当代护士2013年2月中旬刊·175·
神经内科使用护理记录单存在的缺陷及对策
张
艺
摘要
总结了神经内科使用的1301份护理记录单中存在的缺陷，包括不能按要求签字、记录不及时、不能正确使用医学术语等。认
为提高护士自身素质、强化护理人员法律意识和专科知识、加强责任心、加强护理病历的检查和质量监控，对提高护理记录的书写质量有着重大的意义。关键词：护理记录; 护理管理中图分类号：R47
文献标识码：B
文章编号：1006－6411（2013）02－0175－02
1．2
方法
由科室护理文书质量控制组长及护士长负责对每
护理记录单是病历的重要组成部分，准确、客观、真实的护理记录不仅系统地反映了患者的病情，为医生的治疗提供了可靠依据
［1］
份出院护理记录单进行质量控制，并对存在的缺陷按评价标准进行扣分。22．1
护理记录单缺陷
2011年1月 2011年12月1301份出院病历护理记录单表1
1301份病历护理记录单缺陷分布情况
缺陷次数[1**********]4
①不能按要求签字：个别病历
次
，是临床护理工作、教学、科研的资料和依据，同时也是防止
护理事故的发生，维护护患双方合法权益的直接书证材料。笔者对2011年1月 2011年12月1301份本院神经内科出院病历的护理记录单进行分析，发现不少缺陷并提出对策。现报告如下。11．1
资料与方法一般资料
抽取2011年1月 2011年12月本院神经内
共查出缺陷126处，分布情况见表1。
血管性头痛病科出院病历共1301份。其中脑梗塞病历524份，
历255份，脑出血病历58份，帕金森综合征病历75份，颈椎病病历98份，病毒性脑炎病历96份，面神经炎病历87份，睡眠障碍病历97份。工作单位：363000
漳州
福建省解放军第175医院（厦门大学
缺陷项目
未按要求签名记录不及时
护理措施记录不全面非医学术语医护记录不一致重要检查治疗信息遗漏2．2
护理记录单存在缺陷分析
附属东南医院）神经内科
中专，护师张艺：女，
收稿日期：2012－05－04
存在无职业证书的护士观察记录，但老师没有及时签名或代替老
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸
33．1
讨论
所谓对比，就是把两种对应的事物或同一事物的两个方面
过大，就会失去可比意义，从而使幸福感越来越小。相反，偏差越小，所激发的幸福感就会越来越强。一般来讲，把对生活的幸“参照物”福定低，多与困难的群众比一比，多与生活得比自己差的群众比一比，就会对现实的生活有所感恩，就会激发对困难群众的同情和关爱。工作中应该把对比“参照物”定高一点。在工作上要有永不满足、积极进取的精神，多与患者的要求比一比，多与优秀工作者比一比，用积极心理促进幸福感
参
12345
2011:89．社，
J ］．心理科学丁新华，王极盛．青少年主观幸福感研究述评［2004，12(1) :59 66．进展，
M ］．北京:北京大学出版社，2009:7．郝宁．积极心理学［
M ］．北京:社会科学文陆学艺．当代中国社会阶层研究报告［2002:92．献出版社，
Clark A E ，Kristensen N ，Westergard －Nielsen N．Job Satisfac-tion and Co －worker Wages ［J ］．Status or Signaliza Discussion 2008，9(16) :3073．Paper ，
(本文编辑:刘仁立
曹
希)
考
文
献
［5］
或情况，放在一起相互比较，找出它们之间的差异，突出事物的性质、状态、特征，使其更加鲜明，感受更强烈。通俗地说，就是运用两件（或两件以上）性质比较相近的事物来做比较，通过比较得出两件（或两件以上）事物的相同点和不同点
［3］
。本研究
通过恰当的讲授、阅片、参观、榜样、体验法进行对比干预教育，使护士在对比中，体会到护理岗位的特殊性，体会到其有参与继续再教育、参与学习交流的机会，而其他好多工作岗位的工作人员却没有，从而激发出护士爱岗敬业的情怀和乐趣，提高职业幸福感；体会到护理工作虽然辛苦，但相对比较安稳、安逸，基本生活能得以保障，基本需求仍能得以满足，虽劳累，但过得非常充实，不存在机械操作引起自我生命的风险，更没有没有高官、富商的应酬、担心烦扰，从而淡定名利、淡定心态，感受到知足的幸福；还可以感受体会到别人的乐观、严谨、优异和自己的不足，从而激发风发向上、努力工作的激情，取长补短，促进自己再提高、再进步，从中感受到职业道路上前进的幸福，提升幸福感。3．2
但要注意，对比需确定参照物
［4］
，就会尽
心尽责去做好工作，体现自我价值，赢得好评，感受幸福。
M ］．太原:山西经济出版王富珍．提高医务人员职业幸福感［
。通过对比感受幸福更
需要选准参照物。如果所选参照物与目前的职业生活状态偏差
