湖北省高等教育自学考试本科毕业生论文
武汉社区卫生服务现状及发展对策探讨
主考学校：武汉大学
专 业: 行政管理
指导教师：
准考证号：
考生姓名:
二零一二年九月十五日
目 录
摘 要
绪论
一、武汉社区卫生服务的发展现状 „„„„„„„„„„„„5
（一）我国社区卫生发展现状 .............................5
（二）武汉社区卫生服务的发展规模及特色„„„„„„„„„5
二、武汉社区卫生服务存在的问题 „„„„„„„„„„„„6
（一）卫生资源投入不足，政策环境欠佳„„„„„„„„„„6
（二）人才缺乏和人力资源配置失衡„„„„„„„„„„„„7
（三）双向转诊机制渠道不畅 „„„„„„„„„„„„„„8
（四）社区卫生服务公益性政策实施率偏低 „„„„„„„„9
（五）社区卫生服务监督管理体系缺乏„„„„„„„„„„„10
三、提升武汉社区卫生服务质量的对策„„„„„„„„„„„10
（一）合理资源配置、改善政策环境„„„„„„„„„„„„10
（二）社区卫生服务人才培养策略„„„„„„„„„„„„„11
（三）完善双向转诊机制 „„„„„„„„„„„„„13
（四）坚持社区卫生服务公益性 „„„„„„„„„„„„„.15
（五）加强社区卫生服务监督 „„„„„„„„„„„„„16 结论
参考文献
摘 要
发展城市社区卫生服务是当前我国医疗卫生改革的突破口和关键环节，也是现实社会享受基本医疗和实现初级卫生保健战略目标的重要措施。城市社区卫生服务是城市公共卫生和医疗服务体系的基础。是城市社区建设的重要组成部分，在缓解群众“看病贵”和“看病难”、加强公共卫生与维护社会稳定等方面发挥了积极作用。然而目前城市社区卫生服务与最初设想目标存在一定的差距。本文以武汉市社区卫生服务为研究对象，目的是通过综述相关文献，引起我们更加关注未来城市社区卫生服务发展中存在的各种问题，并探讨相应的解决方法。 关键词：武汉 社区卫生服务 发展对策探讨
Abstract
Development of urban community health service is the breakthrough of medical health reform in China and key links, as well as real-world access to basic medical care and important measures towards the objectives of the primary health care strategy.Urban community health service is the foundation of city public health and medical service system.Is an important component of urban community construction, in alleviating the masses "expensive" and "difficulty", strengthening public health and preserving social stability had played a positive role.However the current urban community health service and the originally envisaged goals there is a certain gap.This article to Wuchang for the study of community health services, aim through the review of related literature, cause we are more concerned about the future of development of urban community health service in various issues, and to explore appropriate solutions.
绪 论
社区卫生服务是一项为社区居民提供预防、医疗、保健、康复等一体化服务的系统性工程，作为社会保障的核心之一是社区服务建设中最重要也是最基础的部分。近年来，我国社会经济文化的快速发展为社区卫生服务的发展奠定了坚实的物质基础，至2010年底，我国的社区卫生服务机构就已经初具规模，然而从发展的形势看，我们的社区卫生服务水平仍然偏低，社区卫生服务机构的职能不能充分体现，老百姓普遍反映的“看病难，看病贵”的问题仍然存在。武汉市作为我国较早开展社区卫生服务的城市之一，自实施新医改以来，部分试点机构已实施基本药物制度和零差率销售，同时在机构托管及家庭医生制度等方面也取得了一定的成果，当然也不可避免的存在着一些问题，本文就武汉市社区卫生服务机构中存在的资源投入不足、人才缺乏、双向转诊机制渠道不畅、社会公益性政策实施率低、监督管理体系缺乏等问题，从合理资源配置、社区卫生服务人才培养、完善双向转诊机制、坚持社区卫生服务公益性、社区卫生服务监督等五个方面展开探索和研究。
一、武汉社区卫生服务的发展现状
（一）我国社区卫生发展现状
我国自1997年开始发展社区卫生服务，回顾十多年的发展历程，我国的社区卫生服务是在摸索中起步，在实践中逐步完善，经历了试点、框架建立、机制建设和快速发展三个重要时期，至今，全国各地社区卫生服务网络已逐步健全，至2011年初全国共设立社区卫生服务中心6903个，社区卫生服务站33739个，全国地级以上城市和有条件的县级市基本建立了以社区为基础，家庭为单位的城市社区卫生服务体系，①同时社区卫生服务功能也日益完善，社区卫生服务各项运行机制如：公共卫生均等化及公益化，收支两条线管理、基本药物制度及药物零差率，效绩考核，社区首诊和双向转诊等方面都在逐步推进和探索中，总的来讲，我国的社区卫生服务在提供公共卫生和基本医疗服务这一基本职能已初步实现并取得了一定的成绩，当然，鉴于我国的社区卫生服务起步较晚且并无合适的经验直接借鉴，发展中难免出现发展速度快但不平衡、基础建设加强但制度建设滞后等诸多问题。
