院级委员会职责
院务管理委员会职责
一、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。
二、 上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作布署，研究制定贯彻落实的措施。
三、 议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。
四、 议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度以及奖金的分配方案，自留资金的使用。
五、 议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。
六、审议干部、职工的重大状惩。
学术指导委员会职责
一、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作中和重大问题。
二、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。
三、审查、研究医院的科学研究成果和学术论文，参与制定医院关于状励科技成果的规定细则和办法。
四、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。
五、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。
六、为分配使用医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械提供咨询意见和谁意见。
七、受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。
医院感染管理委员会职责
一、 在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。
二、 负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。
三、 掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。
四、 负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终未消毒 。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。
五、 对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病叫和带菌者使用不敏感的药物。
六、 经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。
七、 积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。
药事管理委员会职责
一、 在院长领导下，负责审定医院的用药计划。
二、 制（修）订医院基本用药品种目录及处方手册。
三、 组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，关提出淘汰品意见。
四、 研究解决医院医疗用药的重大问题。
五、 监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。
六、 对医院注册制剂申报工作进行协调，并对所需提供的有关资料进行审查，提出意见。
七、 协调督促临床药学工作的开展。
病案管理委员会职责
一、 在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
二、 定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
三、 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及 时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。
四、 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
五、 制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。
六、 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
七、 定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
计划生育工作领导小组职责
一、 在院长领导下认真贯彻国家计划生育方针、政策和规定，及时传达上级的有关指示，并制定具体执行措施。
二、 根据国家的有关规定，做好计划生育安排，保证医院不出现违反计划生育政策的现象。
三、 不定期的对各科计划生育宣传员进行计划生育政策、人口理论、节育知识的培训，搞好计划生育的宣传工作。
四、 定期下科室检查和了解计划生育工作的情况，对执行计划生育好的科室进行表扬和奖励。
五、 对计划生育工作差的科室和违反计划生育规定的个人，给予严肃处理。
六、 具体领导和经常检查计划生育办公室的工作。
爱国卫生运动委员会职责
一、 在院长领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。
二、 领导和布置，检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。
三、 组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠为中心的的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。
四、 增添必要的卫生设施，划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。
五、 对医院环境卫生，坚持每月小检查，每季度大检查、并评出表彰和批评的部门和个人。
安全管理委员会职责
一、 在院长领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。
二、 做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。
三、 组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保要害部门的安全，确保各类安全设施的完好。
四、 领导保卫科的工作，切实加强治安管理，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。
五、 协助有关部门做好保密工作。
六、 完成领导和公安机关交办的其他任务。
六、 行政工作制度及行政管理人员职责
会议制度
一、院长办公会
院长办公会由院长主持，一般每周一次。
院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。
院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。
二、院周会
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）、科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周五下午进行。
院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。
三、院长、书记联席会（党政领导联席会）
院长、书记联席会由正副院长、党委正副书记、纪委书记、工会主席、党委和院办公室参加。
院长、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定地。
院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。
院长、书记联席会，一般每月未召开一次。
四、科主任例会
科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。
五、门诊例会
门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。
六、医院工作信息发布会
医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。
信息发布会由院办、党办准备。
七、 代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。
附：
院长办公会议事规则
一、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设，中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。
二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预算和开支计划；千元以上设备的引进，500元以上的计划外开支，对职工的奖惩，奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。
三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任、院长办公秘书，必要时通知其他有关人员参加。为便于掌握情况和决策，院党委书记、副书记、纪委书记、工会主席、党委办公室主任，可以根据情况参加会议。
四、院长办公会召开时间：一每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。
五、院长办公会由院长召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。
六、 需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。
七、 院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大总问题请上级决定。
八、 参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。
九、 对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。
院总值班制度
一、院总值班由领、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
二、 班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
三、 班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。
四、 值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。
五、 值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。
六、 做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。
七、 值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。
八、 值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。
九、 每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。
院领导深入科室制度
一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
二、深入科室检查、医疗、护理、教学、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
四、 院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
职能科室工作人员守则
一、坚持四项基本原则，在政治、行动上同党中央保持一致，坚定不移地贯彻执行党的路线、方针和政策。
二、 立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。
