35例百草枯中毒患者的急救与护理
刘 敏
(安徽医科大学第二附属医院急诊科,安徽合肥 230601)
摘要:目的 探讨百草枯(PQ)中毒的救治及护理措施。方法 回顾性分析35例百草枯中毒患者的临床资料,总结百草枯中毒的救治要点及护理要点等。结果 百草枯中毒患者预后差,病死率极高(本组达82.9%),6例存活,9例在医院内死亡,20例自动出院(随访20例均死亡)。结论 百草枯中毒无特效解毒药,具有高致死率。尽早泥浆水洗胃、导泻可以减少毒物继续吸收,早期连续血液净化以增加毒物排出,早期大剂量应用甲泼尼龙及环磷酰胺以减轻肺损伤。加强重要脏器的保护和积极有效的基础护理以防治并发症,同时配合有效的心理护理,有助于改善中毒症状,减轻患者痛苦,减少并发症,降低病死率。关键词:百草枯;中毒;综合救治;护理doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2014.09.071
百草枯(PQ)又名克芜踪、草枯宁、对草快、一扫光等,是一种广泛应用农作物的除草剂。其易溶于水,腐蚀性大,毒性强,且无特效解毒剂,口服后出现消化道腐蚀症状,20%水剂5~15mL即可致死。急性百草枯(PQ)中毒是急诊常见疾病,因无特效解毒剂,临床救治困难,抢救成功率低,病死率高达85%~95%
[1]
量激素冲击治疗及环磷腺苷免疫抑制治疗;(3)抗氧化自由基治疗;(4)应用药物保护肝肾心肺等重要脏器功能;(5)调节水、电解质、酸碱平衡;(6)动态监测血气分析、肝肾功能、电解质等,定期复查胸片或CT明确肺部病变情况;(7)加强心理护理,和病人家属一起给予病人心理支持,帮助病人树立战胜疾病的信心。2 护理
2.1 减少毒物吸收
2.1.1 立即泥浆水洗胃 土壤对PQ有很强的的吸附能力。当PQ残留物与土壤接触时,土壤中的黏土及有机物质会迅速吸收PQ中的活性成分,并将其牢牢吸附在土壤中,使PQ迅速失去活性。泥浆水洗胃简便易行,可操作性强,对于中重度PQ中毒患者救治有一定效果,可提高存活率
[2]
。百草枯中毒病人预后受多种因素影
响,其中最主要因素是服毒量。病人摄入PQ后能否及时洗胃,尽早血液净化也成为影响病人预后的重要因素。我院急诊重症监护室(EICU)自2010年5月至2013年5月收治急性PQ中毒患者35例,现将护理体会总结报道如下。1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例PQ中毒患者中男性15例,女性20例,年龄14~73岁,平均(39.1±17.1)岁。服用PQ量:≤10mL的1例,10~50mL的6例,≥50mL的28例。开始施救时间:≤1h的3例,1~4h的24例,≥4h的8例。1.2 临床表现 35例均有消化道症状:恶心、呕吐、口咽部烧灼感。其中12例1d后出现口唇、咽部溃疡,23例2~3d后出现口咽部溃疡、糜烂。27例2~3d后出现中上腹部疼痛,22例1~4d后出现消化道出血,15例1~3d后出现少尿及尿闭,9例3~7d后出现肺部病变及肝肾功能损害,继而多脏器功能衰竭死亡,20例自动出院(随访20例均死亡)。6例存活病人中,出院时3例无明显肝肾功能损害及肺部病变,1例无明显肝肾功能损害,存在肺部病变,2例存在轻度肝肾功能损害及肺部病变。
1.3 救治原则 (1)减少毒物的吸收并促进其排出:在尽早泥浆水洗胃的基础上,尽早实施血液净化治疗;(2)大剂
[7] 蔡秀敏,曹艳红,葛桂秀.电子气管镜下冷冻与氩气刀联合治
疗气管内肿物的手术配合[J].当代护士(学术版),2013(1):81-82.
[8] 柳德灵,赖国祥,林庆安,等.经纤支镜氩气刀治疗中心气道疾
病[J].中国内镜杂志,2011,17(10):1068-1070,1074.[9] 李朝霞,张睢扬,闫春连,等.氩气刀联合高频电刀及冷冻刀治
疗气道狭窄的临床疗效[J].临床肺科杂志,2012,17(6):1031-1033.
