传出神经系统药理
复习几个概念：
受体：存在于细胞膜上或细胞内的一种大分子物质，能选择性地同相应的递质、激素、自体活性物质或药物特异性结合，并能产生特定的生理效应。
激动药：与受体有较强的亲和力，又有较强的内在活性的药物，与受体结合能产生该受体的兴奋效应。
拮抗药：与受体的亲和力较强，但无内在活性，与受体结合不产生该受体的兴奋效应，但却占据受体阻断激动药与受体的结合，从而对抗激动药的作用。
一、传出神经解剖分类（了解）
自主神经：交感神经
副交感神经
自中枢发出后，经过神经节更换神经元，再到达效应器。分节前和节后纤维。
运动神经
二、突触的结构（了解）
突触：前膜、间隙、后膜
运动终板：运动神经与骨骼肌接头处
膨体：节后交感神经末梢分成许多细微的神经纤维，纤维上的许多串珠状的膨大体。
膨体内含 线粒体：多种酶
囊泡：高浓度的NA （囊泡为递质合成、转运和贮存的重要场所）
三、传出神经递质（熟悉）
1．递质及分类：
去甲肾上腺素：去甲肾上腺能神经 绝大部分交感神经节后纤维；
乙酰胆碱：胆碱能神经：全部交感神经及副交感神经的节前纤维
全部副交感神经节后纤维
极少数交感神经节后纤维（汗腺分泌、骨骼肌血管舒张）
运动神经
2．递质的体内过程
(1) 乙酰胆碱(Ach)
合成：在胆碱能神经末梢的胞质中。
贮存：与ATP 及蛋白多糖结合贮存于囊泡中。
释放：当神经冲动到达时乙酰胆碱释放至突触间隙。
代谢：作用于受体→效应
被胆碱酯酶（AchE ）水解为： 胆碱→重摄取→再合成Ach
乙酸
胆碱乙酰化酶
胆碱+乙酰辅酶A → Ach
释放 受体→效应
→ Ach —— AChE水解 → 胆碱 重摄取
乙酸
（2） 去甲肾上腺素（NA ）
合成：主要在去甲肾上腺素能神经末梢的膨体内。
酪氨酸在酪氨酸羟化酶的作用下生成多巴，再经多巴脱羧酶作用形成多巴胺（DA ），然后进入囊泡内，经多巴胺β羟化酶作用转化为NA 。
合成限速酶：酪氨酸羟化酶（活性低、反应速度慢、底物要求专一，其活性受胞浆中游离的NA 及DA 的调节，当胞浆内NA 及DA 浓度高时，反馈抑制该酶。）
储存：NA 与ATP 、嗜铬颗粒蛋白结合，贮存于囊泡中，以避免被MAO 破坏。
释放： 当神经冲动到达神经末梢时，囊泡膜与突触前膜融合，形成裂孔，递质释放入突触间隙。
代谢：作用于受体→效应
摄取1：75-95%被突触前膜重摄取→ 囊泡（贮存）
（主动转运，胺泵） → 线粒体（被MAO 所破坏）
摄取2：非神经组织（心肌、平滑肌）摄取→被MAO 、COMT 所破坏
+OH -COOH +OH
酪氨酸→ 多巴 → 多巴胺 → NA
‖
释放 受体→效应
—— NA → 重摄取（75-95%）→囊泡内
囊泡外（MAO 破坏）
被COMT 、MAO 灭活
（非神经组织及肝、肾）
四、传出神经受体（掌握）
（复习受体的命名原则：根据与它结合的药物、激素和递质而命名）
1．分类及分布：按能与它选择性结合的递质和药物命名，主要有：
（1）胆碱受体：
M 受体（毒蕈碱型受体），根据分布的位置及阻断剂的不同分三类：
M 1：CNS 、神经节、胃壁细胞
M 2：心肌、突触前膜
M 3：平滑肌、血管、腺体细胞。
N 受体（烟碱型受体）：N 1：神经节、肾上腺髓质
N 2：骨骼肌
（2）肾上腺素受体：α受体 α1：平滑肌 内脏（胃肠道、膀胱括约肌、瞳孔开大肌）
血管（皮肤粘膜、内脏、骨骼肌）
腺体 汗腺、唾液腺
α2 ：突触前膜（主要）、CNS
β受体 β1：心肌、脂肪组织
β2：平滑肌 内脏（胃肠道、膀胱逼尿肌、胆囊和胆道） 血管（内脏、骨骼肌、冠状动脉）
支气管
突触前膜
（3）多巴胺受体：内脏血管：肾、肠系膜、心、脑等
胰腺、神经节
2、突触前膜受体（了解）
功能：通过正、负反馈来调节递质释放，影响效应器官的反应。
如：去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜：β2、N 受体兴奋→正反馈
α2、M 受体兴奋→负反馈 突触内自身反馈调节
去甲肾上腺素能神经末梢 → NA↑→突触前膜α2受体↑→负反馈→NA 释放↓(多→少) NA↓→突触前膜β2受体↑→正反馈→NA 释放↑(少→多)
3、受体的生理效应（掌握）
胆碱受体 M 样：心肌 心收缩力↓、心率↓、传导↓
平滑肌 血管：舒张→血压↓
内脏：胃肠道、胆道、膀胱逼尿肌、支气管→收缩
括约肌（胃肠道、膀胱）→舒张
腺体：分泌↑
瞳孔括约肌：收缩→瞳孔缩小
N 样：N 1 神经节 交感N 节后纤维兴奋 （作用复杂此类药较少）
副交感N 节后纤维兴奋
肾上腺髓质 ：分泌（交感神经节前纤维支配）
N 2 骨骼肌：收缩
肾上腺素受体 α受体： 血管（皮肤粘膜、内脏）：收缩→血压↑
瞳孔开大肌：收缩→扩瞳
β受体： β1 心肌收缩力↑、心率↑、传导↑
β2 支气管：舒张
骨骼肌血管：舒张→血压↓ bn
冠脉：舒张
多巴胺受体：肾、肠系膜、心、脑等血管舒张
4、神经递质效应的分子机制
递质与受体结合后，激活细胞膜上或细胞浆内的酶，或改变细胞膜的通透性，从而引起靶器官生理功能变化而产生药理效应。又称为受体-效应偶联。
（1） 受体—离子通道的偶联
（2） 受体—酶偶联 受体—AC 偶联
受体—PLC 偶联
五、传出神经系统药物作用方式及分类（熟悉）
1．作用方式
（1）直接作用于受体：直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合而起激动药或阻断药的作用。
（2）影响递质代谢：通过影响递质的合成、释放、生物转化、再摄取和贮存。
合成：影响NA 及Ach 合成的药物多无临床应用价值。但卡比多巴能抑制DA 和NA 的合成，与L －多巴合用治疗震颤麻痹。
释放：麻黄碱除直接激动受体外，能促进NA 释放，发挥拟肾上腺素的作用，属于间接拟肾上腺素药。
生物转化：抗胆碱脂酶药：新斯的明→抑制AchE 活性→Ach 水解↓→突触间隙Ach ↑→拟胆碱作用。属于间接拟胆碱药。
再摄取和贮存：利血平能抑制多巴胺向囊泡内转运，使NA 合成减少，并能抑制囊泡对NA 的再摄取，损害囊泡贮存递质的功能，因此属抗去甲肾上腺素能神经末梢药。
2．药物分类：分为两大类：拟似药和拮抗药
拟似药 拟胆碱药 M 受体激动药
N 受体激动药
抗胆碱酯酶药
拟肾上腺素药 α受体激动药：α1、α2
β受体激动药：β1、β2
α、β受体激动药
α、β、DA 受体激动药
拮抗药 抗胆碱药 M 受体阻断药
N 受体阻断药
M 、N 受体阻断药
抗肾上腺素药 α受体阻断药：α1
α1、α2
β受体阻断药：β1
β1、β2
抗去甲肾上腺素能神经末梢药
课前提问：
1．传出神经系统受体分几类（胆碱受体、肾上腺素受体、多巴胺受体）？
2．胆碱受体与何种递质结合？
3．胆碱受体的分型及兴奋时的主要作用。
拟胆碱药
分类（掌握）
一、直接作用于受体
M 受体激动药：毛果芸香碱
N 受体激动药：烟碱 N 1： 神经节 交感神经
副交感神经
N 2：骨骼肌
CNS
M 、N 受体激动药：乙酰胆碱：作用广泛，可引起M 样作用、N 样作用及CNS 作用。
烟碱为烟叶的主要成分，作用广泛复杂，对人有急、慢性毒性作用，无临床应用价值，只用作实验工具药，用于吸烟的毒理研究。
Ach 常作为药理学研究的实验工具药，无临床使用价值。
二、抗胆碱酯酶（AchE ）药
易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明
难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类
M 受体激动药—— 毛果芸香碱（匹罗卡品）
（熟悉）
[作用] 直接与M 受体结合，使M 受体兴奋产生M 样作用。
特点：选择性高：腺体、眼
1．缩瞳
虹膜内有两种平滑肌：
瞳孔括约肌：胆碱能神经支配，M 受体兴奋括约肌收缩，瞳孔缩小；
瞳孔开大肌：去甲肾上腺素能神经支配，α受体兴奋开大肌向外周收缩，瞳孔扩大。
毛果芸香碱：兴奋瞳孔括约肌→瞳孔缩小
2．降低眼内压
房水的生成： 睫状体上皮细胞分泌
虹膜后房面血管渗出
房水循环：眼后房→瞳孔→前房→前房角间隙→滤帘（小梁网）→巩膜静脉窦→血循环
房水可使眼球内具有一定的压力，称眼内压。当房水回流障碍时眼内压增高，导致青光眼。 瞳孔缩小→虹膜向中心拉紧（瞳孔括约肌收缩）→虹膜根部变薄→前房角间隙扩大→房水回流通畅→眼内压↓
3．调节痉挛
调节：使晶状体聚焦，使近物或远物都能聚焦在视网膜上。眼睛的调节主要取决于晶状体的曲度变化及睫状肌的功能。
通常情况下：由于悬韧带向外的牵拉，使晶状体维持于比较扁平的状态。悬韧带受睫状肌控制（睫状肌环状肌纤维分布有M 受体，受胆碱能神经支配）。
胆碱能神经兴奋时：睫状肌上的M 受体兴奋→睫状肌向瞳孔中心方向收缩→悬韧带松弛→晶
状体变凸→屈光度↑→远距离的物体成象于视网膜前（只能视近物，看远物模糊），称为调节痉挛。
4、腺体分泌↑：汗腺、唾液腺
[应用]
主要应用于眼科，作用迅速，10分钟出现作用，30分钟达高峰，作用温和而短暂。
1．青光眼
临床症状：眼内压增高为主要特征，表现为雾视、虹视、眼胀痛、头痛及视力减退等，严重时可致失明。
分型 闭角型（急性或慢性充血性青光眼）：前房角狭窄→眼内压↑；