当代护士2013年2月中旬刊·175·
神经内科使用护理记录单存在的缺陷及对策
张
艺
摘要
总结了神经内科使用的1301份护理记录单中存在的缺陷，包括不能按要求签字、记录不及时、不能正确使用医学术语等。认
为提高护士自身素质、强化护理人员法律意识和专科知识、加强责任心、加强护理病历的检查和质量监控，对提高护理记录的书写质量有着重大的意义。关键词：护理记录; 护理管理中图分类号：R47
文献标识码：B
文章编号：1006－6411（2013）02－0175－02
1．2
方法
由科室护理文书质量控制组长及护士长负责对每
护理记录单是病历的重要组成部分，准确、客观、真实的护理记录不仅系统地反映了患者的病情，为医生的治疗提供了可靠依据
［1］
份出院护理记录单进行质量控制，并对存在的缺陷按评价标准进行扣分。22．1
护理记录单缺陷
2011年1月 2011年12月1301份出院病历护理记录单表1
1301份病历护理记录单缺陷分布情况
缺陷次数[1**********]4
①不能按要求签字：个别病历
次
，是临床护理工作、教学、科研的资料和依据，同时也是防止
护理事故的发生，维护护患双方合法权益的直接书证材料。笔者对2011年1月 2011年12月1301份本院神经内科出院病历的护理记录单进行分析，发现不少缺陷并提出对策。现报告如下。11．1
资料与方法一般资料
抽取2011年1月 2011年12月本院神经内
共查出缺陷126处，分布情况见表1。
血管性头痛病科出院病历共1301份。其中脑梗塞病历524份，
历255份，脑出血病历58份，帕金森综合征病历75份，颈椎病病历98份，病毒性脑炎病历96份，面神经炎病历87份，睡眠障碍病历97份。工作单位：363000
漳州
福建省解放军第175医院（厦门大学
缺陷项目
未按要求签名记录不及时
护理措施记录不全面非医学术语医护记录不一致重要检查治疗信息遗漏2．2
护理记录单存在缺陷分析
附属东南医院）神经内科
中专，护师张艺：女，
收稿日期：2012－05－04
存在无职业证书的护士观察记录，但老师没有及时签名或代替老
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸
33．1
讨论
所谓对比，就是把两种对应的事物或同一事物的两个方面
过大，就会失去可比意义，从而使幸福感越来越小。相反，偏差越小，所激发的幸福感就会越来越强。一般来讲，把对生活的幸“参照物”福定低，多与困难的群众比一比，多与生活得比自己差的群众比一比，就会对现实的生活有所感恩，就会激发对困难群众的同情和关爱。工作中应该把对比“参照物”定高一点。在工作上要有永不满足、积极进取的精神，多与患者的要求比一比，多与优秀工作者比一比，用积极心理促进幸福感
参
12345
2011:89．社，
J ］．心理科学丁新华，王极盛．青少年主观幸福感研究述评［2004，12(1) :59 66．进展，
M ］．北京:北京大学出版社，2009:7．郝宁．积极心理学［
M ］．北京:社会科学文陆学艺．当代中国社会阶层研究报告［2002:92．献出版社，
Clark A E ，Kristensen N ，Westergard －Nielsen N．Job Satisfac-tion and Co －worker Wages ［J ］．Status or Signaliza Discussion 2008，9(16) :3073．Paper ，
(本文编辑:刘仁立
曹
希)
考
文
献
［5］
或情况，放在一起相互比较，找出它们之间的差异，突出事物的性质、状态、特征，使其更加鲜明，感受更强烈。通俗地说，就是运用两件（或两件以上）性质比较相近的事物来做比较，通过比较得出两件（或两件以上）事物的相同点和不同点
［3］
。本研究
通过恰当的讲授、阅片、参观、榜样、体验法进行对比干预教育，使护士在对比中，体会到护理岗位的特殊性，体会到其有参与继续再教育、参与学习交流的机会，而其他好多工作岗位的工作人员却没有，从而激发出护士爱岗敬业的情怀和乐趣，提高职业幸福感；体会到护理工作虽然辛苦，但相对比较安稳、安逸，基本生活能得以保障，基本需求仍能得以满足，虽劳累，但过得非常充实，不存在机械操作引起自我生命的风险，更没有没有高官、富商的应酬、担心烦扰，从而淡定名利、淡定心态，感受到知足的幸福；还可以感受体会到别人的乐观、严谨、优异和自己的不足，从而激发风发向上、努力工作的激情，取长补短，促进自己再提高、再进步，从中感受到职业道路上前进的幸福，提升幸福感。3．2
但要注意，对比需确定参照物
［4］
，就会尽
心尽责去做好工作，体现自我价值，赢得好评，感受幸福。
M ］．太原:山西经济出版王富珍．提高医务人员职业幸福感［
。通过对比感受幸福更
需要选准参照物。如果所选参照物与目前的职业生活状态偏差