。同时洗胃温度要适宜25~38℃,适宜的温度既可阻
止毒物进一步吸收,又可避免温度低而使患者发生寒战等不良反应。每次注入量300~500mL,直至洗胃液完全澄清、无味为止
[3]
。
2.1.2 彻底清洁体表毒物 立即更换随身衣物,用肥皂水或清水反复清洗皮肤头发,彻底清除残留其中的毒物,防止毒物进一步吸收及皮肤烧伤。
2.1.3 彻底清除未吸收的毒物 口服活性炭吸附毒物,口服20%甘露醇导泻。
2.1.4 血液灌流治疗 采用股静脉留置单针双腔导管,应用HA330丽珠树脂型灌流器串联F60透析器行充分血液灌流及血液透析,术中应用肝素抗凝。血流量150~200mL・min,灌流时间2~2.5h,每天或隔天1次。重复治疗2~7
-1
[10]罗炳清,柯明耀,吴雪梅,等.经支气管镜氩气刀治疗中央型晚
期肺癌[J].临床肺科杂志,2011,16(10):1640-1641.[11]钱朝翠,徐永梅.电子支气管镜氩气刀治疗气管阻塞狭窄11
例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(36):72-74.[12]张秀梅,范晓云,洪静芳,等.经电子支气管镜高频电凝和氩气
刀治疗中心气道狭窄的护理[J].护士进修杂志,2012,27(13):1203-1205.
(收稿日期:2014-04-12,修回日期:2014-05-19)
患者的心理问题一方面来自中毒前,一方面来自中毒后因药物损害造成的痛苦。护理过程中我们应做好患者及其家属的思想工作,理解、同情患者,争取家庭、社会的支持,并且多为患者讲解PQ中毒方面先进的医学知识及救治方法,使其打消再次自杀的念头,增加患者对救治的信心。存活患者随访6个月未发现自杀倾向,社会适应能力良好。3 结果
6例存活,9例在医院内死亡,20例自动出院(随访发现此20例均死亡,其中院外生存时间最长达2w)。最终生存率为17.1%,死亡率为82.9%。最短存活时间为3h,服PQ量为250mL。次。一次血液净化治疗使血中百草枯浓度迅速下降,可随后毒物在体内可再次重新分布而释放入血,使血中百草枯浓度大幅度回升,因此对于百草枯中毒特别是服毒量大者,往往要多次血液灌流治疗
[4]
。有报道称血液透析和血液灌
流从血液中去除PQ有肯定疗效,血液灌流的清除能力是血液透析的5~7倍。血液灌流器中的树脂能与血浆蛋白竞争吸附毒物,从而有效快速清除毒物有效清除
[6]
[5]
。血液灌流能与血浆
蛋白竞争毒性物质,吸附毒物,从而有效将百草枯从血液中
。有报道称早期进行血液灌流联合大剂量甲泼
[7]
尼龙效果较好。
2.2 防止肺纤维化
2.2.1 限制给氧 PQ中毒吸氧应严格限制。临床早期限制给氧。指导患者进行肺功能锻炼,鼓励患者深呼吸,咳嗽排痰。氧疗可加速氧自由基的产生,增加百草枯毒性。高浓度吸氧可通过增加活性氧加重肺损伤,加速肺纤维化。基于目前对百草枯中毒毒理机制的认识,建议将PaO2<402mmHg.2.2 (5.应用药物阻止毒物对组织器官的损害3kPa)或ARDS作为氧疗指征
[8]
。
早期大剂量甲基氢化泼尼龙冲击治疗可改善PQ中毒患者的预后[9]
。
环磷酰胺和甲泼尼龙联合治疗可以降低重度PQ中毒患者
死亡率
[7]
。氨溴索具有促进肺表面活性蛋白-A合成及分泌
的作用。维生素C等抗氧化剂有抗损伤作用,能减轻PQ中毒所致急性肺损伤。
2.2.3 预防性应用抗生素 由于应用糖皮质激素及免疫抑制剂,同时急性PQ中毒可导致多器官损伤,故可考虑预防性应用抗生素。我科使用第一代或第二代头孢菌素(如头孢替安)。该类药物对预防肺纤维化有一定作用。一旦有感染的确切证据,应立即针对性使用强效抗生素。