开角型 （慢性单纯性青光眼）：小梁网及巩膜静脉窦发生变性或硬化→阻碍房水循环→眼内压↑，无前房角狭窄。
对闭角型青光眼疗效好，可迅速降低眼压；
对开角型青光眼也有一定疗效。可能是通过扩张巩膜静脉窦周围的小血管及收缩睫状肌后，小梁网结构发生改变而使眼内压下降。
2．虹膜睫状体炎：可致瞳孔闭锁，与扩瞳药（如阿托品）交替应用，防止虹膜与晶状体粘连。
注意事项：滴眼时应压迫内眦，以避免药液经鼻泪管流入鼻腔后吸收而产生副作用。
抗胆碱酯酶药
[作用机理]
化学结构与AchE 相似，能与AchE 结合，并与AchE 的亲和力比Ach 大，从而与Ach 竞争与AchE 结合，结合得较牢固，形成的复合物水解速度慢，甚至难以水解，使酶失去活性，胆碱能神经元突触间隙中的Ach 大量堆积，Ach 浓度↑，表现出M 样、N 样作用及中枢作用。
按水解的难易程度分为易逆性和难逆性两类
易逆性抗胆碱酯酶药
新斯的明
[药动学]
1．口服吸收少而不规则，可皮下或肌内注射给药；
2．滴眼时不易透过角膜，对眼的作用弱；
3．不易入脑，无明显的中枢作用。
[作用与应用]
特点：强：骨骼肌
较强：胃肠道、膀胱平滑肌
１．兴奋骨骼肌：抑制胆碱酯酶→Ach 分解↓→Ach ↑
直接兴奋骨骼肌运动终板上的N 2胆碱受体
促进运动神经末梢释放Ach
2、收缩平滑肌：胃肠道：增加肠蠕动
膀胱（逼尿肌收缩、括约肌舒张）：张力增加
应用：
（1） 重症肌无力：是一种神经肌肉传递功能障碍的慢性病，为自身免疫性疾病，患者血清中有抗胆碱受体的抗体，与N 2受体结合后，使终板部位的N 2胆碱受体数量减少（70-90%）。其主要特征是肌肉经过短暂重复的活动后，出现肌无力症状。可表现在全身各个肌群，如眼肌（上眼睑下垂、闭目无力、斜视、复视），颈肩肌，四肢等，严重者可出现呼吸困难。因需经常给药，一般采用口服给药。
（2）肌松药过量时的解救：如麻醉前给肌松药筒箭毒碱过量，可用新斯的明解救。
２． 术后腹胀、尿潴留：用于因手术中刺激胃肠道引起的腹胀和尿潴留，促进排气和排尿。 ３．室上性阵发性心动过速：其拟胆碱作用兴奋迷走神经，以减慢心率。在用压迫眼球或颈动脉窦等兴奋迷走神经的措施无效时，可用新斯的明。
４．抑制AchE →Ach ↑↑：用于抗胆碱药如阿托品类的中毒解救。
[不良反应]
１．消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
２．胆碱能危象：重症肌无力病人，长期反复用药，终板附近过多Ach 堆积，使肌肉连续收缩，导致持久去极化而阻断神经肌肉传导。表现为肌无力症状加重，严重时出现呼吸肌麻痹导致呼吸困难。临床用药要分清是肌无力还是“胆碱能危象”。M 症状可用阿托品解救。
3．禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者。
毒扁豆碱（依色林）
[作用特点](了解)
１．眼：与毛果芸香碱相似（但机理不同），用于青光眼的治疗，但作用时间较长、较强。
２．中枢：易通过血脑屏障，促进中枢胆碱能神经的突触传递，有明显的中枢兴奋作用，用于中药麻醉药东莨菪碱的麻醉后催醒，以对抗中麻药的中枢Ｍ胆碱受体的阻断作用。
３．解救阿托品的中毒
难逆性抗胆碱酯酶药－有机磷酸酯类
中毒及解救
[中毒原理]（掌握）
有机磷与AchE 复合物
↓↑ ————酶活剂
磷酰化AchE （失去水解Ａch 的活性）
↓ 老化
单烷氧基磷酰化AchE
有机磷中毒后，如抢救不及时，中毒酶在几小时甚至几分钟内“老化”而失去重新活化的能力, 必须等待新生的AchE 出现，才有水解Ach 的能力，此过程约需１５－３０天，活性才能恢复正常。因此，抢救应争分夺秒，而且要持续进行。
[中毒途径及症状]
1、经皮肤粘膜、呼吸道和消化道（口服）
2、症状：
轻（Ｍ样）： 心率慢（心脏抑制）
血压下降（血管平滑肌舒张）、腹痛（胃肠道平滑肌收缩）、呼吸困难（支气管收缩）
流涎、口吐白沫、出汗（腺体分泌↑）；
瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）
中（Ｍ样、Ｎ样）：Ｎ１受体兴奋：心动过速、血压先↑（去甲肾上腺素能神经占优势）后↓ Ｎ２受体兴奋：肌束震颤，自小肌肉（眼睑、颜面、舌肌）逐渐发展 至全身，抽搐，严重者可因肌无力，呼吸麻痹而死亡。
重（Ｍ样、Ｎ样、CNS 症状）：烦躁不安、谵妄、昏迷、呼衰、循环衰竭。死亡原因为呼衰和血压下降。
从胆碱酯酶活性判断：轻：５０％以上
中：３０～５０％
重：３０％以下
[急性中毒的解救原则]
1．一般措施
（1） 减少吸收：以肥皂水清洗皮肤；
２％碳酸氢钠或１／５０００高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻。
但：敌百虫中毒不能用碳酸氢钠，以免转成毒性更强的敌敌畏；
对硫磷中毒不能用高锰酸钾，以防止氧化成毒力更强的对氧磷。
（2）对症处理：吸氧、人工呼吸、补液、抗惊厥等，依血压高低情况给升压药或降压药。
2．特殊用药
（1）对抗M 样症状：M 受体阻断剂阿托品（以后讲）。
（2）酶复活剂
胆碱酯酶复活药
碘解磷定（PAM －I 、派姆碘化物）：因碘的刺激性大，只能静脉注射
氯磷定（PAM-CL ）：可静注、肌注，为本类药的首选药。尤其适用于农村基层使用和初步急救。
双复磷：静注
都属于肟类化合物。
[作用]
裂解
1．PAM 与磷酰化AchE 结合 → 复合物 → AchE （游离）
磷酰化PAM （无毒）→尿排出
2．PAM + 游离的有机磷酸酯类 → 复合物（无毒）→尿排出
3．注意！！！PAM 的T1/2为1.5~2小时，需反复和足量给药，易造成给药过量。剂量过大时，可直接与AchE 结合而抑制其活性，加重中毒程度。临床用药需特别注意！切勿过量！
[应用]
中、重度有机磷中毒。因不能对抗体内已积聚的Ach, 故必须与阿托品合用。
[原则] 分秒必争（抢在“老化”之前）
阿托品类首选（因都有M 样症状）
酶活剂要反复给药（T1/2短）
酶活剂切勿过量（过量直接与AchE 结合，抑制其活性）
课前提问：
1．毛果芸香碱和毒扁豆碱对眼的作用是否相似？它们的作用机理是否相同？
2． 抢救有机磷中毒时常用的酶复活剂？为什么必须分秒必争？为什么要反复用药？为什么不能用量过多？
3．有机磷轻度中毒时可用阿托品对抗M 症状，而在中、重度中毒时需用酶活剂，能否仅用酶活剂？（否。在轻、中、重中毒时都有M 症状，而酶活剂不能对抗已堆积的Ach ，因此仅用酶活剂不能对抗中毒引起的M 样症状, 必须用M 受体阻断剂，以阻断Ach 堆积的作用。）
抗胆碱药
定义：能与Ach 或拟胆碱药竞争胆碱受体，即对胆碱受体有较高的亲和力，但无内在活性，从而阻断拟胆碱药对胆碱受体的激动作用。
分类：M 受体阻断药（节后抗胆碱药）：阿托品
N 受体阻断药 N 1：神经节阻断药
N 2：骨骼肌松弛药
M 受体阻断药
阿托品类生物碱：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等
这一类生物碱化学结构相似，其中东莨菪碱结构中有氧桥，氧桥具有中枢镇静作用，因此东莨菪碱的中枢镇静作用较强。
阿托品
[药动学]
1、口服吸收迅速，1小时即达峰效，作用维持3~4小时，滴眼后作用可维持数天至一周。可肌注或静注。
2、分布广，可入脑、入胎盘、入乳汁。
3、80%经肾排出。
[作用与应用]
非特异性阻断药 小剂量阻断M 受体
大剂量阻断N 1受体
阻断α、H 、5-HT 受体
扩张血管及兴奋CNS
1．解痉：小剂量（0.3~0.5mg）
松弛内脏平滑肌，与平滑肌的状态有关，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌松弛作用较显著。 胃肠道和膀胱平滑肌：作用强
胆道、输尿管和支气管：作用较弱
用于：内脏绞痛，如胃肠绞痛、膀胱刺激症（由于膀胱逼尿肌过度收缩所致）
遗尿症（松弛膀胱逼尿肌）
对胆绞痛和肾绞痛疗效较差，常与吗啡类镇痛药合用。
2．抑制腺体分泌：小剂量（0.3~0.5mg）
最敏感： 唾液腺、汗腺
较敏感： 支气管腺
用于：全身麻醉前给药。以减少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道引起窒息及吸入性肺炎；
严重的盗汗和流涎症。
3．眼：
（1）扩瞳：阻断瞳孔括约肌上的M 受体，松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌的功能占优势，瞳孔扩大。
（2）升高眼内压：瞳孔扩大→虹膜退向四周边缘→虹膜根部增厚→前房间隙变窄→房水回 流入巩膜静脉窦受阻→房水积聚→眼内压↑。
（3）调节麻痹：阻断睫状肌上M 受体→睫状肌松弛退向边缘→悬韧带拉紧→晶状体处于扁平状→屈光度降低→近物成像于视网膜后（看近物模糊不清，只适于看远物）
（对眼作用图）
用于眼科：
（1）验光配眼镜：可使睫状肌的调节功能充分麻痹，晶状体固定，以正确检验出晶状体的屈光度；
（2）检查眼底：但其扩瞳作用可维持1~2周，调节麻痹作用也可维持2~3天，视力恢复较慢，现多用作用时间较短的后马托品代替；