（二）武汉社区卫生服务的发展规模及特色
武汉市是全国较早开展社区卫生服务的城市之一，自实施新医改以来，我市不断完善政策，改善社区卫生机构工作，2011年初，全市共有124个社区卫生服务中心、416个服务站，基本形成15分钟医疗
服务圈；其中11个试点区51个社区卫生服务中心已启动实施国家基本药物制度，35项公共卫生服务政府“采购”，实现零差率销售②。目前，各试点区基本药物制度已初步建立，药品销售价格下降，医疗机构门诊量逐步上升，基本医疗服务公益性导向逐步彰显。同时，自2007年始，武汉市率先在全国推行公立医院与社区卫生服务机构托管机制及家庭医生制度，通过双向转诊有效地缓解了居民看病难和贵的问题。截至目前，武汉中心城区共有社区家庭医生1200余人，基本实现了服务责任全覆盖，全市社区卫生服务信息系统中共保存居民电子健康档案252.47万份并率先建立家庭医生制度。
二、武汉社区卫生服务存在的问题
（一）卫生资源投入不足，政策环境欠佳
长期以来，我国卫生系统的资源配置以市场配置为主，大型医疗机构集中了主要的优质卫生资源，社区卫生资源的配置和调整滞后于城市建设的发展，这一问题也是各大城市社区卫生服务的通病，我市在部分街道办事处、社区、城郊结合部等地区的社区卫生服务覆盖仍然有所欠缺，部分社区卫生服务面临着基础设施薄弱，设施设备条件差，业务用房得不到妥善解决等问题，缺乏这些资源也导致社区卫生服务往往被认为是低廉和低质量的，难以被一些人群所接受。发展社区卫生服务是政府的重要职责之一，但目前我市还有一些地区并未形成支撑社区卫生发展的良好环境，表现在社区卫生服务的补偿机制上
还是不够健全，投入不足仍然是当前制约社区卫生服务发展的首要问题，部分地区的社区卫生服务机构尚未纳入医疗保险的范畴，便捷、廉价的优势不能充分发挥；部分社区卫生服务价格体系和收费标准不够合理，缺乏监管，导致人群在社区就诊时没有享受到真正的实惠，此外有些社区卫生服务机构的编制问题并未解决，临时聘用人员比例过大，人员稳定性差导致了服务质量的下降，这些问题都应该在政策层面加以妥善解决。
（二）人才缺乏和人力资源配置失衡
制约各行各业发展的瓶颈之一就是人才问题，社区卫生服务行业也不能例外，我市无论是发展较好或较差的社区卫生服务机构都不同程度的存在人才缺乏的问题，其中以缺乏全科医生人才尤甚，全科医生是经过专业的全科医学培训，临床技能全面的高素质基层医疗保健人才，他们具有全面的独立工作能力，能够对个人、家庭及社区提供便捷的全方位服务。然而在不进行全科医学教育模式改革的情况下，通过短期的全科全科培训并不能培养出真正的全科医生，目前我市社区卫生服务人员总体素质仍然偏低，观念陈旧，知识匮乏，技能欠缺。目前社区卫生人才资源仍局限在专科水平上，以医疗为主，缺乏合格的全科实用型人才，并且大多数是由基层卫生人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合素质，并不能完全适应“六位一体” （预防、治疗、健康教育、康复、保健，还有计划生育）的综合医疗保健服务工作需要，此外对于高素质的全科医学人才，在现有的条件下，因缺乏相应激励机制和发展空间，也极容易流失，显然解决全科
医生人才缺乏的问题迫在眉睫；此外，管理人才的缺乏也是社区卫生服务中一个急需解决的问题，我市现有的部分社区卫生服务管理人员缺乏必备的经营管理知识，也缺乏组织管理、人际沟通等方面的能力，难以有效的经营社区卫生服务机构，不能做到统筹把握社区卫生服务发展的全局，这对现有的社区卫生服务资源也造成了服务效率低下等诸多问题。
我国现有的社区卫生人力配置，是以行政区域及目标人群大小为社区服务机构设置标准及人员配置标准的原则，这种配置犯法，理论上似乎易于实施和管理，但实际上过于机械化，倾向于供方驱使，没有考虑到不同经济水平、不同社区居民群体的不同健康需求，如我市部分社区以老年人口为主，其健康服务需求肯定与其他社区有所不同，此外，有部分社区卫生机构的配置以医疗人员为主，对护士、药剂师、检验师等医疗辅助专业的配置还有些缺乏，这些问题很显然需要人力配置上在整体上进行把握。
（三）双向转诊机制不畅
双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域内二、三级医院及专科医院签订协议，让一般常见病、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大型医院，而在大医院确诊后的慢性治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。③这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。双向转诊制度其目的是从最大限度上促使现有医疗资源的合理利用，然而目前，我市的社区患者到市级和省
级医院就诊的比例依然很高，到社区卫生服务机构的比例偏低，转上不能转下的现象依然严重，双向转诊实际上依然是单向转诊为主，据某三甲医院与对应的28家社区卫生服务机构双向转诊调查结果显示，④该医院2年间来转上与转下比例高达20倍，具体见下表1
表1. 2006~2008年某医院与28家社区卫生服务中心双向转诊人次数
（四）社区卫生服务公益性政策实施率偏低
药品零差率，收支两条线是体现社区卫生公益性较强的两项政策，到目前为止，我国社区卫生服务机构的药品零差率总实施率仅为43.55%，整体实施率偏低，其中我市124个社区卫生服务中心，也只有 11个试点区51个社区卫生服务中心已启动实施国家基本药物制度，35项公共卫生服务政府“采购”，实现零差率销售。此外已实施零差率的药品数目占社区卫生服务机构的药品总数也比较低，零差率政策执行之后社区居民普遍反映一些慢性病的常用药不在社区卫生服务基本用药目录中，并不能满足社区居民的需要。此外，收支两条线这一政策，对于每天都在提供公共卫生和基本医疗服务的基层医疗卫生部门来说，收入全部上缴这个相对容易实现，但所有的支出要在一年前做好预算，并按照预算来安排却很难，这对政府财力和社区卫生服务机构的预算管理能力都是极大的考验。而这些问题解决不好将直接影响了社区卫生服务的综合性、预防性服务功能的全面发挥，使社区