2.3 加强口腔护理 本组患者多在1~3d出现口腔、咽部黏膜的充血、灼痛、溃疡、糜烂。PQ有局部腐蚀作用,口服PQ者入院后即刻给予生理盐水棉球清洁口腔中毒患者口咽部黏膜直接接触毒物,故受损较严重,彻底清除口腔。患内残留毒物。以后每日早晚用生理盐水棉球进行口腔护理,同时注意观察患者口腔黏膜、舌苔的变化。存活患者6例住院18~22d口腔及咽部症状消失。
2.4 饮食护理 患者住院后需禁食24~48h,至导泻结束,未出现消化道出血及胃肠功能障碍方可进食。第1周饮食避免过热,宜进温凉牛奶米汤等流质饮食。以后少食多餐,避免刺激性及粗糙食物,给予鸡蛋等高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。口咽部及食管损伤者予以鼻饲流食或肠外营养以保证营养。
2.5 并发症的防治与护理 应用大剂量激素时患者可出现血糖升高、血钾降低、机体抵抗力降低及精神改变。环磷酰胺可导致消化道反应,如恶心、呕吐,白细胞下降等骨髓抑制现象。多观察患者精神变化,多询问患者主诉,加强患者口腔护理。遵医嘱定时监测血糖、肝功能、电解质。积极预防呼吸道及全身感染。给予液体治疗时需密切观察输液部位,以防止液体外渗引起皮下组织坏死。
2.6 加强心理护理 PQ中毒患者多因家庭纠纷而服毒,故
4 讨论
百草枯中毒毒性大,无特效解毒药,具有高致死率。我们应向社会广泛宣传百草枯中毒的危害,呼吁人民群众了解并高度关注其危害,注意自我保护,减少中毒事件的发生。如发现中毒及时送往医院抢救,以免延误抢救时机。加强对百草枯的管理,正确存放,避免误服误用。
影响百草枯中毒患者最终结果的决定因素是吸收的百草枯剂量,迅速清除毒物、减少吸收是治疗关键
[10]
。尽早泥
浆水洗胃、导泻可以减少毒物继续吸收,早期连续血液净化以增加毒物排出,早期大剂量应用甲泼尼龙及环磷酰胺以减轻肺损伤。加强口腔和呼吸道护理能够减轻患者的痛苦,促进创面愈合、减少感染。积极有效的基础护理以防治并发症,同时加强重要脏器的保护,配合有效的心理护理,有助于改善中毒症状,减轻患者痛苦,减少并发症,降低病死率。参考文献:
[1] 崔玉顺.百草枯中毒9例急救护理体会[J].山东医药,2008,
48(11):32.
[2] 闫伟华,杨长成.泥浆水洗胃对急性百草枯农药中毒患者存活
率的影响[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(21):69-70.
[3] 朱玲彦.口服中毒洗胃研究进展[J].现代中西医结合杂志,
2012,21(3):339-340.
[4] 邰 春,鲁厚清.急性重症百草枯中毒救治体会[J].安徽医
药,2010,14(11):1322-1323.
[5] 孟宪英,王洪波,蔡丽娟.血液灌流联合血液透析救治百草枯
中毒体会[J].中国实用医药,2012,7(5):52-53.
[6] 胡建秀.血液灌流联合血液透析对百草枯中毒血药浓度及预
后的影响[J].中国误诊学杂志,2011,11(15):3581.[7] 陈春会,许鸣华,赵学琴,等.血液灌流联合大剂量激素对百草
枯中毒肺损伤的影响[J].山东医药,2009,49(25):90-91.[8] 中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识
(2013)[J].中国急救医学,2013,33(6):485-489.
[9] 沈金蓉,赵晋荣,李晓晴.甲强龙治疗百草枯中毒的临床疗效
观察[J].当代医学,2012,18(3):147-148.
[10]聂时南.百草枯中毒及预后影响因素分析[J].医学研究生学
报,2009,22(10):1009-1011.