（3）虹膜睫状体炎：松弛虹膜括约肌和睫状肌，使之充分休息，有利于炎症的消退，与缩瞳药交替使用，可防止虹膜与晶状体粘连。
4、心脏：较大剂量（1~2mg）
阻断窦房结起搏点的M 受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，心率↑。
用于治疗：缓慢型心律失常，如迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房阻滞及房室阻滞；
5．血管：（较大剂量）
多数血管缺乏胆碱能神经支配，一般治疗量的阿托品对血管无明显影响。
以皮肤血管的扩张最显著。
机理与阻断M 受体无关，可能是：①阻断α受体；②抑制腺体分泌→体温↑→代偿性扩张血管以增加散热；③直接扩血管作用。
用于：抗休克，主要用于末梢循环衰竭状态，如流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的感染性休克。
6．中枢神经系统：较大剂量(1~2mg)
兴奋延脑呼吸中枢，对抗有机磷酸酯类中毒引起的呼吸抑制。
用于：有机磷中毒（首选）。能解除M 样症状。但不能对抗N 样症状，不能消除已积聚的Ach ，不能阻止和解除有机磷同AchE 的结合，故中、重度中毒时，还应合用AchE 复活剂。
[不良反应及注意事项]
阿托品的作用广泛，当利用某一作用时，其它作用便成为副作用。
1．副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿困难、心悸、皮肤潮红等。
2．中毒：表现为副作用加重，如显著口干，皮肤干燥，面颊潮红，瞳孔扩大，高热，呼吸加快等，并出现CNS 兴奋症状，如烦燥不安、视觉异常（幻视、虹视）、谵妄，甚至出现惊厥，严重时可由兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹。
阿托品的最低致死量在成人约为80~130mg，儿童为10mg 。
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中毒解救：①对症处理：降温，洗胃，闭目并轻压眼球以剌激迷走神经；
②注射新斯的明、毒扁豆碱(可入脑，对抗中枢症状) 或毛果芸香碱等。
注意：解救有机磷中毒时用阿托品过量，可致阿托品中毒，不能用新斯的明、毒扁豆碱等抗AchE 药（为可逆性的AchE 抑制药，有机磷为难逆性的AchE 抑制剂）。临床上因误用这两种药物而引起死亡的时有发生，应牢牢记住。
“阿托品化”：指阿托品充分发挥疗效的剂量，再增加剂量则出现中毒症状。表现为四肢温暖，面颊潮红，皮肤干燥，瞳孔中度扩大，口干，心率加快等，此时应适当减少剂量，延长用药间隔或停药，以免中毒。
3. 青光眼或有眼内压升高者禁用，因可加重排尿困难，前列腺肥大者禁用。
山茛菪碱
1965年我国学者从山茛菪（唐古特茛菪）中分离出来的一种生物碱，又叫654，其人工合成品为654-2。现多用人工合成品。
[作用与应用]
1．解痉：比阿托品弱，但选择性相对较高，不良反应轻，已广泛代替阿托品用于胃肠道绞痛；
2．扩血管：解除小血管痉挛，改善微循环；用于感染性休克；
3．抑制腺体分泌及扩瞳：与阿托品相似，但较弱。用于青少年近视（如双星明滴眼液）。
青光眼禁用。
东茛菪碱
是洋金花中的主要生物碱。主要用于麻醉前给药。
[作用]
1．外周：与阿托品相似，扩瞳、抑制腺体分泌的作用比阿托品强，解痉及对心血管的作用较弱。
2．中枢：小剂量镇静，大剂量催眠，可引起意识消失，呈浅麻醉状态。主要特点是麻醉时不抑制呼吸中枢，呼吸中枢保持兴奋状态。
[应用]
1. 中药麻醉：用于麻醉前给药（抑制腺体分泌、CNS 抑制），并用来代替洋金花作为中药麻醉药。
2. 帕金森病（病因：CNS 的DA 减少，Ach 增多所致）：可缓解其流涎、震颤和肌肉强直，与拮抗CNS 的Ach 有关。
3. 抗晕动止吐：与苯海拉明合用。可能是抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层，或抑制胃肠道运动有关。以预防给药效好。
人工合成代用品
1. 解痉：
普鲁本辛（溴化丙胺太林）：对胃肠道M 受体的选择性较高，对胃肠道的解痉作用较强，能减少胃液分泌，有神经节阻断作用，中毒量可致神经肌肉传递阻断，引起呼吸麻痹。不易透过血脑屏障，很少有中枢作用。用于胃十二指肠溃疡，胃肠痉挛等。
贝那替秦（胃复康）：解痉，尚有安定作用。用于兼有焦虑症状的溃疡病。
2. 扩瞳：
后马托品、优卡托品：用于虹睫炎；
复方托品酰胺：用于验光配镜。
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N 受体阻断药
N 1受体阻断药
对交感神经及副交感神经节都有阻断作用。
血管(主要受交感神经支配) ：扩张(小A 及V) →回心血量、心输出量↓→BP ↓
胃肠道、眼、腺体、膀胱(主要受副交感神经支配) ：便秘、视力模糊、口干、尿潴留
因其作用广泛，副作用多，易产生耐受性，降压作用过强、过快，易致体位性低血压，故不用于治疗一般的轻、中度高血压，仅用于高血压危象、高血压脑病或其他降压药无效的急进型高血压。
N 2受体阻断药(骨骼肌松弛药)
1、去极化型肌松药：作用与Ach 相似，但与骨骼肌运动终板上的N 2受体结合后，产生较持久的去极化作用(因不能像Ach 一样被迅速代谢) ，从而使N 2受体对Ach 的反应减弱或消失，使膜逐渐失去兴奋性，骨骼肌松弛。
常用药物为琥珀胆碱(司可林) 。用于气管内插管、食道镜、气管镜及胃镜检查，复合麻醉（以减少全麻药的用量）。
此类药物过量不能用新斯的明解救(抗AchE 药可增强此类药的肌松作用) 。
2、非去极化型肌松药：
阻断运动终板膜上的N 2受体，从而阻断Ach 的作用，骨骼肌松弛。
常用药物：筒箭毒碱。用于全麻的辅助用药。抗AchE 药可对抗其肌松作用，过量时可用新斯的明解救。现已少用。替代品：潘冠罗宁、泮库溴铵类（泮库溴铵、维库溴铵等）。
病例：
1．儿童，5岁，家长在棉花地打药时，其在地边玩，突然腹痛，大汗淋漓，口吐泡沫，经检查瞳孔缩小，腹部紧。
问：什么中毒？分型（轻度）及抢救（首选阿托品，1mg/次，5分钟一次，30分钟后症状缓解）。
2．男，38岁，在田地里打药时突然倒地，口吐泡沫，胡言乱语，并可见肌肉震颤。检查：血压160mmHg （N 1受体兴奋所致），T38度，肺部有小水泡音。
问：治疗时是否可以只用阿托品？
治疗：阿托品10mg,5分钟一次；氯磷定1g,2小时一次；肌注阿斯匹林（降温）。
两天后症状缓解后继续给药，病人突然死亡。如何判断是中毒太重还是阿托品过量？
检查病人四肢是否是湿冷，瞳孔是否扩大，如没有达到阿托品化，则有可能是有机磷引起的心脏病变，尤其是乐果中毒。
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拟肾上腺素药
复习肾上腺素受体的分布和生理效应
分类：
1．主要兴奋α受体：去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）
2．主要兴奋β受体：异丙肾上腺素
3．主要兴奋α、β受体：肾上腺素、麻黄碱
4．主要兴奋α、β、DA 受体：多巴胺
按化学结构分类：基本化学结构是β-苯乙胺，根据苯环上有无邻位羟基，分为：
儿茶酚胺类：苯环上有两个邻位羟基(儿茶酚) ：肾上腺素、NA 、异丙肾上腺素和DA 。
非儿茶酚胺类：无邻位羟基者：间羟胺、麻黄碱。作用强度减弱，但由于不被COMT 破坏，作用时间延长。
去甲肾上腺素（NA ）
[药动学]
1．口服使胃肠道粘膜收缩，被肠内碱性肠液破坏；皮下注射吸收很少（因血管强烈收缩），并易发生局部血管坏死；常静脉滴注给药。
2．在体内可被去甲肾上腺素神经末梢和非神经组织所摄取(摄取1和摄取2) ，并被COMT 及MAO 所代谢失活。未被摄取的NA 在肝脏被酶迅速代谢。
[作用]
主要兴奋α受体，较弱兴奋β1受体，对β2受体几乎无作用。
1．血管：全身血管收缩 皮肤粘膜（最明显）
肾、肠系膜、骨骼肌 →外周阻力↑
冠状血管扩张（心脏兴奋→心肌代谢产物腺苷（扩血管物质）↑）
2．兴奋心脏：β1受体兴奋 心收缩力↑
心率↑ 心输出量↑
传导↑ 心肌耗氧量↑
但在整体情况下：血压↑→反射性兴奋迷走神经→心率↓
血管收缩→外周阻力↑→心脏射血阻力↑→心输出量↓/（－）
过大剂量 自律性↑→心律失常
3．升血压： 小剂量滴注 心脏兴奋→收缩压↑，舒张压(-)， 脉压↑
较大剂量 血管强烈收缩→外周阻力↑→舒张压明显↑ 脉压↓
4．其他：平滑肌、代谢的作用较弱；可增加孕妇子宫收缩频率。
[应用]
1．休克及药物中毒引起的低血压：
休克类型 外周血管扩张、外周阻力↓
血容量充足
如早期神经源性休克。使血压维持在12kPa (90mmHg)，以保证心、脑、肾等重要器官的血供。但长期应用，因血管痉挛可加重微循环障碍，而休克的关键是微循环血液灌注不足和有效血容量下降，故治疗的关键是改善微循环和补充血容量，因此，去甲肾上腺素的应用仅仅只是暂时急救措施！当血压达12kPa 时，应逐渐减量停药。
