医学好东西腹部检查（三）—触诊
触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。
一、腹部触诊检查要点
1. 根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。
腹部触诊体位
2. 检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
3. 检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。
腹部触诊顺序
4. 若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。
5. 合理应用不同触诊法。如浅部触诊法，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节) 等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击) 触诊法。有时还要用双手触诊(双合诊) 感知脾、肾、子宫等脏器。
浅部触诊法
二、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下：
(一) 腹壁紧张度(abdominal wall tensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
1. 腹壁紧张度增加
(1)全腹紧张度增加 有以下几种：
1) 腹部饱满感 触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。
2) 板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。
3) 揉面感(dough kneading sensation) 或柔韧感 指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。
(2)腹壁局部紧张度增加 常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。
另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
2. 腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。
(1)全腹紧张度减低 见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。
(2)局部紧张度减低 腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。
(二) 压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。
1. 压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。
(1)检查方法 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。
(2)临床意义 腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。
腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。
(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位
1) 阑尾炎 早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney 点压痛。这是阑尾病变的标志。
阑尾压痛的检查手法
阑尾位置及位置变异
阑尾压痛点
2) 胆囊病变 压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志。
胆囊点
3) 胰体和胰尾的炎症和肿瘤 可有左腰部压痛。
4) 胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。
5) 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。
2. 反跳痛(rebound tenderness) 检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈" 抽痛" ，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛。
反跳痛触诊法
反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
(三) 腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将" 腹腔内假肿块" 与病理性包块区别开来。
1. 易被误认为异常的正常腹部可触到的器官
腹部触诊时，易误诊的正常脏器
(1)腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。
(2)腰椎椎体及骶骨岬 在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4～L5) 椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出) 。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。
(3)横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈" Ｕ" 字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。
(4)盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney 点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。
(5)乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。
(6)腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。
(7)右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。
(8)尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为囊性肿瘤。
2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：
(1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如: 上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；
右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；
左上腹肿块 可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。
两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。
右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。
左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。
下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿块。
无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜和腹膜肿块。
腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其他盆腔器官。
(2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:
胆囊肿大多呈梨形；
脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；
肿大的肝脏，其下缘多较锐利；
肾肿大的下极仍呈半圆形；
索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；
腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；
形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；
(3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。
(4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。
(5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：
巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。 腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。
胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。 如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。
(6)肿块质地 柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。
若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。 若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。
(7)肿块压痛 肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。
(8)肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。 移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。 若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。
