东南大学学报(医学版)
JSoutheastUniv(MedSciEdi)
2006,Jan;25(1):47Ο49
・47・
我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考
杨树东,张晓,沈其君
1
1
2
(1.东南大学公共卫生学院医疗保险系,江苏南京 210009;2.宁波大学医学院,宁波 315211[摘要]寻求既能保证医疗高新技术的发展,并持续改进医疗质量、,
成为各级医疗机构和医疗保险机构的共同目标。,、测算方法、质控指标及影响因素等技术路线,并提出建议。
[关键词]保险,长期医疗/,[中图分类号]A]1671Ο6264(2006)01Ο0047Ο03
,医疗保险
改革一直受到社会各界的普遍关注。迄今为止,城镇职工基本医疗保险制度已经在全国范围内基本建立起来,商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充,其地位和作用也日益受到人们的重视,新型农村合作医疗在广大农村也进入了探索试行阶段。但与此同时,如何作好医疗保险费用结算和风险控制工作也逐渐成为困扰各类医疗保险机构的技术难题,也限制了医疗保险事业的快速和健康发展。单病种支付方式就是在这种背景下产生的。
和病人都具有意义。
对医疗保险机构,按病种付费标准同医院进行结算,可改变目前较粗糙不利于医院发展的平均单病人费用控制,便于医保管理机构及时发现问题、解决问题,使其对各个环节的违规情况一目了然,做到有的放矢。
对医院,可以保证医疗质量的统一性和规范性,促进医院主动寻求最合理的治疗流程,保证医疗安全和合理费用,如进行病种成本核算,减少住院天数,节俭处方,合理检查,减少诱导性消费,提高工作效率,提高科室管理水平,规范医务人员的医疗行为等。另外,可以促进医院不断吸收医学科技新成果,保证医疗机构持续提高医疗水平和改进医疗质量,同时,也提高社会对医院的诚信认同,满足参保病人日益增长的医疗需求。
对病人,通过病种付费的协议,使病人了解自己可享受的基本医疗服务项目,不用担心费用的不可预见性,使病人对医院服务的知情权成为现实,有助于病人的治疗和康复。
[3-4]
1 实施单病种付费的现实意义
在过去一段时期乃至现阶段我国医疗机构主要采取按医疗服务项目付费的方式,这种提供什么项目服务就收取该项费用的单项收费办法比较直观,在计划经济时期发挥了一定作用。然而,随着医疗保障制度改革,这种付费方式与控制不合理的医药费用增长已经不相适应,与规范医院和医生的医疗行为也不相协调。按项目付费是形成“看病贵”社会热点问题的直接原因。为实现广大人民群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨,必须改革现行的付费方式,由原来的按项目付费,逐渐过渡到按病
[1]
种付费。
我国医疗费用上涨过快,重治疗轻预防、卖贵药、医院重视设备添置等不符合医疗卫生发展规律现象的
[2]
重要原因之一是医疗费用支付方式的不适当。医院里有80%～90%与经济相关的决定都是由医生作出的。医院的改革也主要是针对消费者即费用的分担方式,但缺乏对医疗供方行为的控制。综合文献报道,许多学者认为,实施单病种支付对医疗保险机构、医院
2 单病种付费实施
2.1 单病种的定义
“病种”是我国近几年来提出的一种概念,现已被
国家卫生部、各级行政机关和各级医院普遍接受,尤其是商业医疗保险机构比较普遍地采用按病种付费。它是指每种病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名[5]
称。也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病。由单病种产生的费用由于疾病的复杂性、诊断方法的多样性,给病种医疗保险费用标准的制定带来一定的困难。因此单病种仅限于一定种类的疾病。
[作者简介]杨树东(1975-),男,内蒙古赤峰人,在读硕士研究生。E2mail:[email protected]
・48・
2.2 单病种的挑选原则
东南大学学报(医学版) 2006年1月,25(1)
统均要选出2～3个具有代表性的病种。其目的是便
于总结各系统疾病付费的经验,为今后“广覆盖”创造条件。