卫生服务的可持续发展受到制约。
（五）社区卫生服务监督管理体系的缺乏
目前，我国已经初步形成了以社区卫生服务中心（站）为主体，以大中型医疗、预防、保健机构为依托的卫生服务网络体系，社区卫生服务的功能也日益完善，但社区卫生服务相对我们来说仍然是个新生事物，，其中的一些问题在现有的法律、法规中都找不到确切的依据，此外社区卫生服务涉及的卫生法律、法规众多，依法管理程序繁琐，重复性劳动太多。而且在系统的监督管理规范尚未形成，监督管理组织模式尚未明确的情况下，社区卫生服务监督管理方面还有许多薄弱环节，管理中的许多问题还有很大的分歧，同时监督管理评价体系也未建立，监督管理的自动化和规范化都还是空白，这些问题都是我国也是我市急需要在后续的服务中不断建立和完善的问题。
三、提升武汉社区卫生服务质量的对策
（一）合理资源配置、改善政策环境
就外部环境而言，社区卫生服务行业的确需要政府从政策和制度层面对社区卫生服务发展给予大力支持，首先是投入政策，要确保落实社区卫生服务人员的经费，公共卫生服务经费，基本设施建设经费以及专项经费等确实到位，这是发展社区卫生服务的首要条件；其次是监管政策支持，政府部门需要建立一套完善的社区卫生服务技术操作规范，工作制度，监督管理制度和考核评价制度，促使社区卫生能
提供标准化的服务，这是保证社区卫生服务真正有效维护人权将抗的基础；另外，也需要社会各界对社区卫生服务给予充分支持和信任，包括医保部门建立医疗保障进社区的机制，建立有利的社区卫生服务筹资和支付制度，人事编制部门落实社区卫生服务机构的合理人事编制，其他相关部门制定有利于社区卫生服务发展的相关政策和制度，广大人群也要对社区卫生服务给予充分信任，改变不合理就医习惯，积极利用社区卫生服务。
（二）社区卫生服务人才培养策略
从我市的现状来看，社区卫生服务人员数量上仍然相对欠缺，此外在准入机制不完善的前提下，社区卫生服务人员的素质也存在着一些问题，就现有条件如何解决我市社区卫生服务人才缺乏的问题我有如下建议
1、建立合理的激励机制刺激人才流入
我们可以通过定向招生、国家高等教育贷款减免机制，提供奖学金等多种措施，引导医学院校的毕业生参加全科医学教育；同时积极宣传社区卫生服务理念，使大学毕业生充分了解社区卫生服务工作的意义，对于志愿到社区卫生服务机构工作的高学历、高职称、高技术人才，在职称和福利等方面应给予一定的政策倾斜；此外鼓励上级医院状况良好的离退休高级卫生技术人员到社区兼职和任职，并建立相应机制将对口的上级医院中高级职称的医务人员定期委派到社区卫生服务机构工作，其工作效率与晋升职称挂钩，这些措施应该都能够一定程度上从源头加大合格的全科医生人才的流入，解决人才缺乏的问
题。
2、完善晋升制度、合理提高福利
人才流失问题不可忽视，由于基层卫生机构与公立大型医院相比工资待遇低，在社区很难找到高层次人才。政府应完善配套的人才政策和考核体系，完善全科医生的职称评定等系列制度，对从事社区卫生服务人员的职称评定，应该与二、三级医院医务人员同等对待，并对愿到社区工作的医生给予适当的优惠政策，提高社区卫生工作人员的工资待遇，加大对社区卫生的投入，调动社区工作人员的工作积极性。
3、规范准入体系，合理人员配置
目前的社区卫生服务机构都还缺乏专业的资格准入制度，那么严格把守进入社区卫生服务机构人员的素质就显得尤为空洞，那么我们迫切需要的就是尽快制定社区执业医师的专业资格准入制度，使社区卫生服务的准入做到有法可依，有章可循，此外，对于在社区卫生服务机构中工作的管理人员和其他非医学类服务人员我们也应该制定相应的准入标准，从整体上提高社区卫生服务人员的准入水平。
对于已经准入的社区卫生服务人员的配置问题，我认为还是应该从整体出发兼顾细节，充分考虑社区卫生服务机构的功能整体性，对医、护、药、检个专业合理搭配，并尽量避免专业功能的交叉和重叠，同时针对不同的社区卫生服务要求，细节上调整人力资源的配置。
4、严格业务培训，规范考核标准
对现有的社区医护人员如果未参加国全科医学的培训，或虽经过
培训，但为短期行为。应该有针对性的进行培训，并在培训过程中根据实际情况探索合适的培训方式，规范培训内容，在增加培训数量的同时，强调质量。同时建立科学的考核标准，将培训的结果进行考核并与其待遇挂钩，对没有通过考核和多次不通过考核的人员制定相应的惩罚标准另外，培训合格后也要建立相应的激励机制，提高受训人员本身的学习积极性，充分提高受训效果。
（三）完善双向转诊机制
我市的双向转诊机制目前还处于试点和摸索阶段，又受多方利益集团和体制上的制约，双向转诊的运行效果离小病在社区，大病进医院，康复回社区的目标还存在较大的距离，究其原因，我认为有三点，首先是社区居民对卫生服务机构的服务范围不了解，服务能力不信任，其次没有专门的双向转诊操作标准和制度，还有就是社区首诊负责的推行还很困难，不能实现以病人为中心的连续管理目标，针对这三点，应做如下改进：
1、提高社区人群对社区卫生服务的范围和能力认知
社区卫生服务深入社区，贴近居民，应该说具备很好的宣传教育的条件和基础，而很多社区卫生服务机构恰恰忽视了这一项最重要的功能，往往使得社区居民并不清楚社区卫生服务机构到底该干什么能干什么，这一点认知实际上相当重要，社区卫生服务机构的功能必须与大医院的服务功能区分开来，我们必须要让每一个社区居民清楚知道社区卫生服务机构的六位一体服务模式，就是预防、治疗，保健，健康教育，康复以及计划生育，我们的能力就在于看小病，鉴大病，
