肺炎的治疗原则与药学监护

天津药学Ｔｉａｎｊｉｎ

Ｐｈａｒｍａｃｙ

２０１０年第２２卷第２期

肺炎的治疗原则与药学监护。

张玲

（天津市中心妇产科医院，天津３０００５２）

摘要

目的：探索肺炎患者治疗过程的药学监护方式。方法：通过笔者的实践，结合肺炎的治疗原则及抗菌药物的

特点进行分析总结。结果：药学监护可提高肺炎患者的用药安全性及治疗效果。结论：药学监护工作体现出其在临床工作中的重要意义。

关键词临床药师；药学监护；肺炎中图分类号：Ｒ９７

文献标识码：Ａ

文章编号：１００６－５６８７（２０１０）０２－００３４－０３

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ

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肺炎为肺实质的炎症。按获得的环境分为社区获

得性肺炎（ＣＡＰ）和医院获得性肺炎（ＨＡＰ）。由于引发的病原菌不同，其选择药物也不相同，同时还应考虑患者并发症的用药，在肺炎的治疗过程中应对药物的选择、患者正确用药方法、患者用药后治疗效果评价、不良反应观察等全过程进行监护。１肺炎的治疗原则

１．１社区获得性肺炎据中国城市成人ＣＡＰ病原谱和预后流行病学调查结果，在细菌性肺炎中，最常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌和非典型病原菌…。在无基础疾病和危险因素的肺炎患者治疗中，轻者可以选择口服大环内酯类、Ｂ一内酰胺类或喹诺酮类药物，重者需静脉给予以上药物。对于患有基础疾病及危险因素的肺炎患者，轻者口服Ｂ一内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类抗生素，重者静脉给予Ｂ一内酰胺类或Ｂ一内酰胺＋酶抑制剂联合大环内酯类（口服或静脉）或喹诺酮类（先静脉后口服）‘２１。

Ｉ．２医院获得性肺炎ＨＡＰ常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌科细菌；重症、晚发性和免疫损害宿主的ＨＡＰ常见铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属等革兰阴性杆

菌，以及金葡菌等革兰阳性球菌，其中多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）＂Ｊ。

对于早发、轻中症ＨＡＰ的治疗主要选择第二、三代头孢菌素和ｐ内酰胺类／ｐ内酰胺酶抑制剂，重症、晚发性和免疫损害宿主的ＨＡＰ治疗主要选择左氧氟沙星、环丙沙星或氨基糖苷类药物三者之一联合以下

药物之一进行治疗：①抗假单胞菌Ｂ一内酰胺类，如头

孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、头孢哌酮，②广谱Ｂ一内酰胺类／Ｂ一内酰胺酶抑制剂，如头孢哌酮／舒巴坦、哌

拉西彬他唑巴坦，③亚胺培南或美罗培南，存在金黄

色葡萄球菌感染危险因素时，应加万古霉素或替考拉宁‘２ｆ。

２肺炎的药学监护

根据患者的病情选择用药。对于治疗至关重要，但是患者用药方法的正确性、出现不良反应后的处理情况，以及患者用药的依从性对于治疗结果同样起到保障作用。对于肺炎患者，尤其是伴有基础疾病的肺炎

患者实施药学监护是十分必要的。

２．１给药方法的药学监护

２．１．１

给药途径的药学监护作为临床药师，应根据

患者疾病情况选择口服或静脉途径给药。口服药物的给药又可分为空腹口服、饭后服用和与食物同服。抗

・收稿日期：２００９．１１－１１

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３５

菌药物大多数以空腹（饭前１ｈ或饭后２ｈ）服用吸收较好，可获得较高的峰浓度并尽早获得较高的生物利用度；但对脂溶性较高的药物来说，进食后服用可以增加其生物利用度；也有一些抗菌药物虽然吸收不受食物

美沙星、多西环素、米诺环素等ＨＪ。

抗菌药物静脉滴注的速度，是影响药物治疗效果和安全性的重要因素，滴注过快可引起静脉炎或其他严重的不良反应，临床药师应与护士配合，严格控制其滴注速度，并注意观察患者用药后的反应。不同抗菌药物注射液滴注速度ｐＪ，见表１。