(5)相似相近的细化病种可归并为一个病种。一,如果这,、药品、设,,.制定单病种付费标准是实行按病种付费的关键环节,并且有一定的难度。美国的经验是实施DRGΟPPS(诊断相关分类法-预定额付款制度),收到了显著的效果。我国目前也有DRGΟPPS相关的理论研究,四
[7]
川华西医院提出用临床路径测算病种成本,对照组病种成本采用回顾性DRG方法从各医院已发生的病
[8]
种费用进行不同的归类分析,求得病种平均成本,然后对按临床路径测算的标准化病种成本与DRG病种成本进行同病种不同成本的比较,分析评价这两种病种测算方法的差异及利弊。其他的测算方法还有如
[9]
按消费指数付费、按病种3年平均值付费。3种方法的优缺点见表1。
[6]
按《全国医疗服务价格项目规范》,手术治疗项目有1500多种,就是说病种可细分为上千种。面对数目庞大的病种群,按我国目前的管理水平,不可能对所有病种一律实行按病种付费,只能选择一些病种先试行,待经验成熟后逐步扩大。筛选试行病种的原则应该是:
(1)临床发生频次较高的病种来住院疾病进行统计,,然后由高至低进行排列,,况不一样,实际意义。
(2)诊断明确、治疗效果比较明显的病种。有些病种受科学发展和技术水平的限制,目前尚无有效的治疗手段,暂时不能定为按病种付费,如糖尿病等。
(3)以手术治疗为主的病种。因为手术治疗涵盖多学科,能够综合显示各学科诊断、治疗的技术水平。另外,服务项目也较多,能够体现整合付费。
(4)具有系统治疗代表性的病种。在神经系统、内分泌系统、眼、耳鼻咽喉、口腔颌面、呼吸系统、心脏及血管系统、血液及淋巴系统、生殖系统、肌肉骨骼系
测算方法消费指数法按病种3年平均值法按诊疗常规测算法(DRG,临床路径)
优点
表1 不同病种测算方法比较
缺点
考虑因素较多,预算方法复杂
欠科学性,医院财务风险大信息量大、管理难度大、费用高、基础工作投入大
能够综合反映消费及内部结构变化的影响,具有科学合理性可操作性强,用于医保改革的初期,作为对病种费用控制的初期科学先进
由于受药品、材料、设备价格变动频繁和医院管理水平等因素限制,目前国内这一方法在短期内难以完成,所以,最简单易行又比较实际的做法是,以现实中实际发生费用作为主要数据基础,借鉴DRG(诊断相关分类法)的经验,适时进行前瞻性单病种付费研究,进行具有中国特色的单病种测算。2.4 单病种付费的质量管理
同,影响医疗质量的主要因素也不同,而作为质量控制指标,期望是影响医疗质量的主要因素,并且是比较稳定的,不易受偶然因素影响,即不易产生极端的指标,这样才存在控制的意义和便于比较评价。质控指标一般有8项
[5]
:诊断符合率、确诊天数、平均住院日、病种
术前平均住院日、治愈率、好转率、死亡率、平均医疗费用等。通常指标筛选方法有变异系数法、相关系数法、聚类分析法、主成分分析法,这些方法分别以指标的重要性、确定性、敏感性、代表性、独立性等方面进行筛选,但由于缺乏较客观的标准,存在极大的主观性。目前学术界认为卫生系统指标之间的关系多呈灰色,评价目标也往往具有灰色性的特点,提出用灰色关联度法来筛选单病种的质控指标
[11]
单病种质量管理是保证单病种在医疗保险制度中实施并不断完善的重要工作,也是医院医疗质量管理的有机组成部分。制定科学的单病种质量控制标准,是加强医疗质量标准化管理,规范医疗行为和诊疗技术,确保医疗质量和医疗安全措施之一,符合现代医院医疗质量管理的模式
[10]
。。
2.4.1 质控指标的筛选 质控指标的筛选对每一个2.4.2 问题和对策 为解决单病种诊断标准的制定
病种都是非常重要的一环。因为每一个病种情况不及覆盖面问题,使同一个病种的标准统一,具有科学
杨树东,等.我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考性、真实性、可比性,诊断标准必须统一使用ICDΟ10编码,一种病不予有其它并发症,作大量细致的病种筛选工作,增加病种数量以提高覆盖面;对于病种未能与疾病的严重程度相结合,采用决策树分类法对病情危重度分级,结果显示危重度分值与住院费用二者之间也存在正相关关系,Spearman秩相关系数为0.42,P
[12]
0.0001。
2.5 单病种费用影响因素
・49・
机构的管理,保证医疗的安全、有效有着重要的作用。
[参考文献]
[1]林雪,齐颖,李思飞,等.积极探索按病种付费方式的改革
[J].中国卫生经济,2004,8(8):45.
