抗微生物药物：是能抑制或杀灭病原微生物，用于治疗微生物所致感染的药物，包
括：抗细菌药、抗真菌药、抗结核药、抗病毒药及抗原虫药物等。
《抗菌药物临床应用管理办法》中的抗菌药物：
指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38
号）
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
普通外科Ⅰ类(清洁) 切口手术围手术期预防抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）
2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
抗菌药物临床使用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，
将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
具体划分标准如下：
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1. 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2. 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3. 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4. 价格昂贵的抗菌药物。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续
医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗
菌药物管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。
按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医
师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）抗菌药物临床应用及管理制度；
（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；
（五）抗菌药物不良反应的防治。
非限制使用级——医师
限制使用级——主治医师
特殊使用级——（副）主任医师
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用
级和限制使用级抗菌药物处方权。
取消医师处方权情况：
（一）抗菌药物考核不合格的；
（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不
适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。
医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂
资格。
预防感染、治疗轻度或局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。
严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方
可选用限制使用级抗菌药物。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定
的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有严重混合感染可能的患者; ⑧老年患者伴基础疾病感染者；⑨其他严重感染者。
①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治
疗者；④血WBC
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定
的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸
科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
特殊使用级抗菌药物使用流程：患者具有严格用药指证（病原学培养及药敏实验依
据）→ 指定的专业技术人员会诊→ 医师开具处方→ 凭处方到药房领取药物。
我院特殊使用级抗菌药物目录：氨曲南 、头孢吡肟 、万古霉素 、亚胺培南-西司
他汀钠 、两性霉素B
医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进
行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。
医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并
向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。
住院患者抗菌药物使用率不超60%
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
医院抗菌药物使用强度控制在40DDDs/百人天
I 类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%
原则上不预防使用抗菌药物的7种 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过5%
二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种
接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用
普外科Ⅰ类(清洁) 切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁) 切口手术管理
普外科Ⅰ类(清洁) 切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：
（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2
小时、污染机会多；
（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体
静脉分流术或断流术、脾切除术等；
（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾
滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等) 、营养不良等；
（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；
（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经
皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者
I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物
污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成
手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截
肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎
膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。
对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰
阴性杆菌感染。
一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内
可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g ；头孢拉定 1-2g ；
头孢呋辛 1.5g ；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g 。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可
选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心
脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
5. 若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
用药时机：应于切开皮肤(粘膜) 前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲
万古霉素及喹诺酮类药物应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。
预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证
有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短
的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次
外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨
关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小
时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂，无并发感染者术后96～120小时内停药
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防
止任何细菌入侵，则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解