影响，但因其胃肠道不良反应较多见，建议与食物同

服，如阿莫西林、头孢泊肟酯、克拉霉素、克林霉素、洛

表１不同抗菌药物注射液滴注速度

２．１．２给药间隔的药学监护根据抗菌药物的半衰单酰胺类的氨曲南等，以及氟喹诺酮类药物【６１；禁用药物包括红霉素酯化物、四环素、磺胺类。根据患者肝功能的生化指标选择药物，可以避免对肝脏损害大的抗菌药物应用到肝功能不全的患者，造成不可挽回的后果，另外在用药过程中，临床药师应密切注意患者肝功能指标的变化，随时调整用药剂量。２．２．２肾功能损害时抗菌药物的选用

肾功能减退

的肺炎患者使用抗菌药物时，如使用主要经肾排泄的抗菌药物可在体内蓄积，发生毒性反应。因此需注意：

期、清除率及抗菌后效应等特征，确定药物的给药间隔，比传统的每日２次、３次或４次给药方法更为有效。时间依赖型的抗菌药物，如头孢类抗菌药物，传统的按每日２次、３次或４次给药，白天给药，晚间停用，血药浓度忽高忽低，对于治疗效果有很大的影响，如果需要每Ｅｌ３次给药的抗生素，按每８ｈ给药１次的方式给药可获得更佳效果。浓度依赖型，如氟喹诺酮类药物，或具有抗生素后效应的抗菌药物，如氨基糖苷类，可选择每日１次给药。

２．２特殊情况下应用抗菌药物的药学监护２．２．１肝功能损害时抗菌药物的选用

肝功能损害

时，经肝脏代谢排出体外的抗菌药物，在体内的代谢发生改变，可以选择主要由肾脏排泄的药物而不需调整剂量，如氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、头孢吡肟和万古霉素等；有些药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，需减量给药，这类抗生素包括脲基青霉素类的美洛西林、阿洛西林、哌拉西林等，头孢菌素类的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟及

①肾功能减退时，主要由肝脏代谢的药物大环内酯类药物对肾脏影响小，可以不需调整剂量使用；②阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松通过肾和

非肾两种途径消除，肾功能轻度受损时可不调整剂量

使用，但中重度损伤时则需减量使用；③主要经肾脏排

泄的药物，肾毒性也有差别，有些没有明显的肾毒性，如青霉素、大多数头孢菌素和氧氟沙星，仅在肾功能减退时才需要调整剂量，有些药物有明显的肾毒性，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素，严格按肾功能减退程

度减量使用；④肾功能损害时禁用四环素类（多西环素

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除外）、呋喃类、萘啶酸【．川。药师应根据患者的肌酐清除率调整用药剂量，并随时观察患者的尿量及生化指标。

２．２．３妊娠期肺炎患者抗菌药物的选用”’妊娠期

肺炎患者使用抗生素时必须考虑到药物对母体和胎儿两方面的影响，做到既要控制母体的感染，又要对胎儿安全。妊娠期肺炎使用妊娠分级为Ｂ类的药物相对安全。参见表２。

表２

妊娠期抗菌药物使用分级表

妊娠分级抗菌药物

Ｂ类Ｂ一内酰胺类、ｐ一内酰胺类／ｐ一内酰胺酶抑制剂、阿奇霉素、红霉素、克林霉素、甲硝唑

ｃ类氯霉素、氟喹诺酮类、利奈唑胺、克拉霉素、磺胺药Ｄ类

氨基糖苷类、四环素类、红霉素酯化物

２．３肺炎患者用药常见的不良反应及处理方法

肺

炎患者最常使用的药物为抗菌药物，静脉给药由于滴注速度过快常常发生静脉炎，一旦发生应采取相应的措施，如热敷，或金黄散外敷。口服给药应密切注意胃肠道反应、菌群失调性腹泻以及与其他药物发生相互作用等。如长期大量使用抗生素可引起菌群失调性腹泻，需停用药物，重者尚需给予抗肠蠕动药物，如复方苯乙哌啶。有些药物易引发过敏反应，如Ｂ一内酰胺类抗生素易引起过敏性休克，使用前应进行皮肤试验，皮试阴性者方可使用，在使用过程中，应密切观察，做好抢救措施。

