第五篇 运动系统检查法
第一章 概述
包括理学检查：图像诊断学检查（包括1图片. 断层. 立体造影等X 射线检查，2计算机断层扫描X 线摄片（以下简称CT ）检查，核共振，4同位素扫描，5超生波检查，6肌电图检查等）；关节镜等内窥镜检查；实室检查以及病理学坚持等。但最基本. 最重要的是病理学检查，而其他检查都是辅助检查，用以证实或否定理学检查的结果，以明确诊断、病菌理及其进展。由于运动系统包括四肢与躯干的骨、关节、肌肉、肌腱、韧速、盘膜、神经、血管、以及皮肤与皮下组织，各具许多理学检查特点。
第一节检查原则
（一） 检查次序 为望. 触. 动. 量和其他特殊理学检查。先检查部位，继查远. 近两侧，再查整个患肢和健肢，以及全身和其他部位。骨与关节的病. 伤大多为局部疾患，但也可为整个疾患的局部表现，或为局部疾患的全身反应。
（二） 暴露要广，两侧要对比 仅仅暴露病部或伤部，等于坐井观天，不观全貌。检查室要温暖，光学要充足。下肢脱去长裤，上肢脱去袖管，腰背部脱去上衣，检查女病人时要有女护士在旁。四肢两侧对称，不可坐失对比良机。
（三） 先由病人“检查”，后有医师检查 很多慢性病人可以自己指出疼痛的准确部位，或做反常活动。必须因势利导，嘱病人用一根手指指出痛点的准确部位，或光脚. 裸体作出反常动作。这样，常可事半功倍，很快获得正确诊断。
（四） 辨证论征，综合分析 结合解剖生理，思考发病组织：结合病史. 体征和化等各项资料思考病理和诊断。疾病和损伤都有其发生. 发展过程。通译疾患再不同阶段，其表现和意义也各不同。不论何时，都要结合病理思考诊断。
第二节 望. 触. 动量的内容和方法
望诊 观察：健康情况；病部肿胀与肿块，皮色泽与皮下静脉，创面. 窦道与瘢痕；患肢的姿势. 畸形. 步态与活动等。
触诊 包括骨. 关节. 肌肉. 肌腱. 韧带等触诊，以及压痛部位和肿块等检查。 疼痛是远动系统疾患的主诉，而压痛是重要体征，压痛所在，常是疾病所在，因此压痛点的正确定位对诊断极为重要。压痛范围可小如针尖（肱骨外上髁炎），大致累及整个关节（化性关节炎）；其部位可浅可深，按照疾病部位而定。必要时，去卧位，使肌肉放松后作深部位触诊。
对肿块，要从触诊查出它的：1大小，2硬度与波动，3表面光滑度，4活动度，5深度，6与骨关节的关系，7皮肤温度，8全身和有关淋巴结的肿块等。
四肢的骨与关节，除髋关节. 股骨上部和桡骨上部外，都触及，对四肢疾病和损伤都不可忽略骨骼的触诊。
动诊 包括肌肉收缩和关节活动等检查，须与健侧对比，超过或不及者都补正常。
肌肉收缩检查包括静态和动态两种。静态检查时，关节不动，而可摸到和看到肌肉的收缩。动态检查时，肌肉收缩作用与肌肉，使其活动，从关节的抗
伸. 抗屈力以及步态等去检查肌肉收缩的情况。
关节活动检查包括主动活动和被动活动。关节活障碍的原因有：1骨与关节的疾患；2肌. 腱. 韧带等疾患；3神经疾患；4皮肤瘢痕挛缩等。
关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：1被动活动正常，主动活动不能者——神经麻痹，或肌. 腱短裂；2主动和被动活动者均不能者——光景强直，僵硬，关节内外骨阻滞，肌肉挛缩，皮肤瘢痕挛缩等。
动诊须与健侧对比，须与望. 触. 量诊配合，有时须与听诊配合（如膝关节半月软骨撕裂症中的回旋挤压试）
量诊 使用简单工具测量肢体的长度与周径. 关节活动范围. 肌力. 感觉障碍区等。
（一） 肢体长度测量法 目的在于测量骨的缩短或增长的程度。原则与方法：须将两侧肢体置于对称位置，然后利用骨性标志，测量两侧肢体长度，并予比较。例如，测量下肢长度时须先将骨盆置于与躯体垂直的位置，然后调整两下肢，使其在伸屈收展各方向都对称，再进行测量。
可用测量的骨标志，上肢有肩峰. 肱骨外上髁和桡骨茎突；下肢有髂前上棘. 股内受肌结节和胫骨内髁。以上各骨标志仍是小的骨面，上须选定一点作为测量的起止点。有布尺或钢卷尺测量，记录其长度。如果方法严格，误差仅在0.5cm 以内。
（二）肢体周径测量法 目的在于测定患肢肌肉有无萎缩或肥大。以大腿为例，先嘱病人放松股四头肌。从髌骨上缘起向大腿中段量一任意距离，然后用布尺测量此一点的周径。用同法测量健侧的同一平面的周径，记录二者之差。
（三） 关节活动范围测量法 可用量角器测量。以关节的中立位为0 度，以此为 起点，测量其伸. 屈. 展. 收等角度。对肩与髋，须将肩胛骨或骨盆固定后才能测得准确结果。对手指，由于关节很多，难以一一采用总测法
记录方法：对膝. 肘等关节可记录如下：0度（伸）=30度（屈）。0度和30度为假设数字，代表伸. 屈的角度，=代表活动方向。在记录内收. 外展. 旋转等角度时，也须用括弧注明，例如25度（收）=30度（展）。对脊柱的活动可记录如下：上. 下数字代表屈. 伸，两旁数字代表左. 右恻偏屈。
肌力测量法 目的是测定肌肉瘫痪程度。方法：嘱病人主动收缩指定的肌肉或组织，而放松其对抗肌，测其对抗引力和不同阻力的能力。肌力共分6级：0级——肌肉完全无收缩；1级——肌肉稍有收缩，但无关节活动；2级——肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力；3级——可对抗引力，但不能对抗阻力；4级——可对抗引力和轻微阻力；5级有对抗阻力的肌肉收缩。0级为完全瘫痪，5级为正常。
感觉消失区测断定法 病人静卧床上，闭眼不看检查。用棉花清触病部皮肤，试测触觉，从感觉消失区向感觉正常区进行，用断续直线（—— —— ——）标记触觉消失的边界。用注射针头或大头针轻刺皮肤，试测痛觉，用锐角（ ）标记痛觉消失的边界。用两只试管，分别盛有热水和冷水，轮流在皮肤上试测温度觉，用断续波形线（~ ~ ~ ~）标记温度觉消失的边界。必要时，试测深感觉和位置感，用文字记录。
（五） 腱反射检查 嘱病人放松检查的肌肉后才进行检查。如病人情绪紧张，肌肉不放松，许散上病人注意力后再检查。
（七） 植物神经检查 检查结果不受病人的主观意志所影响，较为客观。交感神经功能障碍的表现：1支配区内的皮肤干燥无汗，或多汗冷湿；2立毛反
射消失；3血管运动和营养障碍，以下肢最为明显。皮肤. 皮下组织和肌肉均萎缩，但也可有水肿。皮肤可光滑菲薄，易溃难愈；也可暗无光色，过度角化；色可鲜红，也可苍白. 紫绀；皮肤温度可高可低；皮毛脱落或消失；指甲失去光泽，脆弱易裂，发生纵横突起。须将功能障碍区的边界画出。
第三章 各部位检查法
第一节 肩部检查法
望诊 肩的正常外形为圆弧形。肩关节脱位后，呈直角形，称“方肩“。 肩部有较厚的三角肌，肩的轻微肿胀并不明显，须两侧对比才能察觉。 触诊 锁骨位于皮下，可用手触摸到。检查时，站在病人背后用两手检查喙突尖在锁骨下方. 肱骨头的内侧。它与肩峰肩和肱骨大结节形成肩三角，可用来检查见以及周围有无骨折或脱位。肱骨头的前. 外. 后侧有肥厚的三角肌，不宜摸清，但可以从腋窝摸到。
动诊和量诊 肩关节是指盂肱关节，活动到一定范围时，须有肩锁. 胸锁关节和肩胛骨的联合活动，配合行动。测量肩关节的活动时，检查者须站在病人背后，用手指将肩胛骨下脚固定，再作肩的主动和被动活动。肩的中立位（0度）是上肢的自然下垂，肘窝向前。盂肱关节的活动范围：90度（外展）=45度（内收），135度（前屈）=45度（后伸），135度（内旋）=45度（外旋）。肩外展超过90度时，称为上举，须有肱骨外旋和肩关节活动的配合才能完成。
肩关节脱位后，常以测量肩峰到肱骨外上髁之间的距离作为诊断依据，患侧较健侧为长。
第二节 肘关节和上臂的检测方法
望诊 前臂完全旋前时，上臂与前臂中轴成一直线。前臂完全旋后时，上臂与前臂之间可有10度~25度的外翻角，称提携角。在肘部骨折或疾病，此角度可减小或增大，称肘内翻或肘外翻。
肱骨内上髁骨折. 肱骨外髁骨折. 桡骨小头骨折. 肱骨髁上骨折和尺骨鹰嘴骨折也容易摸清。但桡骨小头有一定的触诊法：病人屈肘90度，检查者用一手的中指置于肱骨外上髁，将示指并了于中指远侧；另一手旋转前臂。此时在示指下可感到桡骨小头在旋转。
动诊 肘关节以完全身直为中立位（0度），其活动范围为0度（伸）=150度（屈），可有5度`10度过伸，但无外展. 内收动作。
量诊 正常肘关节伸直时，肱骨内. 外上髁与尺骨鹰嘴在一直线上。肘屈至90度时，此三点成等腰三角形，以内. 外上髁的连线为基底，称肘后三角。在肱骨髁上骨折，这三点的关系并无改变；但在肘关节脱位. 内上髁骨折和外髁骨折时，此三角即不成对等腰三角形。
整个尺骨背侧缘和桡骨下2/3可从皮下摸清，但桡骨上1/3为肥厚的肌肉所覆盖，不易摸清。前臂旋转活动可用以下法测量：两侧上臂紧贴胸侧，屈肘90
度，两手各握一筷。拇侧向上为中立位（0度）。前臂的向内外旋转，称旋后；向内旋转称旋前。从前方观察两前臂的旋转角度，加以对比。正常旋转范围约80度（旋前）=100度（旋后）。
第三节 腕关节检查法
望诊 解剖学“鼻烟窝”是腕部拇长伸和拇长展与拇短伸肌腱之间的一个三角形凹陷，它的深部为腕舟骨，骨折时，此窝有肿胀。腕关节结核和类风湿性关节炎表现为整个腕关节肿胀。前者为单关节发病，后者常伴有手指和其他大关节的肿胀和畸形，并两侧对称。月骨脱位后，腕背侧或掌侧肿胀，握拳时第三掌骨头向近侧回缩。腕背是腱鞘囊肿的好发部位，为黄豆指甲大小的半球形肿块。
触诊 桡骨远端除桡骨结节外较平坦，掌侧略凹。桡骨茎突低于尺骨茎突约1cm 。桡骨远端骨折（Colles 骨折）时，这一解剖关系发生改变。舟骨骨折除鼻烟窝有肿胀外，局部压痛也是重要体征。由于该处有桡神经浅支经过，正常也有轻压痛，须与健侧对比。紧紧握拳，用力屈腕，在前臂下段掌侧，可见到和摸到下列肌腱，从尺侧到桡侧依次为：1尺侧腕屈肌，2第四指的指浅屈肌，3掌长肌和4桡侧腕屈肌。在3和2之间的深面为正中神经，但约有10%病人的掌长肌腱缺如。桡动脉在4的桡侧。
动诊和量诊 腕关节的中立位（0度）是第三掌骨与前臂纵轴成直线，无背伸或掌屈。活动范围：70度（被伸）=80度（掌屈），25度（桡侧偏屈）。
叩诊 疑为舟骨或月骨病变时，可作间接叩诊。病人轻握拳手向尺偏，叩击第三掌骨头，腕部靠中线处有疼痛者，可能为月骨缺血性坏死或舟骨骨折。
望诊 手的畸形很多。并指和多指为先天畸形；巨指可为脂肪瘤. 淋巴瘤. 血管瘤引起；状指是慢性心肺疾患的表现；锤状指是指伸肌腱肌止处撕脱；梭状指多为结核、内生软骨瘤或指关节损伤；爪形手是前臂屈肌群缺血性挛缩；类风湿性关节炎呈两侧多发性掌指、指间和腕关节的肿大，晚期，掌指关节偏。
触诊 指骨和掌骨都可摸清，骨折移位和畸形愈合都可用触诊检查。手部瘢痕须配合动诊，观察肌腱有无粘连，并须检查有无神经瘤或神经粘连。
动诊和量诊 手指各关节完全伸直为中立位（0度）。屈的范围：掌指关节90度，近侧指间关节120度，远侧指间关节60—80度。手指如有部分僵硬，可测量指甲缘至远侧掌纹之间的距离（称总测法）。以中指为中线，各指伸直时向中指靠拢的动作称内收，反之为外展。中指本身的动作称尺偏或桡偏。手在休息位时，拇的腕掌关节向掌侧旋转90度。加此拇向手掌方向合拢的动作为内收。拇的指腹与其它手指的指腹的对合动作，称为对掌。
手的休息位和功能位：腕关节背伸10度，示指至小指如半握拳状，拇部分外展，拇指尖接近示指的远侧指间关节。手的功能位为腕关节背伸30度。
指伸肌腱在手背部断裂时，该指的掌指关节不能主动完全伸直； 在近侧指节断裂时，指间关节不能主动完全伸直；在末节指骨的肌止处撕脱时，远侧指间关节不能伸直，呈锤状指。
指屈肌腱在掌部断裂时，该指在休息位的屈度很少或完全伸直。指深、浅屈肌腱断裂的鉴别法：以中指为例，先将示指、无名指和小指固定于中立位，嘱病人屈曲中指。正常，该指近侧指关节可屈曲；如果指浅屈腱已断裂，则不能。将手指的近铡指间关节固定于伸直位，嘱病人屈曲远侧指间关节。正常，可主动
屈曲，如指深屈肌腱已断裂，则不能。
第四节 上肢神经检查法
（一）桡神经 在肘部，桡神经分成两面三刀根终支，一为桡神经浅支，一为深支即骨间背侧神经。1. 单纯的浅支损伤可发生在桡骨茎突部的手术或损伤中。拇指背侧以及手背的桡侧感觉障碍。2. 单纯的深支损害可发生在肘部分支以下，拇指掌侧和指间关节以及其它四指的掌指关节失去主动伸直的能力，拇指不能外展。但由于桡侧腕长伸肌并未瘫痪，因此并不发生垂腕，而在企图伸腕时，腕向桡偏。3. 桡神经损害发生在肱骨中三分之一处者，除上述感觉和运动体征外，尚有垂腕。肱桡肌亦瘫痪。4. 桡神经损害发生在腋部时，除上述体征外，尚有肱三头肌瘫痪，并有上臂和前臂感觉障碍。肱桡肌肌力检查法：屈肘90度，前臂中立位，嘱病人用力屈肘。正常，可在阻力下可见到肱桡肌膨起。三头肌肌力检查法：病人坐下，肘屈90度，置于桌上，以消除引力的作用。如果三头肌肌力正常，肘很容易伸直。
（二）正中神经 正中神经的损害最容易发生在肘部和腕部。不论哪一水平的损害，共同的体征是都有不能用拇指和示指去捡起一根细针。
新鲜损害：1. 腕部损害：腕以下，正中神经仅供应拇短屈肌、拇对掌肌和拇短展肌，而前二者常有变异，因此测验拇短展肌的功能最为可靠。拇短展肌的触笔检查：病手平放桌上，手掌朝天。嘱病人将拇伸直，尽量向桌面靠拢。检查者手持钢笔或铅笔，置于病人拇指上空。嘱病人用拇指边缘接触钢笔或铅笔。正中神经有损害者，不能做此动作。2. 肘窝及其以上的损害：正中神经有肘以下才分出肌支，因此除上述体征外，尚有拇、示、中三指的屈肌、桡侧腕屈肌，以及前臂旋前肌的瘫痪。但由于一些肌肉有双重神经支配，最有诊断价值的检查法是Ochsner 的握手测验：嘱病人将两手手指放开，相互穿插合抱。正中神经有损害者，所有手指都能屈曲，只有病侧四指不能屈曲。
陈旧损害：1. 腕部损害：大鱼际常明显萎缩。2. 肘部损害：在手的休息位中，所有手指都有轻度屈曲，但病侧示指完全伸直，指萎缩，指甲弯曲；拇与其它手指的掌面，面向同一个方向，犹如猿手。
