子患病医生不予接种 10 接种时无疫苗 10其它

儿童预防接种入户调查表

一、基本情况

被调查户地址：通城县 镇 村 组 屋 被调查儿童姓名： 性别：男□ 女□ 是否本地户口？ 是□ 否□ 无户口□ 如非本地户口，何时来到本地？ 年 月 日

儿童出生日期（公历） 年 月 日

是否有儿童预防接种证？有□ 有，但不在现场□有，已丢失□ 无□ 说不清楚□ 是否有儿童预防接种卡片？（乡卫生院或村医提供） 有□ 无□

父亲姓名 母亲姓名

联系电话：

摸底调查方式：村医上门□ 电话询问□ 两者都有□ 两者都无□ 摸底调查结果：

二、接种情况（未接种的填“0”）

接种疫苗记录依据：接种证□ 接种卡□ 两者都有□ 两者都无□

未接种原因：1 不知道要接种 2 不知道接种地点、时间 3 怕接种副反应 4 有人说接种不好 5 接种地点太远 6 接种时间不合适 7 家中无人带孩子去接种 8 孩子

患病未去接种 9 孩子患病医生不予接种 10 接种时无疫苗 10其它


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