者(如免疫缺陷者) ，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，
菌药物主要分类中的3类或以上耐药。
抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）
抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）
含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂
氟喹诺酮类
氨基糖苷类
广泛耐药细菌（extensively drug resistant,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药
物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
泛耐药细菌（pandrug-resistant bacteria,PDR ）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用
抗菌药物全部耐药。
耐药肠杆菌科细菌的定义标准
肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL 。
对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR 。
肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐
药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR 。
肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多
黏菌素和替加环素全部耐药，为PDR 。
耐药鲍曼不动杆菌的定义标准
对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：
1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。
2. 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。
3. 氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。
4. 氨基糖苷类（阿米卡星）。
5. 加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。
6. 多黏菌素。
7. 替加环素。
除6~7多黏菌素和替加环素外，1~5类中≥3类耐药的细菌为MDR ；1~5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR ；1~7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR 。
耐药金黄色葡萄球菌的定义标准
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或
头孢西丁耐药称为MRSA ，MRSA 对全部β-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR 。
金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺
敏感，为XDR 。
金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑
胺也耐药，为PDR 。
耐药肠球菌的定义标准
肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR 。
肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为
XDR 。
肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，
为PDR 。
我院住院病人主要的致病菌是大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌和鲍曼不
动杆菌，以革兰氏阴性菌为主。
大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌产ESBL-S 比例50%以上。
基于敏感性治疗葡萄球菌感染
青霉素敏感（
青霉素G
甲氧西林敏感
耐青霉素酶青霉素
第一代头孢
克林霉素（30%）
大环内酯类药物
氟喹诺酮类药物
复方新诺明
四环素
氨基糖苷类
磷霉素, 利福平, 泛酸
MRSA 感染治疗
推荐: 万古霉素, 替考拉宁, 达托霉素, 泰拉万星, 利奈唑胺, 复方新诺明, 强力
霉素), 替加环素或 Q/D (依靠药敏)
泛酸, 磷霉素, 利福平可能有效, 需联合治疗以预防发生耐药性
国内ESBLs 菌株感染治疗
严重感染的病人：碳青霉烯类
轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加
大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类
头霉素也可应用，但耐药比国外严重
环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药
不动杆菌感染的抗生素选择
舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂
碳青霉烯类
多粘菌素
替加环素
四环素类
氨基糖苷类
其他
非MDR 不动杆菌感染：根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等；
MDR 不动杆菌感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉
烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素等 。
XDR 不动杆菌感染，常采用两药、甚至三药联合方案。
两药联合方案：
1、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E 、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。
2、以多粘菌素E 为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类。
3、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素E 、喹诺酮类、氨基糖苷类。
三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类，如亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。
PDR 不动杆菌感染：
最好通过联合药敏试验筛选有效的抗生素联合治疗方案；
多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案；
结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。 铜绿假单胞菌
治疗选择
抗假单胞菌青霉素类
哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸
抗假单胞菌头孢菌素类
头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟
碳青霉烯类
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南
氨基糖苷类
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星
氟喹诺酮类
环丙沙星、左氧氟沙星
除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（氨基糖苷类
或氟喹诺酮类），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜
1、哌拉西林/他唑巴坦（头孢哌酮/舒巴坦）+氨基糖苷或+氟喹诺酮或+米诺环素（或黏菌素）。
2、碳青霉烯类+氨基糖苷或+氟喹诺酮。
3、氟喹诺酮类+氨基糖苷类。
4、头孢吡肟（头孢他啶）+氨基糖苷或+氟喹诺酮
嗜麦芽窄食单胞菌感染
抗菌药物选择
β 内酰胺酶抑制剂合剂
头孢哌酮-舒巴坦
替卡西林-克拉维酸
环丙沙星
米诺环素（美满霉素 ）
复方磺胺甲噁唑（SMZco ）
1、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求的部分内容与相应专业的临
床路径或诊疗指南相矛盾，如Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时，临床医务人员按哪个执行？
从科学角度而言，目前基于循证医学证据的国际权威指南推荐：大多数Ⅰ类切口手
术预防用药术前一次给药即可，手术时间长达3小时及以上者或术中失血量超过1500ml 者术中追加一次，总疗程一般不超过24小时，仅心脏等少数手术推荐预防用药时间为48小时。因此个别专业的临床路径或诊疗指南推荐更长时间的预防用药是不正确的。同时应特别强调手术预防用药不是万能，加强手术前、手术中、手术后消毒、无菌操作及保温、血糖控制等预防感染的其他措施尤其重要。
从行政权威角度而言，《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定
高于各专业的临床路径或诊疗指南。因此，当要求存在冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。也积极倡议专业人员从自己专业角度出发，进行随机对照试验，从科学角度探索手术预防用药的科学性及严谨性，尤其是对预防用药并不明晰的手术更应该如此，建议在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。
2、手术预防用抗菌药物的剂量是否越大越好?