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2．上消化道出血：食道静脉扩张破裂引起的出血及胃出血。1~3mg，适当稀释后口服，利用其局部收缩食管及胃粘膜血管的作用达到止血效果。
[不良反应]
1．局部缺血坏死：静脉滴注时间过长，浓度过高或药液漏出血管外，使局部血管痉挛而致。轻者皮肤苍白，重者皮肤暗红发紫。应更换注射部位，热敷，用普鲁卡因或α受体阻断药酚妥拉明局部浸润注射，以对抗其缩血管作用，扩张血管。
2．急性肾功能衰竭：由肾血管挛缩引起，故用药期间尿量少于25ml/h应减量或停药。
3．突然停药后血压下降：因收缩的血管在突然停药后迅速扩张, 使有效循环血量减少所致，应逐渐减量再停药。
4．禁用：高血压、动脉硬化、器质性心脏病
间羟胺（阿拉明）
为人工合成品
[作用特点]
1、主要兴奋α受体，作用较弱而持久；
2、对肾血流量影响较小（因收缩肾血管的作用轻微），不易引起急性肾功能衰竭。
对心率影响小，一般不易引起心律失常。
3、去甲肾上腺素的良好替代品，用于低血压及各种休克的早期；
4、可静脉滴注，也可肌注；
异丙肾上腺素（IP ）
为人工合成品，盐酸盐之商品名为喘息定。
[药动学]
吸收：喷雾、注射、舌下均易吸收，但口服易在肠粘膜与硫酸结合而失效。
代谢：肝脏及其他组织的COMT 所代谢，较少被MAO 所破坏，较少被摄取。故作用持久。
[作用] 兴奋β受体（β1、β2）
1．心血管
（1）兴奋心脏： 心肌收缩力↑、 心率↑、 传导↑ → 心输出量↑
特点：兴奋窦房结
加速房室传导 作用较肾上腺素强，但较少发生心室颤动。而肾上腺素对正位和异位起博点的作用都强。
（2）扩张血管：骨骼肌血管
肾和肠系膜血管轻度扩张
冠状动脉
（3）↑脉压差：心输出量↑→收缩压↑
血管扩张→外周阻力↓→舒张压↓ 脉压差↑
2．支气管：支气管平滑肌松弛
过敏介质释放↓
但对支气管粘膜的血管无收缩作用，因此消除粘膜水肿作用不明显。
3．促进代谢：糖元和脂肪分解，血糖升高。
[应用]
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1. 房室传导阻滞
I°： 迷走N 兴奋致心率过慢——解除迷走N 抑制：阿托品
II°： 心房节律部分不能传入心室——异丙肾舌下含化
III°：完全性传导阻滞，心房频率不能下传——异丙肾静滴
2. 心脏骤停：适用于 心室自身节律缓慢
高度房室传导阻滞 并发的心脏骤停
窦房结功能衰竭 或溺水、窒息等所致心脏骤停
常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室注射。房室传导阻滞致心脏骤停首选 ！！！
3．休克：适用于：外周阻力高
心输出量低
血容量补足 感染性和心原性休克。
4．支气管哮喘：急性支气管哮喘或慢性支气管炎哮喘的急性发作。起效快，喷雾或舌下给药能迅速控制发作，维持时间短，作用持续1小时左右。长期反复应用可产生耐受性。
[不良反应]
1、心悸：剂量过大，因其增加心率并增加心肌耗氧量，易引起心绞痛和心律失常，尤其是对缺氧的病人。
2、禁用于冠心病、心肌炎、甲亢和糖尿病等。
肾上腺素（Adr ）
[药动学]
1．口服无效（在碱性肠液及肠粘膜、肝内破坏）；
2．肌内注射吸收迅速，维持时间短，约10~30分钟，不常用；
3．皮下注射吸收缓慢（因局部血管收缩），作用较持久，可维持1小时左右。
1．代谢：与NA 相似。
[作用]
兴奋α、β（β1、β2）受体，产生较强的α、β样作用。
1．兴奋心脏：为一快速、强效的心脏兴奋剂
心收缩力↑
心率↑ 心输出量↑
传导↑ 心肌代谢↑，心肌耗氧量↑
剂量过大或静注速度太快，易引起心律失常，如早博、心动过速，甚至出现室颤。
2．血管：收缩（α受体占优势）：皮肤、粘膜及内脏血管
舒张（β2受体占优势）：骨骼肌血管、冠状血管
3．血压：
小剂量（皮下注射0.5~10mg，或静脉滴注10μg/分）：
收缩压↑ （心脏兴奋，心输出量↑）
舒张压（—）或↓ （β2受体敏感性高，骨骼肌血管舒张≥皮肤粘膜血管收缩）
较大剂量或快速静滴时：
收缩压↑
舒张压↑ （α受体敏感性高，皮肤、粘膜血管收缩 > 骨骼肌血管扩张）
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[肾上腺素的后扩张现象：
肾上腺素在引起升压之后，出现轻度的降压作用。由于低浓度肾上腺素对血管平滑肌β2受体敏感性高，使血管扩张所致。]
肾上腺素的翻转作用：
先用α受体阻断剂如酚妥拉明、氯丙嗪等阻断α受体，再给肾上腺素，血压短暂升高（β1的心脏兴奋所致的升压作用），由于肾上腺素兴奋α受体的缩血管作用被阻断，则β2受体舒张血管的作用充分显露出来，由升压作用变为降压作用。
（注射α受体阻断药前后，肾上腺素对血压的影响图）
例：氯丙嗪为抗精神失常药，可阻断α受体，引起体位性低血压。是否可用肾上腺素来升压？（因肾上腺素的翻转作用，不能用。可用NA 或间羟胺）
4．扩张支气管：兴奋β2受体
支气管粘膜血管收缩，毛细血管通透性↓
抑制肥大细胞释放组胺等过敏介质
5．促进代谢：兴奋α、β2受体：糖元和脂肪分解↑→血糖↑（作用较NA 强）
血中游离脂肪酸↑
[应用]
1、 心脏骤停：各种原因所致（溺水、麻醉和手术过程中的意外、药物中毒、传染病和心脏传导
阻滞等）心脏骤停。
对电击所致的心脏骤停，因常伴有心室颤动，需用肾上腺素配合心脏除颤器或应用利多卡因。
2、过敏性休克：为首选药物！！！
过敏性休克时：
去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 肾上腺素
血压下降 + + +
支气管水肿 + - +
过敏介质释放 - + + （β2受体兴奋作用）
支气管痉挛 - + +
（异丙肾对支气管粘膜的血管无收缩作用，故不能消除粘膜水肿）。
可肌内注射或皮下注射，危急时可稀释后缓慢静注或静滴。
3、支气管哮喘急性发作：皮下或肌内注射，可迅速缓解发作，但维持时间短，仅30分~1小时。
4、与局麻药配伍及局部止血：
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加入局麻药内，可使注射部位的小血管收缩，延缓局麻药的吸收，从而延长局麻药的作用时间，并能减轻手术部位的水肿。但注意手、趾部位的手术不能用，因这两部位的皮下组织少，易致局部坏死。
当鼻粘膜和齿龈出血时，可用浸有0.1%盐酸肾上腺素的棉球或纱布填塞局部止血。
[不良反应]
心悸、头痛、血压升高、心律失常，甚至心室颤动。
禁用：高血压或严重的动脉硬化，甲亢，严重的器质性心脏病（如二、三尖瓣狭窄及闭锁不全）及糖尿病人！
多巴胺(DA)
[作用]
兴奋DA 、α、β(β1) 、受体。
1．兴奋心脏：激动β1受体，促进神经末梢释放NA 。
2．血管和血压：α受体兴奋：皮肤粘膜血管收缩、心输出量增加→收缩压↑
β2受体的作用很弱：舒张压（一）或轻度↑ 脉压↑
3．肾脏：兴奋DA 受体→扩张肾血管→肾血流量↑→肾小球滤过率↑。
直接作用于肾小管DA 受体，有排钠利尿作用。
[应用]
1．抗休克：较理想的抗休克药，剂量应用适当，可使收缩压↑，舒张压轻度↑。适用于伴有心收缩力↓，尿量↓的休克。
2．与利尿药合用于治疗急性肾衰。
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多巴酚丁胺
[作用特点]
1、兴奋β1受体，对β2、α受体作用较弱。
2、兴奋心脏，一般剂量 心率影响不大
大剂量 心率↑
3、用于：心肌梗塞并发心力衰竭。
麻黄碱
为中药麻黄中提取出来的生物碱。现多用其人工合成品。而麻黄发汗解表、宣肺平喘和利尿的作用则是麻黄挥发油的作用。
[作用] 与肾上腺素相似：兴奋α、β受体，促进神经末梢释放去甲肾上腺素。
1．兴奋心脏、升高血压：缓慢而持久。
2．松弛支气管平滑肌：较肾上腺素弱，起效缓慢而持久。
3．兴奋CNS ：出现精神兴奋、烦躁不安、失眠等。
[应用]
1．慢性支气管哮喘：可预防和缓解；
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2．某此低血压：如腰麻引起的低血压；
3．鼻粘膜充血引起鼻塞。
4．缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状。
[不良反应]
1．中枢兴奋：可给予镇静药。
2．快速耐受性：短期内反复给药，作用可逐渐减弱，连续用药3~4次即可出现。停药数小时后可以恢复。每日用药不超过三次时不明显。例：长期用药的病人，最大的用量可达到20~30片。
去氧肾上腺素(苯肾上腺素、新福林）
[作用特点]
1、主要兴奋α1受体；
2、升压：较弱而持久，用于防治脊椎麻醉和全身麻醉引起的低血压。现较少用于抗休克（因能明显减少肾血流量）。
3、扩瞳：兴奋瞳孔扩大肌中的α受体，作用较阿托品短而弱（对睫状肌的M 受体无作用，不引起调节麻痹，不升高眼内压）。用作快速短暂的扩瞳药(眼底检查) 。由于兴奋α受体→血管收缩→房水生成↓→眼内压↓，可用于开角型青光眼的治疗。
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课前提问