[2]张笑天,.[M].北京:中国人
,[,,病种费用因为受多种因素影响,素和非可控因素。、临床因素,、因素。因素。控制医疗费用,要从可控因素入手加以严格管
[13]
理,同时促使某些不可控因素向可控因素转化。但许多因素对费用的影响都是通过住院天数间接产生的,因此控制住院天数是控制医疗费用增长的主要因素。研究方法多采用病例回顾性调查,统计方法有方差分析、多元逐步回归分析、秩和比法综合评价、建立递归系统模型等,其中以多元逐步回归分析多用。通常的研究方法是,将住院费用作为应变量Y,影响因素作为自变量x=(x1、x2、x3、…xn,如病情、住院天数等,然后用逐步回归的方法筛选因素,建立分析和预测模型
[14]
[,2003,23(12):21Ο22.
[,.医疗保险实行病种定额支付方式的思考
[J].中国卫生经济,2003,6(6):32.
[5]吴汉章.实用医院质量管理学[M].天津:天津社会科学院
出版社,1995:122,127.
[6]洪剑霞.DRGΟPPS的引进[J].国外医学医院管理分册,
2001,(1):18Ο20.
[7]文黎敏,王军.应用临床路径测算病种成本方法的探讨
[J].中国循证医学杂志,2002,12(2):187Ο189.
[8]王小万.DRGΟPPS方法的原理与评价[J].国外医学社会
医学分册,1992,8(2):76Ο80.
[9]张路,王凯戎.单病种付费方式浅析[J].中国医院,1999,3
(3):44Ο46.
[10]牛桂花,邓兵.执行单病种质量控制管理方案的探讨[J].
广东医学院校报,1998,16(4):381.
[11]薛楠.灰色关联度在单病种质控指标筛选中应用[J].中
。
3 小 结
诊断相同的疾病,由于病情不同、治疗方法不同、医疗质量不同、医院管理水平不同、统计方法不同,最后的医疗费用也不同。因此,加强对单病种的质量管理,进行单病种付费方式的研究,对加强医疗机构宏观调控,促进医疗保险事业的顺利发展,使诊断相同疾病的费用差异最大化地归于病情,这不仅对医疗保险管理和费用控制,也对保证医疗服务质量,强化医疗服务
国卫生统计,1999,16(3):181.
[12]刘丹红,徐勇勇.基于病案首页数据的病情危重度分级研
究[J].中国卫生统计,2004,21(2):90Ο92.
[13]张淳海,方沈应,徐德忠.某综合医院住院患者住院费用
及其相关因素分析[J].解放军预防医学杂志,2000,2
(18):100.
[14]关晓明,杨宝和.住院病种医疗费用预测控制的研究[J].
中国医院管理,1992,12(11):21.
[收稿日期]2005Ο04Ο05
ThepaymentofsinglesicknessinmedicalcaresysteminChina
YANGShu2dong,ZHANGXiao,SHENQi2jun
1
1
2
(1.DepartmentofHealthInsurance,PublicHealthSchool,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China;
2.TheMedicalCollegeofNingboUniversity,Ningbo315211,China)
Abstract:Differentmedicalinstitutionsandhealthinsuranceorganizationsaimjointlyatseekinganapproachwhichcaninsuretheadvancedmedicaltechnologytodevelop,continuallyimprovethequalityofmedicine,increasetheworkef2ficiencyandcontroltheoverallcostsofmedicalcareinordertodecreaseit.Thisarticleaddressedthepracticalsignifi2canceofthesinglesicknesspayment,anddiscusseditsoptionprinciple,measurementmeans,theindexinthequalityofcontrolandinfluencefactorsetc,thengavesomeadvice.