并提供预防，保健，康复，计生等服务，只有老百姓清楚的知道了，他们才会慢慢改观以往固有的就医习惯，知道小病就能在社区解决而且就应该在这里解决，而不是看一个普通感冒也要往大医院跑，同时也能够慢慢接受康复、保健计生等问题在社区也能解决，也更方便快捷的解决，当然这是一个长期而艰巨的工作，单纯将这一工作交给社区卫生服务机构显然也不够现实，这方面还需要政府的宣传部门加以配合并进行长期的规划和投入。⑤
2、明确制定双向转诊的标准，建立和完善双向转诊制度以及相应的监督制度
双向转诊机制的建立涉及全科医师与专科医生的配合协作、两级医疗机构如何补偿以及协调病人与医疗机构转诊意见等诸多问题，要保证双向转诊的顺利进行，就必须建立统一的标准和完善的监督机制，什么病该由社区医院转诊到医院，什么情况下该由医院转回社区，都应该有明确的规定和统一的标准，这就需要政府卫生部门针对双向转诊中出现的问题及时制定符合本地区实际情况的双向转诊体系，制定可行的工作实施方案，并制定有效的监督机制，规范转诊中各项规章制度，并设立转诊管理机构，如在医院建立转诊协调中心，或转诊工作部门等，由专门的部门和人员负责对转诊患者引导、安置以及协调联络和转诊管理，此外还应合理调整对两级医疗机构的投入比例，确定一个合理的补偿标准，建立分级费用补偿机制，采取措施激励医院和社区卫生服务工作者的积极性。
3、逐步推行社区首诊负责制度，建立以病人为中心的连续管理体⑤
系
社区卫生服务机构的首诊负责制，有两层意思，一是规定门诊首诊负责必须选择社区卫生服务机构，让常见病和多发病患者留在社区就诊，要做到这一点实际很难，因为选择权在患者，所以对于这一点实际上要在服务质量上做文章，患者感觉常见病和多发病的治疗效果与大医院无异甚至更实惠，那么这个问题自然迎刃而解，二是首诊医师在对患者进行首诊时，如遇到危重，疑难杂症应及时约请上级医生会诊，需要转诊的，有首诊医生提出转诊意见，大医院在接到社区卫生机构的转诊通知后接受患者入院，同时大医院诊治中后续的可以回社区进行的康复治疗，也应由首诊医生全面负责，这一点实际上体现的是社区卫生服务的无缝式连续管理，降低病人看病的盲从性、提高效率，同时在这一点上我们还要关注社区卫生服务站和大医院的硬件连接，完善好社区卫生服务与大医院的硬件连接，就能使病人的病例档案及时的在两级医疗机构之间传递，病人因什么而转诊，在大医院获得了哪些治疗，回社区的康复工作需要注意些什么，都有详细的交流和沟通，这样做既提高了效率，减少了重复性工作，也能在服务中解决患者对社区卫生服务机构的信任度问题。
（四）坚持社区卫生服务公益性
要实现社区卫生服务公益性，除了药品零差价，还必须解决以药养医等问题，“收支两条线”这种财务管理模式，从源头切断医疗服务人员和服务收入之间的联系，以达到杜绝以药养医目的方式的确是一种有益的探索，但不是唯一途径，毕竟要在社区卫生服务的公益性与
服务机构的积极性这两个点上找准平衡点的确很难，我想我们或许可以从以下几个方面进行考虑：一是坚持社区卫生服务的公益性。医疗服务具有准公共物品的性质，所以必须坚持公益性，但需要在细节上下功夫，不能光喊口号，如：基本药物制度的药物目录必须经过基层实践，并且在实践中不断调整和完善，不能单方面订制，否则保证基本医疗的需要只会是一句空话；药品零差率也不能单独推进，必须和医改各项政策措施的全面落实结合，社区卫生服务机构是社区卫生服务的载体，要摆脱以药养医的问题，社区卫生服务机构的生存是前提；收支两条线可以积极尝试，但必须经过专业的财政预算，否则，不合理的预算只能制约社区卫生服务的发展。二是调整社区卫生服务收入结构并积极拓展其他收入来源，调整社区卫生服务的收入结构首先要解决的是制定社区卫生服务价格和药品价格标准体系，重点上要体现劳务人员的技术劳务价值同时控制药价，同时社区卫生服务也可以在发展家庭保健服务，吸纳社区团体、慈善机构或个人捐款，成立社区卫生服务发展基金以及申请专项资金支持等方面解决收入来源的问题，当然，这些措施的根本目的是提高社区卫生机构的生存发展问题，解决好这些问题的根本目的也是为了更好的体现社区卫生服务机构的公益目的。
（五）加强监督
社区卫生服务是直接面向居民的第一阵线，其服务质量的高低直接影响社区居民的基础医疗保障，而社区卫生服务的准公共物品性质，决定了其生产也是要追求利润的，再加上近年来“看病难，看病贵”
的问题尤其显著，因此尽快就社区医疗服务行业的准入配置，培训考核，财务管理以及药品价格等诸多方面建立系统合理的行业监督规范和相应的法律法规迫在眉睫，这些都需要卫生行政部门以及相关的医疗保险部门等单位投入大量的财力和精力，当然更离不开每个人对社区卫生的期待和关注。
结论
城市社区卫生服务是一项关系城镇居民医疗卫生服务保障的社会基础工程，我市的社区卫生服务虽然取得了一定的成绩。但从其在卫生事业发展中所应有的作用看，社区卫生服务的功能还远没有得到充分发挥。收支两条线管理、基本药物制度及药物零差率，效绩考核，社区首诊和双向转诊等机制也只是在逐步推进和探索中，基础建设加强但制度建设滞后等诸多问题显而易见，亟待解决，所以，我们的政府和人民在社区卫生服务的道路上仍然是任重道远，当然在社区卫生服务中，政府负有主导责任。社区卫生服务的健康发展离不开政府的总体规划和社会力量的广泛参与，离不开政府各个部门的协调配合，在明确了社区卫生服务中的政府责任后，如何恰如其分地完成责任，取得社会群体的认可，上级政府与下级政府之间，同级政府不同职能部门之间，如何协调配合，最大限度地发挥作用，还有待于我们在实践中不断进步。
参考文献
[1] 卫生部统计信息中心，2010年我国卫生事业发展统计公报
[2] 2011年武汉市卫生事业发展情况简报
[3] 周瑞敏、刘姿、方艳兵 社区双向转诊制度的现状与对策，社会医学杂志，2005.03.（5）-32-33
[4] 杜明杰 武汉市某医院与社区卫生服务中心双向转诊现状分析.医学与社会杂志,2009.03，第22卷第3期
[5] 严亚琼 武汉市城市居民社区卫生服务知晓率和满意度的调查研究[J] 中国社会医学杂志，2009.06，第26卷第3期
湖北省高等教育自学考试本科毕业生论文