通常，手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准剂量给药，即已足以达到预防手术部位感染的效果。采用治疗严重感染时的增大剂量，是不必要的资源浪费，且明显增加了不良反应风险
3、围手术期首次预防用抗菌药物的医嘱应在病房还是手术室执行？医嘱执行的情
况应记录在何处？
答：为保障围手术期首次预防用抗菌药物能在切开皮肤前0.5～2小时内给予，或在
麻醉开始时给药，术前首次预防用药应在手术室内执行完成。其医嘱执行后，应清楚地标记在麻醉记录单上，或清楚地记录在护理工作记录单上（包括药品名称、单次剂量、途径、溶媒、用药起止时间等内容）。围手术期抗菌药物预防用药的所有内容都应清楚地记录在病历上，作为临床资料留存。
4、患者术后引流管未拔除，是否不能停用抗菌药物？
持续预防使用抗菌药物直至拔除引流管的方法，未被循证医学资料证实有益，因此是不合理、不规范的。
5、患者留置导尿管期间是否应预防用抗菌药物？
不建议患者留置导尿管期间常规预防用抗菌药物。在患者留置导尿管期间应对患者加强护理，严格的护理可防止临时留置导尿管的患者发生尿路感染。
6、病原微生物检测往往不能反映患者感染的真实情况，临床工作中，应如何正确
对待该检测结果？
答：临床微生物检测结果可能存在与临床感染不一致的情况，主要原因在于送检时
间太晚、取样不正确、送检不及时、没有对检验样本进行质量控制、感染和定植无法区分等情况； 临床微生物检验对感染诊治十分重要，但不能作为唯一的依靠。面临检测结果与临床不致时，是否需要调整抗菌药物，主要还得依据临床情况加以判定。
(l）定植或感染：前者尽管有细菌，但无感染临床症状体征，血常规正常，可以不用
药观察，定植与感染有时可以相互转换。
(2)经验治疗有效，即使分离细菌耐药，仍继续经验治疗方案。
(3)经验治疗无效，根据分离菌的药敏结果调整杭菌治疗方案。
(4)治疗3～5天，酌情再次进行病原学检查，了解细菌清除与否，有无病原菌菌种
及耐药性变迁。
抗微生物药物：是能抑制或杀灭病原微生物，用于治疗微生物所致感染的药物，包
括：抗细菌药、抗真菌药、抗结核药、抗病毒药及抗原虫药物等。
《抗菌药物临床应用管理办法》中的抗菌药物：
指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38
号）
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
普通外科Ⅰ类(清洁) 切口手术围手术期预防抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）
2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
抗菌药物临床使用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，
将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
具体划分标准如下：
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1. 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2. 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3. 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4. 价格昂贵的抗菌药物。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续
医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗
菌药物管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。
按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医
师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）抗菌药物临床应用及管理制度；
（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；
（五）抗菌药物不良反应的防治。
非限制使用级——医师
限制使用级——主治医师
特殊使用级——（副）主任医师
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用
级和限制使用级抗菌药物处方权。
取消医师处方权情况：
（一）抗菌药物考核不合格的；
（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不
适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。
医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂
资格。
预防感染、治疗轻度或局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。
严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方
可选用限制使用级抗菌药物。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定
的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有严重混合感染可能的患者; ⑧老年患者伴基础疾病感染者；⑨其他严重感染者。
①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治
疗者；④血WBC
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定
的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸
科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
特殊使用级抗菌药物使用流程：患者具有严格用药指证（病原学培养及药敏实验依
据）→ 指定的专业技术人员会诊→ 医师开具处方→ 凭处方到药房领取药物。
我院特殊使用级抗菌药物目录：氨曲南 、头孢吡肟 、万古霉素 、亚胺培南-西司
他汀钠 、两性霉素B
医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进
行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。
医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并
向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。
住院患者抗菌药物使用率不超60%
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
医院抗菌药物使用强度控制在40DDDs/百人天
I 类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%
原则上不预防使用抗菌药物的7种 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过5%
二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种
接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用
普外科Ⅰ类(清洁) 切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁) 切口手术管理
普外科Ⅰ类(清洁) 切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：