三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能办到的应在一周内给予明确答复。
三、 格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮。
四、 坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。
五、 遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲聊、讲卫生，处处起到模范带头作用。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员 时。
二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
三、 急手术而病员的单位领导和家属不在时。
四、 生医疗事故或严重差错时。
五、 丢失或损坏重器材、药品和剧毒药品时。
六、 发现成批药品失效或变质时。
七、 收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。
八、 重大经济开支。
九、 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
十、 工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
十一、 参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
十二、 发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。
十三、 丢失重要机密文件时。
十四、 职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。
社会监督制度
一、院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。
二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
三、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
五、医院须实施下列公开制度。
（一） 上岗人员负佩戴附有本照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。
（二） 公开张帖卫生部制定的医务人员医德规范。
（三） 公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和扑自费药品品种。
（四） 对出院病人出具其费用结算凭证。
（五） 公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。
（六） 公开重大检查和手术的时间安排。
（七） 公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定
服务社区单位代表座谈会制度
一、社区单位代表座谈会每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责有参加。
二、会议内容：通报医院工作和发展建议情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。
三、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。
四、 办、党办分别做好记录。
院外监督员会议制度
一、 院外监督员会议每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
二、 会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。
三、 对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。
四、 院办、党办分别做好记录，年终归档。
工体座谈会制度
一、临床科室每月召开一次，医院每季度召开一次。病区可行动的病人可陪人代表参加。
二、科室召开的工体座谈会由科主任或护士长主持。医院召开的工体座谈会由党、政领导主持，有关职能部门负责人参加。
三、座谈会内容：学习住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见。
四、每次工体座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。
信访工作制度
一、 医院党政领导要有一名负责同志分管信访工作。
二、 领导干部\要定期接待来访群众，原则上每半月一次。
三、 各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。
四、 对群众来信、来访、提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。
五、 上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。党办、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。
六、 对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。
院长接待日制度
一、每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。
二、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，件件有结果。
三、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。
四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党委办公室保管，年终归档。
五、 计划地植草、种树、美化环境。
六、 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
卫生制度
一、院爱卫生会要宣传“除四害，讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立讲卫生光荣、不卫生耻辱的良好风尚。
二、各单位都要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物垃圾处理，防止污染和交叉感染。
三、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生活动。地面卫生要长期保持清洁，随时打扫。
四、 卫生认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
五、有计划地植草、种树、美化环境。
六、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
院长办公室工作制度
一、按排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。
二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。
四、 织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
六、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
七、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报
八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。
大事记记载规定
一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大和活动和重要事项的资料，搞好大事记。
二、记载的内容：
（一）党委和医院行政的命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。
（二）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其它重要事项。
（三）科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。
（四）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。
（五）购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。
（六）领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。
（七）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。
（八）宾或其它院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。
（九）党、团、工会的重要活动。
（十）其它重要事项。
三、大事记由院办负责主持，各职能 部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。
会务管理规定
一、院办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。
二、党委会由党委办公室承办。
三、其他业务性会议，分别由医务科、科教科、护理部等有关部门承办。
四、院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周未发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。
五、 长召集的各种专题会议，由院长办公室秘书跟踪记录。
六、 会务组织程序：（一）按每月会议安排表准备好会议室；（二）拟好会议议程，开会前一天呈送会计主持人；（三）通知到会领导，会前半小时加催；（四）会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。
七、 做好会议记录。院长办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般会后一日完成印发。
八、 院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当用同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。
接待工作暂行规定
一、 凡来院检查指导工作的上级领导，应邀来院帮助工作和协作单位和客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对业务单位具体负责安排，院长办公室协助。所需经费按照规定办理。
二、 来客尽量就近安排住宿。住宿费由客人自理。需院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。
三、 来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长 批准，可安排接待餐，（其余人员由院办公室批准安排工作餐）。
四、 严格接待审批手续，缩小接待范围。接待客人一般不上白酒，易拉缺罐饮料和烟，不得擅自提高接待标准。
五、 审批手续：凡来客食宿接待，对口接待单位事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单，报院长办公室经院长批准。不履行批准手续，费用不予报销。
六、 接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准，市区内用车由院办公室批准。
档案保管制度
一、 综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。
二、 实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。