若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。
(9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。
(10)肿块与腹壁的关系 要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时, 如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。
腹部肿块的位置判断法
3. 上腹部常见的包块 有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。
(1)胃癌 多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X 线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。
(2)胰腺癌及胰腺囊肿 胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。
(3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。
4. 左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。
(1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube 区缩小或消失。
(2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾) 可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。
(3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X 线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。
5. 右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。
(1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径) ，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病：
1) 病毒性肝炎 肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。
2) 肝硬化 肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。
3) 肝癌 肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B 超可有助诊断。
4) 脂肪肝 肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。
5) 淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征) 时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。
6) 淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。
(2)胆囊肿大 急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy 征阳性。胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier征) ，可推动，伴有黄疸和肝肿大。胆囊癌所致胆囊肿大表面不平，质地坚硬。
6. 脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。
(1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。
(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。
(3)横结肠包块 可由炎症或肿瘤引起。
7. 左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。
(1)乙状结肠癌 肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X 线钡剂灌肠检查多能确诊。
(2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。
8.右下腹部包块 多是盲肠、阑尾的炎症、脓肿及肿瘤等。
(1)阑尾周围脓肿 呈圆形包块位于McBurney 点附近，质柔韧而固定，局部腹壁紧张有压痛，直肠指诊可能触及脓肿壁，有明显触痛。急性阑尾炎的病史有助于诊断。X 线钡剂灌肠检查，可发现阑尾不显影或充盈异常。
(2)增生性肠结核 包块位于McBurney 点上方之回盲部。范围较局限，边缘不清，比较固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X 线钡灌肠检查可助诊断。
(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X 线或内镜检查以助区别。
(4)右侧卵巢及输卵管包块 为炎症或肿瘤引起。炎症者有压痛而固定，肿瘤则无压痛常可推动。
9. 下腹部常见的包块 首先应排除膨胀的膀胱，如为女性应考虑下列情况：
(1)妊娠子宫 呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。结合闭经史予以考虑。
(2)子宫肌瘤 子宫肌瘤常不对称，表面可有结节，易并发阴道流血。子宫癌质地坚硬，增大较快。
(四) 液波震颤(fluid thrill)又称“波动感”(fluctuation)或“液波
感”。指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多) 传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有3000～4000ml 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
液波震颤
(五) 脏器触诊
1. 肝脏触诊(palpation of liver) 主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。
(1)肝下缘触诊方法 触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。无论哪种方法，都应在同一部位的不同深度触诊，触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。于腹部某处触到肝下缘后应自该处起，向两侧延续触摸，以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。
1) 单手触诊法 检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧) 估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
肝脏单手触诊法
2) 双手触诊法 检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。
肝脏双手触诊法
3) 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者立于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。
肝脏钩指触诊法
(2)肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种
1) 触诊太浅。
2) 腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。
3) 腹壁脂肪太厚。
4) 肝下垂并向后旋转。
5) 有大量腹水。
6) 肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有触及肝下缘。
肝肿大错误触诊手法
7) 将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。
8) 将误认为肝右叶下缘。
9) 误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。
(3)触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：
1) 肝大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体形者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm 以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm 以内，但腹上角较锐的瘦长体形者剑突根部下可达5cm 。如超出上述标准，为肝肿大或肝下移。此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(成年人约9～11cm) ，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。
肝下移时，一般肝质地柔软，表面光滑，并无压痛。肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。
肝肿大时，可为弥漫性或局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari 综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病) 等。
肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，后果更为严重。