Keywords:insurance,long2termcare/economics;fees,medical;singlesicknesspayment;qualitycontrol
东南大学学报(医学版)
JSoutheastUniv(MedSciEdi)
2006,Jan;25(1):47Ο49
・47・
我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考
杨树东,张晓,沈其君
1
1
2
(1.东南大学公共卫生学院医疗保险系,江苏南京 210009;2.宁波大学医学院,宁波 315211[摘要]寻求既能保证医疗高新技术的发展,并持续改进医疗质量、,
成为各级医疗机构和医疗保险机构的共同目标。,、测算方法、质控指标及影响因素等技术路线,并提出建议。
[关键词]保险,长期医疗/,[中图分类号]A]1671Ο6264(2006)01Ο0047Ο03
,医疗保险
改革一直受到社会各界的普遍关注。迄今为止,城镇职工基本医疗保险制度已经在全国范围内基本建立起来,商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充,其地位和作用也日益受到人们的重视,新型农村合作医疗在广大农村也进入了探索试行阶段。但与此同时,如何作好医疗保险费用结算和风险控制工作也逐渐成为困扰各类医疗保险机构的技术难题,也限制了医疗保险事业的快速和健康发展。单病种支付方式就是在这种背景下产生的。
和病人都具有意义。
对医疗保险机构,按病种付费标准同医院进行结算,可改变目前较粗糙不利于医院发展的平均单病人费用控制,便于医保管理机构及时发现问题、解决问题,使其对各个环节的违规情况一目了然,做到有的放矢。
对医院,可以保证医疗质量的统一性和规范性,促进医院主动寻求最合理的治疗流程,保证医疗安全和合理费用,如进行病种成本核算,减少住院天数,节俭处方,合理检查,减少诱导性消费,提高工作效率,提高科室管理水平,规范医务人员的医疗行为等。另外,可以促进医院不断吸收医学科技新成果,保证医疗机构持续提高医疗水平和改进医疗质量,同时,也提高社会对医院的诚信认同,满足参保病人日益增长的医疗需求。
对病人,通过病种付费的协议,使病人了解自己可享受的基本医疗服务项目,不用担心费用的不可预见性,使病人对医院服务的知情权成为现实,有助于病人的治疗和康复。
[3-4]
1 实施单病种付费的现实意义
在过去一段时期乃至现阶段我国医疗机构主要采取按医疗服务项目付费的方式,这种提供什么项目服务就收取该项费用的单项收费办法比较直观,在计划经济时期发挥了一定作用。然而,随着医疗保障制度改革,这种付费方式与控制不合理的医药费用增长已经不相适应,与规范医院和医生的医疗行为也不相协调。按项目付费是形成“看病贵”社会热点问题的直接原因。为实现广大人民群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨,必须改革现行的付费方式,由原来的按项目付费,逐渐过渡到按病
[1]
种付费。
我国医疗费用上涨过快,重治疗轻预防、卖贵药、医院重视设备添置等不符合医疗卫生发展规律现象的
[2]
重要原因之一是医疗费用支付方式的不适当。医院里有80%～90%与经济相关的决定都是由医生作出的。医院的改革也主要是针对消费者即费用的分担方式,但缺乏对医疗供方行为的控制。综合文献报道,许多学者认为,实施单病种支付对医疗保险机构、医院
2 单病种付费实施
2.1 单病种的定义
“病种”是我国近几年来提出的一种概念,现已被
国家卫生部、各级行政机关和各级医院普遍接受,尤其是商业医疗保险机构比较普遍地采用按病种付费。它是指每种病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名[5]
称。也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病。由单病种产生的费用由于疾病的复杂性、诊断方法的多样性,给病种医疗保险费用标准的制定带来一定的困难。因此单病种仅限于一定种类的疾病。
[作者简介]杨树东(1975-),男,内蒙古赤峰人,在读硕士研究生。E2mail:[email protected]
・48・
2.2 单病种的挑选原则
东南大学学报(医学版) 2006年1月,25(1)
统均要选出2～3个具有代表性的病种。其目的是便