３肺炎患者药学监护的临床实例分析

在肺炎的药学监护中，临床药师应根据患者个体情况，采取不同的监护措施。下面是药师在工作中对ｌ例肺炎伴多种基础疾病患者实施药学监护的病例分析，根据患者肾功能等情况完善药物治疗，效果良好。３．１病例资料介绍某患者，女，８ｌ岁，因咳嗽、咳痰、喘憋住院，查体Ｔ：３６．５℃，Ｐ：７２次／ｍｉｎ，Ｒ：１６次／ｍｉｎ，

ＢＰ：１４０／４０

ｍｍＨｇ；双下肺可闻及湿哕音，胸骨左缘２、３

肋间可闻及持续性杂音，双下肢水肿明显；胸片示大面积斑片影。患者既往有先心病、冠心病、高血压３级、２型糖尿病、肾功能不全等病史。诊断为社会获得性肺炎。给予头孢哌酮／舒巴坦钠抗感染，氨溴索祛痰，阿卡波糖降糖，呋塞米、螺内酯利尿，单硝酸异山梨酯扩冠，左卡尼丁营养心肌。患者用药３ｄ出现痰色加深，Ｃ反应蛋白１．２９ｍｇ／ｄｌ增高（参考值为０～０．８），将抗菌药物更换为美罗培南联合阿奇霉素，用药７ｄ后，体

温恢复正常，肺内湿性哕音明显减少，血常规正常。经过２２ｄ的治疗，患者好转出院。３．２相关药学监护

３．２．１抗菌药物的选择该患者虽然为社区获得性肺炎，因其高龄，且同时患有先心病、冠心病、高血压、２

型糖尿病和肾功能不全。在抗生素选择上尽可能覆盖Ｇ一杆菌。该病例选用头孢哌酮／舒巴坦钠，该药除了抗菌谱适宜该患者以外，对肾脏损害程度为三代头孢中最小，对伴有肾功能不全的老年患者适用。

３．２．２给药剂量及给药间隔的药学监护患者肺炎合并肾功能不全（血肌酐：１６６．６ｉｘｍｏｌ／Ｌ），开始选用头孢哌酮／舒巴坦钠时，因后者对肾脏有较大影响，因此

该药在肌酐清除率为１５～３０ｍｌ／ｍｉｎ时，舒巴坦的最大

剂量为１ｇ／次，每１２ｈ静滴１次，药师根据该患者的肌酐清除率（２３ｍｌ／ｍｉｎ），调整患者给药剂量和给药间隔，头孢哌酮／舒巴坦钠为１：ｌ制剂，所以该患者头孢

哌酮／舒巴坦钠给药方法为２∥次，每１２ｈ静滴１次。

后患者换用阿奇霉素和美罗培南，前者为经肝脏代谢的大环内酯类药物，对肾脏影响小，不需调整剂量；后者根据肌酐清除率调整的给药方法为５００ｍｇ／次，每

１２

ｈ静滴１次。

３．２．３药物配伍的药学监护该患者在使用头孢哌酮／舒巴坦钠抗感染的同时给予氨溴索祛痰。文献报道【８】，在输液治疗过程中，若两药先后使用，之间如没有其他间隔液体，当两种药物混合后，立即形成乳白色混悬液，为配伍禁忌，因此两药输液时要最好加间隔液。该患者心功能不好，液体量的输入需要控制，根据患者的情况，建议氨溴索口服或雾化吸入，既可避免头孢哌酮／舒巴坦钠和氨溴索发生配伍禁忌，又不至于因加入间隔液而加重患者的心脏负担。

参考文献

１李为民，陈文彬．社区获得性肺炎经验治疗．实用医院临床杂志，

２００７，４（１）：１２

２陈灏珠．实用内科学．北京：人民卫生出版社，２００６：１６６２—１６６３３袁瑾懿，杨帆．美国２００５｛医院获得性肺炎治疗指南＞．中国感染与化

疗杂志，２００６，６（６）：４２０

一１１９

４５８—５６９

（１）：２ｌ

４汪复、张婴元实用抗感染治疗学．北京：人民卫生出版社，２００５：１１５

５中华人民共和国药典．Ｉｌ缶床用药须知．北京：人民卫生出版社，２００５：

６王明贵肝病与抗菌药物的应用．现代实用医学．２００５，１７（７）：３８５７李英，张益民．抗菌药物与肾脏．Ｉ临床荟萃，２００３，１８（３）：９７１８赵佳，徐彩娟．伊诺舒与舒普深有配伍禁忌．护理与康复，２００８，７