2) 肝质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬) 和质硬。如触之柔软似口唇者为质软，见于正常人；触之似鼻尖者为质韧(中等硬) ，见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时；触之硬如额头者为质硬，见于肝硬化、肝癌。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
3) 肝表面状态和边缘 包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐等。正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种:
肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。
肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。
肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。
4) 肝压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处) 。
5) 肝搏动 正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。 如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。两种肝搏动的鉴别方法是：
病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后两手皆感到肝与心搏同步(相当于心收缩后期) 搏动，则为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动。
肝搏动触诊法
6) 肝区腹膜摩擦感(friction sensation of peritoneum of hepatic region) 系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区腹膜摩擦音。
7) 肝震颤(hepatic thrill)又称“肝脏震颤试验”。为一种特殊的体检方法。检查时让病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。
肝包虫囊肿震颤叩诊法
(4)肝颈静脉回流征
检查方法：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性。
肝-颈静脉回流征
(5)常见肝脏病变特点 由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。
1) 急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。
2) 肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。
3) 脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。
4) 肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。
5) 肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。
2. 胆囊触诊(cholecystic palpation)正常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时可用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。触诊要领同肝脏触诊。胆囊触诊时除注意胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外，还要探测胆囊有无触痛，常见的触诊法有：
胆囊触诊手法
(1)胆囊肿大的触诊 胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。
(2)胆囊触痛检查法 患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲(Murphy)征阳性。常见于急性胆囊炎。
胆囊触诊手法
胆囊双手触诊法
(3)胆囊病变
1) 胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性) ，常见于急性胆囊炎。
2) 胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹周围癌
3) 胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。
4) 胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoiusier 征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。
5) 胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。
3. 脾脏触诊(palpation of spleen)正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾肿大。
(1)脾触诊方法
1) 浅部触诊法 脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。
2) 双触诊法 脾脏肿大位置较深时，应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，检查者左手在脾脏背后的第7～10肋处向前托，并尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏。
轻度脾肿大触诊
3) 冲击触诊法 用于腹水病人触诊脾脏时。
4) 反击触诊法 此法通过检查脾脏的移动度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另一手在背部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。
(2)触诊内容 包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。
(3)脾肿大的测量法及分度。
1) 脾肿大的测量方法 通常用三条线来表示：
“1”线(又称甲乙线) 指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离(以厘米表示) 。脾轻度肿大时只作第１测量。
“2”线和“3”线 脾明显肿大时，应加测“2”线(甲丙线) 和“3”线(丁戊线) ，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于“1”线) ，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“一”表示。
2) 脾肿大的分度 临床上，一般将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm ，为轻度肿大；超过2cm 至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。
(4)脾肿大的特点 脾肿大时具有下列诸特点，可用以同其他左上腹肿块相鉴别：
1) 胃泡鼓音区左界缩小。
2) 脾浊音区超出腋前线。
3) 左肋缘下触及脾，说明脾肿大1倍。
4) 肿大的脾能随呼吸运动而上下移动(除非粘连) 。
5) 肿大的脾与左季肋间无间隙，插不进手指。
6) 脾肿大时，脾切迹始终存在。
脾肿大与切迹
7) 脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。
8) 慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。
9) 脾肿大程度，与其病因和病程长短有关。
(5)易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别
1) 增大的左肾 位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。
2) 肿大的肝左叶 可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。
3) 胰尾部囊肿 无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
4) 结肠脾曲肿物 较硬，近圆形，与脾边缘不同。
(6)脾肿大的临床意义
1) 脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。
2) 脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。
3) 脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿；脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。
4、肾脏触诊(renal palpation)正常情况下，肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易触到。
(1)触诊方法 肾脏触诊一般采用双手触诊法，其它方法尚有反击触诊法、侧卧位触诊法、坐位触诊法及浮沉触诊法等：
1) 双手触诊法 如触诊右肾时，病人仰卧，两腿稍屈起，医生位于病人右侧，右手掌放在患者右季肋部肋弓的下方，左手掌顶住病人右后腰部。随着病人呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁顶向前方，当两手相互配合触诊时即可触及肾脏。如未触到，让病人深吸气，使肾脏下降，如果肾脏大部分能被触知，则可以将其在两手间夹住，有时仅能触及肾脏下极。
右肾双手触诊示意图
2) 反击触诊法 用双手触诊时，腹部上的手深按住肿块不动，在后腰部的手有节律地向前冲击，则在腹部的手可有硬而有弹性的肾脏冲动的感觉。
3) 侧卧位触诊法 病人侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，检查者触诊手法同上，当病人深吸气时，两手相对触诊。
肾侧卧位触诊法
4) 坐位触诊法 病人坐在靠背椅上，腹肌放松，双手抱肩。检查者一手握住腰部，以拇指顶住下垂肾的上极，另一手进行触诊。
肾的坐位触诊法
