放射诊疗单位放射防护基础档案
单位名称 ——————（盖章）
建档日期 ——————
目 录
1、建立放射诊疗单位放射防护档案有关要求 2、放射诊疗管理制度 3、放射防护法律法规标准
4、放射诊疗单位管理机构的设置情况 5、放射诊疗单位基本情况
6、放射诊疗单位放射工作人员基本情况
7、放射工作人员职业病健康档案（职业史）个案表 8、放射诊疗单位诊疗设备基本情况
9、放射诊疗单位基本情况 10、放射诊疗设备检测情况
11、放射诊疗单位设备人员分布情况 12、放射诊疗单位放射防护工作档案备注
放射诊疗单位建立放射防护档案有关要求
1、 按照《放射诊疗管理规定》的要求, 开展放射治疗、核医学、介入放射学、X 射线影像诊断学等放射诊疗单位, 均应建立放射防护档案。
2、 建立放射防护档案应当符合《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》的相关要求。
（1）、档案应由专人根据有关规定进行管理。
（2）、对于涉及放射工作人员的健康资料，放射诊疗单位应当履行保密义务。
（3）、放射卫生档案要每年进行核对更新变动相关内容。 （4）、要建立放射工作人员培训档案。
（5）、建立建设项目职业病危害放射防护预评价、控制效果评价报告等技术报告资料档案。
放射诊疗管理制度
放射诊疗单位放射卫生管理机构或组织的构成和职责 （1）、普通放射性诊疗机构组成和职责 （2）、CT 诊断机构组成和职责 （3）、放射治疗机构组成和职责 （4）、介入放射学机构组成和职责 （5）、核医学机构组成和职责
放射诊疗单位放射卫生领导小组构成人员名单和单位相关文件 放射诊疗单位放射卫生教育培训制度文件
放射诊疗单位建立开展放射诊疗工作相适应的制度 放射诊疗单位质量控制制度 放射诊疗单位安全防护管理制度
放射防护法律法规标准
1、《中华人民共和国职业病防治法》 2、《放射诊疗管理规定》
3、《放射工作人员职业健康管理办法》
4、医用γ射束远距离治疗防护与安全标准 GBZ 161_2004 5、医用电子加速器卫生防护标准 GBZ 126_2012 6、医用电子加速器性能和实验方法 GB 15213_1994 7、X 、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准 GBZ 168_2005 8、临床核医学放射卫生防护标准 GBZ 120_2006 9、临床核医学中患者的放射卫生防护标准 GB 16361_1996 10、放射性核素成像设备性能与实验规则 GB /7 18988.1_2003 第一部分：正电子发射断层成像装置
11、正电子发射断层成像装置性能测试 NEMA NU2_2001 12、医用常规X 射线诊断设备影像质量控制检测规范 （WST189_1999)
13、射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范 GB17589—2011
放射诊疗单位管理机构的设置情况
放射诊疗单位名称：
放射诊疗单位详细地址： 邮政编码：
法人代表： 身份证号： 联系电话： 放射诊疗工作分管院长： 联系电话：
放射诊疗分管科室负责人： 联系电话：
医疗机构放射防护管理机构组成人员： 联系电话：
医疗机构放射性工作场所（科室）负责人： 联系电话：
放射防护专（兼职）管理人员： 联系电话：
放射诊疗单位基本情况
放射诊疗单位放射工作人员的基本情况
放射工作人员职业病健康档案
职业史个案表
放射诊疗单位大型诊疗设备基本情况
放射诊疗单位X 线机基本情况
放射诊疗设备检测情况
加速器检测情况
钴—60远距离治疗机检测情况
核磁共振IMRT 检测情况
头部γ刀检测情况
头部X 刀监测情况
X 射线诊断放射防护及质量控制检测情况
医院名称：
医院级别： （）三级（）二级（）一级（）乡镇卫生院 放射科总人数 人 医生 人 技师 人 配备质量控制检测设备 是 否 配备患者个人防护用品 是 否 给患者使用个人防护用品 是 否 按规定周期进行稳定性检测 是 否 每年进行状态检测 是 否 设备检测情况：
设备型号： 设备生产日期 设备生产厂家: 设备安装日期 最大管电流（）
PECT/CT检测情况
医院名称：
医院级别： （）三级（）二级
总人数 人 医生 人 技师 人 护士 人 配备活度计 是 否
活度计有校检定 检定校准证书证书 是否 表面污染仪有效检定 是否
工作人员配备个人防护用品及设施 是否 工作人员佩带个人剂量计 是否 工作场所计量检测
对接受I 治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq 时是否住院 进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间 是否开展I 粒子植入治疗
开展I 粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置 是否开展I 治疗甲状腺癌
开展I 治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查 设备型号： 设备生产日期 设备生产厂家: 设备安装日期
SPECT 检测情况
医院名称：
医院级别： （）三级（）二级
总人数 人 医生 人 技师 人 护士 人 配备活度计 是 否
活度计有校检定 检定校准证书证书 是否 表面污染仪有效检定 是否
工作人员配备个人防护用品及设施 是否 工作人员佩带个人剂量计 是否 工作场所计量检测
对接受I 治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq 时是否住院 进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间 是否开展I 粒子植入治疗
开展I 粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置 是否开展I 治疗甲状腺癌
开展I 治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查 设备型号： 设备生产日期
放射诊疗单位设备人员分布情况
注：此表每年度填一张，反应设备人员变动情况。
放射诊疗单位放射防护档案备注
附件一：放射工作场所加速器、核医学等机房建设图纸复印件
附件二：放射工作场所机房建设竣工验收文件复印件
档案管理员：
电 话：
建档日期： 年
月 日