（三）尺神经 尺神经控制手的精细动作。同样，新鲜损害的表现不如陈旧损害明显。
新鲜损害：1. 腕部损害：Froment 征是测验尺神经损伤后拇内收瘫痪的最好方法。嘱病人用两手的拇指的掌面和示指的边缘同时夹住一张折叠的报纸。此动作需要拇内收肌的作用如拇内收肌已瘫痪，病人只能屈曲拇的指间关节（拇长屈肌的收缩，由正中神经支配），与示指边缘将纸夹住，而不能在指间关节伸直的情况下完成此动作。尺神经爪形手表现为小指与环指掌指关节过伸，而指间关节屈曲。此畸形为腕部尺神经损害所特有，神经损害的水平越高，此畸形越不显著。
2. 肘部损害：可测验尺侧腕屈肌。病人将手与前臂平置桌上，手掌朝天，尽可能伸直手指。嘱病人将腕关节屈曲和尺偏。如尺侧腕屈肌仍有作用者，可在腕上部摸到和看到此肌的收缩动作。尺神经麻痹者，此肌无收缩。
陈旧损害：除上述体征外，尚有：小指和无名指消瘦，指间关节屈而不伸，掌指关节过伸，也呈尺神经爪形手。2. 有明显的骨间肌和拇内收肌萎缩。
（四）腱反射 肱二头肌腱反射（颈5、6神经）检查法：屈肘90度，
检查者手握肘部，置拇指于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤轻叩该指，可感到该肌收缩和肘关节的屈曲跳动。
肱三头肌肌腱反射（颈7神经）检查法：屈肘60度，用叩诊锤叩击肘后上方的肱三头肌腱，可见到肱三头肌的收缩和肘关节的伸直跳动。
第五节 脊柱检查法
站立位
（一）望诊 脊柱有四个生理弧：颈部与腰段前凸，胸段与骶椎后凸。观察生理弧有无改变。脊柱的常见畸形有：角状后突（结核、骨折、肿瘤等）圆弧形后突（强直性脊柱炎、佝偻病、姿态性驼背等），侧凸（特发性脊柱侧凸，脊髓灰质炎后遗症，椎间盘突出症等）。胸段原有后凸。轻微后突容易察觉。颈、腰段原为前凸，轻微后突不易察觉。
观察两侧椎旁肌有无痉挛，可见到两旁肌肉膨出，扪之坚硬，脊柱中线成一深沟，伸屈受限。嘱病人两手在胸前交叉，搁在对侧肩上，然后向前弯腰，观察脊柱的活动范围和两侧胸廓是否对称。
（二）触诊 用示、中两指沿着棘突从上而下划过：1. 在皮肤上可以清楚地显出一条红线, 可看出脊柱有无侧凸畸形；2. 可以摸清轻微的后突畸形和压痛点。颈椎下段最突出的棘突为颈7。两侧髂嵴最高点的连线通过腰3—4棘突，以此二处作起点，可以确定胸、腰椎的位置。
对腰痛病人，先由病人指出痛点，然后进行触诊，可以避免主观盲目的检查。
（三）叩诊 用手指或叩诊器从颈7到骶2逐一轻叩各棘突，有叩痛者表示该处有病变。对椎间盘突出症，椎旁有叩痛者即该处椎间盘有突出。
（四）动诊和量诊 脊柱的中立位（0度）是身体直立，头向前看。颈段的活动范围是前屈后伸均为35度，左右侧屈为30度。腰段的活动范围前屈45度，后伸20度，左右侧屈为30度。弯腰动作包括屈腰和屈髋两个动作，因此在测定腰段的活动度时，须用两手固定骨盆。对幼儿测验脊柱的活动时，可让其俯卧，检查者两手抓住病孩的两踝，提起两脚，正常情况下，腰段前凸加大。如脊柱有病，则两侧骶棘肌有痉挛，腰段无活动。对稍大的儿童，可作拾物试验：在地上放一玩具，嘱病儿去拾。如骶棘肌有痉挛，病儿不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、直背，小心翼翼，一手撑在膝上作为支持，蹲下去拣。
卧位
（一）俯卧位中痉挛的椎旁肌可以放松，从而可以作深部的详细触诊检查。
（二）腰骶关节过伸试验 俯卧。检查者的前臂拖在病人两大腿的前侧，
另一手压住腰脊柱，抬起病人大腿；如腰骶关节有病，即有疼痛。
（三）髋关节过伸试验 俯卧。检查者一手压住骶部，一手将病侧膝关
节屈至90度，握住踝部，向上提起，使髋过伸。此时必扭动骶髂关
节，因此这一试验，非但可检查髋关节，同时也检查骶髂关节是否
有病。
（四）斜扳试验 仰卧。充分屈曲病侧髋、膝。检查者一手按住病菌侧
肩部，一手按住病侧膝的外侧，向腱侧推去。骶髂关节有痛者为试
验阳性，表示有病。
（五）骶髂关节扭转试验（Gaenslen 征） 仰卧。健侧髋、膝屈曲，由
病人双手抱住；病侧大腿垂于床缘外。术者一手按住健侧，一手压
其病侧膝关节，使大腿后伸，扭转骶髂关节。骶髂关节痛者为阳性。
（六）直腿抬高试验和加强试验 详见第六十七章。
（七）腹部检查，尤其髂窝，在腰椎结核常可摸到腰大肌脓肿。检查时，
髋、膝须屈曲。
脊髓损伤的检查
脊柱骨折脱位并发脊髓损伤相当常见，其病残率和死亡率很高。正确诊断脊髓损伤部位各类型，对决定治疗和估计预后极为重要。诊断方法，除脊柱检查和X 线检查外，主要为神经系统检查。但由于神经解剖和生理的复杂性，本章将只概述急性脊髓损伤的一些检查原则和个别方法。
脊髓损伤急症入病时的检查内容为感觉、运动、反射、交感神经和大小二便的括约肌功能，其程序也为望、触、动、量、和其它特殊检查。
望诊 在温暖的环境中，脱去或剪去衣服，尽量不移动或少移动已经损伤的脊柱。观察下肢的活动。如已瘫痪，观察胸腹部呼吸运动，仅有胸部呼吸而无腹部主动呼吸活动者为胸髓中段以下的损伤；如胸腹部主动呼吸活动均消失、腹部呼吸活动反常者为颈脊髓损伤。观察上肢的姿势和活动。上肢屈肘位瘫痪者为颈7脊髓损伤。阴茎勃起者表示骶髓以上横断，并且脊髓休克已过。
触诊 检查肢体和躯干的痛觉和触觉，必要时检查其它感觉，以诊断麻痹平面。详细记录，以备以后对比。不忘检查会阴部和肛周感觉。用触诊和叩诊检查膀胱有无尿潴留和膀胱充盈的程度。作肛门指诊，检查肛门括约肌有无收缩能力。作整个脊柱的棘突触诊，从后突畸形和压痛部位，可粗略估计脊柱损伤的部位，与神经检查比较，核对脊髓损伤的平面。
动诊和量诊 详细检查肢体肌力，即使极微弱的主动活动，对诊断和预后都有重大意义，记录肌肉的名称及其肌力。检查腱反射和其它反射。出现正常或病理反射者，都表示脊髓休克已过，但意义不同。常作的腹壁反射是用钝针在上、中、下腹壁皮肤上轻轻划过，正常者可见腹肌向受刺侧收缩。提睾反射是用纯针划过大腿内侧上1/3处皮肤，正常，同侧睾刃上提，是受腰1~4节段支配。肛门反射：用针刺肛周皮肤，观察肛周皮肤有无皱缩，或从肛检手指上是否可以感到肛管外括约肌的收缩，有收缩者为阳性。球海绵体反射：用拇、示二指挤压龟头或阴蒂，或牵拉插在膀胱内的 状导尿管，球海绵体和肛门外括约肌有收缩者为阳性。
第六节 髋关节检查法
望诊 检查髋关节须脱去长裤，仅穿三角短裤，卧于硬床上进行。在对比下，观察髋的前、后侧有无肿胀和畸形，并观察臀、大腿、小腿的肌肉有无萎缩和肢体长短。对能行走的病人，须观察站立姿势和步态。
髋关节的慢性感染常呈屈曲内收畸形；髋关节后，髋关节脱位呈屈曲、内收、内旋畸形；股骨颈或干骨折，伤肢大多外旋。为了观察髋的屈曲畸形和腰的代偿前凸，须让病人卧于硬板床上，以观察腰段是否空虚（前凸），并可用手插入腰脊柱后方，予以证实，腹股沟的脓肿和窦道要注意是否来自脊柱或骨盆。
触诊 检查病人自己指出的痛点或肿块。必须检查内收肌有无痉挛。内收肌痉挛常是髋关节疾患的早期体征之一。
动诊 髋、膝伸直，髌骨向上，即为髋的中立位（0度）。髋的正常活动范围为：0度（伸）⇔150度（屈），过伸15度；30度（内收）⇔45度（外展）；40度（内旋）⇔60度（外旋）。屈髋时，膝须屈曲，否则 绳肌将限制髋的屈度。
（一）滚动试验 检查者用一手横放于病侧大腿前侧，轻轻在内、外方向滚动大腿。在急性髋关节炎，即可引起疼痛，并有活动限制。
（二）“４”字试验 患侧屈髋屈膝，大腿外展外旋，并将患侧小腿横置于健侧大腿前方，作成一“４”字。正常情况下，受检测的大腿外侧可以靠近近床面。髋关节有病时，则受限制（须与健侧对比）。
（三）Ｔｈｏｍａｓ症 病人仰卧于硬板床上，尽量屈曲健髋、健膝，双手抱住膝部，使腰平贴床面。正常，对侧下肢不离床面。如对侧髋关节有屈曲畸形，该侧下肢即不能与床面接触，其翘起的角度，即髋的屈曲畸形角度。另一方法，病人仰卧硬板床上，检查者一手置于病人腰后，另一手托起病菌侧膝部，慢慢将其提起，使髋与膝屈曲。正常，髋屈至80度~90度时才感到骨盆开始活动。如髋有活动限制，则髋屈至一定角度时，即在腰后手上感到骨盆活动。记录病侧股骨与床面之间的角度，此即髋的屈曲畸形。如髋已强直，则一开始就可感到骨盆活动。
量诊 下肢长度的测量法：除用卷尺直接测量外，尚可用垫高法测量。病人站立，患肢踩在一迭书本或木块上，增加或减少书本或木块，使两侧髂前上棘处于同一水平。书本或木块的厚度即该下肢缩短的程度。本法适用于能站立的病人。
测定股骨大转子向上移位法：适用于诊断股骨颈骨折、髋脱位和髋关节结核或化脓性关节炎股骨头已被破坏时。方法有三：
（一）Shoemaker 征 在大转子尖端和髂前上棘之间画一连线，向腹壁延伸。正常，该延线在脐或脐以上与中线交叉。如因伤或病使大转子上移，则此延线在脐以下与中线相交。有时不必画线，只要同时摸清两侧大转子尖端和髂前上棘，凭目测和感觉已能测定。
（二）Nelaton 线 病人侧卧，髋半屈，在髋前上棘和坐骨结节之间画一条连线。正常，此线通过大转子尖端。
（三）Bryant 三角 病人仰卧，从髂前上棘画一垂直线，再从大转子尖端画一水平线，并将髂前上棘与大转子尖端连成一线，即成三角形。测量其底线，正常约为5cm ，可与健侧对比。如大转子向上移位，则此底线较健侧为短。
叩诊 如怀疑股骨颈嵌插骨折，可嘱病人伸直膝关节，轻叩脚跟或大转子，髋部疼痛者，须摄X 线片，排除骨折。
第七节 膝关节检查
一、一般情况
1． 畸形
2． 肿胀：看关节囊范围特别是隐窝（内侧）→积液诱发试验→浮髌→波动试验（按积
液多少向后推）
3． 屈伸范围：能否全范围活动→能否主动活动→能否被动活动→若伸直差15°→半月
板损伤有极大意义
4． 股四头肌萎缩（体积、张力）：肌力（抗阻伸膝），萎缩代表膝关节有病变
二、伸膝装置（包括股四头肌、髌骨、髌腱、髌股关节）
1． 直抬腿+抗阻直抬腿：判断整个装置，有一个病变都呈现（+）
2． 半蹲test →单腿半蹲test 单腿蹲起test →单腿蹲下test →单腿跳起test (强度增大，灵
敏度越高)
3． 静息痛
4． 股四头肌压痛+牵拉痛+抗阻痛（肌肉检查共性）如有断裂可摸到凹陷
5． 髌股关节：
推髌抗阻
压痛：髌缘指夺痛（+）示髌缘滑膜炎；
磨髌（屈曲5~10°可变换屈曲位）可分别磨髌骨的四个象限；
抽髌：压住髌骨主动收缩股四头肌疼
外上角有无隆起压痛→二分髌骨股肌腱未端
侧韧带压痛：髌骨两侧缘压痛
三、侧副韧带
1． 压痛：上止点、下止点、体部
2． 张力、粗细、厚薄（内侧张力）
3． 开口感（侧搬Test ）牵拉痛
外侧副tig 开口感必须在过伸位试才有效
内侧副tig 开口感应在0度、30度位
4． 外侧副lig 断裂：牵拉腓总N 致腓总N 伤
四、半月板
1． 因定性交锁（关节鼠一般无固定交锁）
2． 伸直差15°（被动伸直痛）
3． 关节间隙凸出（游离缘裂张力消失，向外凸）
4． 摇摆
5． M cmurry ：弹响+疼为（+）
注意一手抓住关节间隙及髌骨体会弹响从何处来
6．K ．S ．伸直痛
7．挤压test 类似查侧副韧带：内侧半月板挤压：将膝内翻疼痛为（+）；外侧半月板挤压将膝外翻疼痛为（+）
8．Appley ：研磨痛：半月板、软骨；提拉痛：关节囊、韧带
9．鸭步试验：用于轻症者
10．“之”字跳：用于轻症者
11．弹拔test ：用于盘状半月板，膝伸直的最后一段时间，突然出现患膝晃动为（+）
12．Hetft 试验：伸直位、胫骨在外1/2
屈曲位、胫骨在髌骨内1/2
五、前十字韧带
1． Lachman ：注意有无抵抗
2． ADT 内旋位、中立位、外旋位
3． 垂腿ADT
4． Pivot shift
六、后十字韧带
1． PDT 内旋位、中立位、外旋位
2． 垂腿PDT
3． Drop-back(胫骨塌陷)
第八节 踝部和足的检查法
望诊 足的常见畸形有：1. 马蹄足，2. 马蹄内翻足,3. 外翻足,4. 高弓足,5. 平底足,6. 外翻,7. 锤状趾等。
触诊 足背动脉是胫前动脉的分支。检查这一动脉的脉搏对了解足和下肢的血循环极为重要。它行走于第一、二跖骨之间，在跖骨基部扪摸，脉搏最清。
动诊 踝关节的中立位（0度）是足的外缘和小腿垂直。它的活动范围为25度（背屈） 45度（跖屈）。足的内翻和外翻活动主要在跟距关节，内收和外展在跖跗和跗间关节，角度很小。
检查马蹄足时，须鉴别是由胫骨前肌瘫痪所致，还是由跟腱挛缩或患难与共肢缩短引起。
第九节 下肢神经检查法
（一）腓总神经 损伤后，足呈马蹄内翻畸形，不能主动背屈、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉消失。
（二）胫神经 损伤后，足呈仰趾畸形，不能主动跖屈踝关节，足底皮肤感觉消失。
（三）坐骨神经 见第六十四章和第六十七章。
（四）膝反射（腰2~4神经） 仰卧，放松膝的伸屈肌。术者将一前臂插入膝后，轻轻抬起，使膝稍屈；另一手用叩诊锤轻叩髌韧带。每叩一次，小腿跳动一次。两侧比较，观察患侧反射是正常、亢进、降低、或消失。
（五）仰卧，两髋两膝屈曲，两大腿外展，放松踝的伸屈肌。术者一手抵住一侧脚底，使踝背屈，一手用锤轻叩跟腱，观察同上。
第四章 骨科X 线检查法
骨、关节疾病的病理变化及其X 线表现多种多样，但大多包括下列一些基本病变。了解基本病变的病理变化及其X 线表现，对诊断骨、关节疾病是重要的。实际工作中就是观察这些X 线变化，加以综合分析，并作出诊断。
一、骨骼的基本病变
（—）骨质疏松 骨质疏松是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，但一克骨内的钙盐含量正常。骨在质上正常，化学成份不变。组织学变化是骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。