5) 浮沉触诊法 病人站立位或坐位。检查者一手置于其腹部，另一手置于腰部，当腰部之手突然上抬时，腹部之手感觉有肿块冲动。此法适用于未发生粘连的肾盂积脓性肿块。
(2)肾脏触诊内容 如能触及肾脏，要注意其大小、形态、硬度、表面状态、敏感性和移动性等。
(3)触及肾脏时的可能病变 正常肾不易触及。能触及的肾可能为肾下垂、游走肾、肾肿大或肿块。
1) 肾下垂及游走肾 在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。
2) 肾肿大 见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾肿大的特征如下；
①肾肿大的外形仍保持肾形，即驼背的外缘和钝圆的上下极。既无脾切迹，也无锐利的舌形边缘。 ②肾前方皆为肠管，故其前方叩诊为鼓音。肝、胆囊及脾表面与腹壁间无肠管，故表面叩诊为浊音。 ③在腰背部，肾浊音区向内延及脊柱浊音区；肾浊音区向外，与脾或卵巢囊肿浊音区间，隔有一条纵行的狭长的结肠鼓音区。
④肾肿大除向前向下发展外，特点是向外侧即腰部发展，使正常人所具有的腰部凹陷曲线消失或外突。其他脏器肿块都少有此特点。
⑤右肾肿大有时可向上发展，顶向右膈穹窿，引起肝脏旋转，即肝后缘上升，肝前下缘下降，而覆盖于右肾的前方。
⑥肿大的肾能随呼吸运动而上下移动，也可稍被推动，除非因炎症等浸润而固定。
⑦在腹前部，右肾浊音区与肝浊音区间隔以结肠鼓音区。
⑧肿大的肾及盆腔内来的肿块，与季肋之间的空隙仍存在，且可伸入手指。而肝、胆囊、牌之肿大或肿块，与季助间无间隙存在。
⑨肾肿大多为向下发展，但罕见达髂窝(除非巨大肾盂积水和包虫囊肿), 更不会伸入盆内。相反，盆内肿块为自盆内向上发展，在肛门或阴道指诊时，仍可触及其盆内部分。
(4)压痛点 当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。常用的有：
1) 季肋点(前肾点) 在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；
2) 上输尿管点 在脐水平线上腹直肌外缘；
3) 中输尿管点 在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；
4) 肋脊点 背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角) 的顶点；
5) 肋腰点 第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角) 顶点；
当肾或输尿管发生病变时，上述压痛点常出现不同程度的压痛。如：
肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。
季肋点压痛亦提示肾病变。
上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
5.膀胱触诊(bladder palpation)正常膀胱空虚时不能触到。当膀胱积尿，充盈胀大时，可在下腹正中部可触及。
(1)检查方法 膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。若为充盈胀大的膀胱，则在下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物，不能被推移，呈横置的椭圆形或球形，下界因隐于耻骨后而触不清楚，压按时有尿意，排空膀胱后，该胀物缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
(2)膀胱胀大的原因
1) 尿道梗阻(如前列腺肥大或癌) 、脊髓病(如截瘫) 所致的尿潴留，最为常见。
2) 也见于昏迷患者、腰椎或能椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。
3) 长期尿潴留致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。
4) 当膀胱有结石或肿瘤时，在腹壁薄软等条件下，有时用双手触诊法(左手示指戴手套插入直肠内) 能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。
6. 胰腺触诊 胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，故不能触到。但应了解其位置横于上腹部相当于第1、2腰椎处(脐上5～10cm) ，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。常见的胰腺病变有以下几种：
(1)胰腺炎 在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎。该部如触到质硬而无移动性的肿物时，如为横行索条状，应考虑为慢性胰腺炎。
胰腺炎的疼痛带与放射痛部位
(2)胰腺癌 如在上腹中部或左上腹有坚硬块状，表面不光滑似有结节，应考虑胰腺癌的可能。发生于胰头部者，可出现无痛性黄疸(courvoisier征) 。
(3)胰腺假性囊肿 在上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物，如位置固定，表面光滑，无压痛多为胰腺假性囊肿。但因胃在胰腺前面，故此区发现肿物需与胃壁上肿物鉴别。
医学好东西腹部检查（三）—触诊
触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。
一、腹部触诊检查要点
1. 根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。
腹部触诊体位
2. 检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
3. 检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。
腹部触诊顺序
4. 若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。
5. 合理应用不同触诊法。如浅部触诊法，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节) 等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击) 触诊法。有时还要用双手触诊(双合诊) 感知脾、肾、子宫等脏器。
浅部触诊法
二、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下：
(一) 腹壁紧张度(abdominal wall tensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
1. 腹壁紧张度增加
(1)全腹紧张度增加 有以下几种：
1) 腹部饱满感 触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。
2) 板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。
3) 揉面感(dough kneading sensation) 或柔韧感 指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。
(2)腹壁局部紧张度增加 常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。
另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
2. 腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。
(1)全腹紧张度减低 见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。
(2)局部紧张度减低 腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。
(二) 压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。
1. 压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。
(1)检查方法 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。
(2)临床意义 腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。
腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。
(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位
1) 阑尾炎 早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney 点压痛。这是阑尾病变的标志。
阑尾压痛的检查手法
阑尾位置及位置变异
阑尾压痛点
2) 胆囊病变 压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志。
胆囊点
3) 胰体和胰尾的炎症和肿瘤 可有左腰部压痛。
4) 胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。
5) 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。
2. 反跳痛(rebound tenderness) 检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈" 抽痛" ，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛。
反跳痛触诊法
反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
(三) 腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将" 腹腔内假肿块" 与病理性包块区别开来。
1. 易被误认为异常的正常腹部可触到的器官
腹部触诊时，易误诊的正常脏器
(1)腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。