1．拟肾上腺素药多为急救药，在以下情况下的首选药：
（1）过敏性休克致心脏骤停：（肾上腺素） （2）房室传导阻滞致心脏骤停：（异丙肾） （3）药物过量中毒致心脏骤停：（肾上腺素）
注意：NA 只用于药物中毒引起的低血压，因其对β受体作用小。 2．复习突触前膜受体
功能：通过正、负反馈来调节递质释放，影响效应器官的反应。
去甲肾上腺素能神经末梢 → NA↑→突触前膜α2受体↑→负反馈→NA 释放↓(多→少) NA↓→突触前膜β2受体↑→正反馈→NA 释放↑(少→多)
抗肾上腺素药
[分类]
一、α受体阻断剂
非选择性α受体阻断剂 短效类(竞争性α-阻断剂) ： 酚妥拉明 （α1、α2) 长效类(非竞争性α-阻断剂) ： 酚苄明 选择性α受体阻断剂 α1-阻断剂：哌唑嗪（高血压章节讲） α2-阻断剂：育亨宾（仅用作科研） 二、β受体阻断剂 非选择性β-阻断剂：普萘洛尔
选择性β-阻断剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他洛克）、醋丁洛尔 β受体阻断剂新的分类：
I A 无内在活性，β1、β2都阻断：普萘洛尔
B 有内在活性，β1、β2都阻断：吲哚洛尔（少用） II A 无内在活性，β1阻断：阿替洛尔 B 有内在活性，β1阻断：醋丁洛尔 III α、β阻断：拉贝洛尔
酚妥拉明
属短效类，与受体的结合比较疏松，易于解离，可被大剂量的儿茶酚胺竞争拮抗。 [药动学]
1．生物利用度低，首过效应强，多注射给药（肌内或静注）； 2．体内代谢迅速，口服后作用仅维持1.5小时，属短效类； 3．大部分由肾脏排泄。 [作用 ] 阻断α受体
1．扩张血管、降低血压：改善末梢循环。 2．兴奋心脏： 心收缩力↑、心率↑、传导↑
机制：
血压下降→反射性兴奋交感神经
阻断突触前膜α2受体→阻断负反馈（突触前膜具有抑制性的α2受体，与递质的负反馈有关，正反馈：少→多；负反馈：多→少）→NA 释放↑ 3. 其他：拟胆碱作用：胃肠道平滑肌张力↑
组胺样作用：胃酸分泌↑
[应用]
1．外周血管痉挛性疾病
（1）NA 静滴外漏引起的局部缺血坏死：可用局部浸润注射。 （2）雷诺氏病（肢端小动脉痉挛）。 （3）血栓闭塞性脉管炎（由于足背动脉内膜变性引起的血管闭塞性病变，主要表现为疼痛、麻木）：可减轻症状，但不能改善已变性的内膜。现有用中药治疗效较好。
2．嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质的肿瘤（肾上腺为生成肾上腺素的场所，先生成NA ，在酶的作用下生成肾上腺素），多发于青壮年，表现为阵发性的血压升高。可用于此病的诊断、高血压危象的治疗（缓慢静推）及术前准备给药。
3．抗休克：与NA 或间羟胺合用，以对抗间羟胺的α缩血管作用，保留其β1兴奋心脏的作用用。适用于感染性、心源性和神经性休克。
4．治疗心衰：小A 、小V 扩张→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心输出量↑→全身水肿和肺水肿得以改善。用于其他药物无效的顽固性心衰及急性心梗引起的心衰，但因能增加心肌耗氧量，故慎用。
[不良反应]
消化道症状；体位性低血压；静脉给药剂量过大可致心悸、心律失常及心绞痛。
酚苄明
属长效类，以共价键与α受体牢固结合，给高浓度的儿茶酚胺也难以竞争，为非竞争性阻断。 [作用特点]
1、 强、慢、久，
2、 可口服，可静注，因局部刺激性大，不做皮下和肌注。 3、用于：
（1）外周血管痉挛性疾病：雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎首选（可口服，作用持久等特点）。 （2）嗜铬细胞瘤的术前给药，不能手术患者的治疗。 （3）抗休克：但少用。
β受体阻断药
[共同作用]
1．β受体阻断作用
心脏（β1）： 心收缩力↓、心率↓、传导↓→、心肌耗氧量↓、BP ↓ 血管（β2 ）： 收缩→BP ↑ 支气管（β2）：收缩→支气管痉挛→哮喘 肾素（肾近球细胞的β1）：分泌↓→醛固酮分泌↓→BP ↓ 突触前膜β2：NA 释放↓→BP ↓（阻断正反馈）
中枢β（存在于兴奋性神经元）阻断：外周交感神经兴奋性↓→BP ↓ （中枢兴奋性神经元的β受体兴奋→外周交感N 兴奋→BP ↑）
2．内在活性：有些药物有内在拟交感活性，能较弱兴奋β受体，因此抑制心脏及收缩支气管的作用较弱。 3．膜稳定作用
Na 内流、K 外流产生生物电。大剂量时降低心肌细胞膜和神经纤维膜对离子的通透性，
++
抑制了Na 内流、K 外流，从而稳定了心肌细胞膜和神经纤维膜，心肌细胞的兴奋性降低。 [应用]
1．高血压：主要用于高肾素型及心输出量偏高的高血压、快速型心律失常伴有高血压。 2．心绞痛：由于冠心病之冠状动脉供血不足，心肌缺氧所致。
阻断心脏的β1受体，降低心肌耗氧量 增加心肌对氧的摄取
心绞痛 稳定型 ：过度劳累、激动时发病 非稳定型：静态下发病
变异型：由于冠脉痉挛引起，多发生在夜间
因其收缩血管，包括对冠脉的收缩，禁用于变异型。
3. 快速型心律失常：阵发性室上性心动过速(窦性、房性、房室交界性) 对室性心动过速无效。
4．其它：甲亢（表现为交感神经兴奋症状，如心率加快、激动不安等）、偏头痛（机理不清）、嗜铬细胞瘤、青光眼等。 [不良反应]
1．心脏：心肌收缩无力，可致急性心衰。禁用于：心功能不全、窦性心动过缓、房室传导阻滞及心肌梗塞。
2．支气管：诱发和加重支气管哮喘。支气管哮喘者禁用。
（例：患者，有支气管哮喘病史，有快速型心律失常，用心得安后心律失常缓解，随后心率加快，哮喘发作）
普萘洛尔
1．首过效应强，口服只有30%入血循环；
2．血浆蛋白结合率高，可入脑、入胎盘、入乳汁； 3．个体差异大，可相差10-20倍（与首过效应有关），用药应从小剂量开始，用药剂量个体化。 4．糖尿病患者慎用。
噻吗洛尔：房水生成减少，降低眼内压，用于青光眼。(加入青光眼治疗的表内) 吲哚洛尔：有中等强度的内在拟交感活性。不抑制心肌。 阿替洛尔、美托洛尔
对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体的作用较弱，增加呼吸道阻力的作用较轻，不易诱发支气管哮喘，但对支气管哮喘的病人仍应慎用。
用于高血压及单纯心动过速的病人。
++
传出神经系统药理
复习几个概念：
受体：存在于细胞膜上或细胞内的一种大分子物质，能选择性地同相应的递质、激素、自体活性物质或药物特异性结合，并能产生特定的生理效应。
激动药：与受体有较强的亲和力，又有较强的内在活性的药物，与受体结合能产生该受体的兴奋效应。
拮抗药：与受体的亲和力较强，但无内在活性，与受体结合不产生该受体的兴奋效应，但却占据受体阻断激动药与受体的结合，从而对抗激动药的作用。
一、传出神经解剖分类（了解）
自主神经：交感神经
副交感神经
自中枢发出后，经过神经节更换神经元，再到达效应器。分节前和节后纤维。
运动神经
二、突触的结构（了解）
突触：前膜、间隙、后膜
运动终板：运动神经与骨骼肌接头处
膨体：节后交感神经末梢分成许多细微的神经纤维，纤维上的许多串珠状的膨大体。
膨体内含 线粒体：多种酶
囊泡：高浓度的NA （囊泡为递质合成、转运和贮存的重要场所）
三、传出神经递质（熟悉）
1．递质及分类：
去甲肾上腺素：去甲肾上腺能神经 绝大部分交感神经节后纤维；
乙酰胆碱：胆碱能神经：全部交感神经及副交感神经的节前纤维
全部副交感神经节后纤维
极少数交感神经节后纤维（汗腺分泌、骨骼肌血管舒张）
运动神经
2．递质的体内过程
(1) 乙酰胆碱(Ach)
合成：在胆碱能神经末梢的胞质中。
贮存：与ATP 及蛋白多糖结合贮存于囊泡中。
释放：当神经冲动到达时乙酰胆碱释放至突触间隙。
代谢：作用于受体→效应
被胆碱酯酶（AchE ）水解为： 胆碱→重摄取→再合成Ach
乙酸
胆碱乙酰化酶
胆碱+乙酰辅酶A → Ach
释放 受体→效应
→ Ach —— AChE水解 → 胆碱 重摄取
乙酸
（2） 去甲肾上腺素（NA ）
合成：主要在去甲肾上腺素能神经末梢的膨体内。
酪氨酸在酪氨酸羟化酶的作用下生成多巴，再经多巴脱羧酶作用形成多巴胺（DA ），然后进入囊泡内，经多巴胺β羟化酶作用转化为NA 。
合成限速酶：酪氨酸羟化酶（活性低、反应速度慢、底物要求专一，其活性受胞浆中游离的NA 及DA 的调节，当胞浆内NA 及DA 浓度高时，反馈抑制该酶。）
储存：NA 与ATP 、嗜铬颗粒蛋白结合，贮存于囊泡中，以避免被MAO 破坏。
释放： 当神经冲动到达神经末梢时，囊泡膜与突触前膜融合，形成裂孔，递质释放入突触间隙。
代谢：作用于受体→效应
摄取1：75-95%被突触前膜重摄取→ 囊泡（贮存）
（主动转运，胺泵） → 线粒体（被MAO 所破坏）
摄取2：非神经组织（心肌、平滑肌）摄取→被MAO 、COMT 所破坏
+OH -COOH +OH
酪氨酸→ 多巴 → 多巴胺 → NA
‖
释放 受体→效应
—— NA → 重摄取（75-95%）→囊泡内
囊泡外（MAO 破坏）
被COMT 、MAO 灭活
（非神经组织及肝、肾）
四、传出神经受体（掌握）