武汉社区卫生服务现状及发展对策探讨
主考学校：武汉大学
专 业: 行政管理
指导教师：
准考证号：
考生姓名:
二零一二年九月十五日
目 录
摘 要
绪论
一、武汉社区卫生服务的发展现状 „„„„„„„„„„„„5
（一）我国社区卫生发展现状 .............................5
（二）武汉社区卫生服务的发展规模及特色„„„„„„„„„5
二、武汉社区卫生服务存在的问题 „„„„„„„„„„„„6
（一）卫生资源投入不足，政策环境欠佳„„„„„„„„„„6
（二）人才缺乏和人力资源配置失衡„„„„„„„„„„„„7
（三）双向转诊机制渠道不畅 „„„„„„„„„„„„„„8
（四）社区卫生服务公益性政策实施率偏低 „„„„„„„„9
（五）社区卫生服务监督管理体系缺乏„„„„„„„„„„„10
三、提升武汉社区卫生服务质量的对策„„„„„„„„„„„10
（一）合理资源配置、改善政策环境„„„„„„„„„„„„10
（二）社区卫生服务人才培养策略„„„„„„„„„„„„„11
（三）完善双向转诊机制 „„„„„„„„„„„„„13
（四）坚持社区卫生服务公益性 „„„„„„„„„„„„„.15
（五）加强社区卫生服务监督 „„„„„„„„„„„„„16 结论
参考文献
摘 要
发展城市社区卫生服务是当前我国医疗卫生改革的突破口和关键环节，也是现实社会享受基本医疗和实现初级卫生保健战略目标的重要措施。城市社区卫生服务是城市公共卫生和医疗服务体系的基础。是城市社区建设的重要组成部分，在缓解群众“看病贵”和“看病难”、加强公共卫生与维护社会稳定等方面发挥了积极作用。然而目前城市社区卫生服务与最初设想目标存在一定的差距。本文以武汉市社区卫生服务为研究对象，目的是通过综述相关文献，引起我们更加关注未来城市社区卫生服务发展中存在的各种问题，并探讨相应的解决方法。 关键词：武汉 社区卫生服务 发展对策探讨
Abstract
Development of urban community health service is the breakthrough of medical health reform in China and key links, as well as real-world access to basic medical care and important measures towards the objectives of the primary health care strategy.Urban community health service is the foundation of city public health and medical service system.Is an important component of urban community construction, in alleviating the masses "expensive" and "difficulty", strengthening public health and preserving social stability had played a positive role.However the current urban community health service and the originally envisaged goals there is a certain gap.This article to Wuchang for the study of community health services, aim through the review of related literature, cause we are more concerned about the future of development of urban community health service in various issues, and to explore appropriate solutions.
绪 论
社区卫生服务是一项为社区居民提供预防、医疗、保健、康复等一体化服务的系统性工程，作为社会保障的核心之一是社区服务建设中最重要也是最基础的部分。近年来，我国社会经济文化的快速发展为社区卫生服务的发展奠定了坚实的物质基础，至2010年底，我国的社区卫生服务机构就已经初具规模，然而从发展的形势看，我们的社区卫生服务水平仍然偏低，社区卫生服务机构的职能不能充分体现，老百姓普遍反映的“看病难，看病贵”的问题仍然存在。武汉市作为我国较早开展社区卫生服务的城市之一，自实施新医改以来，部分试点机构已实施基本药物制度和零差率销售，同时在机构托管及家庭医生制度等方面也取得了一定的成果，当然也不可避免的存在着一些问题，本文就武汉市社区卫生服务机构中存在的资源投入不足、人才缺乏、双向转诊机制渠道不畅、社会公益性政策实施率低、监督管理体系缺乏等问题，从合理资源配置、社区卫生服务人才培养、完善双向转诊机制、坚持社区卫生服务公益性、社区卫生服务监督等五个方面展开探索和研究。
一、武汉社区卫生服务的发展现状
（一）我国社区卫生发展现状
我国自1997年开始发展社区卫生服务，回顾十多年的发展历程，我国的社区卫生服务是在摸索中起步，在实践中逐步完善，经历了试点、框架建立、机制建设和快速发展三个重要时期，至今，全国各地社区卫生服务网络已逐步健全，至2011年初全国共设立社区卫生服务中心6903个，社区卫生服务站33739个，全国地级以上城市和有条件的县级市基本建立了以社区为基础，家庭为单位的城市社区卫生服务体系，①同时社区卫生服务功能也日益完善，社区卫生服务各项运行机制如：公共卫生均等化及公益化，收支两条线管理、基本药物制度及药物零差率，效绩考核，社区首诊和双向转诊等方面都在逐步推进和探索中，总的来讲，我国的社区卫生服务在提供公共卫生和基本医疗服务这一基本职能已初步实现并取得了一定的成绩，当然，鉴于我国的社区卫生服务起步较晚且并无合适的经验直接借鉴，发展中难免出现发展速度快但不平衡、基础建设加强但制度建设滞后等诸多问题。
