职业卫生档案表
姓 名 单 位
电 话 建档日期— 1 —
劳动者基本情况表
— 2 —
用人单位基本情况汇总一览表
填表人： 部门负责人： 主要负责人： 填表时间： 年 月 日
注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；
2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;
3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；
4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；
5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；
6）主要负责人是指董事长、经理、厂长等。
— 3 —
表1-1 职业卫生管理人员一览表
填表时间： 年 月 日
注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
— 4 —
表2-1
职业卫生管理制度、操作规程一览表
注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
— 5 —
表2—2
注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
— 6 —
表3－1
填表人： 部门负责人：
注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示； 3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-2。
— 7 —
表3－2 人 员 变 动 表
注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-1一并存放归档。
— 8 —
表3－3
填表人： 部门负责人：
注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。
— 9 —
表4—1
填表人： 部门负责人：
注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
— 10 —
表4—2
注：1)本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；
2)本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。
— 11 —
职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录
表5-1
注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。
— 12 —
表5-2
注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。
— 13 —
表6-1
职业病防护用品发放/更换/维护记录
注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；
2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；
3）防护类型是指“头部防护” 、“呼吸防护”、“ 眼面部防护”、“ 听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“ 躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-2008。
— 14 —
表7-1 主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重岗位人员职业卫生培训证书登记表
注：本表记录用人单位主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员经安全监管部门职业卫生培训情况。
— 15 —
表7—2
注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况；
2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等； 3）培训类别是指岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等； 4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。
— 16 —
表9-1
职业健康检查结果汇总表
2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构； 3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。
— 17 —
表9—2
用人单位职业健康检查处理、安置记录
2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况； 3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。
— 18 —
表9-3 职业健康检查结果告知记录
职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日
注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。
— 19 —
表10－1
建设项目职业卫生“三同时”登记表
注：1）本表记录用人单位建设项目职业卫生“三同时”执行情况；
2）类别是指新建、改建、扩建、技术改造、技术引进。
— 20 —
表11—1
职业卫生安全许可证登记表
注：1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；
2）类别是指初次、变更或延续。
— 21 —
表11—2
注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；
2）类别是指初次或变更；
3）变更原因仅在变更申报时填写。
— 22 —
表12—1
注：本表记录职业卫生监督管理部门及用人单位进行的职业卫生监督检查和整改情况。
— 23 —
— 24 —
职业卫生档案表
姓 名 单 位
电 话 建档日期— 1 —
劳动者基本情况表
— 2 —
用人单位基本情况汇总一览表
填表人： 部门负责人： 主要负责人： 填表时间： 年 月 日
注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；
2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;
3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；
4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；
5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；
6）主要负责人是指董事长、经理、厂长等。
— 3 —
表1-1 职业卫生管理人员一览表
填表时间： 年 月 日
注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
— 4 —
表2-1
职业卫生管理制度、操作规程一览表
注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
— 5 —
表2—2
注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
— 6 —
表3－1
填表人： 部门负责人：
注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示； 3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-2。
— 7 —
表3－2 人 员 变 动 表
注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-1一并存放归档。
— 8 —
表3－3
填表人： 部门负责人：
注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。
— 9 —
表4—1
填表人： 部门负责人：
注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
— 10 —
表4—2
注：1)本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；
2)本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。
— 11 —
职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录
表5-1
注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。
— 12 —
表5-2
注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。
— 13 —
表6-1
职业病防护用品发放/更换/维护记录
注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；
2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；
3）防护类型是指“头部防护” 、“呼吸防护”、“ 眼面部防护”、“ 听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“ 躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-2008。
— 14 —
表7-1 主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重岗位人员职业卫生培训证书登记表
注：本表记录用人单位主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员经安全监管部门职业卫生培训情况。
— 15 —
表7—2
注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况；
2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等； 3）培训类别是指岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等； 4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。
— 16 —
表9-1
职业健康检查结果汇总表
2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构； 3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。
— 17 —
表9—2
用人单位职业健康检查处理、安置记录
2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况； 3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。
— 18 —
表9-3 职业健康检查结果告知记录
职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日
注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。
— 19 —
表10－1
建设项目职业卫生“三同时”登记表
注：1）本表记录用人单位建设项目职业卫生“三同时”执行情况；
2）类别是指新建、改建、扩建、技术改造、技术引进。
— 20 —
表11—1
职业卫生安全许可证登记表
注：1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；
2）类别是指初次、变更或延续。
— 21 —
表11—2
注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；
2）类别是指初次或变更；
3）变更原因仅在变更申报时填写。
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表12—1
注：本表记录职业卫生监督管理部门及用人单位进行的职业卫生监督检查和整改情况。
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