(2)腰椎椎体及骶骨岬 在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4～L5) 椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出) 。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。
(3)横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈" Ｕ" 字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。
(4)盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney 点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。
(5)乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。
(6)腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。
(7)右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。
(8)尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为囊性肿瘤。
2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：
(1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如: 上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；
右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；
左上腹肿块 可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。
两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。
右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。
左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。
下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿块。
无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜和腹膜肿块。
腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其他盆腔器官。
(2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:
胆囊肿大多呈梨形；
脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；
肿大的肝脏，其下缘多较锐利；
肾肿大的下极仍呈半圆形；
索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；
腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；
形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；
(3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。
(4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。
(5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：
巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。 腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。
胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。 如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。
(6)肿块质地 柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。
若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。 若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。
(7)肿块压痛 肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。
(8)肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。 移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。 若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。
若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。
(9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。
(10)肿块与腹壁的关系 要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时, 如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。
腹部肿块的位置判断法
3. 上腹部常见的包块 有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。
(1)胃癌 多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X 线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。
(2)胰腺癌及胰腺囊肿 胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。
(3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。
4. 左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。
(1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube 区缩小或消失。
(2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾) 可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。
(3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X 线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。
5. 右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。
(1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径) ，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病：
1) 病毒性肝炎 肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。
2) 肝硬化 肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。
3) 肝癌 肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B 超可有助诊断。
4) 脂肪肝 肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。
5) 淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征) 时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。
6) 淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。
(2)胆囊肿大 急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy 征阳性。胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier征) ，可推动，伴有黄疸和肝肿大。胆囊癌所致胆囊肿大表面不平，质地坚硬。
6. 脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。
(1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。
(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。
(3)横结肠包块 可由炎症或肿瘤引起。
7. 左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。
(1)乙状结肠癌 肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X 线钡剂灌肠检查多能确诊。
(2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。
8.右下腹部包块 多是盲肠、阑尾的炎症、脓肿及肿瘤等。
(1)阑尾周围脓肿 呈圆形包块位于McBurney 点附近，质柔韧而固定，局部腹壁紧张有压痛，直肠指诊可能触及脓肿壁，有明显触痛。急性阑尾炎的病史有助于诊断。X 线钡剂灌肠检查，可发现阑尾不显影或充盈异常。
(2)增生性肠结核 包块位于McBurney 点上方之回盲部。范围较局限，边缘不清，比较固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X 线钡灌肠检查可助诊断。