（二）武汉社区卫生服务的发展规模及特色
武汉市是全国较早开展社区卫生服务的城市之一，自实施新医改以来，我市不断完善政策，改善社区卫生机构工作，2011年初，全市共有124个社区卫生服务中心、416个服务站，基本形成15分钟医疗
服务圈；其中11个试点区51个社区卫生服务中心已启动实施国家基本药物制度，35项公共卫生服务政府“采购”，实现零差率销售②。目前，各试点区基本药物制度已初步建立，药品销售价格下降，医疗机构门诊量逐步上升，基本医疗服务公益性导向逐步彰显。同时，自2007年始，武汉市率先在全国推行公立医院与社区卫生服务机构托管机制及家庭医生制度，通过双向转诊有效地缓解了居民看病难和贵的问题。截至目前，武汉中心城区共有社区家庭医生1200余人，基本实现了服务责任全覆盖，全市社区卫生服务信息系统中共保存居民电子健康档案252.47万份并率先建立家庭医生制度。
二、武汉社区卫生服务存在的问题
（一）卫生资源投入不足，政策环境欠佳
长期以来，我国卫生系统的资源配置以市场配置为主，大型医疗机构集中了主要的优质卫生资源，社区卫生资源的配置和调整滞后于城市建设的发展，这一问题也是各大城市社区卫生服务的通病，我市在部分街道办事处、社区、城郊结合部等地区的社区卫生服务覆盖仍然有所欠缺，部分社区卫生服务面临着基础设施薄弱，设施设备条件差，业务用房得不到妥善解决等问题，缺乏这些资源也导致社区卫生服务往往被认为是低廉和低质量的，难以被一些人群所接受。发展社区卫生服务是政府的重要职责之一，但目前我市还有一些地区并未形成支撑社区卫生发展的良好环境，表现在社区卫生服务的补偿机制上
还是不够健全，投入不足仍然是当前制约社区卫生服务发展的首要问题，部分地区的社区卫生服务机构尚未纳入医疗保险的范畴，便捷、廉价的优势不能充分发挥；部分社区卫生服务价格体系和收费标准不够合理，缺乏监管，导致人群在社区就诊时没有享受到真正的实惠，此外有些社区卫生服务机构的编制问题并未解决，临时聘用人员比例过大，人员稳定性差导致了服务质量的下降，这些问题都应该在政策层面加以妥善解决。
（二）人才缺乏和人力资源配置失衡
制约各行各业发展的瓶颈之一就是人才问题，社区卫生服务行业也不能例外，我市无论是发展较好或较差的社区卫生服务机构都不同程度的存在人才缺乏的问题，其中以缺乏全科医生人才尤甚，全科医生是经过专业的全科医学培训，临床技能全面的高素质基层医疗保健人才，他们具有全面的独立工作能力，能够对个人、家庭及社区提供便捷的全方位服务。然而在不进行全科医学教育模式改革的情况下，通过短期的全科全科培训并不能培养出真正的全科医生，目前我市社区卫生服务人员总体素质仍然偏低，观念陈旧，知识匮乏，技能欠缺。目前社区卫生人才资源仍局限在专科水平上，以医疗为主，缺乏合格的全科实用型人才，并且大多数是由基层卫生人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合素质，并不能完全适应“六位一体” （预防、治疗、健康教育、康复、保健，还有计划生育）的综合医疗保健服务工作需要，此外对于高素质的全科医学人才，在现有的条件下，因缺乏相应激励机制和发展空间，也极容易流失，显然解决全科
医生人才缺乏的问题迫在眉睫；此外，管理人才的缺乏也是社区卫生服务中一个急需解决的问题，我市现有的部分社区卫生服务管理人员缺乏必备的经营管理知识，也缺乏组织管理、人际沟通等方面的能力，难以有效的经营社区卫生服务机构，不能做到统筹把握社区卫生服务发展的全局，这对现有的社区卫生服务资源也造成了服务效率低下等诸多问题。
我国现有的社区卫生人力配置，是以行政区域及目标人群大小为社区服务机构设置标准及人员配置标准的原则，这种配置犯法，理论上似乎易于实施和管理，但实际上过于机械化，倾向于供方驱使，没有考虑到不同经济水平、不同社区居民群体的不同健康需求，如我市部分社区以老年人口为主，其健康服务需求肯定与其他社区有所不同，此外，有部分社区卫生机构的配置以医疗人员为主，对护士、药剂师、检验师等医疗辅助专业的配置还有些缺乏，这些问题很显然需要人力配置上在整体上进行把握。
（三）双向转诊机制不畅
双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域内二、三级医院及专科医院签订协议，让一般常见病、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大型医院，而在大医院确诊后的慢性治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。③这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。双向转诊制度其目的是从最大限度上促使现有医疗资源的合理利用，然而目前，我市的社区患者到市级和省
级医院就诊的比例依然很高，到社区卫生服务机构的比例偏低，转上不能转下的现象依然严重，双向转诊实际上依然是单向转诊为主，据某三甲医院与对应的28家社区卫生服务机构双向转诊调查结果显示，④该医院2年间来转上与转下比例高达20倍，具体见下表1
表1. 2006~2008年某医院与28家社区卫生服务中心双向转诊人次数
（四）社区卫生服务公益性政策实施率偏低
药品零差率，收支两条线是体现社区卫生公益性较强的两项政策，到目前为止，我国社区卫生服务机构的药品零差率总实施率仅为43.55%，整体实施率偏低，其中我市124个社区卫生服务中心，也只有 11个试点区51个社区卫生服务中心已启动实施国家基本药物制度，35项公共卫生服务政府“采购”，实现零差率销售。此外已实施零差率的药品数目占社区卫生服务机构的药品总数也比较低，零差率政策执行之后社区居民普遍反映一些慢性病的常用药不在社区卫生服务基本用药目录中，并不能满足社区居民的需要。此外，收支两条线这一政策，对于每天都在提供公共卫生和基本医疗服务的基层医疗卫生部门来说，收入全部上缴这个相对容易实现，但所有的支出要在一年前做好预算，并按照预算来安排却很难，这对政府财力和社区卫生服务机构的预算管理能力都是极大的考验。而这些问题解决不好将直接影响了社区卫生服务的综合性、预防性服务功能的全面发挥，使社区