三、 定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
四、 档案的接收和移出必须手续完备，室藏档案必须账物相符。
档案立卷归档制度
一、凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。
二、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。
三、编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。
四、凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。
五、 每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。
档案借阅制度
一、 查阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记簿。
二、 查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。
三、 如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需复制，要经档案室同意，重要内容须经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由代阅人负责。
四、 医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经院办公室主任批准后，方可查阅。
档案室安全保密制度
一、 档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。
二、 未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。
三、 经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。
四、 档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。
档案的鉴定与销毁制度
一、 对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。
二、 档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。
三、 经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。
四、 销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。
五、 销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。
档案统计制度
一、要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、库房、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。
二、严格国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。
三、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。
四、搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。
档案库房管理制度
一、 档案库房门窗牢固，及时关闭上锁。钥匙要专橱保管，不准随身携带。
二、 非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入库房时，必须有本室人员陪同。
三、 库房要配备好“六防（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）库房内严禁吸烟必存放易燃易爆物品及其他物品。
四、 库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。
五、 做好库房内外温湿度记录，除湿，降温。
会计档案管理制度
一、 会计档案是指会计凭证、会计账簿、会计报表等会计核算专业材料。
二、 财务科的全部会计档案，由财务科长指定专人负责整理，装订成册，第二年六月底前移交院档案室保管。
三、 会计档案的存放要做到有专橱，科学管理查找方便。
四、 会计档案的保管期限分为永久、定期两种。定期保管的期限为五年、十五年、二十五年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。
五、 会计档案的保管要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，须经财务科负责人批准，并限期归还。
六、 严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁。
仪器设备档案管理制度
一、凡是价值在万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备、都必须建立档案。二、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。
三、凡属归档范围内的仪器设备，到货后器械科瓣兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式二份，其中一份存档。
四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件，仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。
五、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。
六、设备科兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。
七、 器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。
八、 仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要，必须借用时，应以设备科领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责。
基建档案管理制度
一、 凡本院大小基建项目及维修、改建、上下管道安装等项目都必须建立档案。
二、 凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等都应存入基建项目内。
三、 凡属立档基建项目，竣工后都应有兼职档案员和院档案室工作人员参加验收，并接受全部资料。
四、 基建项目竣工后两个月内全部资料应由兼职档案员整理。交院档案室统一保管。
文书立卷归档暂行规定
一、 公文必须实行由文书部门或业务部门立卷的制度，这是提高案卷质量的一个重要措施，文书立卷归档工作，是文书处理工作的重要环节。立卷归档工作的好坏，直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好。
二、 本院党、政、工团各职能科室均为立卷单位。
三、 各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强对立卷工作的领导，将其纳入本部门工作范围。
四、 凡本院在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷。各级领导人和承办人员办理完毕的文件材料，均应及时交有关部门整理立卷，不得私自保存应立卷的文件材料。立卷人员应及时收集整理，防止文件材料的散失。如遇到文件材料短缺或承办手续不完备及其他不符合要求等情况，应补办齐全，以保证文件材料准确、完整。
五、 各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下级来文也需立卷，以保证归档材料的齐全、完整。本院党委和行政形成的文件及上级琰文分别由党委办公室和院办公室立卷。
六、 文书立卷归档的具体要求：
（一）卷前把本部门一年内形成的全部文件材料统一收集整理，核对清楚，以保证归档的文件材料齐全、完整。
（二）卷归档的文件材料，应保持它们之间的内在联系，区分保存价值，分类整理立卷。
（三）把文件按年度分开，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件分年度时可采取以下作法：前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结，放在本年度文件内，长远规划放在所针对的开头一年；连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。
（四）把文件按级别分开立卷，但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前，上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。
（五）按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。
（六）把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷。
（七）卷内文件按一定的规律进行排列。其目的是保持文件之间的联系，使卷内文件系统化的反映问题。单一问题的文件按时间顺序排列。几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。一份文件正本在前，；定稿在后；转发文件在前，来文在后；批复在前，请示在后；有请示虽无正式批复件，但用其他形式答复或有处理结果有，要承办人员或有关人员在请示件上加以注明。
排列完毕的文件材料要拆去金属订物在右上角用铅笔编写页号，如正反面都有文字或图表的文件材料，两面编页号，反面编在左上角。并填写好卷内目录。
（八） 卷标题要简明确切，正确地反映卷内文件主要内容，各立卷单位负责草拟所立案卷的标题，划定保管期限，由综合档案室统一填写。
（九） 各立卷单位应按各类档案的具体要求定期向综合档案室移交。文书档案在下一年的六月底以前移交完毕，并履行移交手续。
七、 了保证案卷质量，综合档案室负责督促、检查和业务指导，协助各部门做好文书立卷工作。
照片档案管理规定
一、凡是反映本院召开重要会议的照片、外事活动的照片、科研成果及开展的新技术新项目照片，在本事项结束半月内连同底片送交档案室统一管理。
二、认真进行照片归档交接手续，照片形成单位应对照片附以简要文字说明，包括照片题目及人员排列顺序、时间、地点等。
三、各部门送交的照片（包括底片）由档案室进行分类、编号，填写目录，按照片规格大小分别采用“簿、册、袋、盒”相结合，辅以文字说明进行保存。
四、借阅照片应履行借阅手续，照片档案不经允许不得反拍，更不准涂抹损坏。档案归还时，档案管理人员要认真检查，发现以上问题，视情节轻重给予经济处罚。
五、 片档案要分级进行管理，对珍贵的历史照片列为重要保护范围，原则上不外借，工作特别需要，需经院办公室主任批准。
图纸管理规定
一、 本院所有建筑物及设备安装图纸，都必须在工程结束后一个月内交档案室保存。
二、 认真办理接收手续，交方要交图纸、编号、简要文字说明，档案室要仔细清点份（张）数，接送双方签字。
三、 图纸一律折叠为20*28公分，编号盖图纸专用章，填写分类代号，填写卷内目录，装盒分类存放。
四、 图纸只限于在档案室查阅，一般不外借，特殊情况需经院办公室主任批准。
公章使用管理规定
一、医院公章由院办公室作为机密件传人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。
二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。
三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。
四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。
五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。