于总结各系统疾病付费的经验,为今后“广覆盖”创造条件。
(5)相似相近的细化病种可归并为一个病种。一,如果这,、药品、设,,.制定单病种付费标准是实行按病种付费的关键环节,并且有一定的难度。美国的经验是实施DRGΟPPS(诊断相关分类法-预定额付款制度),收到了显著的效果。我国目前也有DRGΟPPS相关的理论研究,四
[7]
川华西医院提出用临床路径测算病种成本,对照组病种成本采用回顾性DRG方法从各医院已发生的病
[8]
种费用进行不同的归类分析,求得病种平均成本,然后对按临床路径测算的标准化病种成本与DRG病种成本进行同病种不同成本的比较,分析评价这两种病种测算方法的差异及利弊。其他的测算方法还有如
[9]
按消费指数付费、按病种3年平均值付费。3种方法的优缺点见表1。
[6]
按《全国医疗服务价格项目规范》,手术治疗项目有1500多种,就是说病种可细分为上千种。面对数目庞大的病种群,按我国目前的管理水平,不可能对所有病种一律实行按病种付费,只能选择一些病种先试行,待经验成熟后逐步扩大。筛选试行病种的原则应该是:
(1)临床发生频次较高的病种来住院疾病进行统计,,然后由高至低进行排列,,况不一样,实际意义。
(2)诊断明确、治疗效果比较明显的病种。有些病种受科学发展和技术水平的限制,目前尚无有效的治疗手段,暂时不能定为按病种付费,如糖尿病等。
(3)以手术治疗为主的病种。因为手术治疗涵盖多学科,能够综合显示各学科诊断、治疗的技术水平。另外,服务项目也较多,能够体现整合付费。
(4)具有系统治疗代表性的病种。在神经系统、内分泌系统、眼、耳鼻咽喉、口腔颌面、呼吸系统、心脏及血管系统、血液及淋巴系统、生殖系统、肌肉骨骼系
测算方法消费指数法按病种3年平均值法按诊疗常规测算法(DRG,临床路径)
优点
表1 不同病种测算方法比较
缺点
考虑因素较多,预算方法复杂
欠科学性,医院财务风险大信息量大、管理难度大、费用高、基础工作投入大
能够综合反映消费及内部结构变化的影响,具有科学合理性可操作性强,用于医保改革的初期,作为对病种费用控制的初期科学先进
由于受药品、材料、设备价格变动频繁和医院管理水平等因素限制,目前国内这一方法在短期内难以完成,所以,最简单易行又比较实际的做法是,以现实中实际发生费用作为主要数据基础,借鉴DRG(诊断相关分类法)的经验,适时进行前瞻性单病种付费研究,进行具有中国特色的单病种测算。2.4 单病种付费的质量管理
同,影响医疗质量的主要因素也不同,而作为质量控制指标,期望是影响医疗质量的主要因素,并且是比较稳定的,不易受偶然因素影响,即不易产生极端的指标,这样才存在控制的意义和便于比较评价。质控指标一般有8项
[5]
:诊断符合率、确诊天数、平均住院日、病种
术前平均住院日、治愈率、好转率、死亡率、平均医疗费用等。通常指标筛选方法有变异系数法、相关系数法、聚类分析法、主成分分析法,这些方法分别以指标的重要性、确定性、敏感性、代表性、独立性等方面进行筛选,但由于缺乏较客观的标准,存在极大的主观性。目前学术界认为卫生系统指标之间的关系多呈灰色,评价目标也往往具有灰色性的特点,提出用灰色关联度法来筛选单病种的质控指标
[11]
单病种质量管理是保证单病种在医疗保险制度中实施并不断完善的重要工作,也是医院医疗质量管理的有机组成部分。制定科学的单病种质量控制标准,是加强医疗质量标准化管理,规范医疗行为和诊疗技术,确保医疗质量和医疗安全措施之一,符合现代医院医疗质量管理的模式
[10]
。。
2.4.1 质控指标的筛选 质控指标的筛选对每一个2.4.2 问题和对策 为解决单病种诊断标准的制定
病种都是非常重要的一环。因为每一个病种情况不及覆盖面问题,使同一个病种的标准统一,具有科学
杨树东,等.我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考性、真实性、可比性,诊断标准必须统一使用ICDΟ10编码,一种病不予有其它并发症,作大量细致的病种筛选工作,增加病种数量以提高覆盖面;对于病种未能与疾病的严重程度相结合,采用决策树分类法对病情危重度分级,结果显示危重度分值与住院费用二者之间也存在正相关关系,Spearman秩相关系数为0.42,P
[12]
0.0001。
2.5 单病种费用影响因素
・49・
机构的管理,保证医疗的安全、有效有着重要的作用。
[参考文献]
[1]林雪,齐颖,李思飞,等.积极探索按病种付费方式的改革
[J].中国卫生经济,2004,8(8):45.