（复习受体的命名原则：根据与它结合的药物、激素和递质而命名）
1．分类及分布：按能与它选择性结合的递质和药物命名，主要有：
（1）胆碱受体：
M 受体（毒蕈碱型受体），根据分布的位置及阻断剂的不同分三类：
M 1：CNS 、神经节、胃壁细胞
M 2：心肌、突触前膜
M 3：平滑肌、血管、腺体细胞。
N 受体（烟碱型受体）：N 1：神经节、肾上腺髓质
N 2：骨骼肌
（2）肾上腺素受体：α受体 α1：平滑肌 内脏（胃肠道、膀胱括约肌、瞳孔开大肌）
血管（皮肤粘膜、内脏、骨骼肌）
腺体 汗腺、唾液腺
α2 ：突触前膜（主要）、CNS
β受体 β1：心肌、脂肪组织
β2：平滑肌 内脏（胃肠道、膀胱逼尿肌、胆囊和胆道） 血管（内脏、骨骼肌、冠状动脉）
支气管
突触前膜
（3）多巴胺受体：内脏血管：肾、肠系膜、心、脑等
胰腺、神经节
2、突触前膜受体（了解）
功能：通过正、负反馈来调节递质释放，影响效应器官的反应。
如：去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜：β2、N 受体兴奋→正反馈
α2、M 受体兴奋→负反馈 突触内自身反馈调节
去甲肾上腺素能神经末梢 → NA↑→突触前膜α2受体↑→负反馈→NA 释放↓(多→少) NA↓→突触前膜β2受体↑→正反馈→NA 释放↑(少→多)
3、受体的生理效应（掌握）
胆碱受体 M 样：心肌 心收缩力↓、心率↓、传导↓
平滑肌 血管：舒张→血压↓
内脏：胃肠道、胆道、膀胱逼尿肌、支气管→收缩
括约肌（胃肠道、膀胱）→舒张
腺体：分泌↑
瞳孔括约肌：收缩→瞳孔缩小
N 样：N 1 神经节 交感N 节后纤维兴奋 （作用复杂此类药较少）
副交感N 节后纤维兴奋
肾上腺髓质 ：分泌（交感神经节前纤维支配）
N 2 骨骼肌：收缩
肾上腺素受体 α受体： 血管（皮肤粘膜、内脏）：收缩→血压↑
瞳孔开大肌：收缩→扩瞳
β受体： β1 心肌收缩力↑、心率↑、传导↑
β2 支气管：舒张
骨骼肌血管：舒张→血压↓ bn
冠脉：舒张
多巴胺受体：肾、肠系膜、心、脑等血管舒张
4、神经递质效应的分子机制
递质与受体结合后，激活细胞膜上或细胞浆内的酶，或改变细胞膜的通透性，从而引起靶器官生理功能变化而产生药理效应。又称为受体-效应偶联。
（1） 受体—离子通道的偶联
（2） 受体—酶偶联 受体—AC 偶联
受体—PLC 偶联
五、传出神经系统药物作用方式及分类（熟悉）
1．作用方式
（1）直接作用于受体：直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合而起激动药或阻断药的作用。
（2）影响递质代谢：通过影响递质的合成、释放、生物转化、再摄取和贮存。
合成：影响NA 及Ach 合成的药物多无临床应用价值。但卡比多巴能抑制DA 和NA 的合成，与L －多巴合用治疗震颤麻痹。
释放：麻黄碱除直接激动受体外，能促进NA 释放，发挥拟肾上腺素的作用，属于间接拟肾上腺素药。
生物转化：抗胆碱脂酶药：新斯的明→抑制AchE 活性→Ach 水解↓→突触间隙Ach ↑→拟胆碱作用。属于间接拟胆碱药。
再摄取和贮存：利血平能抑制多巴胺向囊泡内转运，使NA 合成减少，并能抑制囊泡对NA 的再摄取，损害囊泡贮存递质的功能，因此属抗去甲肾上腺素能神经末梢药。
2．药物分类：分为两大类：拟似药和拮抗药
拟似药 拟胆碱药 M 受体激动药
N 受体激动药
抗胆碱酯酶药
拟肾上腺素药 α受体激动药：α1、α2
β受体激动药：β1、β2
α、β受体激动药
α、β、DA 受体激动药
拮抗药 抗胆碱药 M 受体阻断药
N 受体阻断药
M 、N 受体阻断药
抗肾上腺素药 α受体阻断药：α1
α1、α2
β受体阻断药：β1
β1、β2
抗去甲肾上腺素能神经末梢药
课前提问：
1．传出神经系统受体分几类（胆碱受体、肾上腺素受体、多巴胺受体）？
2．胆碱受体与何种递质结合？
3．胆碱受体的分型及兴奋时的主要作用。
拟胆碱药
分类（掌握）
一、直接作用于受体
M 受体激动药：毛果芸香碱
N 受体激动药：烟碱 N 1： 神经节 交感神经
副交感神经
N 2：骨骼肌
CNS
M 、N 受体激动药：乙酰胆碱：作用广泛，可引起M 样作用、N 样作用及CNS 作用。
烟碱为烟叶的主要成分，作用广泛复杂，对人有急、慢性毒性作用，无临床应用价值，只用作实验工具药，用于吸烟的毒理研究。
Ach 常作为药理学研究的实验工具药，无临床使用价值。
二、抗胆碱酯酶（AchE ）药
易逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明
难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类
M 受体激动药—— 毛果芸香碱（匹罗卡品）
（熟悉）
[作用] 直接与M 受体结合，使M 受体兴奋产生M 样作用。
特点：选择性高：腺体、眼
1．缩瞳
虹膜内有两种平滑肌：
瞳孔括约肌：胆碱能神经支配，M 受体兴奋括约肌收缩，瞳孔缩小；
瞳孔开大肌：去甲肾上腺素能神经支配，α受体兴奋开大肌向外周收缩，瞳孔扩大。
毛果芸香碱：兴奋瞳孔括约肌→瞳孔缩小
2．降低眼内压
房水的生成： 睫状体上皮细胞分泌
虹膜后房面血管渗出
房水循环：眼后房→瞳孔→前房→前房角间隙→滤帘（小梁网）→巩膜静脉窦→血循环
房水可使眼球内具有一定的压力，称眼内压。当房水回流障碍时眼内压增高，导致青光眼。 瞳孔缩小→虹膜向中心拉紧（瞳孔括约肌收缩）→虹膜根部变薄→前房角间隙扩大→房水回流通畅→眼内压↓
3．调节痉挛
调节：使晶状体聚焦，使近物或远物都能聚焦在视网膜上。眼睛的调节主要取决于晶状体的曲度变化及睫状肌的功能。
通常情况下：由于悬韧带向外的牵拉，使晶状体维持于比较扁平的状态。悬韧带受睫状肌控制（睫状肌环状肌纤维分布有M 受体，受胆碱能神经支配）。
胆碱能神经兴奋时：睫状肌上的M 受体兴奋→睫状肌向瞳孔中心方向收缩→悬韧带松弛→晶
状体变凸→屈光度↑→远距离的物体成象于视网膜前（只能视近物，看远物模糊），称为调节痉挛。
4、腺体分泌↑：汗腺、唾液腺
[应用]
主要应用于眼科，作用迅速，10分钟出现作用，30分钟达高峰，作用温和而短暂。
1．青光眼
临床症状：眼内压增高为主要特征，表现为雾视、虹视、眼胀痛、头痛及视力减退等，严重时可致失明。
分型 闭角型（急性或慢性充血性青光眼）：前房角狭窄→眼内压↑；
开角型 （慢性单纯性青光眼）：小梁网及巩膜静脉窦发生变性或硬化→阻碍房水循环→眼内压↑，无前房角狭窄。
对闭角型青光眼疗效好，可迅速降低眼压；
对开角型青光眼也有一定疗效。可能是通过扩张巩膜静脉窦周围的小血管及收缩睫状肌后，小梁网结构发生改变而使眼内压下降。
2．虹膜睫状体炎：可致瞳孔闭锁，与扩瞳药（如阿托品）交替应用，防止虹膜与晶状体粘连。
注意事项：滴眼时应压迫内眦，以避免药液经鼻泪管流入鼻腔后吸收而产生副作用。
抗胆碱酯酶药
[作用机理]
化学结构与AchE 相似，能与AchE 结合，并与AchE 的亲和力比Ach 大，从而与Ach 竞争与AchE 结合，结合得较牢固，形成的复合物水解速度慢，甚至难以水解，使酶失去活性，胆碱能神经元突触间隙中的Ach 大量堆积，Ach 浓度↑，表现出M 样、N 样作用及中枢作用。
按水解的难易程度分为易逆性和难逆性两类
易逆性抗胆碱酯酶药
新斯的明
[药动学]
1．口服吸收少而不规则，可皮下或肌内注射给药；
2．滴眼时不易透过角膜，对眼的作用弱；
3．不易入脑，无明显的中枢作用。
[作用与应用]
特点：强：骨骼肌
较强：胃肠道、膀胱平滑肌
１．兴奋骨骼肌：抑制胆碱酯酶→Ach 分解↓→Ach ↑
直接兴奋骨骼肌运动终板上的N 2胆碱受体
促进运动神经末梢释放Ach
2、收缩平滑肌：胃肠道：增加肠蠕动
膀胱（逼尿肌收缩、括约肌舒张）：张力增加
应用：
（1） 重症肌无力：是一种神经肌肉传递功能障碍的慢性病，为自身免疫性疾病，患者血清中有抗胆碱受体的抗体，与N 2受体结合后，使终板部位的N 2胆碱受体数量减少（70-90%）。其主要特征是肌肉经过短暂重复的活动后，出现肌无力症状。可表现在全身各个肌群，如眼肌（上眼睑下垂、闭目无力、斜视、复视），颈肩肌，四肢等，严重者可出现呼吸困难。因需经常给药，一般采用口服给药。
（2）肌松药过量时的解救：如麻醉前给肌松药筒箭毒碱过量，可用新斯的明解救。
２． 术后腹胀、尿潴留：用于因手术中刺激胃肠道引起的腹胀和尿潴留，促进排气和排尿。 ３．室上性阵发性心动过速：其拟胆碱作用兴奋迷走神经，以减慢心率。在用压迫眼球或颈动脉窦等兴奋迷走神经的措施无效时，可用新斯的明。
４．抑制AchE →Ach ↑↑：用于抗胆碱药如阿托品类的中毒解救。
[不良反应]
１．消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
２．胆碱能危象：重症肌无力病人，长期反复用药，终板附近过多Ach 堆积，使肌肉连续收缩，导致持久去极化而阻断神经肌肉传导。表现为肌无力症状加重，严重时出现呼吸肌麻痹导致呼吸困难。临床用药要分清是肌无力还是“胆碱能危象”。M 症状可用阿托品解救。
3．禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者。