六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。
七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。
八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。
九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。
电话室工作制度
一、 电话室实行24小时值班制，值班人员讲话态度和蔼，声音适中，接外线电话首先问好并报院名。及时迅速地进行医院电话内外转接，保障电话线路畅通。
二、 科室、宿舍和临时工作需要安装内部电话，须经科室负责人签字，报院办公室主任审批；个人宿舍需安装电话，须经院长办公会决定。凡需撤销的电话，由院办公室发出通知，电话室维修人员执行。
三、 医院工作人员使用电话时语言要简练，尽量缩短通话时间。如遇长途电话、上级领导通知等需占线的紧急事情，根据先急后缓的原则，电话室工作人员有权使用长途插入。
四、 任何人不准擅自使用医院长途电话账号，电话室工作人员不得泄漏记账号码，违反者要给予处罚。
五、 电话室工作人员值班期间不准撤离职守，要做到工作认真，能熟练掌握内部电话号码，做到接转准确、迅速。、
六、 电话总机室值班人员遵守保密制度，值班时不会客，谢绝外人入内。同时做好防范，杜绝事故发生。
七、 各科室电话如发生故障，须通知电话室维修人员处理，任何人不得私自拆修。维修人员接到通知后要立即查明原因，排除故障。维修时要做好原始记录。
八、 电话维修人员要全面了解和掌握医院电话设备的原理、结构、性能以及测试、调整、检修等技能，定期保养检修设备，及时发现和排除隐患，保持机器正常运行。
九、 科室、宿舍内安装的电话，不准随便移动，若需更换位置，应通知电话室工作人员，按有关规定处理。对私自挪动电话者，维修人员有权加以制止，对不听从者报有关领导处理。
十、 对废旧电话机等要尽量旧利废，任何有不能擅自处理，若需处理时须写出报废报告，由院办公室主任审批。
电话安装使用的管理规定
一、 电话安装范围
为适应各项工作的需要，根据总机容量，先在以下范围安装电话：
（一）办公室电话：
1．医院党、政领导办公室。
2．职能科室，临床、医技科室办公室及其下属单位，后勤班组。
（二）宿舍电话：院领导和根据工作需要且在医院附近居住的有关行政、临床、医技科室主要负责人。
二、 电话管理规定
（一）安装电话主要根据工作需要，由院办公室按有关规定办理，不经批准一律不准私自安装电话。
（二）在宿舍安装的电话，当机构和个人职务发生变动或调离医院时电话将随之撤销，以便及时转移至继任者。
（三）任何单位和个人均不得私自拆卸、移动电话机。对私自拆卸、移动电话或故意破坏通迅线路、设备者，视情节轻重分别给予经济处罚或行政处理。
三、 电话使用规定
（一） 除部分职能科室及药剂科、器械科等直接对外有业务联系的科室使用电话内外联系外，其他各科室有事报告有关职能科室处理。总机室亦不得接转外来电话到临床、医技科室。
（二）因工作需要使用长途直拨电话的单位和个人，须经院办公室批准登记。如不经批准私自拨长途电话，按其费用的10倍罚款。
（三）职工在工作时间内，如有特殊情况，因私事需经院挂直拨长途电话，须经院办公室批准，按使用时间计费，到财务交款。
复印机使用管理规定
一、复印机需专人使用管理，其他任何有得擅自使用。
二、复印机使用管理人员，要有高度的责任心，熟悉机器性能及操作技术，及时、准确地完成复印任务，并做到复印文件字迹清晰、美观，机要文件严格保密。
三、复印文件资料的数量原则上不得超过20分份，数量多的由打字室打印。
四、医院行政职能科室的办公文件、材料、统计报表复印，统一由院办公室主任审批，开具复印通知单。
五、凡有课题的科研资料，论文留底等复印，一律交费，由复印机管理员开具报销凭据，其费用从课题费中报销，个人复印资料一律交费，医院不予报销。
六、医院各业务科室的公务复印，先由科室主任审批签字，报院长办公室主任审批后开单复印，其费用计入科室办公经费开支。
打字室工作制度
一、打字室由院办公室管理，其工作人员工作中要认真负责，严肃细致，打印材料及时准确，错别字不超过3％。打印的文件做到字迹清楚、整齐、美观、格式符合规定。打出清样后及时通知有关人员校对，材料印出后整理装订。
二、严格遵守国家及医院规定的保密制度，做到不该说的话不说，不该问的事不问，机要文件打印完毕后，版面及时进行保密处理，防止泄密。
三、爱护国家公共财产，尽量节约纸张油墨。凡需打印的材料均须以院办公室或党委办公室主任签字后方能安排。未经领导批准，不准私自为别人打印文件。不在打字室内会客。提高警惕，做好安全防火措施。
四、 极配合医院的医疗、教学、科研等任务，热情周到地服务。
（一）打印文字材料，要做好登记。
（二）打印件底稿与校对件要同时交给发文部门，以便存档，丢失底稿按事故处理。
车辆管理制度
一、各种车辆由院办公室统一管理和调度。
二、未经批准司机不得私自出车。私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。
三、救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重病员的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。
四、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，要经院领导批准并按规定交纳车费。
五、 强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒、以保证使用。救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。
（一）注意节约用油。领油料同必须以派车单里程进行计算，严防浪费。
（二）车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。
信息科工作制度
一、 在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。
二、 对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。
三、 定期组织、督促、检查微机、图书、统计、病案等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。
四、 定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，不领导决策提供服务。
五、 模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的保项任务。
六、 按照国家有关规定，做好保密工作。
质量信息收集、储存、处理制度
一、医院信息科要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。
二、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。
三、图书馆要广泛收集国内外最新书刊资料信息，及时加工、整理、分类、编目上架。定期向医务人员介绍新书目录和馆藏期刊题录报导。
四、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订、病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-9编码入档。
五、病案质量控制室对有缺隐陷病案及时反馈科室，限期整改。按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量，每月总结一次把结果报送有关部门。
六、统计室每月5日前将全院各科室工作数量和质量的汇总报表，报送财务科，由财务科与奖金挂钩。
图书管理制度
一、 每日按时开馆闭馆，满足读者要求。
二、 凡院内职工来馆阅览或借阅书刊，持借书证办理借阅手续。必须遵守“图书馆读者须知”、“书刊借阅规定”和“书刊赔偿制度”。
三、 借阅者要爱护书刊，不得在书刊上批画，撕剪，不得损坏或丢失，否则按规定赔偿。
四、 图书馆工作人员按计划购买图书并进行登记、分类、编号、上架排放和整理。
五、 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书馆内阅览的图书、报刊或其他资料，不得拿出室外。
六、 建立图书目录索引卡片，以便查阅。
七、 图书馆须保持清洁、安静和应有的照明度。
八、 密切配合医疗、科研、教学等各项工作，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。
统计工作制度
一、 统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。
二、 任何单位和个人对上级颂发的统计报表不得虚报。
三、 医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向统计室报送各种统计数字。统计室要催报。
四、 统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。
附：统计分类与内容
医院统计工作包括劳动人事统计、医疗统计、教学统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设、财务统计等。
（一）劳动人事统计
全院职工总数、医院在职职工数，离退休人数。每季度人员变动情况；各单位人员的分类情况，党团员增减变动情况，民主党派、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况。
（二）医疗统计
全院医疗统计报表，开展重大手术、新手术情况，医疗事故、医疗纠纷情况、死亡、疑难病例讨论情况，担任各种学术团体，各种学术杂志委员、编委人员情况，进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况。
（三）教学统计
各类实习学生成绩、实习情况，教学大纲、学习教材编写情况，教研室利用率情况，各专业教学人员情况。
（四）科研统计
承担科研课题的来源，计划执行情况，课题鉴定水平，申请专利项目，科技成果获奖情况，论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况。
（五）设备与物资统计
设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备，图书资料等增减变动情况，使用情况、利用率及效益分析等。
物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况。
（六）基本建设统计
房产总面积及分类增减变动使用情况，新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。
（七）财务统计
医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况。
医疗登记、统计制度
一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。
二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
医技科室做好各项工作的数量和质量登记。
三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
四、及时收集统计，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。
（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。
（二）“月报”于下月5日前报出。
（三）“季报”于下季头一个月10。日前报出
（四）“半年报”于7月15日前报出。
（五）“年报”于下年1月20日前报出。
（六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。
（七）“住院病人病疾分类年报”于下年1月15日报出。
五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。