骨质疏松的X 线表现主要是骨密度减少。在长骨可见松质骨中骨小梁变细、减少，间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。在脊椎，椎体内结构呈纵形条纹，周围骨皮质变薄，严
重时，椎体内结构消失。椎体多变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状。疏松的骨胳易发生骨折。椎体有时可压缩呈楔状。
骨质疏松见于多种疾病。一般，广泛性骨质疏松主要是由于成骨减少。老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍都可引起。局限性骨质疏松多见于废用，如骨折后、感染、恶性骨肿瘤等，因关节活动障碍而继发骨质疏松。只根据骨质疏松，难于对病因作出诊断。
（二）骨质软化 骨质软化是指一定单位体积内骨组织有机成份正常，而矿物质含降低。因此，1 克骨内的钙盐含量降低。骨发生软化。组织学上显示骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化，而外面围以一层未钙化的骨样组织。
骨质软化的X 线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低，以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，有如摄影时发生了轻微移动，系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致。由于骨质软化，承重骨胳常发生各种变形。此外，还可见假骨折线，表现为宽约1~2毫米的光滑透明线与骨皮质垂直，边缘稍致密，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。
在成骨过程中，骨样组织的钙盐沉积发生障碍，即可引起骨质软化。造成钙盐沉积不足的原因可以是维生素D 缺乏、肠道吸收功能减退、肾脏排泄钙磷过多和碱性磷酸酶活动减低. 骨质软化系全身性骨病，常见者发生于生长期为佝偻病，于成年为骨软化症。亦可见于其他代谢性和氟中毒骨疾患。
（三）骨质破坏 骨质破坏是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。可以由病理组织本身或由它引起破骨细胞生成和活动增强所致。松质骨或骨皮质均可发生破坏。
骨质破坏的X 线表现是骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或形成骨质缺损，其中全无骨质结构。骨皮质破坏，在早期发生于哈氏管周围，X 线上呈筛孔状，骨皮质表层的破坏，则呈虫蚀状。
骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变。不同病变造成的骨质破坏，在X 线表现上并无特征，其形状及大小因病变性质和发展阶段而异。因此，应当观察破坏区与正常骨质分界是否清楚、破坏区的部位、大小、数目以及周围有无骨膜增生等，进行综合分析，才有可能判断其性质。一般，发展慢的病变如良性肿瘤、肿瘤样病变和肉芽肿等，破坏区与正常骨质分界多较清楚，如破坏区边缘有一层致密带时则分界清楚，而且还可向骨胳正常轮廓之外膨胀，形成骨之膨胀。发展快的病变，如急性炎症或恶性肿瘤，则分界不清。
（四）骨质增生硬化 骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多。组织学上可见骨皮质增厚，骨小梁增粗增多。是成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致。大多是因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应，少数是因病变本身成骨，如肿瘤细胞成骨或纤维成骨等。
骨质增生硬化的X 线表现是骨质密度增高，伴有或不伴有骨胳的增大。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。明显者，则难于分清骨皮质与松质骨。发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失。
骨质增生硬化见于多种疾病。多数是局限性骨增生，见于慢性炎症、外伤和某些原发良性骨肿瘤、骨肉瘤或成骨性转移瘤。少数为普遍性骨增生，骨皮质与松质骨多同时受累，见于某些代谢或内分泌障碍如甲状旁腺功能低下或中毒性疾病，如氟中毒。
（五）骨膜增生 骨膜增生又称骨膜反应，是因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生，通常表示有病变存在。组织学上，可见骨膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小梁。
骨膜增生的X 线表现在早期是一段长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见1~2毫米宽的透亮间隙。继则骨膜新生骨增厚。由于新生骨小梁排列形式不同而表
现亦异。常见的有与骨皮质面平行排列的线状、层状、葱皮样骨膜反应，亦有与骨皮质垂直的针状、放射状骨膜反应。骨膜增生的厚度与范围同发生的部位、病变性质和发展阶段有关。一般，长骨的骨干明显，炎症者较广泛，而肿瘤则较局限。随着病变的好转与痊愈，骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为皮质增厚。痊愈后，骨膜新生骨还可逐渐被吸收。在恶性骨肿瘤，骨膜增生可受肿瘤侵蚀而破坏。
骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血和骨生长发育异常。只根据骨膜增生的形态，不能确定病变的性质，需结合其它表现才能作出判断。
（六）骨内与软骨内钙化 原发于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化；骨栓塞所致骨质坏死可出现骨髓内钙化；少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化。X 线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。
（七）骨质坏死 骨质坏死是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。组织学上是骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。在早期骨小梁和钙质含量无何变化，此时X 线上也无异常表现。当血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成山脚细胞的新骨生成。这一过程延续时间很长。
死骨的X 线表现是骨质局限性密度增高，其原因，一是死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦有新骨形成即绝对密度增高。二是死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨亦显示为相对高密度。死骨的形态因疾病的发展阶段而不同，随时间而渐被吸收。恶性骨肿瘤内的残留骨有时为死骨，有时为活骨。
骨质破坏多见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血性坏死和外伤骨折后。
（八）矿物质沉积 铅、磷、铋等进入体内，大部沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺部。X 线表现为多条横行相互平行的致密带，厚薄不一。于成年则不易显示。
氟进入人体内过多，可激起成骨活跃，使骨量增多。亦可引起破骨活动增加，骨样组织增多，发生骨质疏松或软化。氟与骨基质中钙质结合称为氟骨症。骨质结构变化以躯干骨为明显，有的X 线表现为骨小梁粗糙、紊乱，而骨密度增高。
（九）骨胳变形 骨胳变形多与骨胳大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨胳。局部病变或全身性疾病均可引起。如骨肿瘤可使骨局部膨大、变形；发育畸形使一侧骨胳增大；脑垂体功能亢进使全身骨胳增大；骨软化症和成骨不全使全身骨胳变形。
（十）周围软组织病变 骨胳X 线片上可看到肌肉、肌间隙和皮下脂肪层等影象。外伤和感染引起软组织肿胀时，X 线表现为局部软组织肿胀，密度增高，正常软组织层次模糊不清。开放损伤厌气杆菌感染，皮下或肌纤维间可见气体。软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软组织，可见软组织肿块影。肢体运动长期受限，可见肢体变细、肌肉萎缩变薄。先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良。外伤后发生骨化性肌炎，可见软组织内钙化和骨化。
二、关节的基本病变
（一） 关节肿胀 关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和
炎症所致。X 线表现阶都是关节周围软组织肿胀、廴度增高，难于区别，大量关节积液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤和出血性疾病。
（二） 关节破坏 关节破坏是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代
替所致。其X 线是当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时，则出现相应区的骨破坏和缺损。关节间隙变窄 和骨破坏程度不同。严重时可引起关节半脱位和变形。
关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。破坏的部位与进程因疾病而异。急性化脓性关节炎，软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，软骨与骨破坏范围有时十分广泛。关节滑膜结核，；软骨破坏常开始于边缘，逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状破坏，类风湿性关节炎到晚期才引起关节破坏，也从边缘开始，多呈小囊状。
（三） 关节退行性变 关节退行性变早期改变开始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死
和溶解，骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊肥厚、韧带骨化。
关节退行性改变的早期X 线表现主要是骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。
这种变化多见于老年，以承受体重的脊柱和髋、膝关节为明显，是组织衰退的表现。此外，也常见于运动员和搬运工人，由于慢性创伤和长期承重所致。不少职业病和地方病可引起继发性关节退行性变。
（四）关节强直 关节强直可分为骨性与纤维性两种。
骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。X 线表现为关节间隙明显变窄 或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于急性化脓性关节炎愈合后。
纤维性强直也是关节破坏的后果。虽然关节活动消失，但X 线上仍可见狭窄 的关节暗隙，且无骨小梁贯穿。常见于关节结核。诊断需结合临床，不能单凭X 线确诊。
（五）关节脱位 关节脱位是组成关节骨胳的脱离、错位。有完全脱位和半脱位两种。
关节脱位多为外伤性，也有先天性戒病理性。任何关节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。
第五节 骨、关节疾病X 线表现与诊断
一、骨、关节外伤
骨、关节外伤，要进行X 线检查，其目的是：①明确有无骨折或脱位；②了解骨折和脱位的详情；③在透视监视下行复位治疗；④复位固定后摄秘书处片，复查复位情况；⑤定期复查观察愈合过程和有无并发生症；⑥轻微外伤引起的骨折，可用为判断是否为病理性骨折。病理性骨折是在骨病，如炎症、肿瘤等基础上发生的骨折。
(一) 骨折 骨折以长骨骨折和脊椎骨折常见。
长骨骨折：
（1）骨折的基本X 线表现：骨折是骨胳发生断裂，骨的连续性中断。骨骺分离也属于
骨折。骨折的断裂多为不整齐的断面，X 线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在松质骨则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。骨干骨折线应同骨滋养动脉管区别，干骺部的骨折则需同骺线区别。当则可显示不清，甚至难于发现。严重骨折骨胳常弯曲、变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线。
（2）骨折的类型：骨折的程度与形状不同。根据骨折的程度可分阶段为完全性和不完全