毒扁豆碱（依色林）
[作用特点](了解)
１．眼：与毛果芸香碱相似（但机理不同），用于青光眼的治疗，但作用时间较长、较强。
２．中枢：易通过血脑屏障，促进中枢胆碱能神经的突触传递，有明显的中枢兴奋作用，用于中药麻醉药东莨菪碱的麻醉后催醒，以对抗中麻药的中枢Ｍ胆碱受体的阻断作用。
３．解救阿托品的中毒
难逆性抗胆碱酯酶药－有机磷酸酯类
中毒及解救
[中毒原理]（掌握）
有机磷与AchE 复合物
↓↑ ————酶活剂
磷酰化AchE （失去水解Ａch 的活性）
↓ 老化
单烷氧基磷酰化AchE
有机磷中毒后，如抢救不及时，中毒酶在几小时甚至几分钟内“老化”而失去重新活化的能力, 必须等待新生的AchE 出现，才有水解Ach 的能力，此过程约需１５－３０天，活性才能恢复正常。因此，抢救应争分夺秒，而且要持续进行。
[中毒途径及症状]
1、经皮肤粘膜、呼吸道和消化道（口服）
2、症状：
轻（Ｍ样）： 心率慢（心脏抑制）
血压下降（血管平滑肌舒张）、腹痛（胃肠道平滑肌收缩）、呼吸困难（支气管收缩）
流涎、口吐白沫、出汗（腺体分泌↑）；
瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）
中（Ｍ样、Ｎ样）：Ｎ１受体兴奋：心动过速、血压先↑（去甲肾上腺素能神经占优势）后↓ Ｎ２受体兴奋：肌束震颤，自小肌肉（眼睑、颜面、舌肌）逐渐发展 至全身，抽搐，严重者可因肌无力，呼吸麻痹而死亡。
重（Ｍ样、Ｎ样、CNS 症状）：烦躁不安、谵妄、昏迷、呼衰、循环衰竭。死亡原因为呼衰和血压下降。
从胆碱酯酶活性判断：轻：５０％以上
中：３０～５０％
重：３０％以下
[急性中毒的解救原则]
1．一般措施
（1） 减少吸收：以肥皂水清洗皮肤；
２％碳酸氢钠或１／５０００高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻。
但：敌百虫中毒不能用碳酸氢钠，以免转成毒性更强的敌敌畏；
对硫磷中毒不能用高锰酸钾，以防止氧化成毒力更强的对氧磷。
（2）对症处理：吸氧、人工呼吸、补液、抗惊厥等，依血压高低情况给升压药或降压药。
2．特殊用药
（1）对抗M 样症状：M 受体阻断剂阿托品（以后讲）。
（2）酶复活剂
胆碱酯酶复活药
碘解磷定（PAM －I 、派姆碘化物）：因碘的刺激性大，只能静脉注射
氯磷定（PAM-CL ）：可静注、肌注，为本类药的首选药。尤其适用于农村基层使用和初步急救。
双复磷：静注
都属于肟类化合物。
[作用]
裂解
1．PAM 与磷酰化AchE 结合 → 复合物 → AchE （游离）
磷酰化PAM （无毒）→尿排出
2．PAM + 游离的有机磷酸酯类 → 复合物（无毒）→尿排出
3．注意！！！PAM 的T1/2为1.5~2小时，需反复和足量给药，易造成给药过量。剂量过大时，可直接与AchE 结合而抑制其活性，加重中毒程度。临床用药需特别注意！切勿过量！
[应用]
中、重度有机磷中毒。因不能对抗体内已积聚的Ach, 故必须与阿托品合用。
[原则] 分秒必争（抢在“老化”之前）
阿托品类首选（因都有M 样症状）
酶活剂要反复给药（T1/2短）
酶活剂切勿过量（过量直接与AchE 结合，抑制其活性）
课前提问：
1．毛果芸香碱和毒扁豆碱对眼的作用是否相似？它们的作用机理是否相同？
2． 抢救有机磷中毒时常用的酶复活剂？为什么必须分秒必争？为什么要反复用药？为什么不能用量过多？
3．有机磷轻度中毒时可用阿托品对抗M 症状，而在中、重度中毒时需用酶活剂，能否仅用酶活剂？（否。在轻、中、重中毒时都有M 症状，而酶活剂不能对抗已堆积的Ach ，因此仅用酶活剂不能对抗中毒引起的M 样症状, 必须用M 受体阻断剂，以阻断Ach 堆积的作用。）
抗胆碱药
定义：能与Ach 或拟胆碱药竞争胆碱受体，即对胆碱受体有较高的亲和力，但无内在活性，从而阻断拟胆碱药对胆碱受体的激动作用。
分类：M 受体阻断药（节后抗胆碱药）：阿托品
N 受体阻断药 N 1：神经节阻断药
N 2：骨骼肌松弛药
M 受体阻断药
阿托品类生物碱：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等
这一类生物碱化学结构相似，其中东莨菪碱结构中有氧桥，氧桥具有中枢镇静作用，因此东莨菪碱的中枢镇静作用较强。
阿托品
[药动学]
1、口服吸收迅速，1小时即达峰效，作用维持3~4小时，滴眼后作用可维持数天至一周。可肌注或静注。
2、分布广，可入脑、入胎盘、入乳汁。
3、80%经肾排出。
[作用与应用]
非特异性阻断药 小剂量阻断M 受体
大剂量阻断N 1受体
阻断α、H 、5-HT 受体
扩张血管及兴奋CNS
1．解痉：小剂量（0.3~0.5mg）
松弛内脏平滑肌，与平滑肌的状态有关，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌松弛作用较显著。 胃肠道和膀胱平滑肌：作用强
胆道、输尿管和支气管：作用较弱
用于：内脏绞痛，如胃肠绞痛、膀胱刺激症（由于膀胱逼尿肌过度收缩所致）
遗尿症（松弛膀胱逼尿肌）
对胆绞痛和肾绞痛疗效较差，常与吗啡类镇痛药合用。
2．抑制腺体分泌：小剂量（0.3~0.5mg）
最敏感： 唾液腺、汗腺
较敏感： 支气管腺
用于：全身麻醉前给药。以减少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道引起窒息及吸入性肺炎；
严重的盗汗和流涎症。
3．眼：
（1）扩瞳：阻断瞳孔括约肌上的M 受体，松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌的功能占优势，瞳孔扩大。
（2）升高眼内压：瞳孔扩大→虹膜退向四周边缘→虹膜根部增厚→前房间隙变窄→房水回 流入巩膜静脉窦受阻→房水积聚→眼内压↑。
（3）调节麻痹：阻断睫状肌上M 受体→睫状肌松弛退向边缘→悬韧带拉紧→晶状体处于扁平状→屈光度降低→近物成像于视网膜后（看近物模糊不清，只适于看远物）
（对眼作用图）
用于眼科：
（1）验光配眼镜：可使睫状肌的调节功能充分麻痹，晶状体固定，以正确检验出晶状体的屈光度；
（2）检查眼底：但其扩瞳作用可维持1~2周，调节麻痹作用也可维持2~3天，视力恢复较慢，现多用作用时间较短的后马托品代替；
（3）虹膜睫状体炎：松弛虹膜括约肌和睫状肌，使之充分休息，有利于炎症的消退，与缩瞳药交替使用，可防止虹膜与晶状体粘连。
4、心脏：较大剂量（1~2mg）
阻断窦房结起搏点的M 受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，心率↑。
用于治疗：缓慢型心律失常，如迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房阻滞及房室阻滞；
5．血管：（较大剂量）
多数血管缺乏胆碱能神经支配，一般治疗量的阿托品对血管无明显影响。
以皮肤血管的扩张最显著。
机理与阻断M 受体无关，可能是：①阻断α受体；②抑制腺体分泌→体温↑→代偿性扩张血管以增加散热；③直接扩血管作用。
用于：抗休克，主要用于末梢循环衰竭状态，如流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的感染性休克。
6．中枢神经系统：较大剂量(1~2mg)
兴奋延脑呼吸中枢，对抗有机磷酸酯类中毒引起的呼吸抑制。
用于：有机磷中毒（首选）。能解除M 样症状。但不能对抗N 样症状，不能消除已积聚的Ach ，不能阻止和解除有机磷同AchE 的结合，故中、重度中毒时，还应合用AchE 复活剂。
[不良反应及注意事项]
阿托品的作用广泛，当利用某一作用时，其它作用便成为副作用。
1．副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿困难、心悸、皮肤潮红等。
2．中毒：表现为副作用加重，如显著口干，皮肤干燥，面颊潮红，瞳孔扩大，高热，呼吸加快等，并出现CNS 兴奋症状，如烦燥不安、视觉异常（幻视、虹视）、谵妄，甚至出现惊厥，严重时可由兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹。
阿托品的最低致死量在成人约为80~130mg，儿童为10mg 。
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中毒解救：①对症处理：降温，洗胃，闭目并轻压眼球以剌激迷走神经；
②注射新斯的明、毒扁豆碱(可入脑，对抗中枢症状) 或毛果芸香碱等。
注意：解救有机磷中毒时用阿托品过量，可致阿托品中毒，不能用新斯的明、毒扁豆碱等抗AchE 药（为可逆性的AchE 抑制药，有机磷为难逆性的AchE 抑制剂）。临床上因误用这两种药物而引起死亡的时有发生，应牢牢记住。
“阿托品化”：指阿托品充分发挥疗效的剂量，再增加剂量则出现中毒症状。表现为四肢温暖，面颊潮红，皮肤干燥，瞳孔中度扩大，口干，心率加快等，此时应适当减少剂量，延长用药间隔或停药，以免中毒。
3. 青光眼或有眼内压升高者禁用，因可加重排尿困难，前列腺肥大者禁用。