（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2
小时、污染机会多；
（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体
静脉分流术或断流术、脾切除术等；
（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾
滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等) 、营养不良等；
（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；
（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经
皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者
I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物
污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成
手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截
肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎
膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。
对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰
阴性杆菌感染。
一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内
可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g ；头孢拉定 1-2g ；
头孢呋辛 1.5g ；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g 。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可
选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心
脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
5. 若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
用药时机：应于切开皮肤(粘膜) 前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲
万古霉素及喹诺酮类药物应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。
预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证
有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短
的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次
外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨
关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小
时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂，无并发感染者术后96～120小时内停药
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防
止任何细菌入侵，则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解
者(如免疫缺陷者) ，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，
菌药物主要分类中的3类或以上耐药。
抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）
抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）
含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂
氟喹诺酮类
氨基糖苷类
广泛耐药细菌（extensively drug resistant,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药
物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
泛耐药细菌（pandrug-resistant bacteria,PDR ）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用
抗菌药物全部耐药。
耐药肠杆菌科细菌的定义标准
肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL 。
对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR 。
肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐
药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR 。
肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多
黏菌素和替加环素全部耐药，为PDR 。
耐药鲍曼不动杆菌的定义标准
对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：
1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。
2. 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。
3. 氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。
4. 氨基糖苷类（阿米卡星）。
5. 加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。
6. 多黏菌素。
7. 替加环素。
除6~7多黏菌素和替加环素外，1~5类中≥3类耐药的细菌为MDR ；1~5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR ；1~7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR 。
耐药金黄色葡萄球菌的定义标准
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或
头孢西丁耐药称为MRSA ，MRSA 对全部β-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR 。
金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺
敏感，为XDR 。
金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑
胺也耐药，为PDR 。
耐药肠球菌的定义标准
肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR 。
肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为
XDR 。
肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，