性。前者骨折线贯穿骨胳全径，后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为线形、星形、横形、斜形和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T 形、Y 形等。根据骨片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。
（3）骨折的对位与对线关系：完全性骨折，要注意，有折断端的移位。确定移位，在长
骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度。骨折端可发生内外戒闪后移位，上下断端亦可相错重迭或分离。重迭时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角，即两断端纵轴形成旋转移位，断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。
上述骨折断端的内外，前后和上下移位称为对位不良，而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切，故应注意观察。X 线摄影需包括正、侧位，而观察旋转移位，则需包括上下两个关节。在骨折复位后复查时，应注意骨折断端的对位与对线关系。
（4）骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。临床诊断困难。X 线
片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，第因相互嵌入的骨断端重迭所致。骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错。由于嵌入而引起骨胳的缩短与变形，但断端移位多不明显。嵌入性骨折以股骨颈部发生较多，一般不难诊断。 上述表现是骨折发生后的早期X 线表现。
（5）儿童骨折的特点：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺部结合，外力可经过
骨骺板达干革命骺部引起骨骺分离，即骺离骨折。由于骨骺板软骨不通报显影，所以它的骨折并不能显示，X 线片上只显示为骺线增宽，骨骺部对位异常。还可以是骨骺与干骺部部一并撕脱。在儿童胳柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮策和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青支骨折。
（6）骨折的愈合：骨折的愈合是一个连续的过程，其基本过程是先形成肉芽组织，再由
成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。
骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。与此同时，断端邻近的骨细胞因缺血死亡而于断端形成缺血性坏死区，坏死被吸收，X 线片可见骨折线变得模糊不清。 骨折2~3天后，血肿周围有由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维骨痂，但联接薄弱不能负重。在纤维性骨痂 的基础上，由成骨细胞活动而形成大量骨样组织，即成为骨样骨痂，使骨折进一步固定。纤维性和骨样骨痂在X 线上均不能显影，所以骨折线仍存在。在骨可望而不可及骨痂上有矿物质沉积形成骨组织，则成为较坚实的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X 线上显影剧院。随着骨性骨痂 不断增多，骨折断端为再活动，即达临床愈合期。X 线片上骨折区虽可见骨痂 ，即致密的不定形骨质，但骨折线依然可见，断端骨密度增高。此后，骨痂 范围加大，生长于骨折断端之间和骨髓腔内，使骨折联接坚实，而成为骨性愈合。骨折线即消失。由于骨胳废用而出现骨质疏松现象。同体为了适应负重的需要，骨胳还进行再建，使承力部骨小梁致密，不承重的骨痂被吸收，而骨闸不足处，如弯曲、变形，则经骨膜生骨而补足，使断骨恢复正常形态，但如变形严惩则不能恢复。
骨折愈合的速度同患者年龄、骨折类型与部位、营养状况和治疗方法有关。一般，儿童肌肉丰富区骨折、嵌入性骨折愈合快，而老年关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态差或并发感染，则愈合慢，需时较长。
（7）骨折的并发症：常见的并发症如下，在治疗过程中复查时应加以注意：①骨折廷迟愈合或不愈合：复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、肌肉嵌入断端间和并发感染等都可引起廷迟愈合或不愈合。愈合不良的X 线表现是骨痂出现廷迟、稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端为密质骨封闭，致密光整，或骨折断端吸收变尖，断端间有明显的裂隙，有时可形成假关节。②骨折畸形愈合：可有成角、旋转、缩短和廷长改变。轻者不影响外观与功能。③外伤后骨质疏松：骨折经固定后引起废用性骨质疏松：轻者恢复，重者则持续较久，且能影响功能。④骨、关节感染：见于开放性骨折或闭合性骨折手术后。骨髓炎表现为骨折区骨质破坏或死骨形成。转为慢性，则较难治愈。化脓性关节炎可见关节间隙狭窄。⑤骨缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位所致。例如股骨颈骨折，股骨头坏死，X 线表现为股骨头密度增高、变形。⑥关节强直：多因关节周围及关节内粘连所致，X 线上关节间隙依然存在，但可见骨质疏松和软组织萎缩。⑦关节退行性改变：关节内骨折或骨折畸形愈合，可引起这种改变。⑧骨化性肌炎：骨折后于软组织中形成广泛性骨化，称为异位性骨化，系发生于肌纤维之间，可引起局部疼痛和关节活动受限。异位骨化可逐渐吸收缩小。
（7）不同部位的骨折：①伸展型桡骨远端骨折：又称Colle`s骨折，为桡骨远端2~3厘
米以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧、桡侧移位，可伴尺骨茎突骨折。②Monteggia 骨折：系尺骨近1/3段骨折伴桡骨头脱位。③肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。肱骨髁 间骨折线可呈T 形、Y 形或粉碎性。确定肱骨外髁 和内上髁 骺分离，应与对侧比较。④肱骨外科颈骨折：系肱骨解剖颈下2~3厘米处的骨折，常有成角畸形和嵌入，且易并发大结节撕裂，应注意观察。⑤股骨颈骨折：多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，使骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死。如断端嵌入而无明显移位，则愈合较快。骨折发生于股骨粗隆间者称为粗隆间骨折，在老年亦较多见。⑥胫腓骨远端骨折：骨折可分别累及胫腓骨的内踝、外踝，也可闭幕式发后踝骨折。骨折线可为斜形、横形戒纵形。骨折片也可移位，还可并发半脱位，应予注意。
2．脊椎骨折：暴力突然使脊柱过度弯曲（伸展者少见），由于外力与支重的关系而形成椎体压缩性骨折，易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段。以单个椎体多见。X 线表现为椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带。有时，椎体前上方有分离的骨碎片。上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位，由于压迫脊髓而引起截瘫。常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折。
3．肋骨骨折：系因直接暴力或胸部挤压所致。常累及多个肋骨，且并发气胸和血胸，还可引起纵隔与皮下积气。肋骨后段或前段骨折不难了现，但中段骨折，在胸部后闪位片上，由于肋骨相互重迭而难于显示。可照斜位片。透视有助于发现气胸和血胸。肋软骨骨则不能显示。
4．骨盆骨折：常是猛烈撞伤或压伤所致。常为多发骨折，并伴有骨盆变形。耻骨联合及骶髂关节区是骨折与脱位好发部位。收骨与坐骨常同时骨折，有叶形成许多碎段。骶骨与髂骨骨常为多发线形骨折，有时形成大片碎骨。严重收骨骨折常合并尿道损伤，晚期造成骨盆畸形。
5．颅骨骨折：多由直接撞击所致。X 线显示颅盖骨折较易而准确，但显示颅底骨折较难，阴性结果不能排除骨折。在急性期也不应为检查颅 底骨折而选用特殊摄影位置。颅骨骨折分四型，分述如下：①线形骨折：骨折线呈现边缘锐利、而较直的线状透明影。应同颅缝和血管压迹区别。骨折无一定走行方向，而颅缝则有一定部位，走行稍弯曲，且有微小锯齿状形态。脑膜中动脉压迹走行位置固定，透明度较低，边界不清，较宽，且有分支。板障静脉压迹透明度较低，边界不清，较宽而弯曲，彼此吻合成网状或树支状，多见于顶、额骨。了解这些，则不难区别。发现骨折，应注意骨折线同血管压迹的关系，借以推测有无硬膜外血肿及其位置。如骨折线横过血管压迹，可能伤及该血管而引起硬膜外血肿。颅缝可因外伤而分裂，其意义与线形骨折相同。②凹陷骨折：系颅骨局部骨质向颅内陷入，骨碎片可完全与颅 骨分离而陷入颅内。应加摄切线位，以观察陷入的深度，如陷入深度超过1厘米，则需手术复位。在儿童，陷入骨折可呈现锥形，而不见骨折线，乃颅骨的青支骨折。③穿通骨折：多为火器伤所致。可见颅骨局部骨缺损，常有异物和骨碎片居骨折附近，观察时应注意。系开放性骨折，颅内可见气体。易发生感染。④粉碎骨折：多为暴力直接撞击所致。有多数骨碎片，且可分离。此型骨折脑膜与脑常并发损伤。
（二）关节脱位 关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、
结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂。关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有时还有骨折、成年大关节脱位，特别是完全性脱位，征象明确，临床不难诊断，但仍需X 线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折，这对复位治疗是重要的。成年小关节脱位和骨骺未完全骨化的关节脱位，特别是不完全脱位，X 线征象不明确，诊断较难，常需加照健侧进行比较，才能确诊。
各个关节的脱位由于不同关节的解剖特点和外伤的性质与方向而有一定的脱位方向。下边介绍常见的关节脱位：
1． 肩关节脱位：肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤
而脱位。分为肱骨头前脱位和后脱位两种，以前脱位为常见。肱骨头前脱位时，常同时向下方移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位。也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头脱位少见，只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方，正位易漏诊。
2． 肘关节脱位：较常见，多因肘关节过伸引起，常为后脱位，尺骨与桡骨端同时向肱骨
后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱位离肱骨滑车。少数可为侧方脱位于，尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤。
3． 髋关节脱位：发生率较低，可分为三型。其中较常见的是后脱位，表现为股骨头脱出
髋臼的后方，并上移与髋臼上部重迭。髋臼后缘或股骨头内侧可并发骨折。中心脱位少见，表现为股骨头伸入骨盆腔。前脱位也少见，股骨头居髋臼前下方，与坐骨结节重迭。
（三）膝关节半月板破裂 膝关节半月板破裂多于滑冰或足球运动，膝关节在屈曲状态突然旋转时发生。主要症状是和地路时可突然锁住而不能转动。平片无诊断价值，但可帮助除外其它疾病。诊断靠膝关节造影。正常半月板在几个摄影位置上都呈密度均匀，边缘锐利的三角形，底靠近关节囊，厚为3~5毫米，水平居于胫骨与股骨髁之间，长度不超过负重关节面的1/3~1/4。半月板撕裂时，造影剂进入裂 隙中而显影。有纵裂、横裂和水平撕裂。
（四） 椎间盘脱出 椎间盘脱出是慢性损伤伤的后果。外伤，特别是慢性劳损引起椎间盘
纤维环破裂，髓核与纤维环可向后、向两旁或向前脱出。也可穿破椎体软骨板而突入椎体。多见于腰椎4~5和骶椎1之间，颈椎次之。向后及后外方突出可压迫脊髓或脊神经而引起症状。临床诊断不难。X 线检查是为了排除其它疾病或对疑难病例进行诊断和定位。
X 线平片可见①椎间隙均匀或不对称性狭窄；②椎体边缘，尤其是后缘出现骨赘，系因椎间盘退行性变所致。诊断需与临床资料结合。此外，脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核向椎体脱出称为Schmorl 结节，可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化线，可对称见于两个椎体的上下面，并累及几个椎体，多见于胸椎，临床上多无症状。
为了明确诊断或定位，需行脊髓造影或CT 扫描。造影时见到相当于脱出的椎间隙平面的造影剂柱出现局限性间盘后突之压迹，边缘光滑。
第五篇 运动系统检查法