卫生服务的可持续发展受到制约。
（五）社区卫生服务监督管理体系的缺乏
目前，我国已经初步形成了以社区卫生服务中心（站）为主体，以大中型医疗、预防、保健机构为依托的卫生服务网络体系，社区卫生服务的功能也日益完善，但社区卫生服务相对我们来说仍然是个新生事物，，其中的一些问题在现有的法律、法规中都找不到确切的依据，此外社区卫生服务涉及的卫生法律、法规众多，依法管理程序繁琐，重复性劳动太多。而且在系统的监督管理规范尚未形成，监督管理组织模式尚未明确的情况下，社区卫生服务监督管理方面还有许多薄弱环节，管理中的许多问题还有很大的分歧，同时监督管理评价体系也未建立，监督管理的自动化和规范化都还是空白，这些问题都是我国也是我市急需要在后续的服务中不断建立和完善的问题。
三、提升武汉社区卫生服务质量的对策
（一）合理资源配置、改善政策环境
就外部环境而言，社区卫生服务行业的确需要政府从政策和制度层面对社区卫生服务发展给予大力支持，首先是投入政策，要确保落实社区卫生服务人员的经费，公共卫生服务经费，基本设施建设经费以及专项经费等确实到位，这是发展社区卫生服务的首要条件；其次是监管政策支持，政府部门需要建立一套完善的社区卫生服务技术操作规范，工作制度，监督管理制度和考核评价制度，促使社区卫生能
提供标准化的服务，这是保证社区卫生服务真正有效维护人权将抗的基础；另外，也需要社会各界对社区卫生服务给予充分支持和信任，包括医保部门建立医疗保障进社区的机制，建立有利的社区卫生服务筹资和支付制度，人事编制部门落实社区卫生服务机构的合理人事编制，其他相关部门制定有利于社区卫生服务发展的相关政策和制度，广大人群也要对社区卫生服务给予充分信任，改变不合理就医习惯，积极利用社区卫生服务。
（二）社区卫生服务人才培养策略
从我市的现状来看，社区卫生服务人员数量上仍然相对欠缺，此外在准入机制不完善的前提下，社区卫生服务人员的素质也存在着一些问题，就现有条件如何解决我市社区卫生服务人才缺乏的问题我有如下建议
1、建立合理的激励机制刺激人才流入
我们可以通过定向招生、国家高等教育贷款减免机制，提供奖学金等多种措施，引导医学院校的毕业生参加全科医学教育；同时积极宣传社区卫生服务理念，使大学毕业生充分了解社区卫生服务工作的意义，对于志愿到社区卫生服务机构工作的高学历、高职称、高技术人才，在职称和福利等方面应给予一定的政策倾斜；此外鼓励上级医院状况良好的离退休高级卫生技术人员到社区兼职和任职，并建立相应机制将对口的上级医院中高级职称的医务人员定期委派到社区卫生服务机构工作，其工作效率与晋升职称挂钩，这些措施应该都能够一定程度上从源头加大合格的全科医生人才的流入，解决人才缺乏的问
题。
2、完善晋升制度、合理提高福利
人才流失问题不可忽视，由于基层卫生机构与公立大型医院相比工资待遇低，在社区很难找到高层次人才。政府应完善配套的人才政策和考核体系，完善全科医生的职称评定等系列制度，对从事社区卫生服务人员的职称评定，应该与二、三级医院医务人员同等对待，并对愿到社区工作的医生给予适当的优惠政策，提高社区卫生工作人员的工资待遇，加大对社区卫生的投入，调动社区工作人员的工作积极性。
3、规范准入体系，合理人员配置
目前的社区卫生服务机构都还缺乏专业的资格准入制度，那么严格把守进入社区卫生服务机构人员的素质就显得尤为空洞，那么我们迫切需要的就是尽快制定社区执业医师的专业资格准入制度，使社区卫生服务的准入做到有法可依，有章可循，此外，对于在社区卫生服务机构中工作的管理人员和其他非医学类服务人员我们也应该制定相应的准入标准，从整体上提高社区卫生服务人员的准入水平。
对于已经准入的社区卫生服务人员的配置问题，我认为还是应该从整体出发兼顾细节，充分考虑社区卫生服务机构的功能整体性，对医、护、药、检个专业合理搭配，并尽量避免专业功能的交叉和重叠，同时针对不同的社区卫生服务要求，细节上调整人力资源的配置。
4、严格业务培训，规范考核标准
对现有的社区医护人员如果未参加国全科医学的培训，或虽经过
培训，但为短期行为。应该有针对性的进行培训，并在培训过程中根据实际情况探索合适的培训方式，规范培训内容，在增加培训数量的同时，强调质量。同时建立科学的考核标准，将培训的结果进行考核并与其待遇挂钩，对没有通过考核和多次不通过考核的人员制定相应的惩罚标准另外，培训合格后也要建立相应的激励机制，提高受训人员本身的学习积极性，充分提高受训效果。
（三）完善双向转诊机制
我市的双向转诊机制目前还处于试点和摸索阶段，又受多方利益集团和体制上的制约，双向转诊的运行效果离小病在社区，大病进医院，康复回社区的目标还存在较大的距离，究其原因，我认为有三点，首先是社区居民对卫生服务机构的服务范围不了解，服务能力不信任，其次没有专门的双向转诊操作标准和制度，还有就是社区首诊负责的推行还很困难，不能实现以病人为中心的连续管理目标，针对这三点，应做如下改进：
1、提高社区人群对社区卫生服务的范围和能力认知
社区卫生服务深入社区，贴近居民，应该说具备很好的宣传教育的条件和基础，而很多社区卫生服务机构恰恰忽视了这一项最重要的功能，往往使得社区居民并不清楚社区卫生服务机构到底该干什么能干什么，这一点认知实际上相当重要，社区卫生服务机构的功能必须与大医院的服务功能区分开来，我们必须要让每一个社区居民清楚知道社区卫生服务机构的六位一体服务模式，就是预防、治疗，保健，健康教育，康复以及计划生育，我们的能力就在于看小病，鉴大病，
