青少年心理健康相关行为问卷调查
同学们：你们好！
我们正在做一项有关高中生幸福指数的调查。此调查的目的是为更好地制定保护青
少年身心健康的措施提供参考依据，并帮助你们健康快乐成长。
感谢你为我们提供有关你心理状况的信息。
为了你和你的同龄人现在和将来的健康，让我们共同合作做好这份问卷。 填写说明：
1. 不必在问卷上写自己的姓名。
2. 答案与成绩无关，同学间不必商量。
3. 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。
4. 请根据自己的真实体验进行回答。
5. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。
6. 如无说明“可多选”，答案只有一个。
7. 对于填空题，请在“”线上写出相关信息。
8. 对于选择题，请在你选定的答案标号画“√”。
一、基本情况
1.性别：①男 ②女
2.出生日期：年月
3. 你父亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚
4. 你母亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚5.
6. 父母现在的职业，例如：公务员、工人、教师、警察、军人、务农、经商、待业…… 父亲的职业： 母亲的职业： 你的家庭总体月收入为：
①1000元以下 ②1000-3000元 ③3001-8000元 ④8000以上
8. 从小到大，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）？
①祖父母（或外祖父母） ②父亲 ③母亲 ④继父 ⑤继母 ⑥兄弟姐妹 ⑦其他
9. 本学期，你是否为住校生？①是 ②否 ③在外租房
10. 你对此的感受是
①很好 ②一般 ③不好
11. 与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？
①差 ②中等偏下 ③中等 ④中等偏上 ⑤好 ⑥不好说
二、心理状态相关情绪、行为
12.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
13.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
1
14.在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：
①学习压力 ②成绩问题 ③朋友关系 ④和父母的关系
⑤和老师的关系 ⑥其他
15. 在过去12个月里，你对自己的看法是：
①很满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
16. 在过去12个月里，你和同学的关系是：
①很好 ②好 ③一般 ④不好 ⑤很不好
17. 你在学校生活中，最在意的部分是：
①成绩 ②人际关系 ③学习的乐趣 ④自己的名次
18. 你学习压力的主要来源是（可多选）？
①自己 ②父母的期望 ③老师的态度
④同学竞争 ⑤其他
19. 请描述你父母在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断 ⑤感觉已经快要离异了
⑥已经离异了20. 请描述你与父亲在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断
21. 请描述你与母亲在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断
22请描述你对于现在学校的感受：
①非常喜欢 ②说不上来 ③不太喜欢 ④很讨厌. 23.
24. 在过去的12个月里，你是否担心过自己的体重？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
在过去的12个月里，你是否担心过自己的体型？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
26. 你曾有过不喜欢自己性别的想法吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
27. .在过去的12个月里，你经历过的最幸福的事情是什么？
28在过去的12个月里，你经历过的最痛苦的事情是什么？
29. 在你现在看来，你最想得到的幸福是什么？
30.据调查，我市的平均幸福指数是70.121（满分为100），你认为你的幸福指数是多少？
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青少年心理健康相关行为问卷调查
同学们：你们好！
我们正在做一项有关高中生幸福指数的调查。此调查的目的是为更好地制定保护青
少年身心健康的措施提供参考依据，并帮助你们健康快乐成长。
感谢你为我们提供有关你心理状况的信息。
为了你和你的同龄人现在和将来的健康，让我们共同合作做好这份问卷。 填写说明：
1. 不必在问卷上写自己的姓名。
2. 答案与成绩无关，同学间不必商量。
3. 不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。
4. 请根据自己的真实体验进行回答。
5. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。
6. 如无说明“可多选”，答案只有一个。
7. 对于填空题，请在“”线上写出相关信息。
8. 对于选择题，请在你选定的答案标号画“√”。
一、基本情况
1.性别：①男 ②女
2.出生日期：年月
3. 你父亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚
4. 你母亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚5.
6. 父母现在的职业，例如：公务员、工人、教师、警察、军人、务农、经商、待业…… 父亲的职业： 母亲的职业： 你的家庭总体月收入为：
①1000元以下 ②1000-3000元 ③3001-8000元 ④8000以上
8. 从小到大，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）？
①祖父母（或外祖父母） ②父亲 ③母亲 ④继父 ⑤继母 ⑥兄弟姐妹 ⑦其他
9. 本学期，你是否为住校生？①是 ②否 ③在外租房
10. 你对此的感受是
①很好 ②一般 ③不好
11. 与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？
①差 ②中等偏下 ③中等 ④中等偏上 ⑤好 ⑥不好说
二、心理状态相关情绪、行为
12.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
13.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
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14.在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：
①学习压力 ②成绩问题 ③朋友关系 ④和父母的关系
⑤和老师的关系 ⑥其他
15. 在过去12个月里，你对自己的看法是：
①很满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
16. 在过去12个月里，你和同学的关系是：
①很好 ②好 ③一般 ④不好 ⑤很不好
17. 你在学校生活中，最在意的部分是：
①成绩 ②人际关系 ③学习的乐趣 ④自己的名次
18. 你学习压力的主要来源是（可多选）？
①自己 ②父母的期望 ③老师的态度
④同学竞争 ⑤其他
19. 请描述你父母在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断 ⑤感觉已经快要离异了
⑥已经离异了20. 请描述你与父亲在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断
21. 请描述你与母亲在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断
22请描述你对于现在学校的感受：
①非常喜欢 ②说不上来 ③不太喜欢 ④很讨厌. 23.
24. 在过去的12个月里，你是否担心过自己的体重？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
在过去的12个月里，你是否担心过自己的体型？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
26. 你曾有过不喜欢自己性别的想法吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
27. .在过去的12个月里，你经历过的最幸福的事情是什么？
28在过去的12个月里，你经历过的最痛苦的事情是什么？
29. 在你现在看来，你最想得到的幸福是什么？
30.据调查，我市的平均幸福指数是70.121（满分为100），你认为你的幸福指数是多少？
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