第一章 概述
包括理学检查：图像诊断学检查（包括1图片. 断层. 立体造影等X 射线检查，2计算机断层扫描X 线摄片（以下简称CT ）检查，核共振，4同位素扫描，5超生波检查，6肌电图检查等）；关节镜等内窥镜检查；实室检查以及病理学坚持等。但最基本. 最重要的是病理学检查，而其他检查都是辅助检查，用以证实或否定理学检查的结果，以明确诊断、病菌理及其进展。由于运动系统包括四肢与躯干的骨、关节、肌肉、肌腱、韧速、盘膜、神经、血管、以及皮肤与皮下组织，各具许多理学检查特点。
第一节检查原则
（一） 检查次序 为望. 触. 动. 量和其他特殊理学检查。先检查部位，继查远. 近两侧，再查整个患肢和健肢，以及全身和其他部位。骨与关节的病. 伤大多为局部疾患，但也可为整个疾患的局部表现，或为局部疾患的全身反应。
（二） 暴露要广，两侧要对比 仅仅暴露病部或伤部，等于坐井观天，不观全貌。检查室要温暖，光学要充足。下肢脱去长裤，上肢脱去袖管，腰背部脱去上衣，检查女病人时要有女护士在旁。四肢两侧对称，不可坐失对比良机。
（三） 先由病人“检查”，后有医师检查 很多慢性病人可以自己指出疼痛的准确部位，或做反常活动。必须因势利导，嘱病人用一根手指指出痛点的准确部位，或光脚. 裸体作出反常动作。这样，常可事半功倍，很快获得正确诊断。
（四） 辨证论征，综合分析 结合解剖生理，思考发病组织：结合病史. 体征和化等各项资料思考病理和诊断。疾病和损伤都有其发生. 发展过程。通译疾患再不同阶段，其表现和意义也各不同。不论何时，都要结合病理思考诊断。
第二节 望. 触. 动量的内容和方法
望诊 观察：健康情况；病部肿胀与肿块，皮色泽与皮下静脉，创面. 窦道与瘢痕；患肢的姿势. 畸形. 步态与活动等。
触诊 包括骨. 关节. 肌肉. 肌腱. 韧带等触诊，以及压痛部位和肿块等检查。 疼痛是远动系统疾患的主诉，而压痛是重要体征，压痛所在，常是疾病所在，因此压痛点的正确定位对诊断极为重要。压痛范围可小如针尖（肱骨外上髁炎），大致累及整个关节（化性关节炎）；其部位可浅可深，按照疾病部位而定。必要时，去卧位，使肌肉放松后作深部位触诊。
对肿块，要从触诊查出它的：1大小，2硬度与波动，3表面光滑度，4活动度，5深度，6与骨关节的关系，7皮肤温度，8全身和有关淋巴结的肿块等。
四肢的骨与关节，除髋关节. 股骨上部和桡骨上部外，都触及，对四肢疾病和损伤都不可忽略骨骼的触诊。
动诊 包括肌肉收缩和关节活动等检查，须与健侧对比，超过或不及者都补正常。
肌肉收缩检查包括静态和动态两种。静态检查时，关节不动，而可摸到和看到肌肉的收缩。动态检查时，肌肉收缩作用与肌肉，使其活动，从关节的抗
伸. 抗屈力以及步态等去检查肌肉收缩的情况。
关节活动检查包括主动活动和被动活动。关节活障碍的原因有：1骨与关节的疾患；2肌. 腱. 韧带等疾患；3神经疾患；4皮肤瘢痕挛缩等。
关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：1被动活动正常，主动活动不能者——神经麻痹，或肌. 腱短裂；2主动和被动活动者均不能者——光景强直，僵硬，关节内外骨阻滞，肌肉挛缩，皮肤瘢痕挛缩等。
动诊须与健侧对比，须与望. 触. 量诊配合，有时须与听诊配合（如膝关节半月软骨撕裂症中的回旋挤压试）
量诊 使用简单工具测量肢体的长度与周径. 关节活动范围. 肌力. 感觉障碍区等。
（一） 肢体长度测量法 目的在于测量骨的缩短或增长的程度。原则与方法：须将两侧肢体置于对称位置，然后利用骨性标志，测量两侧肢体长度，并予比较。例如，测量下肢长度时须先将骨盆置于与躯体垂直的位置，然后调整两下肢，使其在伸屈收展各方向都对称，再进行测量。
可用测量的骨标志，上肢有肩峰. 肱骨外上髁和桡骨茎突；下肢有髂前上棘. 股内受肌结节和胫骨内髁。以上各骨标志仍是小的骨面，上须选定一点作为测量的起止点。有布尺或钢卷尺测量，记录其长度。如果方法严格，误差仅在0.5cm 以内。
（二）肢体周径测量法 目的在于测定患肢肌肉有无萎缩或肥大。以大腿为例，先嘱病人放松股四头肌。从髌骨上缘起向大腿中段量一任意距离，然后用布尺测量此一点的周径。用同法测量健侧的同一平面的周径，记录二者之差。
（三） 关节活动范围测量法 可用量角器测量。以关节的中立位为0 度，以此为 起点，测量其伸. 屈. 展. 收等角度。对肩与髋，须将肩胛骨或骨盆固定后才能测得准确结果。对手指，由于关节很多，难以一一采用总测法
记录方法：对膝. 肘等关节可记录如下：0度（伸）=30度（屈）。0度和30度为假设数字，代表伸. 屈的角度，=代表活动方向。在记录内收. 外展. 旋转等角度时，也须用括弧注明，例如25度（收）=30度（展）。对脊柱的活动可记录如下：上. 下数字代表屈. 伸，两旁数字代表左. 右恻偏屈。
肌力测量法 目的是测定肌肉瘫痪程度。方法：嘱病人主动收缩指定的肌肉或组织，而放松其对抗肌，测其对抗引力和不同阻力的能力。肌力共分6级：0级——肌肉完全无收缩；1级——肌肉稍有收缩，但无关节活动；2级——肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力；3级——可对抗引力，但不能对抗阻力；4级——可对抗引力和轻微阻力；5级有对抗阻力的肌肉收缩。0级为完全瘫痪，5级为正常。
感觉消失区测断定法 病人静卧床上，闭眼不看检查。用棉花清触病部皮肤，试测触觉，从感觉消失区向感觉正常区进行，用断续直线（—— —— ——）标记触觉消失的边界。用注射针头或大头针轻刺皮肤，试测痛觉，用锐角（ ）标记痛觉消失的边界。用两只试管，分别盛有热水和冷水，轮流在皮肤上试测温度觉，用断续波形线（~ ~ ~ ~）标记温度觉消失的边界。必要时，试测深感觉和位置感，用文字记录。
（五） 腱反射检查 嘱病人放松检查的肌肉后才进行检查。如病人情绪紧张，肌肉不放松，许散上病人注意力后再检查。
（七） 植物神经检查 检查结果不受病人的主观意志所影响，较为客观。交感神经功能障碍的表现：1支配区内的皮肤干燥无汗，或多汗冷湿；2立毛反
射消失；3血管运动和营养障碍，以下肢最为明显。皮肤. 皮下组织和肌肉均萎缩，但也可有水肿。皮肤可光滑菲薄，易溃难愈；也可暗无光色，过度角化；色可鲜红，也可苍白. 紫绀；皮肤温度可高可低；皮毛脱落或消失；指甲失去光泽，脆弱易裂，发生纵横突起。须将功能障碍区的边界画出。
第三章 各部位检查法
第一节 肩部检查法
望诊 肩的正常外形为圆弧形。肩关节脱位后，呈直角形，称“方肩“。 肩部有较厚的三角肌，肩的轻微肿胀并不明显，须两侧对比才能察觉。 触诊 锁骨位于皮下，可用手触摸到。检查时，站在病人背后用两手检查喙突尖在锁骨下方. 肱骨头的内侧。它与肩峰肩和肱骨大结节形成肩三角，可用来检查见以及周围有无骨折或脱位。肱骨头的前. 外. 后侧有肥厚的三角肌，不宜摸清，但可以从腋窝摸到。
动诊和量诊 肩关节是指盂肱关节，活动到一定范围时，须有肩锁. 胸锁关节和肩胛骨的联合活动，配合行动。测量肩关节的活动时，检查者须站在病人背后，用手指将肩胛骨下脚固定，再作肩的主动和被动活动。肩的中立位（0度）是上肢的自然下垂，肘窝向前。盂肱关节的活动范围：90度（外展）=45度（内收），135度（前屈）=45度（后伸），135度（内旋）=45度（外旋）。肩外展超过90度时，称为上举，须有肱骨外旋和肩关节活动的配合才能完成。
肩关节脱位后，常以测量肩峰到肱骨外上髁之间的距离作为诊断依据，患侧较健侧为长。
第二节 肘关节和上臂的检测方法
望诊 前臂完全旋前时，上臂与前臂中轴成一直线。前臂完全旋后时，上臂与前臂之间可有10度~25度的外翻角，称提携角。在肘部骨折或疾病，此角度可减小或增大，称肘内翻或肘外翻。
肱骨内上髁骨折. 肱骨外髁骨折. 桡骨小头骨折. 肱骨髁上骨折和尺骨鹰嘴骨折也容易摸清。但桡骨小头有一定的触诊法：病人屈肘90度，检查者用一手的中指置于肱骨外上髁，将示指并了于中指远侧；另一手旋转前臂。此时在示指下可感到桡骨小头在旋转。
动诊 肘关节以完全身直为中立位（0度），其活动范围为0度（伸）=150度（屈），可有5度`10度过伸，但无外展. 内收动作。
量诊 正常肘关节伸直时，肱骨内. 外上髁与尺骨鹰嘴在一直线上。肘屈至90度时，此三点成等腰三角形，以内. 外上髁的连线为基底，称肘后三角。在肱骨髁上骨折，这三点的关系并无改变；但在肘关节脱位. 内上髁骨折和外髁骨折时，此三角即不成对等腰三角形。
整个尺骨背侧缘和桡骨下2/3可从皮下摸清，但桡骨上1/3为肥厚的肌肉所覆盖，不易摸清。前臂旋转活动可用以下法测量：两侧上臂紧贴胸侧，屈肘90
度，两手各握一筷。拇侧向上为中立位（0度）。前臂的向内外旋转，称旋后；向内旋转称旋前。从前方观察两前臂的旋转角度，加以对比。正常旋转范围约80度（旋前）=100度（旋后）。
第三节 腕关节检查法
望诊 解剖学“鼻烟窝”是腕部拇长伸和拇长展与拇短伸肌腱之间的一个三角形凹陷，它的深部为腕舟骨，骨折时，此窝有肿胀。腕关节结核和类风湿性关节炎表现为整个腕关节肿胀。前者为单关节发病，后者常伴有手指和其他大关节的肿胀和畸形，并两侧对称。月骨脱位后，腕背侧或掌侧肿胀，握拳时第三掌骨头向近侧回缩。腕背是腱鞘囊肿的好发部位，为黄豆指甲大小的半球形肿块。
触诊 桡骨远端除桡骨结节外较平坦，掌侧略凹。桡骨茎突低于尺骨茎突约1cm 。桡骨远端骨折（Colles 骨折）时，这一解剖关系发生改变。舟骨骨折除鼻烟窝有肿胀外，局部压痛也是重要体征。由于该处有桡神经浅支经过，正常也有轻压痛，须与健侧对比。紧紧握拳，用力屈腕，在前臂下段掌侧，可见到和摸到下列肌腱，从尺侧到桡侧依次为：1尺侧腕屈肌，2第四指的指浅屈肌，3掌长肌和4桡侧腕屈肌。在3和2之间的深面为正中神经，但约有10%病人的掌长肌腱缺如。桡动脉在4的桡侧。
动诊和量诊 腕关节的中立位（0度）是第三掌骨与前臂纵轴成直线，无背伸或掌屈。活动范围：70度（被伸）=80度（掌屈），25度（桡侧偏屈）。
叩诊 疑为舟骨或月骨病变时，可作间接叩诊。病人轻握拳手向尺偏，叩击第三掌骨头，腕部靠中线处有疼痛者，可能为月骨缺血性坏死或舟骨骨折。
望诊 手的畸形很多。并指和多指为先天畸形；巨指可为脂肪瘤. 淋巴瘤. 血管瘤引起；状指是慢性心肺疾患的表现；锤状指是指伸肌腱肌止处撕脱；梭状指多为结核、内生软骨瘤或指关节损伤；爪形手是前臂屈肌群缺血性挛缩；类风湿性关节炎呈两侧多发性掌指、指间和腕关节的肿大，晚期，掌指关节偏。
触诊 指骨和掌骨都可摸清，骨折移位和畸形愈合都可用触诊检查。手部瘢痕须配合动诊，观察肌腱有无粘连，并须检查有无神经瘤或神经粘连。
动诊和量诊 手指各关节完全伸直为中立位（0度）。屈的范围：掌指关节90度，近侧指间关节120度，远侧指间关节60—80度。手指如有部分僵硬，可测量指甲缘至远侧掌纹之间的距离（称总测法）。以中指为中线，各指伸直时向中指靠拢的动作称内收，反之为外展。中指本身的动作称尺偏或桡偏。手在休息位时，拇的腕掌关节向掌侧旋转90度。加此拇向手掌方向合拢的动作为内收。拇的指腹与其它手指的指腹的对合动作，称为对掌。
手的休息位和功能位：腕关节背伸10度，示指至小指如半握拳状，拇部分外展，拇指尖接近示指的远侧指间关节。手的功能位为腕关节背伸30度。
指伸肌腱在手背部断裂时，该指的掌指关节不能主动完全伸直； 在近侧指节断裂时，指间关节不能主动完全伸直；在末节指骨的肌止处撕脱时，远侧指间关节不能伸直，呈锤状指。
指屈肌腱在掌部断裂时，该指在休息位的屈度很少或完全伸直。指深、浅屈肌腱断裂的鉴别法：以中指为例，先将示指、无名指和小指固定于中立位，嘱病人屈曲中指。正常，该指近侧指关节可屈曲；如果指浅屈腱已断裂，则不能。将手指的近铡指间关节固定于伸直位，嘱病人屈曲远侧指间关节。正常，可主动
屈曲，如指深屈肌腱已断裂，则不能。
第四节 上肢神经检查法
（一）桡神经 在肘部，桡神经分成两面三刀根终支，一为桡神经浅支，一为深支即骨间背侧神经。1. 单纯的浅支损伤可发生在桡骨茎突部的手术或损伤中。拇指背侧以及手背的桡侧感觉障碍。2. 单纯的深支损害可发生在肘部分支以下，拇指掌侧和指间关节以及其它四指的掌指关节失去主动伸直的能力，拇指不能外展。但由于桡侧腕长伸肌并未瘫痪，因此并不发生垂腕，而在企图伸腕时，腕向桡偏。3. 桡神经损害发生在肱骨中三分之一处者，除上述感觉和运动体征外，尚有垂腕。肱桡肌亦瘫痪。4. 桡神经损害发生在腋部时，除上述体征外，尚有肱三头肌瘫痪，并有上臂和前臂感觉障碍。肱桡肌肌力检查法：屈肘90度，前臂中立位，嘱病人用力屈肘。正常，可在阻力下可见到肱桡肌膨起。三头肌肌力检查法：病人坐下，肘屈90度，置于桌上，以消除引力的作用。如果三头肌肌力正常，肘很容易伸直。
（二）正中神经 正中神经的损害最容易发生在肘部和腕部。不论哪一水平的损害，共同的体征是都有不能用拇指和示指去捡起一根细针。
新鲜损害：1. 腕部损害：腕以下，正中神经仅供应拇短屈肌、拇对掌肌和拇短展肌，而前二者常有变异，因此测验拇短展肌的功能最为可靠。拇短展肌的触笔检查：病手平放桌上，手掌朝天。嘱病人将拇伸直，尽量向桌面靠拢。检查者手持钢笔或铅笔，置于病人拇指上空。嘱病人用拇指边缘接触钢笔或铅笔。正中神经有损害者，不能做此动作。2. 肘窝及其以上的损害：正中神经有肘以下才分出肌支，因此除上述体征外，尚有拇、示、中三指的屈肌、桡侧腕屈肌，以及前臂旋前肌的瘫痪。但由于一些肌肉有双重神经支配，最有诊断价值的检查法是Ochsner 的握手测验：嘱病人将两手手指放开，相互穿插合抱。正中神经有损害者，所有手指都能屈曲，只有病侧四指不能屈曲。
陈旧损害：1. 腕部损害：大鱼际常明显萎缩。2. 肘部损害：在手的休息位中，所有手指都有轻度屈曲，但病侧示指完全伸直，指萎缩，指甲弯曲；拇与其它手指的掌面，面向同一个方向，犹如猿手。