(收稿日期:2014-01-18,修回日期:2014-05-16)
35例百草枯中毒患者的急救与护理
刘 敏
(安徽医科大学第二附属医院急诊科,安徽合肥 230601)
摘要:目的 探讨百草枯(PQ)中毒的救治及护理措施。方法 回顾性分析35例百草枯中毒患者的临床资料,总结百草枯中毒的救治要点及护理要点等。结果 百草枯中毒患者预后差,病死率极高(本组达82.9%),6例存活,9例在医院内死亡,20例自动出院(随访20例均死亡)。结论 百草枯中毒无特效解毒药,具有高致死率。尽早泥浆水洗胃、导泻可以减少毒物继续吸收,早期连续血液净化以增加毒物排出,早期大剂量应用甲泼尼龙及环磷酰胺以减轻肺损伤。加强重要脏器的保护和积极有效的基础护理以防治并发症,同时配合有效的心理护理,有助于改善中毒症状,减轻患者痛苦,减少并发症,降低病死率。关键词:百草枯;中毒;综合救治;护理doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2014.09.071
百草枯(PQ)又名克芜踪、草枯宁、对草快、一扫光等,是一种广泛应用农作物的除草剂。其易溶于水,腐蚀性大,毒性强,且无特效解毒剂,口服后出现消化道腐蚀症状,20%水剂5~15mL即可致死。急性百草枯(PQ)中毒是急诊常见疾病,因无特效解毒剂,临床救治困难,抢救成功率低,病死率高达85%~95%
[1]
量激素冲击治疗及环磷腺苷免疫抑制治疗;(3)抗氧化自由基治疗;(4)应用药物保护肝肾心肺等重要脏器功能;(5)调节水、电解质、酸碱平衡;(6)动态监测血气分析、肝肾功能、电解质等,定期复查胸片或CT明确肺部病变情况;(7)加强心理护理,和病人家属一起给予病人心理支持,帮助病人树立战胜疾病的信心。2 护理
2.1 减少毒物吸收
2.1.1 立即泥浆水洗胃 土壤对PQ有很强的的吸附能力。当PQ残留物与土壤接触时,土壤中的黏土及有机物质会迅速吸收PQ中的活性成分,并将其牢牢吸附在土壤中,使PQ迅速失去活性。泥浆水洗胃简便易行,可操作性强,对于中重度PQ中毒患者救治有一定效果,可提高存活率
[2]
。百草枯中毒病人预后受多种因素影
响,其中最主要因素是服毒量。病人摄入PQ后能否及时洗胃,尽早血液净化也成为影响病人预后的重要因素。我院急诊重症监护室(EICU)自2010年5月至2013年5月收治急性PQ中毒患者35例,现将护理体会总结报道如下。1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例PQ中毒患者中男性15例,女性20例,年龄14~73岁,平均(39.1±17.1)岁。服用PQ量:≤10mL的1例,10~50mL的6例,≥50mL的28例。开始施救时间:≤1h的3例,1~4h的24例,≥4h的8例。1.2 临床表现 35例均有消化道症状:恶心、呕吐、口咽部烧灼感。其中12例1d后出现口唇、咽部溃疡,23例2~3d后出现口咽部溃疡、糜烂。27例2~3d后出现中上腹部疼痛,22例1~4d后出现消化道出血,15例1~3d后出现少尿及尿闭,9例3~7d后出现肺部病变及肝肾功能损害,继而多脏器功能衰竭死亡,20例自动出院(随访20例均死亡)。6例存活病人中,出院时3例无明显肝肾功能损害及肺部病变,1例无明显肝肾功能损害,存在肺部病变,2例存在轻度肝肾功能损害及肺部病变。
1.3 救治原则 (1)减少毒物的吸收并促进其排出:在尽早泥浆水洗胃的基础上,尽早实施血液净化治疗;(2)大剂
[7] 蔡秀敏,曹艳红,葛桂秀.电子气管镜下冷冻与氩气刀联合治
疗气管内肿物的手术配合[J].当代护士(学术版),2013(1):81-82.
[8] 柳德灵,赖国祥,林庆安,等.经纤支镜氩气刀治疗中心气道疾
病[J].中国内镜杂志,2011,17(10):1068-1070,1074.[9] 李朝霞,张睢扬,闫春连,等.氩气刀联合高频电刀及冷冻刀治
疗气道狭窄的临床疗效[J].临床肺科杂志,2012,17(6):1031-1033.