院级委员会职责
院务管理委员会职责
一、院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。
二、 上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作布署，研究制定贯彻落实的措施。
三、 议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。
四、 议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度以及奖金的分配方案，自留资金的使用。
五、 议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。
六、审议干部、职工的重大状惩。
学术指导委员会职责
一、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作中和重大问题。
二、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。
三、审查、研究医院的科学研究成果和学术论文，参与制定医院关于状励科技成果的规定细则和办法。
四、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。
五、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。
六、为分配使用医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械提供咨询意见和谁意见。
七、受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。
医院感染管理委员会职责
一、 在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。
二、 负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。
三、 掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。
四、 负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终未消毒 。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。
五、 对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病叫和带菌者使用不敏感的药物。
六、 经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。
七、 积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。
药事管理委员会职责
一、 在院长领导下，负责审定医院的用药计划。
二、 制（修）订医院基本用药品种目录及处方手册。
三、 组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，关提出淘汰品意见。
四、 研究解决医院医疗用药的重大问题。
五、 监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。
六、 对医院注册制剂申报工作进行协调，并对所需提供的有关资料进行审查，提出意见。
七、 协调督促临床药学工作的开展。
病案管理委员会职责
一、 在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
二、 定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
三、 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及 时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。
四、 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
五、 制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。
六、 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
七、 定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
计划生育工作领导小组职责
一、 在院长领导下认真贯彻国家计划生育方针、政策和规定，及时传达上级的有关指示，并制定具体执行措施。
二、 根据国家的有关规定，做好计划生育安排，保证医院不出现违反计划生育政策的现象。
三、 不定期的对各科计划生育宣传员进行计划生育政策、人口理论、节育知识的培训，搞好计划生育的宣传工作。
四、 定期下科室检查和了解计划生育工作的情况，对执行计划生育好的科室进行表扬和奖励。
五、 对计划生育工作差的科室和违反计划生育规定的个人，给予严肃处理。
六、 具体领导和经常检查计划生育办公室的工作。
爱国卫生运动委员会职责
一、 在院长领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。
二、 领导和布置，检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。
三、 组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠为中心的的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。
四、 增添必要的卫生设施，划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。
五、 对医院环境卫生，坚持每月小检查，每季度大检查、并评出表彰和批评的部门和个人。
安全管理委员会职责
一、 在院长领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。
二、 做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。
三、 组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保要害部门的安全，确保各类安全设施的完好。
四、 领导保卫科的工作，切实加强治安管理，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。
五、 协助有关部门做好保密工作。
六、 完成领导和公安机关交办的其他任务。
六、 行政工作制度及行政管理人员职责
会议制度
一、院长办公会
院长办公会由院长主持，一般每周一次。
院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。
院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。
二、院周会
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）、科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周五下午进行。
院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。
三、院长、书记联席会（党政领导联席会）
院长、书记联席会由正副院长、党委正副书记、纪委书记、工会主席、党委和院办公室参加。
院长、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定地。
院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。
院长、书记联席会，一般每月未召开一次。
四、科主任例会
科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。
五、门诊例会
门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。
六、医院工作信息发布会
医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。
信息发布会由院办、党办准备。
七、 代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。
附：
院长办公会议事规则
一、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设，中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。
二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预算和开支计划；千元以上设备的引进，500元以上的计划外开支，对职工的奖惩，奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。
三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任、院长办公秘书，必要时通知其他有关人员参加。为便于掌握情况和决策，院党委书记、副书记、纪委书记、工会主席、党委办公室主任，可以根据情况参加会议。
四、院长办公会召开时间：一每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。
五、院长办公会由院长召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。
六、 需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。
七、 院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大总问题请上级决定。
八、 参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。
九、 对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。
院总值班制度
一、院总值班由领、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
二、 班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
三、 班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。
四、 值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。
五、 值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。
六、 做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。
七、 值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。
八、 值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。
九、 每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。
院领导深入科室制度
一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
二、深入科室检查、医疗、护理、教学、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
四、 院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
职能科室工作人员守则
一、坚持四项基本原则，在政治、行动上同党中央保持一致，坚定不移地贯彻执行党的路线、方针和政策。
二、 立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。