（三）尺神经 尺神经控制手的精细动作。同样，新鲜损害的表现不如陈旧损害明显。
新鲜损害：1. 腕部损害：Froment 征是测验尺神经损伤后拇内收瘫痪的最好方法。嘱病人用两手的拇指的掌面和示指的边缘同时夹住一张折叠的报纸。此动作需要拇内收肌的作用如拇内收肌已瘫痪，病人只能屈曲拇的指间关节（拇长屈肌的收缩，由正中神经支配），与示指边缘将纸夹住，而不能在指间关节伸直的情况下完成此动作。尺神经爪形手表现为小指与环指掌指关节过伸，而指间关节屈曲。此畸形为腕部尺神经损害所特有，神经损害的水平越高，此畸形越不显著。
2. 肘部损害：可测验尺侧腕屈肌。病人将手与前臂平置桌上，手掌朝天，尽可能伸直手指。嘱病人将腕关节屈曲和尺偏。如尺侧腕屈肌仍有作用者，可在腕上部摸到和看到此肌的收缩动作。尺神经麻痹者，此肌无收缩。
陈旧损害：除上述体征外，尚有：小指和无名指消瘦，指间关节屈而不伸，掌指关节过伸，也呈尺神经爪形手。2. 有明显的骨间肌和拇内收肌萎缩。
（四）腱反射 肱二头肌腱反射（颈5、6神经）检查法：屈肘90度，
检查者手握肘部，置拇指于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤轻叩该指，可感到该肌收缩和肘关节的屈曲跳动。
肱三头肌肌腱反射（颈7神经）检查法：屈肘60度，用叩诊锤叩击肘后上方的肱三头肌腱，可见到肱三头肌的收缩和肘关节的伸直跳动。
第五节 脊柱检查法
站立位
（一）望诊 脊柱有四个生理弧：颈部与腰段前凸，胸段与骶椎后凸。观察生理弧有无改变。脊柱的常见畸形有：角状后突（结核、骨折、肿瘤等）圆弧形后突（强直性脊柱炎、佝偻病、姿态性驼背等），侧凸（特发性脊柱侧凸，脊髓灰质炎后遗症，椎间盘突出症等）。胸段原有后凸。轻微后突容易察觉。颈、腰段原为前凸，轻微后突不易察觉。
观察两侧椎旁肌有无痉挛，可见到两旁肌肉膨出，扪之坚硬，脊柱中线成一深沟，伸屈受限。嘱病人两手在胸前交叉，搁在对侧肩上，然后向前弯腰，观察脊柱的活动范围和两侧胸廓是否对称。
（二）触诊 用示、中两指沿着棘突从上而下划过：1. 在皮肤上可以清楚地显出一条红线, 可看出脊柱有无侧凸畸形；2. 可以摸清轻微的后突畸形和压痛点。颈椎下段最突出的棘突为颈7。两侧髂嵴最高点的连线通过腰3—4棘突，以此二处作起点，可以确定胸、腰椎的位置。
对腰痛病人，先由病人指出痛点，然后进行触诊，可以避免主观盲目的检查。
（三）叩诊 用手指或叩诊器从颈7到骶2逐一轻叩各棘突，有叩痛者表示该处有病变。对椎间盘突出症，椎旁有叩痛者即该处椎间盘有突出。
（四）动诊和量诊 脊柱的中立位（0度）是身体直立，头向前看。颈段的活动范围是前屈后伸均为35度，左右侧屈为30度。腰段的活动范围前屈45度，后伸20度，左右侧屈为30度。弯腰动作包括屈腰和屈髋两个动作，因此在测定腰段的活动度时，须用两手固定骨盆。对幼儿测验脊柱的活动时，可让其俯卧，检查者两手抓住病孩的两踝，提起两脚，正常情况下，腰段前凸加大。如脊柱有病，则两侧骶棘肌有痉挛，腰段无活动。对稍大的儿童，可作拾物试验：在地上放一玩具，嘱病儿去拾。如骶棘肌有痉挛，病儿不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、直背，小心翼翼，一手撑在膝上作为支持，蹲下去拣。
卧位
（一）俯卧位中痉挛的椎旁肌可以放松，从而可以作深部的详细触诊检查。
（二）腰骶关节过伸试验 俯卧。检查者的前臂拖在病人两大腿的前侧，
另一手压住腰脊柱，抬起病人大腿；如腰骶关节有病，即有疼痛。
（三）髋关节过伸试验 俯卧。检查者一手压住骶部，一手将病侧膝关
节屈至90度，握住踝部，向上提起，使髋过伸。此时必扭动骶髂关
节，因此这一试验，非但可检查髋关节，同时也检查骶髂关节是否
有病。
（四）斜扳试验 仰卧。充分屈曲病侧髋、膝。检查者一手按住病菌侧
肩部，一手按住病侧膝的外侧，向腱侧推去。骶髂关节有痛者为试
验阳性，表示有病。
（五）骶髂关节扭转试验（Gaenslen 征） 仰卧。健侧髋、膝屈曲，由
病人双手抱住；病侧大腿垂于床缘外。术者一手按住健侧，一手压
其病侧膝关节，使大腿后伸，扭转骶髂关节。骶髂关节痛者为阳性。
（六）直腿抬高试验和加强试验 详见第六十七章。
（七）腹部检查，尤其髂窝，在腰椎结核常可摸到腰大肌脓肿。检查时，
髋、膝须屈曲。
脊髓损伤的检查
脊柱骨折脱位并发脊髓损伤相当常见，其病残率和死亡率很高。正确诊断脊髓损伤部位各类型，对决定治疗和估计预后极为重要。诊断方法，除脊柱检查和X 线检查外，主要为神经系统检查。但由于神经解剖和生理的复杂性，本章将只概述急性脊髓损伤的一些检查原则和个别方法。
脊髓损伤急症入病时的检查内容为感觉、运动、反射、交感神经和大小二便的括约肌功能，其程序也为望、触、动、量、和其它特殊检查。
望诊 在温暖的环境中，脱去或剪去衣服，尽量不移动或少移动已经损伤的脊柱。观察下肢的活动。如已瘫痪，观察胸腹部呼吸运动，仅有胸部呼吸而无腹部主动呼吸活动者为胸髓中段以下的损伤；如胸腹部主动呼吸活动均消失、腹部呼吸活动反常者为颈脊髓损伤。观察上肢的姿势和活动。上肢屈肘位瘫痪者为颈7脊髓损伤。阴茎勃起者表示骶髓以上横断，并且脊髓休克已过。
触诊 检查肢体和躯干的痛觉和触觉，必要时检查其它感觉，以诊断麻痹平面。详细记录，以备以后对比。不忘检查会阴部和肛周感觉。用触诊和叩诊检查膀胱有无尿潴留和膀胱充盈的程度。作肛门指诊，检查肛门括约肌有无收缩能力。作整个脊柱的棘突触诊，从后突畸形和压痛部位，可粗略估计脊柱损伤的部位，与神经检查比较，核对脊髓损伤的平面。
动诊和量诊 详细检查肢体肌力，即使极微弱的主动活动，对诊断和预后都有重大意义，记录肌肉的名称及其肌力。检查腱反射和其它反射。出现正常或病理反射者，都表示脊髓休克已过，但意义不同。常作的腹壁反射是用钝针在上、中、下腹壁皮肤上轻轻划过，正常者可见腹肌向受刺侧收缩。提睾反射是用纯针划过大腿内侧上1/3处皮肤，正常，同侧睾刃上提，是受腰1~4节段支配。肛门反射：用针刺肛周皮肤，观察肛周皮肤有无皱缩，或从肛检手指上是否可以感到肛管外括约肌的收缩，有收缩者为阳性。球海绵体反射：用拇、示二指挤压龟头或阴蒂，或牵拉插在膀胱内的 状导尿管，球海绵体和肛门外括约肌有收缩者为阳性。
第六节 髋关节检查法
望诊 检查髋关节须脱去长裤，仅穿三角短裤，卧于硬床上进行。在对比下，观察髋的前、后侧有无肿胀和畸形，并观察臀、大腿、小腿的肌肉有无萎缩和肢体长短。对能行走的病人，须观察站立姿势和步态。
髋关节的慢性感染常呈屈曲内收畸形；髋关节后，髋关节脱位呈屈曲、内收、内旋畸形；股骨颈或干骨折，伤肢大多外旋。为了观察髋的屈曲畸形和腰的代偿前凸，须让病人卧于硬板床上，以观察腰段是否空虚（前凸），并可用手插入腰脊柱后方，予以证实，腹股沟的脓肿和窦道要注意是否来自脊柱或骨盆。
触诊 检查病人自己指出的痛点或肿块。必须检查内收肌有无痉挛。内收肌痉挛常是髋关节疾患的早期体征之一。
动诊 髋、膝伸直，髌骨向上，即为髋的中立位（0度）。髋的正常活动范围为：0度（伸）⇔150度（屈），过伸15度；30度（内收）⇔45度（外展）；40度（内旋）⇔60度（外旋）。屈髋时，膝须屈曲，否则 绳肌将限制髋的屈度。
（一）滚动试验 检查者用一手横放于病侧大腿前侧，轻轻在内、外方向滚动大腿。在急性髋关节炎，即可引起疼痛，并有活动限制。
（二）“４”字试验 患侧屈髋屈膝，大腿外展外旋，并将患侧小腿横置于健侧大腿前方，作成一“４”字。正常情况下，受检测的大腿外侧可以靠近近床面。髋关节有病时，则受限制（须与健侧对比）。
（三）Ｔｈｏｍａｓ症 病人仰卧于硬板床上，尽量屈曲健髋、健膝，双手抱住膝部，使腰平贴床面。正常，对侧下肢不离床面。如对侧髋关节有屈曲畸形，该侧下肢即不能与床面接触，其翘起的角度，即髋的屈曲畸形角度。另一方法，病人仰卧硬板床上，检查者一手置于病人腰后，另一手托起病菌侧膝部，慢慢将其提起，使髋与膝屈曲。正常，髋屈至80度~90度时才感到骨盆开始活动。如髋有活动限制，则髋屈至一定角度时，即在腰后手上感到骨盆活动。记录病侧股骨与床面之间的角度，此即髋的屈曲畸形。如髋已强直，则一开始就可感到骨盆活动。
量诊 下肢长度的测量法：除用卷尺直接测量外，尚可用垫高法测量。病人站立，患肢踩在一迭书本或木块上，增加或减少书本或木块，使两侧髂前上棘处于同一水平。书本或木块的厚度即该下肢缩短的程度。本法适用于能站立的病人。
测定股骨大转子向上移位法：适用于诊断股骨颈骨折、髋脱位和髋关节结核或化脓性关节炎股骨头已被破坏时。方法有三：
（一）Shoemaker 征 在大转子尖端和髂前上棘之间画一连线，向腹壁延伸。正常，该延线在脐或脐以上与中线交叉。如因伤或病使大转子上移，则此延线在脐以下与中线相交。有时不必画线，只要同时摸清两侧大转子尖端和髂前上棘，凭目测和感觉已能测定。
（二）Nelaton 线 病人侧卧，髋半屈，在髋前上棘和坐骨结节之间画一条连线。正常，此线通过大转子尖端。
（三）Bryant 三角 病人仰卧，从髂前上棘画一垂直线，再从大转子尖端画一水平线，并将髂前上棘与大转子尖端连成一线，即成三角形。测量其底线，正常约为5cm ，可与健侧对比。如大转子向上移位，则此底线较健侧为短。
叩诊 如怀疑股骨颈嵌插骨折，可嘱病人伸直膝关节，轻叩脚跟或大转子，髋部疼痛者，须摄X 线片，排除骨折。
第七节 膝关节检查
一、一般情况
1． 畸形
2． 肿胀：看关节囊范围特别是隐窝（内侧）→积液诱发试验→浮髌→波动试验（按积
液多少向后推）
3． 屈伸范围：能否全范围活动→能否主动活动→能否被动活动→若伸直差15°→半月
板损伤有极大意义
4． 股四头肌萎缩（体积、张力）：肌力（抗阻伸膝），萎缩代表膝关节有病变
二、伸膝装置（包括股四头肌、髌骨、髌腱、髌股关节）
1． 直抬腿+抗阻直抬腿：判断整个装置，有一个病变都呈现（+）
2． 半蹲test →单腿半蹲test 单腿蹲起test →单腿蹲下test →单腿跳起test (强度增大，灵
敏度越高)
3． 静息痛
4． 股四头肌压痛+牵拉痛+抗阻痛（肌肉检查共性）如有断裂可摸到凹陷
5． 髌股关节：
推髌抗阻
压痛：髌缘指夺痛（+）示髌缘滑膜炎；
磨髌（屈曲5~10°可变换屈曲位）可分别磨髌骨的四个象限；
抽髌：压住髌骨主动收缩股四头肌疼
外上角有无隆起压痛→二分髌骨股肌腱未端
侧韧带压痛：髌骨两侧缘压痛
三、侧副韧带
1． 压痛：上止点、下止点、体部
2． 张力、粗细、厚薄（内侧张力）
3． 开口感（侧搬Test ）牵拉痛
外侧副tig 开口感必须在过伸位试才有效
内侧副tig 开口感应在0度、30度位
4． 外侧副lig 断裂：牵拉腓总N 致腓总N 伤
四、半月板
1． 因定性交锁（关节鼠一般无固定交锁）
2． 伸直差15°（被动伸直痛）
3． 关节间隙凸出（游离缘裂张力消失，向外凸）
4． 摇摆
5． M cmurry ：弹响+疼为（+）
注意一手抓住关节间隙及髌骨体会弹响从何处来
6．K ．S ．伸直痛
7．挤压test 类似查侧副韧带：内侧半月板挤压：将膝内翻疼痛为（+）；外侧半月板挤压将膝外翻疼痛为（+）
8．Appley ：研磨痛：半月板、软骨；提拉痛：关节囊、韧带
9．鸭步试验：用于轻症者
10．“之”字跳：用于轻症者
11．弹拔test ：用于盘状半月板，膝伸直的最后一段时间，突然出现患膝晃动为（+）
12．Hetft 试验：伸直位、胫骨在外1/2
屈曲位、胫骨在髌骨内1/2
五、前十字韧带
1． Lachman ：注意有无抵抗
2． ADT 内旋位、中立位、外旋位
3． 垂腿ADT
4． Pivot shift
六、后十字韧带
1． PDT 内旋位、中立位、外旋位
2． 垂腿PDT
3． Drop-back(胫骨塌陷)
第八节 踝部和足的检查法
望诊 足的常见畸形有：1. 马蹄足，2. 马蹄内翻足,3. 外翻足,4. 高弓足,5. 平底足,6. 外翻,7. 锤状趾等。
触诊 足背动脉是胫前动脉的分支。检查这一动脉的脉搏对了解足和下肢的血循环极为重要。它行走于第一、二跖骨之间，在跖骨基部扪摸，脉搏最清。
动诊 踝关节的中立位（0度）是足的外缘和小腿垂直。它的活动范围为25度（背屈） 45度（跖屈）。足的内翻和外翻活动主要在跟距关节，内收和外展在跖跗和跗间关节，角度很小。
检查马蹄足时，须鉴别是由胫骨前肌瘫痪所致，还是由跟腱挛缩或患难与共肢缩短引起。
第九节 下肢神经检查法
（一）腓总神经 损伤后，足呈马蹄内翻畸形，不能主动背屈、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉消失。
（二）胫神经 损伤后，足呈仰趾畸形，不能主动跖屈踝关节，足底皮肤感觉消失。
（三）坐骨神经 见第六十四章和第六十七章。
（四）膝反射（腰2~4神经） 仰卧，放松膝的伸屈肌。术者将一前臂插入膝后，轻轻抬起，使膝稍屈；另一手用叩诊锤轻叩髌韧带。每叩一次，小腿跳动一次。两侧比较，观察患侧反射是正常、亢进、降低、或消失。
（五）仰卧，两髋两膝屈曲，两大腿外展，放松踝的伸屈肌。术者一手抵住一侧脚底，使踝背屈，一手用锤轻叩跟腱，观察同上。
第四章 骨科X 线检查法
骨、关节疾病的病理变化及其X 线表现多种多样，但大多包括下列一些基本病变。了解基本病变的病理变化及其X 线表现，对诊断骨、关节疾病是重要的。实际工作中就是观察这些X 线变化，加以综合分析，并作出诊断。
一、骨骼的基本病变
（—）骨质疏松 骨质疏松是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，但一克骨内的钙盐含量正常。骨在质上正常，化学成份不变。组织学变化是骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。