。同时洗胃温度要适宜25~38℃,适宜的温度既可阻
止毒物进一步吸收,又可避免温度低而使患者发生寒战等不良反应。每次注入量300~500mL,直至洗胃液完全澄清、无味为止
[3]
。
2.1.2 彻底清洁体表毒物 立即更换随身衣物,用肥皂水或清水反复清洗皮肤头发,彻底清除残留其中的毒物,防止毒物进一步吸收及皮肤烧伤。
2.1.3 彻底清除未吸收的毒物 口服活性炭吸附毒物,口服20%甘露醇导泻。
2.1.4 血液灌流治疗 采用股静脉留置单针双腔导管,应用HA330丽珠树脂型灌流器串联F60透析器行充分血液灌流及血液透析,术中应用肝素抗凝。血流量150~200mL・min,灌流时间2~2.5h,每天或隔天1次。重复治疗2~7
-1
[10]罗炳清,柯明耀,吴雪梅,等.经支气管镜氩气刀治疗中央型晚
期肺癌[J].临床肺科杂志,2011,16(10):1640-1641.[11]钱朝翠,徐永梅.电子支气管镜氩气刀治疗气管阻塞狭窄11
例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(36):72-74.[12]张秀梅,范晓云,洪静芳,等.经电子支气管镜高频电凝和氩气
刀治疗中心气道狭窄的护理[J].护士进修杂志,2012,27(13):1203-1205.
(收稿日期:2014-04-12,修回日期:2014-05-19)
患者的心理问题一方面来自中毒前,一方面来自中毒后因药物损害造成的痛苦。护理过程中我们应做好患者及其家属的思想工作,理解、同情患者,争取家庭、社会的支持,并且多为患者讲解PQ中毒方面先进的医学知识及救治方法,使其打消再次自杀的念头,增加患者对救治的信心。存活患者随访6个月未发现自杀倾向,社会适应能力良好。3 结果
6例存活,9例在医院内死亡,20例自动出院(随访发现此20例均死亡,其中院外生存时间最长达2w)。最终生存率为17.1%,死亡率为82.9%。最短存活时间为3h,服PQ量为250mL。次。一次血液净化治疗使血中百草枯浓度迅速下降,可随后毒物在体内可再次重新分布而释放入血,使血中百草枯浓度大幅度回升,因此对于百草枯中毒特别是服毒量大者,往往要多次血液灌流治疗
[4]
。有报道称血液透析和血液灌
流从血液中去除PQ有肯定疗效,血液灌流的清除能力是血液透析的5~7倍。血液灌流器中的树脂能与血浆蛋白竞争吸附毒物,从而有效快速清除毒物有效清除
[6]
[5]
。血液灌流能与血浆
蛋白竞争毒性物质,吸附毒物,从而有效将百草枯从血液中
。有报道称早期进行血液灌流联合大剂量甲泼
[7]
尼龙效果较好。
2.2 防止肺纤维化
2.2.1 限制给氧 PQ中毒吸氧应严格限制。临床早期限制给氧。指导患者进行肺功能锻炼,鼓励患者深呼吸,咳嗽排痰。氧疗可加速氧自由基的产生,增加百草枯毒性。高浓度吸氧可通过增加活性氧加重肺损伤,加速肺纤维化。基于目前对百草枯中毒毒理机制的认识,建议将PaO2<402mmHg.2.2 (5.应用药物阻止毒物对组织器官的损害3kPa)或ARDS作为氧疗指征
[8]
。
早期大剂量甲基氢化泼尼龙冲击治疗可改善PQ中毒患者的预后[9]
。
环磷酰胺和甲泼尼龙联合治疗可以降低重度PQ中毒患者
死亡率
[7]
。氨溴索具有促进肺表面活性蛋白-A合成及分泌
的作用。维生素C等抗氧化剂有抗损伤作用,能减轻PQ中毒所致急性肺损伤。
2.2.3 预防性应用抗生素 由于应用糖皮质激素及免疫抑制剂,同时急性PQ中毒可导致多器官损伤,故可考虑预防性应用抗生素。我科使用第一代或第二代头孢菌素(如头孢替安)。该类药物对预防肺纤维化有一定作用。一旦有感染的确切证据,应立即针对性使用强效抗生素。