放射诊疗单位放射防护基础档案
单位名称 ——————（盖章）
建档日期 ——————
目 录
1、建立放射诊疗单位放射防护档案有关要求 2、放射诊疗管理制度 3、放射防护法律法规标准
4、放射诊疗单位管理机构的设置情况 5、放射诊疗单位基本情况
6、放射诊疗单位放射工作人员基本情况
7、放射工作人员职业病健康档案（职业史）个案表 8、放射诊疗单位诊疗设备基本情况
9、放射诊疗单位基本情况 10、放射诊疗设备检测情况
11、放射诊疗单位设备人员分布情况 12、放射诊疗单位放射防护工作档案备注
放射诊疗单位建立放射防护档案有关要求
1、 按照《放射诊疗管理规定》的要求, 开展放射治疗、核医学、介入放射学、X 射线影像诊断学等放射诊疗单位, 均应建立放射防护档案。
2、 建立放射防护档案应当符合《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》的相关要求。
（1）、档案应由专人根据有关规定进行管理。
（2）、对于涉及放射工作人员的健康资料，放射诊疗单位应当履行保密义务。
（3）、放射卫生档案要每年进行核对更新变动相关内容。 （4）、要建立放射工作人员培训档案。
（5）、建立建设项目职业病危害放射防护预评价、控制效果评价报告等技术报告资料档案。
放射诊疗管理制度
放射诊疗单位放射卫生管理机构或组织的构成和职责 （1）、普通放射性诊疗机构组成和职责 （2）、CT 诊断机构组成和职责 （3）、放射治疗机构组成和职责 （4）、介入放射学机构组成和职责 （5）、核医学机构组成和职责
放射诊疗单位放射卫生领导小组构成人员名单和单位相关文件 放射诊疗单位放射卫生教育培训制度文件
放射诊疗单位建立开展放射诊疗工作相适应的制度 放射诊疗单位质量控制制度 放射诊疗单位安全防护管理制度
放射防护法律法规标准
1、《中华人民共和国职业病防治法》 2、《放射诊疗管理规定》
3、《放射工作人员职业健康管理办法》
4、医用γ射束远距离治疗防护与安全标准 GBZ 161_2004 5、医用电子加速器卫生防护标准 GBZ 126_2012 6、医用电子加速器性能和实验方法 GB 15213_1994 7、X 、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准 GBZ 168_2005 8、临床核医学放射卫生防护标准 GBZ 120_2006 9、临床核医学中患者的放射卫生防护标准 GB 16361_1996 10、放射性核素成像设备性能与实验规则 GB /7 18988.1_2003 第一部分：正电子发射断层成像装置
11、正电子发射断层成像装置性能测试 NEMA NU2_2001 12、医用常规X 射线诊断设备影像质量控制检测规范 （WST189_1999)
13、射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范 GB17589—2011
放射诊疗单位管理机构的设置情况
放射诊疗单位名称：
放射诊疗单位详细地址： 邮政编码：
法人代表： 身份证号： 联系电话： 放射诊疗工作分管院长： 联系电话：
放射诊疗分管科室负责人： 联系电话：
医疗机构放射防护管理机构组成人员： 联系电话：
医疗机构放射性工作场所（科室）负责人： 联系电话：
放射防护专（兼职）管理人员： 联系电话：
放射诊疗单位基本情况
放射诊疗单位放射工作人员的基本情况
放射工作人员职业病健康档案
职业史个案表
放射诊疗单位大型诊疗设备基本情况
放射诊疗单位X 线机基本情况
放射诊疗设备检测情况
加速器检测情况
钴—60远距离治疗机检测情况
核磁共振IMRT 检测情况
头部γ刀检测情况
头部X 刀监测情况
X 射线诊断放射防护及质量控制检测情况
医院名称：
医院级别： （）三级（）二级（）一级（）乡镇卫生院 放射科总人数 人 医生 人 技师 人 配备质量控制检测设备 是 否 配备患者个人防护用品 是 否 给患者使用个人防护用品 是 否 按规定周期进行稳定性检测 是 否 每年进行状态检测 是 否 设备检测情况：
设备型号： 设备生产日期 设备生产厂家: 设备安装日期 最大管电流（）
PECT/CT检测情况
医院名称：
医院级别： （）三级（）二级
总人数 人 医生 人 技师 人 护士 人 配备活度计 是 否
活度计有校检定 检定校准证书证书 是否 表面污染仪有效检定 是否
工作人员配备个人防护用品及设施 是否 工作人员佩带个人剂量计 是否 工作场所计量检测
对接受I 治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq 时是否住院 进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间 是否开展I 粒子植入治疗
开展I 粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置 是否开展I 治疗甲状腺癌
开展I 治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查 设备型号： 设备生产日期 设备生产厂家: 设备安装日期
SPECT 检测情况
医院名称：
医院级别： （）三级（）二级
总人数 人 医生 人 技师 人 护士 人 配备活度计 是 否
活度计有校检定 检定校准证书证书 是否 表面污染仪有效检定 是否
工作人员配备个人防护用品及设施 是否 工作人员佩带个人剂量计 是否 工作场所计量检测
对接受I 治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq 时是否住院 进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间 是否开展I 粒子植入治疗
开展I 粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置 是否开展I 治疗甲状腺癌
开展I 治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查 设备型号： 设备生产日期
放射诊疗单位设备人员分布情况
注：此表每年度填一张，反应设备人员变动情况。
放射诊疗单位放射防护档案备注
附件一：放射工作场所加速器、核医学等机房建设图纸复印件
附件二：放射工作场所机房建设竣工验收文件复印件
档案管理员：
电 话：
建档日期： 年
月 日