骨质疏松的X 线表现主要是骨密度减少。在长骨可见松质骨中骨小梁变细、减少，间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。在脊椎，椎体内结构呈纵形条纹，周围骨皮质变薄，严
重时，椎体内结构消失。椎体多变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状。疏松的骨胳易发生骨折。椎体有时可压缩呈楔状。
骨质疏松见于多种疾病。一般，广泛性骨质疏松主要是由于成骨减少。老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍都可引起。局限性骨质疏松多见于废用，如骨折后、感染、恶性骨肿瘤等，因关节活动障碍而继发骨质疏松。只根据骨质疏松，难于对病因作出诊断。
（二）骨质软化 骨质软化是指一定单位体积内骨组织有机成份正常，而矿物质含降低。因此，1 克骨内的钙盐含量降低。骨发生软化。组织学上显示骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化，而外面围以一层未钙化的骨样组织。
骨质软化的X 线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低，以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，有如摄影时发生了轻微移动，系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致。由于骨质软化，承重骨胳常发生各种变形。此外，还可见假骨折线，表现为宽约1~2毫米的光滑透明线与骨皮质垂直，边缘稍致密，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。
在成骨过程中，骨样组织的钙盐沉积发生障碍，即可引起骨质软化。造成钙盐沉积不足的原因可以是维生素D 缺乏、肠道吸收功能减退、肾脏排泄钙磷过多和碱性磷酸酶活动减低. 骨质软化系全身性骨病，常见者发生于生长期为佝偻病，于成年为骨软化症。亦可见于其他代谢性和氟中毒骨疾患。
（三）骨质破坏 骨质破坏是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。可以由病理组织本身或由它引起破骨细胞生成和活动增强所致。松质骨或骨皮质均可发生破坏。
骨质破坏的X 线表现是骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或形成骨质缺损，其中全无骨质结构。骨皮质破坏，在早期发生于哈氏管周围，X 线上呈筛孔状，骨皮质表层的破坏，则呈虫蚀状。
骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变。不同病变造成的骨质破坏，在X 线表现上并无特征，其形状及大小因病变性质和发展阶段而异。因此，应当观察破坏区与正常骨质分界是否清楚、破坏区的部位、大小、数目以及周围有无骨膜增生等，进行综合分析，才有可能判断其性质。一般，发展慢的病变如良性肿瘤、肿瘤样病变和肉芽肿等，破坏区与正常骨质分界多较清楚，如破坏区边缘有一层致密带时则分界清楚，而且还可向骨胳正常轮廓之外膨胀，形成骨之膨胀。发展快的病变，如急性炎症或恶性肿瘤，则分界不清。
（四）骨质增生硬化 骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多。组织学上可见骨皮质增厚，骨小梁增粗增多。是成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致。大多是因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应，少数是因病变本身成骨，如肿瘤细胞成骨或纤维成骨等。
骨质增生硬化的X 线表现是骨质密度增高，伴有或不伴有骨胳的增大。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。明显者，则难于分清骨皮质与松质骨。发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失。
骨质增生硬化见于多种疾病。多数是局限性骨增生，见于慢性炎症、外伤和某些原发良性骨肿瘤、骨肉瘤或成骨性转移瘤。少数为普遍性骨增生，骨皮质与松质骨多同时受累，见于某些代谢或内分泌障碍如甲状旁腺功能低下或中毒性疾病，如氟中毒。
（五）骨膜增生 骨膜增生又称骨膜反应，是因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生，通常表示有病变存在。组织学上，可见骨膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小梁。
骨膜增生的X 线表现在早期是一段长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见1~2毫米宽的透亮间隙。继则骨膜新生骨增厚。由于新生骨小梁排列形式不同而表
现亦异。常见的有与骨皮质面平行排列的线状、层状、葱皮样骨膜反应，亦有与骨皮质垂直的针状、放射状骨膜反应。骨膜增生的厚度与范围同发生的部位、病变性质和发展阶段有关。一般，长骨的骨干明显，炎症者较广泛，而肿瘤则较局限。随着病变的好转与痊愈，骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为皮质增厚。痊愈后，骨膜新生骨还可逐渐被吸收。在恶性骨肿瘤，骨膜增生可受肿瘤侵蚀而破坏。
骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血和骨生长发育异常。只根据骨膜增生的形态，不能确定病变的性质，需结合其它表现才能作出判断。
（六）骨内与软骨内钙化 原发于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化；骨栓塞所致骨质坏死可出现骨髓内钙化；少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化。X 线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。
（七）骨质坏死 骨质坏死是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。组织学上是骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。在早期骨小梁和钙质含量无何变化，此时X 线上也无异常表现。当血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成山脚细胞的新骨生成。这一过程延续时间很长。
死骨的X 线表现是骨质局限性密度增高，其原因，一是死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦有新骨形成即绝对密度增高。二是死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨亦显示为相对高密度。死骨的形态因疾病的发展阶段而不同，随时间而渐被吸收。恶性骨肿瘤内的残留骨有时为死骨，有时为活骨。
骨质破坏多见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血性坏死和外伤骨折后。
（八）矿物质沉积 铅、磷、铋等进入体内，大部沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺部。X 线表现为多条横行相互平行的致密带，厚薄不一。于成年则不易显示。
氟进入人体内过多，可激起成骨活跃，使骨量增多。亦可引起破骨活动增加，骨样组织增多，发生骨质疏松或软化。氟与骨基质中钙质结合称为氟骨症。骨质结构变化以躯干骨为明显，有的X 线表现为骨小梁粗糙、紊乱，而骨密度增高。
（九）骨胳变形 骨胳变形多与骨胳大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨胳。局部病变或全身性疾病均可引起。如骨肿瘤可使骨局部膨大、变形；发育畸形使一侧骨胳增大；脑垂体功能亢进使全身骨胳增大；骨软化症和成骨不全使全身骨胳变形。
（十）周围软组织病变 骨胳X 线片上可看到肌肉、肌间隙和皮下脂肪层等影象。外伤和感染引起软组织肿胀时，X 线表现为局部软组织肿胀，密度增高，正常软组织层次模糊不清。开放损伤厌气杆菌感染，皮下或肌纤维间可见气体。软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软组织，可见软组织肿块影。肢体运动长期受限，可见肢体变细、肌肉萎缩变薄。先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良。外伤后发生骨化性肌炎，可见软组织内钙化和骨化。
二、关节的基本病变
（一） 关节肿胀 关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和
炎症所致。X 线表现阶都是关节周围软组织肿胀、廴度增高，难于区别，大量关节积液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤和出血性疾病。
（二） 关节破坏 关节破坏是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代
替所致。其X 线是当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时，则出现相应区的骨破坏和缺损。关节间隙变窄 和骨破坏程度不同。严重时可引起关节半脱位和变形。
关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。破坏的部位与进程因疾病而异。急性化脓性关节炎，软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，软骨与骨破坏范围有时十分广泛。关节滑膜结核，；软骨破坏常开始于边缘，逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状破坏，类风湿性关节炎到晚期才引起关节破坏，也从边缘开始，多呈小囊状。
（三） 关节退行性变 关节退行性变早期改变开始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死
和溶解，骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊肥厚、韧带骨化。
关节退行性改变的早期X 线表现主要是骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。
这种变化多见于老年，以承受体重的脊柱和髋、膝关节为明显，是组织衰退的表现。此外，也常见于运动员和搬运工人，由于慢性创伤和长期承重所致。不少职业病和地方病可引起继发性关节退行性变。
（四）关节强直 关节强直可分为骨性与纤维性两种。
骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。X 线表现为关节间隙明显变窄 或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于急性化脓性关节炎愈合后。
纤维性强直也是关节破坏的后果。虽然关节活动消失，但X 线上仍可见狭窄 的关节暗隙，且无骨小梁贯穿。常见于关节结核。诊断需结合临床，不能单凭X 线确诊。
（五）关节脱位 关节脱位是组成关节骨胳的脱离、错位。有完全脱位和半脱位两种。
关节脱位多为外伤性，也有先天性戒病理性。任何关节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。
第五节 骨、关节疾病X 线表现与诊断
一、骨、关节外伤
骨、关节外伤，要进行X 线检查，其目的是：①明确有无骨折或脱位；②了解骨折和脱位的详情；③在透视监视下行复位治疗；④复位固定后摄秘书处片，复查复位情况；⑤定期复查观察愈合过程和有无并发生症；⑥轻微外伤引起的骨折，可用为判断是否为病理性骨折。病理性骨折是在骨病，如炎症、肿瘤等基础上发生的骨折。
(一) 骨折 骨折以长骨骨折和脊椎骨折常见。
长骨骨折：
（1）骨折的基本X 线表现：骨折是骨胳发生断裂，骨的连续性中断。骨骺分离也属于
骨折。骨折的断裂多为不整齐的断面，X 线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在松质骨则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。骨干骨折线应同骨滋养动脉管区别，干骺部的骨折则需同骺线区别。当则可显示不清，甚至难于发现。严重骨折骨胳常弯曲、变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线。
（2）骨折的类型：骨折的程度与形状不同。根据骨折的程度可分阶段为完全性和不完全