三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能办到的应在一周内给予明确答复。
三、 格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮。
四、 坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。
五、 遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲聊、讲卫生，处处起到模范带头作用。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员 时。
二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
三、 急手术而病员的单位领导和家属不在时。
四、 生医疗事故或严重差错时。
五、 丢失或损坏重器材、药品和剧毒药品时。
六、 发现成批药品失效或变质时。
七、 收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。
八、 重大经济开支。
九、 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
十、 工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
十一、 参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
十二、 发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。
十三、 丢失重要机密文件时。
十四、 职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。
社会监督制度
一、院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。
二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
三、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
五、医院须实施下列公开制度。
（一） 上岗人员负佩戴附有本照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。
（二） 公开张帖卫生部制定的医务人员医德规范。
（三） 公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和扑自费药品品种。
（四） 对出院病人出具其费用结算凭证。
（五） 公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。
（六） 公开重大检查和手术的时间安排。
（七） 公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定
服务社区单位代表座谈会制度
一、社区单位代表座谈会每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责有参加。
二、会议内容：通报医院工作和发展建议情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。
三、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。
四、 办、党办分别做好记录。
院外监督员会议制度
一、 院外监督员会议每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
二、 会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。
三、 对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。
四、 院办、党办分别做好记录，年终归档。
工体座谈会制度
一、临床科室每月召开一次，医院每季度召开一次。病区可行动的病人可陪人代表参加。
二、科室召开的工体座谈会由科主任或护士长主持。医院召开的工体座谈会由党、政领导主持，有关职能部门负责人参加。
三、座谈会内容：学习住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见。
四、每次工体座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。
信访工作制度
一、 医院党政领导要有一名负责同志分管信访工作。
二、 领导干部\要定期接待来访群众，原则上每半月一次。
三、 各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。
四、 对群众来信、来访、提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。
五、 上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。党办、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。
六、 对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。
院长接待日制度
一、每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。
二、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，件件有结果。
三、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。
四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党委办公室保管，年终归档。
五、 计划地植草、种树、美化环境。
六、 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
卫生制度
一、院爱卫生会要宣传“除四害，讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立讲卫生光荣、不卫生耻辱的良好风尚。
二、各单位都要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物垃圾处理，防止污染和交叉感染。
三、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生活动。地面卫生要长期保持清洁，随时打扫。
四、 卫生认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
五、有计划地植草、种树、美化环境。
六、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
院长办公室工作制度
一、按排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。
二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。
四、 织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
六、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
七、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报
八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。
大事记记载规定
一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大和活动和重要事项的资料，搞好大事记。
二、记载的内容：
（一）党委和医院行政的命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。
（二）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其它重要事项。
（三）科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。
（四）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。
（五）购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。
（六）领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。
（七）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。
（八）宾或其它院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。
（九）党、团、工会的重要活动。
（十）其它重要事项。
三、大事记由院办负责主持，各职能 部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。
会务管理规定
一、院办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。
二、党委会由党委办公室承办。
三、其他业务性会议，分别由医务科、科教科、护理部等有关部门承办。
四、院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周未发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。
五、 长召集的各种专题会议，由院长办公室秘书跟踪记录。
六、 会务组织程序：（一）按每月会议安排表准备好会议室；（二）拟好会议议程，开会前一天呈送会计主持人；（三）通知到会领导，会前半小时加催；（四）会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。
七、 做好会议记录。院长办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般会后一日完成印发。
八、 院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当用同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。
接待工作暂行规定
一、 凡来院检查指导工作的上级领导，应邀来院帮助工作和协作单位和客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对业务单位具体负责安排，院长办公室协助。所需经费按照规定办理。
二、 来客尽量就近安排住宿。住宿费由客人自理。需院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。
三、 来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长 批准，可安排接待餐，（其余人员由院办公室批准安排工作餐）。
四、 严格接待审批手续，缩小接待范围。接待客人一般不上白酒，易拉缺罐饮料和烟，不得擅自提高接待标准。
五、 审批手续：凡来客食宿接待，对口接待单位事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单，报院长办公室经院长批准。不履行批准手续，费用不予报销。
六、 接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准，市区内用车由院办公室批准。
档案保管制度
一、 综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。
二、 实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。