(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X 线或内镜检查以助区别。
(4)右侧卵巢及输卵管包块 为炎症或肿瘤引起。炎症者有压痛而固定，肿瘤则无压痛常可推动。
9. 下腹部常见的包块 首先应排除膨胀的膀胱，如为女性应考虑下列情况：
(1)妊娠子宫 呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。结合闭经史予以考虑。
(2)子宫肌瘤 子宫肌瘤常不对称，表面可有结节，易并发阴道流血。子宫癌质地坚硬，增大较快。
(四) 液波震颤(fluid thrill)又称“波动感”(fluctuation)或“液波
感”。指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多) 传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有3000～4000ml 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
液波震颤
(五) 脏器触诊
1. 肝脏触诊(palpation of liver) 主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。
(1)肝下缘触诊方法 触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。无论哪种方法，都应在同一部位的不同深度触诊，触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。于腹部某处触到肝下缘后应自该处起，向两侧延续触摸，以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。
1) 单手触诊法 检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧) 估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
肝脏单手触诊法
2) 双手触诊法 检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。
肝脏双手触诊法
3) 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者立于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。
肝脏钩指触诊法
(2)肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种
1) 触诊太浅。
2) 腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。
3) 腹壁脂肪太厚。
4) 肝下垂并向后旋转。
5) 有大量腹水。
6) 肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有触及肝下缘。
肝肿大错误触诊手法
7) 将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。
8) 将误认为肝右叶下缘。
9) 误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。
(3)触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：
1) 肝大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体形者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm 以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm 以内，但腹上角较锐的瘦长体形者剑突根部下可达5cm 。如超出上述标准，为肝肿大或肝下移。此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(成年人约9～11cm) ，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。
肝下移时，一般肝质地柔软，表面光滑，并无压痛。肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。
肝肿大时，可为弥漫性或局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari 综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病) 等。
肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，后果更为严重。
2) 肝质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬) 和质硬。如触之柔软似口唇者为质软，见于正常人；触之似鼻尖者为质韧(中等硬) ，见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时；触之硬如额头者为质硬，见于肝硬化、肝癌。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
3) 肝表面状态和边缘 包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐等。正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种:
肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。
肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。
肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。
4) 肝压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处) 。
5) 肝搏动 正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。 如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。两种肝搏动的鉴别方法是：
病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后两手皆感到肝与心搏同步(相当于心收缩后期) 搏动，则为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动。
肝搏动触诊法
6) 肝区腹膜摩擦感(friction sensation of peritoneum of hepatic region) 系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区腹膜摩擦音。
7) 肝震颤(hepatic thrill)又称“肝脏震颤试验”。为一种特殊的体检方法。检查时让病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。
肝包虫囊肿震颤叩诊法
(4)肝颈静脉回流征
检查方法：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性。
肝-颈静脉回流征
(5)常见肝脏病变特点 由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。
1) 急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。
2) 肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。
3) 脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。
4) 肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。
5) 肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。
2. 胆囊触诊(cholecystic palpation)正常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时可用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。触诊要领同肝脏触诊。胆囊触诊时除注意胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外，还要探测胆囊有无触痛，常见的触诊法有：
胆囊触诊手法
(1)胆囊肿大的触诊 胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。
(2)胆囊触痛检查法 患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲(Murphy)征阳性。常见于急性胆囊炎。
胆囊触诊手法
胆囊双手触诊法
(3)胆囊病变
1) 胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性) ，常见于急性胆囊炎。
2) 胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹周围癌
3) 胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。
4) 胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoiusier 征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。
5) 胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。
3. 脾脏触诊(palpation of spleen)正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾肿大。