肺炎的治疗原则与药学监护

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

张玲， Zhang Ling

天津市中心妇产科医院,天津,300052天津药学

TIANJIN PHARMACY2010，22(2)0次

参考文献(8条)

1. 李为民. 陈文彬 社区获得性肺炎经验治疗 2007(1)2. 陈灏珠 实用内科学 2006

3. 袁瑾懿. 杨帆 美国2005 2006(6)4. 汪复. 张婴元 实用抗感染治疗学 20055. 中华人民共和国药典 临床用药须知 20056. 王明贵 肝病与抗菌药物的应用 2005(7)7. 李英. 张益民 抗菌药物与肾脏 2003(3)

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肺炎的治疗原则与药学监护。

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摘要

目的：探索肺炎患者治疗过程的药学监护方式。方法：通过笔者的实践，结合肺炎的治疗原则及抗菌药物的

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关键词临床药师；药学监护；肺炎中图分类号：Ｒ９７

文献标识码：Ａ

文章编号：１００６－５６８７（２０１０）０２－００３４－０３

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ

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ｐｉｅｓａｎｄｔｈｅｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓｆｏｒｐｎｅｕｍｏｎｉａ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｄｒｕｇｓａｆｅｔｙｐｒａｃｔｉｃｅｓ．

ｃａｒｅｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ而ｔＩｌ

ｉｍｐｏｒｔａｎｔ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ

ａｎｄ

ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓ．

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肺炎为肺实质的炎症。按获得的环境分为社区获

得性肺炎（ＣＡＰ）和医院获得性肺炎（ＨＡＰ）。由于引发的病原菌不同，其选择药物也不相同，同时还应考虑患者并发症的用药，在肺炎的治疗过程中应对药物的选择、患者正确用药方法、患者用药后治疗效果评价、不良反应观察等全过程进行监护。１肺炎的治疗原则

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Ｉ．２医院获得性肺炎ＨＡＰ常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌科细菌；重症、晚发性和免疫损害宿主的ＨＡＰ常见铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属等革兰阴性杆

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对于早发、轻中症ＨＡＰ的治疗主要选择第二、三代头孢菌素和ｐ内酰胺类／ｐ内酰胺酶抑制剂，重症、晚发性和免疫损害宿主的ＨＡＰ治疗主要选择左氧氟沙星、环丙沙星或氨基糖苷类药物三者之一联合以下

药物之一进行治疗：①抗假单胞菌Ｂ一内酰胺类，如头

孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、头孢哌酮，②广谱Ｂ一内酰胺类／Ｂ一内酰胺酶抑制剂，如头孢哌酮／舒巴坦、哌

拉西彬他唑巴坦，③亚胺培南或美罗培南，存在金黄

色葡萄球菌感染危险因素时，应加万古霉素或替考拉宁‘２ｆ。

２肺炎的药学监护

根据患者的病情选择用药。对于治疗至关重要，但是患者用药方法的正确性、出现不良反应后的处理情况，以及患者用药的依从性对于治疗结果同样起到保障作用。对于肺炎患者，尤其是伴有基础疾病的肺炎

患者实施药学监护是十分必要的。

２．１给药方法的药学监护

２．１．１

给药途径的药学监护作为临床药师，应根据

患者疾病情况选择口服或静脉途径给药。口服药物的给药又可分为空腹口服、饭后服用和与食物同服。抗

・收稿日期：２００９．１１－１１

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菌药物大多数以空腹（饭前１ｈ或饭后２ｈ）服用吸收较好，可获得较高的峰浓度并尽早获得较高的生物利用度；但对脂溶性较高的药物来说，进食后服用可以增加其生物利用度；也有一些抗菌药物虽然吸收不受食物