为PDR 。
我院住院病人主要的致病菌是大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌和鲍曼不
动杆菌，以革兰氏阴性菌为主。
大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌产ESBL-S 比例50%以上。
基于敏感性治疗葡萄球菌感染
青霉素敏感（
青霉素G
甲氧西林敏感
耐青霉素酶青霉素
第一代头孢
克林霉素（30%）
大环内酯类药物
氟喹诺酮类药物
复方新诺明
四环素
氨基糖苷类
磷霉素, 利福平, 泛酸
MRSA 感染治疗
推荐: 万古霉素, 替考拉宁, 达托霉素, 泰拉万星, 利奈唑胺, 复方新诺明, 强力
霉素), 替加环素或 Q/D (依靠药敏)
泛酸, 磷霉素, 利福平可能有效, 需联合治疗以预防发生耐药性
国内ESBLs 菌株感染治疗
严重感染的病人：碳青霉烯类
轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加
大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类
头霉素也可应用，但耐药比国外严重
环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药
不动杆菌感染的抗生素选择
舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂
碳青霉烯类
多粘菌素
替加环素
四环素类
氨基糖苷类
其他
非MDR 不动杆菌感染：根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等；
MDR 不动杆菌感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉
烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素等 。
XDR 不动杆菌感染，常采用两药、甚至三药联合方案。
两药联合方案：
1、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E 、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。
2、以多粘菌素E 为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类。
3、以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多粘菌素E 、喹诺酮类、氨基糖苷类。
三药联合方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类，如亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。
PDR 不动杆菌感染：
最好通过联合药敏试验筛选有效的抗生素联合治疗方案；
多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案；
结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。 铜绿假单胞菌
治疗选择
抗假单胞菌青霉素类
哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸
抗假单胞菌头孢菌素类
头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟
碳青霉烯类
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南
氨基糖苷类
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星
氟喹诺酮类
环丙沙星、左氧氟沙星
除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（氨基糖苷类
或氟喹诺酮类），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜
1、哌拉西林/他唑巴坦（头孢哌酮/舒巴坦）+氨基糖苷或+氟喹诺酮或+米诺环素（或黏菌素）。
2、碳青霉烯类+氨基糖苷或+氟喹诺酮。
3、氟喹诺酮类+氨基糖苷类。
4、头孢吡肟（头孢他啶）+氨基糖苷或+氟喹诺酮
嗜麦芽窄食单胞菌感染
抗菌药物选择
β 内酰胺酶抑制剂合剂
头孢哌酮-舒巴坦
替卡西林-克拉维酸
环丙沙星
米诺环素（美满霉素 ）
复方磺胺甲噁唑（SMZco ）
1、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求的部分内容与相应专业的临
床路径或诊疗指南相矛盾，如Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时，临床医务人员按哪个执行？
从科学角度而言，目前基于循证医学证据的国际权威指南推荐：大多数Ⅰ类切口手
术预防用药术前一次给药即可，手术时间长达3小时及以上者或术中失血量超过1500ml 者术中追加一次，总疗程一般不超过24小时，仅心脏等少数手术推荐预防用药时间为48小时。因此个别专业的临床路径或诊疗指南推荐更长时间的预防用药是不正确的。同时应特别强调手术预防用药不是万能，加强手术前、手术中、手术后消毒、无菌操作及保温、血糖控制等预防感染的其他措施尤其重要。
从行政权威角度而言，《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定
高于各专业的临床路径或诊疗指南。因此，当要求存在冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。也积极倡议专业人员从自己专业角度出发，进行随机对照试验，从科学角度探索手术预防用药的科学性及严谨性，尤其是对预防用药并不明晰的手术更应该如此，建议在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。
2、手术预防用抗菌药物的剂量是否越大越好?
通常，手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准剂量给药，即已足以达到预防手术部位感染的效果。采用治疗严重感染时的增大剂量，是不必要的资源浪费，且明显增加了不良反应风险
3、围手术期首次预防用抗菌药物的医嘱应在病房还是手术室执行？医嘱执行的情
况应记录在何处？
答：为保障围手术期首次预防用抗菌药物能在切开皮肤前0.5～2小时内给予，或在
麻醉开始时给药，术前首次预防用药应在手术室内执行完成。其医嘱执行后，应清楚地标记在麻醉记录单上，或清楚地记录在护理工作记录单上（包括药品名称、单次剂量、途径、溶媒、用药起止时间等内容）。围手术期抗菌药物预防用药的所有内容都应清楚地记录在病历上，作为临床资料留存。
4、患者术后引流管未拔除，是否不能停用抗菌药物？
持续预防使用抗菌药物直至拔除引流管的方法，未被循证医学资料证实有益，因此是不合理、不规范的。
5、患者留置导尿管期间是否应预防用抗菌药物？
不建议患者留置导尿管期间常规预防用抗菌药物。在患者留置导尿管期间应对患者加强护理，严格的护理可防止临时留置导尿管的患者发生尿路感染。
6、病原微生物检测往往不能反映患者感染的真实情况，临床工作中，应如何正确
对待该检测结果？
答：临床微生物检测结果可能存在与临床感染不一致的情况，主要原因在于送检时
间太晚、取样不正确、送检不及时、没有对检验样本进行质量控制、感染和定植无法区分等情况； 临床微生物检验对感染诊治十分重要，但不能作为唯一的依靠。面临检测结果与临床不致时，是否需要调整抗菌药物，主要还得依据临床情况加以判定。
(l）定植或感染：前者尽管有细菌，但无感染临床症状体征，血常规正常，可以不用
药观察，定植与感染有时可以相互转换。
(2)经验治疗有效，即使分离细菌耐药，仍继续经验治疗方案。
(3)经验治疗无效，根据分离菌的药敏结果调整杭菌治疗方案。
(4)治疗3～5天，酌情再次进行病原学检查，了解细菌清除与否，有无病原菌菌种
及耐药性变迁。