三、 定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
四、 档案的接收和移出必须手续完备，室藏档案必须账物相符。
档案立卷归档制度
一、凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。
二、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。
三、编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。
四、凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制。
五、 每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。
档案借阅制度
一、 查阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记簿。
二、 查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。
三、 如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需复制，要经档案室同意，重要内容须经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由代阅人负责。
四、 医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经院办公室主任批准后，方可查阅。
档案室安全保密制度
一、 档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。
二、 未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。
三、 经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。
四、 档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。
档案的鉴定与销毁制度
一、 对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。
二、 档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。
三、 经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。
四、 销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。
五、 销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。
档案统计制度
一、要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、库房、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。
二、严格国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。
三、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。
四、搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。
档案库房管理制度
一、 档案库房门窗牢固，及时关闭上锁。钥匙要专橱保管，不准随身携带。
二、 非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入库房时，必须有本室人员陪同。
三、 库房要配备好“六防（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）库房内严禁吸烟必存放易燃易爆物品及其他物品。
四、 库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。
五、 做好库房内外温湿度记录，除湿，降温。
会计档案管理制度
一、 会计档案是指会计凭证、会计账簿、会计报表等会计核算专业材料。
二、 财务科的全部会计档案，由财务科长指定专人负责整理，装订成册，第二年六月底前移交院档案室保管。
三、 会计档案的存放要做到有专橱，科学管理查找方便。
四、 会计档案的保管期限分为永久、定期两种。定期保管的期限为五年、十五年、二十五年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。
五、 会计档案的保管要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，须经财务科负责人批准，并限期归还。
六、 严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁。
仪器设备档案管理制度
一、凡是价值在万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备、都必须建立档案。二、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。
三、凡属归档范围内的仪器设备，到货后器械科瓣兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式二份，其中一份存档。
四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件，仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。
五、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。
六、设备科兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作。
七、 器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。
八、 仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要，必须借用时，应以设备科领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责。
基建档案管理制度
一、 凡本院大小基建项目及维修、改建、上下管道安装等项目都必须建立档案。
二、 凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等都应存入基建项目内。
三、 凡属立档基建项目，竣工后都应有兼职档案员和院档案室工作人员参加验收，并接受全部资料。
四、 基建项目竣工后两个月内全部资料应由兼职档案员整理。交院档案室统一保管。
文书立卷归档暂行规定
一、 公文必须实行由文书部门或业务部门立卷的制度，这是提高案卷质量的一个重要措施，文书立卷归档工作，是文书处理工作的重要环节。立卷归档工作的好坏，直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好。
二、 本院党、政、工团各职能科室均为立卷单位。
三、 各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强对立卷工作的领导，将其纳入本部门工作范围。
四、 凡本院在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷。各级领导人和承办人员办理完毕的文件材料，均应及时交有关部门整理立卷，不得私自保存应立卷的文件材料。立卷人员应及时收集整理，防止文件材料的散失。如遇到文件材料短缺或承办手续不完备及其他不符合要求等情况，应补办齐全，以保证文件材料准确、完整。
五、 各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下级来文也需立卷，以保证归档材料的齐全、完整。本院党委和行政形成的文件及上级琰文分别由党委办公室和院办公室立卷。
六、 文书立卷归档的具体要求：
（一）卷前把本部门一年内形成的全部文件材料统一收集整理，核对清楚，以保证归档的文件材料齐全、完整。
（二）卷归档的文件材料，应保持它们之间的内在联系，区分保存价值，分类整理立卷。
（三）把文件按年度分开，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件分年度时可采取以下作法：前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结，放在本年度文件内，长远规划放在所针对的开头一年；连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。
（四）把文件按级别分开立卷，但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前，上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。
（五）按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。
（六）把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷。
（七）卷内文件按一定的规律进行排列。其目的是保持文件之间的联系，使卷内文件系统化的反映问题。单一问题的文件按时间顺序排列。几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。一份文件正本在前，；定稿在后；转发文件在前，来文在后；批复在前，请示在后；有请示虽无正式批复件，但用其他形式答复或有处理结果有，要承办人员或有关人员在请示件上加以注明。
排列完毕的文件材料要拆去金属订物在右上角用铅笔编写页号，如正反面都有文字或图表的文件材料，两面编页号，反面编在左上角。并填写好卷内目录。
（八） 卷标题要简明确切，正确地反映卷内文件主要内容，各立卷单位负责草拟所立案卷的标题，划定保管期限，由综合档案室统一填写。
（九） 各立卷单位应按各类档案的具体要求定期向综合档案室移交。文书档案在下一年的六月底以前移交完毕，并履行移交手续。
七、 了保证案卷质量，综合档案室负责督促、检查和业务指导，协助各部门做好文书立卷工作。
照片档案管理规定
一、凡是反映本院召开重要会议的照片、外事活动的照片、科研成果及开展的新技术新项目照片，在本事项结束半月内连同底片送交档案室统一管理。
二、认真进行照片归档交接手续，照片形成单位应对照片附以简要文字说明，包括照片题目及人员排列顺序、时间、地点等。
三、各部门送交的照片（包括底片）由档案室进行分类、编号，填写目录，按照片规格大小分别采用“簿、册、袋、盒”相结合，辅以文字说明进行保存。
四、借阅照片应履行借阅手续，照片档案不经允许不得反拍，更不准涂抹损坏。档案归还时，档案管理人员要认真检查，发现以上问题，视情节轻重给予经济处罚。
五、 片档案要分级进行管理，对珍贵的历史照片列为重要保护范围，原则上不外借，工作特别需要，需经院办公室主任批准。
图纸管理规定
一、 本院所有建筑物及设备安装图纸，都必须在工程结束后一个月内交档案室保存。
二、 认真办理接收手续，交方要交图纸、编号、简要文字说明，档案室要仔细清点份（张）数，接送双方签字。
三、 图纸一律折叠为20*28公分，编号盖图纸专用章，填写分类代号，填写卷内目录，装盒分类存放。
四、 图纸只限于在档案室查阅，一般不外借，特殊情况需经院办公室主任批准。
公章使用管理规定
一、医院公章由院办公室作为机密件传人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。
二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。
三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。
四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。
五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。