(1)脾触诊方法
1) 浅部触诊法 脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。
2) 双触诊法 脾脏肿大位置较深时，应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，检查者左手在脾脏背后的第7～10肋处向前托，并尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏。
轻度脾肿大触诊
3) 冲击触诊法 用于腹水病人触诊脾脏时。
4) 反击触诊法 此法通过检查脾脏的移动度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另一手在背部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。
(2)触诊内容 包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。
(3)脾肿大的测量法及分度。
1) 脾肿大的测量方法 通常用三条线来表示：
“1”线(又称甲乙线) 指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离(以厘米表示) 。脾轻度肿大时只作第１测量。
“2”线和“3”线 脾明显肿大时，应加测“2”线(甲丙线) 和“3”线(丁戊线) ，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于“1”线) ，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“一”表示。
2) 脾肿大的分度 临床上，一般将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm ，为轻度肿大；超过2cm 至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。
(4)脾肿大的特点 脾肿大时具有下列诸特点，可用以同其他左上腹肿块相鉴别：
1) 胃泡鼓音区左界缩小。
2) 脾浊音区超出腋前线。
3) 左肋缘下触及脾，说明脾肿大1倍。
4) 肿大的脾能随呼吸运动而上下移动(除非粘连) 。
5) 肿大的脾与左季肋间无间隙，插不进手指。
6) 脾肿大时，脾切迹始终存在。
脾肿大与切迹
7) 脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。
8) 慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。
9) 脾肿大程度，与其病因和病程长短有关。
(5)易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别
1) 增大的左肾 位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。
2) 肿大的肝左叶 可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。
3) 胰尾部囊肿 无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
4) 结肠脾曲肿物 较硬，近圆形，与脾边缘不同。
(6)脾肿大的临床意义
1) 脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。
2) 脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。
3) 脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿；脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。
4、肾脏触诊(renal palpation)正常情况下，肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易触到。
(1)触诊方法 肾脏触诊一般采用双手触诊法，其它方法尚有反击触诊法、侧卧位触诊法、坐位触诊法及浮沉触诊法等：
1) 双手触诊法 如触诊右肾时，病人仰卧，两腿稍屈起，医生位于病人右侧，右手掌放在患者右季肋部肋弓的下方，左手掌顶住病人右后腰部。随着病人呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁顶向前方，当两手相互配合触诊时即可触及肾脏。如未触到，让病人深吸气，使肾脏下降，如果肾脏大部分能被触知，则可以将其在两手间夹住，有时仅能触及肾脏下极。
右肾双手触诊示意图
2) 反击触诊法 用双手触诊时，腹部上的手深按住肿块不动，在后腰部的手有节律地向前冲击，则在腹部的手可有硬而有弹性的肾脏冲动的感觉。
3) 侧卧位触诊法 病人侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，检查者触诊手法同上，当病人深吸气时，两手相对触诊。
肾侧卧位触诊法
4) 坐位触诊法 病人坐在靠背椅上，腹肌放松，双手抱肩。检查者一手握住腰部，以拇指顶住下垂肾的上极，另一手进行触诊。
肾的坐位触诊法
5) 浮沉触诊法 病人站立位或坐位。检查者一手置于其腹部，另一手置于腰部，当腰部之手突然上抬时，腹部之手感觉有肿块冲动。此法适用于未发生粘连的肾盂积脓性肿块。
(2)肾脏触诊内容 如能触及肾脏，要注意其大小、形态、硬度、表面状态、敏感性和移动性等。
(3)触及肾脏时的可能病变 正常肾不易触及。能触及的肾可能为肾下垂、游走肾、肾肿大或肿块。
1) 肾下垂及游走肾 在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。
2) 肾肿大 见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾肿大的特征如下；
①肾肿大的外形仍保持肾形，即驼背的外缘和钝圆的上下极。既无脾切迹，也无锐利的舌形边缘。 ②肾前方皆为肠管，故其前方叩诊为鼓音。肝、胆囊及脾表面与腹壁间无肠管，故表面叩诊为浊音。 ③在腰背部，肾浊音区向内延及脊柱浊音区；肾浊音区向外，与脾或卵巢囊肿浊音区间，隔有一条纵行的狭长的结肠鼓音区。
④肾肿大除向前向下发展外，特点是向外侧即腰部发展，使正常人所具有的腰部凹陷曲线消失或外突。其他脏器肿块都少有此特点。
⑤右肾肿大有时可向上发展，顶向右膈穹窿，引起肝脏旋转，即肝后缘上升，肝前下缘下降，而覆盖于右肾的前方。
⑥肿大的肾能随呼吸运动而上下移动，也可稍被推动，除非因炎症等浸润而固定。
⑦在腹前部，右肾浊音区与肝浊音区间隔以结肠鼓音区。
⑧肿大的肾及盆腔内来的肿块，与季肋之间的空隙仍存在，且可伸入手指。而肝、胆囊、牌之肿大或肿块，与季助间无间隙存在。
⑨肾肿大多为向下发展，但罕见达髂窝(除非巨大肾盂积水和包虫囊肿), 更不会伸入盆内。相反，盆内肿块为自盆内向上发展，在肛门或阴道指诊时，仍可触及其盆内部分。
(4)压痛点 当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。常用的有：
1) 季肋点(前肾点) 在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；
2) 上输尿管点 在脐水平线上腹直肌外缘；
3) 中输尿管点 在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；
4) 肋脊点 背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角) 的顶点；
5) 肋腰点 第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角) 顶点；
当肾或输尿管发生病变时，上述压痛点常出现不同程度的压痛。如：
肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。
季肋点压痛亦提示肾病变。
上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
5.膀胱触诊(bladder palpation)正常膀胱空虚时不能触到。当膀胱积尿，充盈胀大时，可在下腹正中部可触及。
(1)检查方法 膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。若为充盈胀大的膀胱，则在下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物，不能被推移，呈横置的椭圆形或球形，下界因隐于耻骨后而触不清楚，压按时有尿意，排空膀胱后，该胀物缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
(2)膀胱胀大的原因
1) 尿道梗阻(如前列腺肥大或癌) 、脊髓病(如截瘫) 所致的尿潴留，最为常见。
2) 也见于昏迷患者、腰椎或能椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。
3) 长期尿潴留致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。
4) 当膀胱有结石或肿瘤时，在腹壁薄软等条件下，有时用双手触诊法(左手示指戴手套插入直肠内) 能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。
6. 胰腺触诊 胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，故不能触到。但应了解其位置横于上腹部相当于第1、2腰椎处(脐上5～10cm) ，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。常见的胰腺病变有以下几种：
(1)胰腺炎 在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎。该部如触到质硬而无移动性的肿物时，如为横行索条状，应考虑为慢性胰腺炎。
胰腺炎的疼痛带与放射痛部位
(2)胰腺癌 如在上腹中部或左上腹有坚硬块状，表面不光滑似有结节，应考虑胰腺癌的可能。发生于胰头部者，可出现无痛性黄疸(courvoisier征) 。
(3)胰腺假性囊肿 在上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物，如位置固定，表面光滑，无压痛多为胰腺假性囊肿。但因胃在胰腺前面，故此区发现肿物需与胃壁上肿物鉴别。