性。前者骨折线贯穿骨胳全径，后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为线形、星形、横形、斜形和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T 形、Y 形等。根据骨片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。
（3）骨折的对位与对线关系：完全性骨折，要注意，有折断端的移位。确定移位，在长
骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度。骨折端可发生内外戒闪后移位，上下断端亦可相错重迭或分离。重迭时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角，即两断端纵轴形成旋转移位，断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。
上述骨折断端的内外，前后和上下移位称为对位不良，而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切，故应注意观察。X 线摄影需包括正、侧位，而观察旋转移位，则需包括上下两个关节。在骨折复位后复查时，应注意骨折断端的对位与对线关系。
（4）骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。临床诊断困难。X 线
片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，第因相互嵌入的骨断端重迭所致。骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错。由于嵌入而引起骨胳的缩短与变形，但断端移位多不明显。嵌入性骨折以股骨颈部发生较多，一般不难诊断。 上述表现是骨折发生后的早期X 线表现。
（5）儿童骨折的特点：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺部结合，外力可经过
骨骺板达干革命骺部引起骨骺分离，即骺离骨折。由于骨骺板软骨不通报显影，所以它的骨折并不能显示，X 线片上只显示为骺线增宽，骨骺部对位异常。还可以是骨骺与干骺部部一并撕脱。在儿童胳柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮策和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青支骨折。
（6）骨折的愈合：骨折的愈合是一个连续的过程，其基本过程是先形成肉芽组织，再由
成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。
骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。与此同时，断端邻近的骨细胞因缺血死亡而于断端形成缺血性坏死区，坏死被吸收，X 线片可见骨折线变得模糊不清。 骨折2~3天后，血肿周围有由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨肉芽组织开始长入血肿内，使血肿机化，形成纤维骨痂，但联接薄弱不能负重。在纤维性骨痂 的基础上，由成骨细胞活动而形成大量骨样组织，即成为骨样骨痂，使骨折进一步固定。纤维性和骨样骨痂在X 线上均不能显影，所以骨折线仍存在。在骨可望而不可及骨痂上有矿物质沉积形成骨组织，则成为较坚实的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X 线上显影剧院。随着骨性骨痂 不断增多，骨折断端为再活动，即达临床愈合期。X 线片上骨折区虽可见骨痂 ，即致密的不定形骨质，但骨折线依然可见，断端骨密度增高。此后，骨痂 范围加大，生长于骨折断端之间和骨髓腔内，使骨折联接坚实，而成为骨性愈合。骨折线即消失。由于骨胳废用而出现骨质疏松现象。同体为了适应负重的需要，骨胳还进行再建，使承力部骨小梁致密，不承重的骨痂被吸收，而骨闸不足处，如弯曲、变形，则经骨膜生骨而补足，使断骨恢复正常形态，但如变形严惩则不能恢复。
骨折愈合的速度同患者年龄、骨折类型与部位、营养状况和治疗方法有关。一般，儿童肌肉丰富区骨折、嵌入性骨折愈合快，而老年关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态差或并发感染，则愈合慢，需时较长。
（7）骨折的并发症：常见的并发症如下，在治疗过程中复查时应加以注意：①骨折廷迟愈合或不愈合：复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、肌肉嵌入断端间和并发感染等都可引起廷迟愈合或不愈合。愈合不良的X 线表现是骨痂出现廷迟、稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端为密质骨封闭，致密光整，或骨折断端吸收变尖，断端间有明显的裂隙，有时可形成假关节。②骨折畸形愈合：可有成角、旋转、缩短和廷长改变。轻者不影响外观与功能。③外伤后骨质疏松：骨折经固定后引起废用性骨质疏松：轻者恢复，重者则持续较久，且能影响功能。④骨、关节感染：见于开放性骨折或闭合性骨折手术后。骨髓炎表现为骨折区骨质破坏或死骨形成。转为慢性，则较难治愈。化脓性关节炎可见关节间隙狭窄。⑤骨缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位所致。例如股骨颈骨折，股骨头坏死，X 线表现为股骨头密度增高、变形。⑥关节强直：多因关节周围及关节内粘连所致，X 线上关节间隙依然存在，但可见骨质疏松和软组织萎缩。⑦关节退行性改变：关节内骨折或骨折畸形愈合，可引起这种改变。⑧骨化性肌炎：骨折后于软组织中形成广泛性骨化，称为异位性骨化，系发生于肌纤维之间，可引起局部疼痛和关节活动受限。异位骨化可逐渐吸收缩小。
（7）不同部位的骨折：①伸展型桡骨远端骨折：又称Colle`s骨折，为桡骨远端2~3厘
米以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧、桡侧移位，可伴尺骨茎突骨折。②Monteggia 骨折：系尺骨近1/3段骨折伴桡骨头脱位。③肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。肱骨髁 间骨折线可呈T 形、Y 形或粉碎性。确定肱骨外髁 和内上髁 骺分离，应与对侧比较。④肱骨外科颈骨折：系肱骨解剖颈下2~3厘米处的骨折，常有成角畸形和嵌入，且易并发大结节撕裂，应注意观察。⑤股骨颈骨折：多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，使骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死。如断端嵌入而无明显移位，则愈合较快。骨折发生于股骨粗隆间者称为粗隆间骨折，在老年亦较多见。⑥胫腓骨远端骨折：骨折可分别累及胫腓骨的内踝、外踝，也可闭幕式发后踝骨折。骨折线可为斜形、横形戒纵形。骨折片也可移位，还可并发半脱位，应予注意。
2．脊椎骨折：暴力突然使脊柱过度弯曲（伸展者少见），由于外力与支重的关系而形成椎体压缩性骨折，易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段。以单个椎体多见。X 线表现为椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带。有时，椎体前上方有分离的骨碎片。上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位，由于压迫脊髓而引起截瘫。常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折。
3．肋骨骨折：系因直接暴力或胸部挤压所致。常累及多个肋骨，且并发气胸和血胸，还可引起纵隔与皮下积气。肋骨后段或前段骨折不难了现，但中段骨折，在胸部后闪位片上，由于肋骨相互重迭而难于显示。可照斜位片。透视有助于发现气胸和血胸。肋软骨骨则不能显示。
4．骨盆骨折：常是猛烈撞伤或压伤所致。常为多发骨折，并伴有骨盆变形。耻骨联合及骶髂关节区是骨折与脱位好发部位。收骨与坐骨常同时骨折，有叶形成许多碎段。骶骨与髂骨骨常为多发线形骨折，有时形成大片碎骨。严重收骨骨折常合并尿道损伤，晚期造成骨盆畸形。
5．颅骨骨折：多由直接撞击所致。X 线显示颅盖骨折较易而准确，但显示颅底骨折较难，阴性结果不能排除骨折。在急性期也不应为检查颅 底骨折而选用特殊摄影位置。颅骨骨折分四型，分述如下：①线形骨折：骨折线呈现边缘锐利、而较直的线状透明影。应同颅缝和血管压迹区别。骨折无一定走行方向，而颅缝则有一定部位，走行稍弯曲，且有微小锯齿状形态。脑膜中动脉压迹走行位置固定，透明度较低，边界不清，较宽，且有分支。板障静脉压迹透明度较低，边界不清，较宽而弯曲，彼此吻合成网状或树支状，多见于顶、额骨。了解这些，则不难区别。发现骨折，应注意骨折线同血管压迹的关系，借以推测有无硬膜外血肿及其位置。如骨折线横过血管压迹，可能伤及该血管而引起硬膜外血肿。颅缝可因外伤而分裂，其意义与线形骨折相同。②凹陷骨折：系颅骨局部骨质向颅内陷入，骨碎片可完全与颅 骨分离而陷入颅内。应加摄切线位，以观察陷入的深度，如陷入深度超过1厘米，则需手术复位。在儿童，陷入骨折可呈现锥形，而不见骨折线，乃颅骨的青支骨折。③穿通骨折：多为火器伤所致。可见颅骨局部骨缺损，常有异物和骨碎片居骨折附近，观察时应注意。系开放性骨折，颅内可见气体。易发生感染。④粉碎骨折：多为暴力直接撞击所致。有多数骨碎片，且可分离。此型骨折脑膜与脑常并发损伤。
（二）关节脱位 关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、
结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂。关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有时还有骨折、成年大关节脱位，特别是完全性脱位，征象明确，临床不难诊断，但仍需X 线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折，这对复位治疗是重要的。成年小关节脱位和骨骺未完全骨化的关节脱位，特别是不完全脱位，X 线征象不明确，诊断较难，常需加照健侧进行比较，才能确诊。
各个关节的脱位由于不同关节的解剖特点和外伤的性质与方向而有一定的脱位方向。下边介绍常见的关节脱位：
1． 肩关节脱位：肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤
而脱位。分为肱骨头前脱位和后脱位两种，以前脱位为常见。肱骨头前脱位时，常同时向下方移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位。也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头脱位少见，只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方，正位易漏诊。
2． 肘关节脱位：较常见，多因肘关节过伸引起，常为后脱位，尺骨与桡骨端同时向肱骨
后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱位离肱骨滑车。少数可为侧方脱位于，尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤。
3． 髋关节脱位：发生率较低，可分为三型。其中较常见的是后脱位，表现为股骨头脱出
髋臼的后方，并上移与髋臼上部重迭。髋臼后缘或股骨头内侧可并发骨折。中心脱位少见，表现为股骨头伸入骨盆腔。前脱位也少见，股骨头居髋臼前下方，与坐骨结节重迭。
（三）膝关节半月板破裂 膝关节半月板破裂多于滑冰或足球运动，膝关节在屈曲状态突然旋转时发生。主要症状是和地路时可突然锁住而不能转动。平片无诊断价值，但可帮助除外其它疾病。诊断靠膝关节造影。正常半月板在几个摄影位置上都呈密度均匀，边缘锐利的三角形，底靠近关节囊，厚为3~5毫米，水平居于胫骨与股骨髁之间，长度不超过负重关节面的1/3~1/4。半月板撕裂时，造影剂进入裂 隙中而显影。有纵裂、横裂和水平撕裂。
（四） 椎间盘脱出 椎间盘脱出是慢性损伤伤的后果。外伤，特别是慢性劳损引起椎间盘
纤维环破裂，髓核与纤维环可向后、向两旁或向前脱出。也可穿破椎体软骨板而突入椎体。多见于腰椎4~5和骶椎1之间，颈椎次之。向后及后外方突出可压迫脊髓或脊神经而引起症状。临床诊断不难。X 线检查是为了排除其它疾病或对疑难病例进行诊断和定位。
X 线平片可见①椎间隙均匀或不对称性狭窄；②椎体边缘，尤其是后缘出现骨赘，系因椎间盘退行性变所致。诊断需与临床资料结合。此外，脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核向椎体脱出称为Schmorl 结节，可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化线，可对称见于两个椎体的上下面，并累及几个椎体，多见于胸椎，临床上多无症状。
为了明确诊断或定位，需行脊髓造影或CT 扫描。造影时见到相当于脱出的椎间隙平面的造影剂柱出现局限性间盘后突之压迹，边缘光滑。