美沙星、多西环素、米诺环素等ＨＪ。

抗菌药物静脉滴注的速度，是影响药物治疗效果和安全性的重要因素，滴注过快可引起静脉炎或其他严重的不良反应，临床药师应与护士配合，严格控制其滴注速度，并注意观察患者用药后的反应。不同抗菌药物注射液滴注速度ｐＪ，见表１。

影响，但因其胃肠道不良反应较多见，建议与食物同

服，如阿莫西林、头孢泊肟酯、克拉霉素、克林霉素、洛

表１不同抗菌药物注射液滴注速度

２．１．２给药间隔的药学监护根据抗菌药物的半衰单酰胺类的氨曲南等，以及氟喹诺酮类药物【６１；禁用药物包括红霉素酯化物、四环素、磺胺类。根据患者肝功能的生化指标选择药物，可以避免对肝脏损害大的抗菌药物应用到肝功能不全的患者，造成不可挽回的后果，另外在用药过程中，临床药师应密切注意患者肝功能指标的变化，随时调整用药剂量。２．２．２肾功能损害时抗菌药物的选用

肾功能减退

的肺炎患者使用抗菌药物时，如使用主要经肾排泄的抗菌药物可在体内蓄积，发生毒性反应。因此需注意：

期、清除率及抗菌后效应等特征，确定药物的给药间隔，比传统的每日２次、３次或４次给药方法更为有效。时间依赖型的抗菌药物，如头孢类抗菌药物，传统的按每日２次、３次或４次给药，白天给药，晚间停用，血药浓度忽高忽低，对于治疗效果有很大的影响，如果需要每Ｅｌ３次给药的抗生素，按每８ｈ给药１次的方式给药可获得更佳效果。浓度依赖型，如氟喹诺酮类药物，或具有抗生素后效应的抗菌药物，如氨基糖苷类，可选择每日１次给药。

２．２特殊情况下应用抗菌药物的药学监护２．２．１肝功能损害时抗菌药物的选用

肝功能损害

时，经肝脏代谢排出体外的抗菌药物，在体内的代谢发生改变，可以选择主要由肾脏排泄的药物而不需调整剂量，如氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、头孢吡肟和万古霉素等；有些药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，需减量给药，这类抗生素包括脲基青霉素类的美洛西林、阿洛西林、哌拉西林等，头孢菌素类的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟及

①肾功能减退时，主要由肝脏代谢的药物大环内酯类药物对肾脏影响小，可以不需调整剂量使用；②阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松通过肾和

非肾两种途径消除，肾功能轻度受损时可不调整剂量

使用，但中重度损伤时则需减量使用；③主要经肾脏排

泄的药物，肾毒性也有差别，有些没有明显的肾毒性，如青霉素、大多数头孢菌素和氧氟沙星，仅在肾功能减退时才需要调整剂量，有些药物有明显的肾毒性，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素，严格按肾功能减退程

度减量使用；④肾功能损害时禁用四环素类（多西环素

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除外）、呋喃类、萘啶酸【．川。药师应根据患者的肌酐清除率调整用药剂量，并随时观察患者的尿量及生化指标。

２．２．３妊娠期肺炎患者抗菌药物的选用”’妊娠期

肺炎患者使用抗生素时必须考虑到药物对母体和胎儿两方面的影响，做到既要控制母体的感染，又要对胎儿安全。妊娠期肺炎使用妊娠分级为Ｂ类的药物相对安全。参见表２。

表２

妊娠期抗菌药物使用分级表

妊娠分级抗菌药物

Ｂ类Ｂ一内酰胺类、ｐ一内酰胺类／ｐ一内酰胺酶抑制剂、阿奇霉素、红霉素、克林霉素、甲硝唑

ｃ类氯霉素、氟喹诺酮类、利奈唑胺、克拉霉素、磺胺药Ｄ类

氨基糖苷类、四环素类、红霉素酯化物

２．３肺炎患者用药常见的不良反应及处理方法

肺

炎患者最常使用的药物为抗菌药物，静脉给药由于滴注速度过快常常发生静脉炎，一旦发生应采取相应的措施，如热敷，或金黄散外敷。口服给药应密切注意胃肠道反应、菌群失调性腹泻以及与其他药物发生相互作用等。如长期大量使用抗生素可引起菌群失调性腹泻，需停用药物，重者尚需给予抗肠蠕动药物，如复方苯乙哌啶。有些药物易引发过敏反应，如Ｂ一内酰胺类抗生素易引起过敏性休克，使用前应进行皮肤试验，皮试阴性者方可使用，在使用过程中，应密切观察，做好抢救措施。