[2]张笑天,.[M].北京:中国人
,[,,病种费用因为受多种因素影响,素和非可控因素。、临床因素,、因素。因素。控制医疗费用,要从可控因素入手加以严格管
[13]
理,同时促使某些不可控因素向可控因素转化。但许多因素对费用的影响都是通过住院天数间接产生的,因此控制住院天数是控制医疗费用增长的主要因素。研究方法多采用病例回顾性调查,统计方法有方差分析、多元逐步回归分析、秩和比法综合评价、建立递归系统模型等,其中以多元逐步回归分析多用。通常的研究方法是,将住院费用作为应变量Y,影响因素作为自变量x=(x1、x2、x3、…xn,如病情、住院天数等,然后用逐步回归的方法筛选因素,建立分析和预测模型
[14]
[,2003,23(12):21Ο22.
[,.医疗保险实行病种定额支付方式的思考
[J].中国卫生经济,2003,6(6):32.
[5]吴汉章.实用医院质量管理学[M].天津:天津社会科学院
出版社,1995:122,127.
[6]洪剑霞.DRGΟPPS的引进[J].国外医学医院管理分册,
2001,(1):18Ο20.
[7]文黎敏,王军.应用临床路径测算病种成本方法的探讨
[J].中国循证医学杂志,2002,12(2):187Ο189.
[8]王小万.DRGΟPPS方法的原理与评价[J].国外医学社会
医学分册,1992,8(2):76Ο80.
[9]张路,王凯戎.单病种付费方式浅析[J].中国医院,1999,3
(3):44Ο46.
[10]牛桂花,邓兵.执行单病种质量控制管理方案的探讨[J].
广东医学院校报,1998,16(4):381.
[11]薛楠.灰色关联度在单病种质控指标筛选中应用[J].中
。
3 小 结
诊断相同的疾病,由于病情不同、治疗方法不同、医疗质量不同、医院管理水平不同、统计方法不同,最后的医疗费用也不同。因此,加强对单病种的质量管理,进行单病种付费方式的研究,对加强医疗机构宏观调控,促进医疗保险事业的顺利发展,使诊断相同疾病的费用差异最大化地归于病情,这不仅对医疗保险管理和费用控制,也对保证医疗服务质量,强化医疗服务
国卫生统计,1999,16(3):181.
[12]刘丹红,徐勇勇.基于病案首页数据的病情危重度分级研
究[J].中国卫生统计,2004,21(2):90Ο92.
[13]张淳海,方沈应,徐德忠.某综合医院住院患者住院费用
及其相关因素分析[J].解放军预防医学杂志,2000,2
(18):100.
[14]关晓明,杨宝和.住院病种医疗费用预测控制的研究[J].
中国医院管理,1992,12(11):21.
[收稿日期]2005Ο04Ο05
ThepaymentofsinglesicknessinmedicalcaresysteminChina
YANGShu2dong,ZHANGXiao,SHENQi2jun
1
1
2
(1.DepartmentofHealthInsurance,PublicHealthSchool,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China;
2.TheMedicalCollegeofNingboUniversity,Ningbo315211,China)
Abstract:Differentmedicalinstitutionsandhealthinsuranceorganizationsaimjointlyatseekinganapproachwhichcaninsuretheadvancedmedicaltechnologytodevelop,continuallyimprovethequalityofmedicine,increasetheworkef2ficiencyandcontroltheoverallcostsofmedicalcareinordertodecreaseit.Thisarticleaddressedthepracticalsignifi2canceofthesinglesicknesspayment,anddiscusseditsoptionprinciple,measurementmeans,theindexinthequalityofcontrolandinfluencefactorsetc,thengavesomeadvice.
Keywords:insurance,long2termcare/economics;fees,medical;singlesicknesspayment;qualitycontrol