并提供预防，保健，康复，计生等服务，只有老百姓清楚的知道了，他们才会慢慢改观以往固有的就医习惯，知道小病就能在社区解决而且就应该在这里解决，而不是看一个普通感冒也要往大医院跑，同时也能够慢慢接受康复、保健计生等问题在社区也能解决，也更方便快捷的解决，当然这是一个长期而艰巨的工作，单纯将这一工作交给社区卫生服务机构显然也不够现实，这方面还需要政府的宣传部门加以配合并进行长期的规划和投入。⑤
2、明确制定双向转诊的标准，建立和完善双向转诊制度以及相应的监督制度
双向转诊机制的建立涉及全科医师与专科医生的配合协作、两级医疗机构如何补偿以及协调病人与医疗机构转诊意见等诸多问题，要保证双向转诊的顺利进行，就必须建立统一的标准和完善的监督机制，什么病该由社区医院转诊到医院，什么情况下该由医院转回社区，都应该有明确的规定和统一的标准，这就需要政府卫生部门针对双向转诊中出现的问题及时制定符合本地区实际情况的双向转诊体系，制定可行的工作实施方案，并制定有效的监督机制，规范转诊中各项规章制度，并设立转诊管理机构，如在医院建立转诊协调中心，或转诊工作部门等，由专门的部门和人员负责对转诊患者引导、安置以及协调联络和转诊管理，此外还应合理调整对两级医疗机构的投入比例，确定一个合理的补偿标准，建立分级费用补偿机制，采取措施激励医院和社区卫生服务工作者的积极性。
3、逐步推行社区首诊负责制度，建立以病人为中心的连续管理体⑤
系
社区卫生服务机构的首诊负责制，有两层意思，一是规定门诊首诊负责必须选择社区卫生服务机构，让常见病和多发病患者留在社区就诊，要做到这一点实际很难，因为选择权在患者，所以对于这一点实际上要在服务质量上做文章，患者感觉常见病和多发病的治疗效果与大医院无异甚至更实惠，那么这个问题自然迎刃而解，二是首诊医师在对患者进行首诊时，如遇到危重，疑难杂症应及时约请上级医生会诊，需要转诊的，有首诊医生提出转诊意见，大医院在接到社区卫生机构的转诊通知后接受患者入院，同时大医院诊治中后续的可以回社区进行的康复治疗，也应由首诊医生全面负责，这一点实际上体现的是社区卫生服务的无缝式连续管理，降低病人看病的盲从性、提高效率，同时在这一点上我们还要关注社区卫生服务站和大医院的硬件连接，完善好社区卫生服务与大医院的硬件连接，就能使病人的病例档案及时的在两级医疗机构之间传递，病人因什么而转诊，在大医院获得了哪些治疗，回社区的康复工作需要注意些什么，都有详细的交流和沟通，这样做既提高了效率，减少了重复性工作，也能在服务中解决患者对社区卫生服务机构的信任度问题。
（四）坚持社区卫生服务公益性
要实现社区卫生服务公益性，除了药品零差价，还必须解决以药养医等问题，“收支两条线”这种财务管理模式，从源头切断医疗服务人员和服务收入之间的联系，以达到杜绝以药养医目的方式的确是一种有益的探索，但不是唯一途径，毕竟要在社区卫生服务的公益性与
服务机构的积极性这两个点上找准平衡点的确很难，我想我们或许可以从以下几个方面进行考虑：一是坚持社区卫生服务的公益性。医疗服务具有准公共物品的性质，所以必须坚持公益性，但需要在细节上下功夫，不能光喊口号，如：基本药物制度的药物目录必须经过基层实践，并且在实践中不断调整和完善，不能单方面订制，否则保证基本医疗的需要只会是一句空话；药品零差率也不能单独推进，必须和医改各项政策措施的全面落实结合，社区卫生服务机构是社区卫生服务的载体，要摆脱以药养医的问题，社区卫生服务机构的生存是前提；收支两条线可以积极尝试，但必须经过专业的财政预算，否则，不合理的预算只能制约社区卫生服务的发展。二是调整社区卫生服务收入结构并积极拓展其他收入来源，调整社区卫生服务的收入结构首先要解决的是制定社区卫生服务价格和药品价格标准体系，重点上要体现劳务人员的技术劳务价值同时控制药价，同时社区卫生服务也可以在发展家庭保健服务，吸纳社区团体、慈善机构或个人捐款，成立社区卫生服务发展基金以及申请专项资金支持等方面解决收入来源的问题，当然，这些措施的根本目的是提高社区卫生机构的生存发展问题，解决好这些问题的根本目的也是为了更好的体现社区卫生服务机构的公益目的。
（五）加强监督
社区卫生服务是直接面向居民的第一阵线，其服务质量的高低直接影响社区居民的基础医疗保障，而社区卫生服务的准公共物品性质，决定了其生产也是要追求利润的，再加上近年来“看病难，看病贵”
的问题尤其显著，因此尽快就社区医疗服务行业的准入配置，培训考核，财务管理以及药品价格等诸多方面建立系统合理的行业监督规范和相应的法律法规迫在眉睫，这些都需要卫生行政部门以及相关的医疗保险部门等单位投入大量的财力和精力，当然更离不开每个人对社区卫生的期待和关注。
结论
城市社区卫生服务是一项关系城镇居民医疗卫生服务保障的社会基础工程，我市的社区卫生服务虽然取得了一定的成绩。但从其在卫生事业发展中所应有的作用看，社区卫生服务的功能还远没有得到充分发挥。收支两条线管理、基本药物制度及药物零差率，效绩考核，社区首诊和双向转诊等机制也只是在逐步推进和探索中，基础建设加强但制度建设滞后等诸多问题显而易见，亟待解决，所以，我们的政府和人民在社区卫生服务的道路上仍然是任重道远，当然在社区卫生服务中，政府负有主导责任。社区卫生服务的健康发展离不开政府的总体规划和社会力量的广泛参与，离不开政府各个部门的协调配合，在明确了社区卫生服务中的政府责任后，如何恰如其分地完成责任，取得社会群体的认可，上级政府与下级政府之间，同级政府不同职能部门之间，如何协调配合，最大限度地发挥作用，还有待于我们在实践中不断进步。
参考文献
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[2] 2011年武汉市卫生事业发展情况简报
[3] 周瑞敏、刘姿、方艳兵 社区双向转诊制度的现状与对策，社会医学杂志，2005.03.（5）-32-33
[4] 杜明杰 武汉市某医院与社区卫生服务中心双向转诊现状分析.医学与社会杂志,2009.03，第22卷第3期
[5] 严亚琼 武汉市城市居民社区卫生服务知晓率和满意度的调查研究[J] 中国社会医学杂志，2009.06，第26卷第3期