３肺炎患者药学监护的临床实例分析

在肺炎的药学监护中，临床药师应根据患者个体情况，采取不同的监护措施。下面是药师在工作中对ｌ例肺炎伴多种基础疾病患者实施药学监护的病例分析，根据患者肾功能等情况完善药物治疗，效果良好。３．１病例资料介绍某患者，女，８ｌ岁，因咳嗽、咳痰、喘憋住院，查体Ｔ：３６．５℃，Ｐ：７２次／ｍｉｎ，Ｒ：１６次／ｍｉｎ，

ＢＰ：１４０／４０

ｍｍＨｇ；双下肺可闻及湿哕音，胸骨左缘２、３

肋间可闻及持续性杂音，双下肢水肿明显；胸片示大面积斑片影。患者既往有先心病、冠心病、高血压３级、２型糖尿病、肾功能不全等病史。诊断为社会获得性肺炎。给予头孢哌酮／舒巴坦钠抗感染，氨溴索祛痰，阿卡波糖降糖，呋塞米、螺内酯利尿，单硝酸异山梨酯扩冠，左卡尼丁营养心肌。患者用药３ｄ出现痰色加深，Ｃ反应蛋白１．２９ｍｇ／ｄｌ增高（参考值为０～０．８），将抗菌药物更换为美罗培南联合阿奇霉素，用药７ｄ后，体

温恢复正常，肺内湿性哕音明显减少，血常规正常。经过２２ｄ的治疗，患者好转出院。３．２相关药学监护

３．２．１抗菌药物的选择该患者虽然为社区获得性肺炎，因其高龄，且同时患有先心病、冠心病、高血压、２

型糖尿病和肾功能不全。在抗生素选择上尽可能覆盖Ｇ一杆菌。该病例选用头孢哌酮／舒巴坦钠，该药除了抗菌谱适宜该患者以外，对肾脏损害程度为三代头孢中最小，对伴有肾功能不全的老年患者适用。

３．２．２给药剂量及给药间隔的药学监护患者肺炎合并肾功能不全（血肌酐：１６６．６ｉｘｍｏｌ／Ｌ），开始选用头孢哌酮／舒巴坦钠时，因后者对肾脏有较大影响，因此

该药在肌酐清除率为１５～３０ｍｌ／ｍｉｎ时，舒巴坦的最大

剂量为１ｇ／次，每１２ｈ静滴１次，药师根据该患者的肌酐清除率（２３ｍｌ／ｍｉｎ），调整患者给药剂量和给药间隔，头孢哌酮／舒巴坦钠为１：ｌ制剂，所以该患者头孢

哌酮／舒巴坦钠给药方法为２∥次，每１２ｈ静滴１次。

后患者换用阿奇霉素和美罗培南，前者为经肝脏代谢的大环内酯类药物，对肾脏影响小，不需调整剂量；后者根据肌酐清除率调整的给药方法为５００ｍｇ／次，每

１２

ｈ静滴１次。

３．２．３药物配伍的药学监护该患者在使用头孢哌酮／舒巴坦钠抗感染的同时给予氨溴索祛痰。文献报道【８】，在输液治疗过程中，若两药先后使用，之间如没有其他间隔液体，当两种药物混合后，立即形成乳白色混悬液，为配伍禁忌，因此两药输液时要最好加间隔液。该患者心功能不好，液体量的输入需要控制，根据患者的情况，建议氨溴索口服或雾化吸入，既可避免头孢哌酮／舒巴坦钠和氨溴索发生配伍禁忌，又不至于因加入间隔液而加重患者的心脏负担。

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肺炎的治疗原则与药学监护

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

张玲， Zhang Ling

天津市中心妇产科医院,天津,300052天津药学

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