六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。
七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。
八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。
九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。
电话室工作制度
一、 电话室实行24小时值班制，值班人员讲话态度和蔼，声音适中，接外线电话首先问好并报院名。及时迅速地进行医院电话内外转接，保障电话线路畅通。
二、 科室、宿舍和临时工作需要安装内部电话，须经科室负责人签字，报院办公室主任审批；个人宿舍需安装电话，须经院长办公会决定。凡需撤销的电话，由院办公室发出通知，电话室维修人员执行。
三、 医院工作人员使用电话时语言要简练，尽量缩短通话时间。如遇长途电话、上级领导通知等需占线的紧急事情，根据先急后缓的原则，电话室工作人员有权使用长途插入。
四、 任何人不准擅自使用医院长途电话账号，电话室工作人员不得泄漏记账号码，违反者要给予处罚。
五、 电话室工作人员值班期间不准撤离职守，要做到工作认真，能熟练掌握内部电话号码，做到接转准确、迅速。、
六、 电话总机室值班人员遵守保密制度，值班时不会客，谢绝外人入内。同时做好防范，杜绝事故发生。
七、 各科室电话如发生故障，须通知电话室维修人员处理，任何人不得私自拆修。维修人员接到通知后要立即查明原因，排除故障。维修时要做好原始记录。
八、 电话维修人员要全面了解和掌握医院电话设备的原理、结构、性能以及测试、调整、检修等技能，定期保养检修设备，及时发现和排除隐患，保持机器正常运行。
九、 科室、宿舍内安装的电话，不准随便移动，若需更换位置，应通知电话室工作人员，按有关规定处理。对私自挪动电话者，维修人员有权加以制止，对不听从者报有关领导处理。
十、 对废旧电话机等要尽量旧利废，任何有不能擅自处理，若需处理时须写出报废报告，由院办公室主任审批。
电话安装使用的管理规定
一、 电话安装范围
为适应各项工作的需要，根据总机容量，先在以下范围安装电话：
（一）办公室电话：
1．医院党、政领导办公室。
2．职能科室，临床、医技科室办公室及其下属单位，后勤班组。
（二）宿舍电话：院领导和根据工作需要且在医院附近居住的有关行政、临床、医技科室主要负责人。
二、 电话管理规定
（一）安装电话主要根据工作需要，由院办公室按有关规定办理，不经批准一律不准私自安装电话。
（二）在宿舍安装的电话，当机构和个人职务发生变动或调离医院时电话将随之撤销，以便及时转移至继任者。
（三）任何单位和个人均不得私自拆卸、移动电话机。对私自拆卸、移动电话或故意破坏通迅线路、设备者，视情节轻重分别给予经济处罚或行政处理。
三、 电话使用规定
（一） 除部分职能科室及药剂科、器械科等直接对外有业务联系的科室使用电话内外联系外，其他各科室有事报告有关职能科室处理。总机室亦不得接转外来电话到临床、医技科室。
（二）因工作需要使用长途直拨电话的单位和个人，须经院办公室批准登记。如不经批准私自拨长途电话，按其费用的10倍罚款。
（三）职工在工作时间内，如有特殊情况，因私事需经院挂直拨长途电话，须经院办公室批准，按使用时间计费，到财务交款。
复印机使用管理规定
一、复印机需专人使用管理，其他任何有得擅自使用。
二、复印机使用管理人员，要有高度的责任心，熟悉机器性能及操作技术，及时、准确地完成复印任务，并做到复印文件字迹清晰、美观，机要文件严格保密。
三、复印文件资料的数量原则上不得超过20分份，数量多的由打字室打印。
四、医院行政职能科室的办公文件、材料、统计报表复印，统一由院办公室主任审批，开具复印通知单。
五、凡有课题的科研资料，论文留底等复印，一律交费，由复印机管理员开具报销凭据，其费用从课题费中报销，个人复印资料一律交费，医院不予报销。
六、医院各业务科室的公务复印，先由科室主任审批签字，报院长办公室主任审批后开单复印，其费用计入科室办公经费开支。
打字室工作制度
一、打字室由院办公室管理，其工作人员工作中要认真负责，严肃细致，打印材料及时准确，错别字不超过3％。打印的文件做到字迹清楚、整齐、美观、格式符合规定。打出清样后及时通知有关人员校对，材料印出后整理装订。
二、严格遵守国家及医院规定的保密制度，做到不该说的话不说，不该问的事不问，机要文件打印完毕后，版面及时进行保密处理，防止泄密。
三、爱护国家公共财产，尽量节约纸张油墨。凡需打印的材料均须以院办公室或党委办公室主任签字后方能安排。未经领导批准，不准私自为别人打印文件。不在打字室内会客。提高警惕，做好安全防火措施。
四、 极配合医院的医疗、教学、科研等任务，热情周到地服务。
（一）打印文字材料，要做好登记。
（二）打印件底稿与校对件要同时交给发文部门，以便存档，丢失底稿按事故处理。
车辆管理制度
一、各种车辆由院办公室统一管理和调度。
二、未经批准司机不得私自出车。私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。
三、救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重病员的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。
四、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，要经院领导批准并按规定交纳车费。
五、 强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒、以保证使用。救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。
（一）注意节约用油。领油料同必须以派车单里程进行计算，严防浪费。
（二）车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。
信息科工作制度
一、 在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。
二、 对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。
三、 定期组织、督促、检查微机、图书、统计、病案等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。
四、 定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，不领导决策提供服务。
五、 模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的保项任务。
六、 按照国家有关规定，做好保密工作。
质量信息收集、储存、处理制度
一、医院信息科要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。
二、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。
三、图书馆要广泛收集国内外最新书刊资料信息，及时加工、整理、分类、编目上架。定期向医务人员介绍新书目录和馆藏期刊题录报导。
四、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订、病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-9编码入档。
五、病案质量控制室对有缺隐陷病案及时反馈科室，限期整改。按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量，每月总结一次把结果报送有关部门。
六、统计室每月5日前将全院各科室工作数量和质量的汇总报表，报送财务科，由财务科与奖金挂钩。
图书管理制度
一、 每日按时开馆闭馆，满足读者要求。
二、 凡院内职工来馆阅览或借阅书刊，持借书证办理借阅手续。必须遵守“图书馆读者须知”、“书刊借阅规定”和“书刊赔偿制度”。
三、 借阅者要爱护书刊，不得在书刊上批画，撕剪，不得损坏或丢失，否则按规定赔偿。
四、 图书馆工作人员按计划购买图书并进行登记、分类、编号、上架排放和整理。
五、 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书馆内阅览的图书、报刊或其他资料，不得拿出室外。
六、 建立图书目录索引卡片，以便查阅。
七、 图书馆须保持清洁、安静和应有的照明度。
八、 密切配合医疗、科研、教学等各项工作，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。
统计工作制度
一、 统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。
二、 任何单位和个人对上级颂发的统计报表不得虚报。
三、 医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向统计室报送各种统计数字。统计室要催报。
四、 统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。
附：统计分类与内容
医院统计工作包括劳动人事统计、医疗统计、教学统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设、财务统计等。
（一）劳动人事统计
全院职工总数、医院在职职工数，离退休人数。每季度人员变动情况；各单位人员的分类情况，党团员增减变动情况，民主党派、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况。
（二）医疗统计
全院医疗统计报表，开展重大手术、新手术情况，医疗事故、医疗纠纷情况、死亡、疑难病例讨论情况，担任各种学术团体，各种学术杂志委员、编委人员情况，进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况。
（三）教学统计
各类实习学生成绩、实习情况，教学大纲、学习教材编写情况，教研室利用率情况，各专业教学人员情况。
（四）科研统计
承担科研课题的来源，计划执行情况，课题鉴定水平，申请专利项目，科技成果获奖情况，论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况。
（五）设备与物资统计
设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备，图书资料等增减变动情况，使用情况、利用率及效益分析等。
物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况。
（六）基本建设统计
房产总面积及分类增减变动使用情况，新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。
（七）财务统计
医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况。
医疗登记、统计制度
一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。
二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
医技科室做好各项工作的数量和质量登记。
三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
四、及时收集统计，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。
（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。
（二）“月报”于下月5日前报出。
（三）“季报”于下季头一个月10。日前报出
（四）“半年报”于7月15日前报出。
（五）“年报”于下年1月20日前报出。
（六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。
（七）“住院病人病疾分类年报”于下年1月15日报出。
五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。