2.3 加强口腔护理 本组患者多在1~3d出现口腔、咽部黏膜的充血、灼痛、溃疡、糜烂。PQ有局部腐蚀作用,口服PQ者入院后即刻给予生理盐水棉球清洁口腔中毒患者口咽部黏膜直接接触毒物,故受损较严重,彻底清除口腔。患内残留毒物。以后每日早晚用生理盐水棉球进行口腔护理,同时注意观察患者口腔黏膜、舌苔的变化。存活患者6例住院18~22d口腔及咽部症状消失。
2.4 饮食护理 患者住院后需禁食24~48h,至导泻结束,未出现消化道出血及胃肠功能障碍方可进食。第1周饮食避免过热,宜进温凉牛奶米汤等流质饮食。以后少食多餐,避免刺激性及粗糙食物,给予鸡蛋等高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。口咽部及食管损伤者予以鼻饲流食或肠外营养以保证营养。
2.5 并发症的防治与护理 应用大剂量激素时患者可出现血糖升高、血钾降低、机体抵抗力降低及精神改变。环磷酰胺可导致消化道反应,如恶心、呕吐,白细胞下降等骨髓抑制现象。多观察患者精神变化,多询问患者主诉,加强患者口腔护理。遵医嘱定时监测血糖、肝功能、电解质。积极预防呼吸道及全身感染。给予液体治疗时需密切观察输液部位,以防止液体外渗引起皮下组织坏死。
2.6 加强心理护理 PQ中毒患者多因家庭纠纷而服毒,故
4 讨论
百草枯中毒毒性大,无特效解毒药,具有高致死率。我们应向社会广泛宣传百草枯中毒的危害,呼吁人民群众了解并高度关注其危害,注意自我保护,减少中毒事件的发生。如发现中毒及时送往医院抢救,以免延误抢救时机。加强对百草枯的管理,正确存放,避免误服误用。
影响百草枯中毒患者最终结果的决定因素是吸收的百草枯剂量,迅速清除毒物、减少吸收是治疗关键
[10]
。尽早泥
浆水洗胃、导泻可以减少毒物继续吸收,早期连续血液净化以增加毒物排出,早期大剂量应用甲泼尼龙及环磷酰胺以减轻肺损伤。加强口腔和呼吸道护理能够减轻患者的痛苦,促进创面愈合、减少感染。积极有效的基础护理以防治并发症,同时加强重要脏器的保护,配合有效的心理护理,有助于改善中毒症状,减轻患者痛苦,减少并发症,降低病死率。参考文献:
[1] 崔玉顺.百草枯中毒9例急救护理体会[J].山东医药,2008,
48(11):32.
[2] 闫伟华,杨长成.泥浆水洗胃对急性百草枯农药中毒患者存活
率的影响[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(21):69-70.
[3] 朱玲彦.口服中毒洗胃研究进展[J].现代中西医结合杂志,
2012,21(3):339-340.
[4] 邰 春,鲁厚清.急性重症百草枯中毒救治体会[J].安徽医
药,2010,14(11):1322-1323.
[5] 孟宪英,王洪波,蔡丽娟.血液灌流联合血液透析救治百草枯
中毒体会[J].中国实用医药,2012,7(5):52-53.
[6] 胡建秀.血液灌流联合血液透析对百草枯中毒血药浓度及预
后的影响[J].中国误诊学杂志,2011,11(15):3581.[7] 陈春会,许鸣华,赵学琴,等.血液灌流联合大剂量激素对百草
枯中毒肺损伤的影响[J].山东医药,2009,49(25):90-91.[8] 中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识
(2013)[J].中国急救医学,2013,33(6):485-489.
[9] 沈金蓉,赵晋荣,李晓晴.甲强龙治疗百草枯中毒的临床疗效
观察[J].当代医学,2012,18(3):147-148.
[10]聂时南.百草枯中毒及预后影响因素分析[J].医学研究生学
报,2009,22(10):1009-1011.
(收稿日期:2014-01-18,修回日期:2014-05-16)