山茛菪碱
1965年我国学者从山茛菪（唐古特茛菪）中分离出来的一种生物碱，又叫654，其人工合成品为654-2。现多用人工合成品。
[作用与应用]
1．解痉：比阿托品弱，但选择性相对较高，不良反应轻，已广泛代替阿托品用于胃肠道绞痛；
2．扩血管：解除小血管痉挛，改善微循环；用于感染性休克；
3．抑制腺体分泌及扩瞳：与阿托品相似，但较弱。用于青少年近视（如双星明滴眼液）。
青光眼禁用。
东茛菪碱
是洋金花中的主要生物碱。主要用于麻醉前给药。
[作用]
1．外周：与阿托品相似，扩瞳、抑制腺体分泌的作用比阿托品强，解痉及对心血管的作用较弱。
2．中枢：小剂量镇静，大剂量催眠，可引起意识消失，呈浅麻醉状态。主要特点是麻醉时不抑制呼吸中枢，呼吸中枢保持兴奋状态。
[应用]
1. 中药麻醉：用于麻醉前给药（抑制腺体分泌、CNS 抑制），并用来代替洋金花作为中药麻醉药。
2. 帕金森病（病因：CNS 的DA 减少，Ach 增多所致）：可缓解其流涎、震颤和肌肉强直，与拮抗CNS 的Ach 有关。
3. 抗晕动止吐：与苯海拉明合用。可能是抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层，或抑制胃肠道运动有关。以预防给药效好。
人工合成代用品
1. 解痉：
普鲁本辛（溴化丙胺太林）：对胃肠道M 受体的选择性较高，对胃肠道的解痉作用较强，能减少胃液分泌，有神经节阻断作用，中毒量可致神经肌肉传递阻断，引起呼吸麻痹。不易透过血脑屏障，很少有中枢作用。用于胃十二指肠溃疡，胃肠痉挛等。
贝那替秦（胃复康）：解痉，尚有安定作用。用于兼有焦虑症状的溃疡病。
2. 扩瞳：
后马托品、优卡托品：用于虹睫炎；
复方托品酰胺：用于验光配镜。
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N 受体阻断药
N 1受体阻断药
对交感神经及副交感神经节都有阻断作用。
血管(主要受交感神经支配) ：扩张(小A 及V) →回心血量、心输出量↓→BP ↓
胃肠道、眼、腺体、膀胱(主要受副交感神经支配) ：便秘、视力模糊、口干、尿潴留
因其作用广泛，副作用多，易产生耐受性，降压作用过强、过快，易致体位性低血压，故不用于治疗一般的轻、中度高血压，仅用于高血压危象、高血压脑病或其他降压药无效的急进型高血压。
N 2受体阻断药(骨骼肌松弛药)
1、去极化型肌松药：作用与Ach 相似，但与骨骼肌运动终板上的N 2受体结合后，产生较持久的去极化作用(因不能像Ach 一样被迅速代谢) ，从而使N 2受体对Ach 的反应减弱或消失，使膜逐渐失去兴奋性，骨骼肌松弛。
常用药物为琥珀胆碱(司可林) 。用于气管内插管、食道镜、气管镜及胃镜检查，复合麻醉（以减少全麻药的用量）。
此类药物过量不能用新斯的明解救(抗AchE 药可增强此类药的肌松作用) 。
2、非去极化型肌松药：
阻断运动终板膜上的N 2受体，从而阻断Ach 的作用，骨骼肌松弛。
常用药物：筒箭毒碱。用于全麻的辅助用药。抗AchE 药可对抗其肌松作用，过量时可用新斯的明解救。现已少用。替代品：潘冠罗宁、泮库溴铵类（泮库溴铵、维库溴铵等）。
病例：
1．儿童，5岁，家长在棉花地打药时，其在地边玩，突然腹痛，大汗淋漓，口吐泡沫，经检查瞳孔缩小，腹部紧。
问：什么中毒？分型（轻度）及抢救（首选阿托品，1mg/次，5分钟一次，30分钟后症状缓解）。
2．男，38岁，在田地里打药时突然倒地，口吐泡沫，胡言乱语，并可见肌肉震颤。检查：血压160mmHg （N 1受体兴奋所致），T38度，肺部有小水泡音。
问：治疗时是否可以只用阿托品？
治疗：阿托品10mg,5分钟一次；氯磷定1g,2小时一次；肌注阿斯匹林（降温）。
两天后症状缓解后继续给药，病人突然死亡。如何判断是中毒太重还是阿托品过量？
检查病人四肢是否是湿冷，瞳孔是否扩大，如没有达到阿托品化，则有可能是有机磷引起的心脏病变，尤其是乐果中毒。
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拟肾上腺素药
复习肾上腺素受体的分布和生理效应
分类：
1．主要兴奋α受体：去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）
2．主要兴奋β受体：异丙肾上腺素
3．主要兴奋α、β受体：肾上腺素、麻黄碱
4．主要兴奋α、β、DA 受体：多巴胺
按化学结构分类：基本化学结构是β-苯乙胺，根据苯环上有无邻位羟基，分为：
儿茶酚胺类：苯环上有两个邻位羟基(儿茶酚) ：肾上腺素、NA 、异丙肾上腺素和DA 。
非儿茶酚胺类：无邻位羟基者：间羟胺、麻黄碱。作用强度减弱，但由于不被COMT 破坏，作用时间延长。
去甲肾上腺素（NA ）
[药动学]
1．口服使胃肠道粘膜收缩，被肠内碱性肠液破坏；皮下注射吸收很少（因血管强烈收缩），并易发生局部血管坏死；常静脉滴注给药。
2．在体内可被去甲肾上腺素神经末梢和非神经组织所摄取(摄取1和摄取2) ，并被COMT 及MAO 所代谢失活。未被摄取的NA 在肝脏被酶迅速代谢。
[作用]
主要兴奋α受体，较弱兴奋β1受体，对β2受体几乎无作用。
1．血管：全身血管收缩 皮肤粘膜（最明显）
肾、肠系膜、骨骼肌 →外周阻力↑
冠状血管扩张（心脏兴奋→心肌代谢产物腺苷（扩血管物质）↑）
2．兴奋心脏：β1受体兴奋 心收缩力↑
心率↑ 心输出量↑
传导↑ 心肌耗氧量↑
但在整体情况下：血压↑→反射性兴奋迷走神经→心率↓
血管收缩→外周阻力↑→心脏射血阻力↑→心输出量↓/（－）
过大剂量 自律性↑→心律失常
3．升血压： 小剂量滴注 心脏兴奋→收缩压↑，舒张压(-)， 脉压↑
较大剂量 血管强烈收缩→外周阻力↑→舒张压明显↑ 脉压↓
4．其他：平滑肌、代谢的作用较弱；可增加孕妇子宫收缩频率。
[应用]
1．休克及药物中毒引起的低血压：
休克类型 外周血管扩张、外周阻力↓
血容量充足
如早期神经源性休克。使血压维持在12kPa (90mmHg)，以保证心、脑、肾等重要器官的血供。但长期应用，因血管痉挛可加重微循环障碍，而休克的关键是微循环血液灌注不足和有效血容量下降，故治疗的关键是改善微循环和补充血容量，因此，去甲肾上腺素的应用仅仅只是暂时急救措施！当血压达12kPa 时，应逐渐减量停药。
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2．上消化道出血：食道静脉扩张破裂引起的出血及胃出血。1~3mg，适当稀释后口服，利用其局部收缩食管及胃粘膜血管的作用达到止血效果。
[不良反应]
1．局部缺血坏死：静脉滴注时间过长，浓度过高或药液漏出血管外，使局部血管痉挛而致。轻者皮肤苍白，重者皮肤暗红发紫。应更换注射部位，热敷，用普鲁卡因或α受体阻断药酚妥拉明局部浸润注射，以对抗其缩血管作用，扩张血管。
2．急性肾功能衰竭：由肾血管挛缩引起，故用药期间尿量少于25ml/h应减量或停药。
3．突然停药后血压下降：因收缩的血管在突然停药后迅速扩张, 使有效循环血量减少所致，应逐渐减量再停药。
4．禁用：高血压、动脉硬化、器质性心脏病
间羟胺（阿拉明）
为人工合成品
[作用特点]
1、主要兴奋α受体，作用较弱而持久；
2、对肾血流量影响较小（因收缩肾血管的作用轻微），不易引起急性肾功能衰竭。
对心率影响小，一般不易引起心律失常。
3、去甲肾上腺素的良好替代品，用于低血压及各种休克的早期；
4、可静脉滴注，也可肌注；
异丙肾上腺素（IP ）
为人工合成品，盐酸盐之商品名为喘息定。
[药动学]
吸收：喷雾、注射、舌下均易吸收，但口服易在肠粘膜与硫酸结合而失效。
代谢：肝脏及其他组织的COMT 所代谢，较少被MAO 所破坏，较少被摄取。故作用持久。
[作用] 兴奋β受体（β1、β2）
1．心血管
（1）兴奋心脏： 心肌收缩力↑、 心率↑、 传导↑ → 心输出量↑
特点：兴奋窦房结
加速房室传导 作用较肾上腺素强，但较少发生心室颤动。而肾上腺素对正位和异位起博点的作用都强。
（2）扩张血管：骨骼肌血管
肾和肠系膜血管轻度扩张
冠状动脉
（3）↑脉压差：心输出量↑→收缩压↑
血管扩张→外周阻力↓→舒张压↓ 脉压差↑
2．支气管：支气管平滑肌松弛
过敏介质释放↓
但对支气管粘膜的血管无收缩作用，因此消除粘膜水肿作用不明显。
3．促进代谢：糖元和脂肪分解，血糖升高。
[应用]
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1. 房室传导阻滞
I°： 迷走N 兴奋致心率过慢——解除迷走N 抑制：阿托品
II°： 心房节律部分不能传入心室——异丙肾舌下含化
III°：完全性传导阻滞，心房频率不能下传——异丙肾静滴
2. 心脏骤停：适用于 心室自身节律缓慢
高度房室传导阻滞 并发的心脏骤停
窦房结功能衰竭 或溺水、窒息等所致心脏骤停
常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室注射。房室传导阻滞致心脏骤停首选 ！！！
3．休克：适用于：外周阻力高
心输出量低
血容量补足 感染性和心原性休克。
4．支气管哮喘：急性支气管哮喘或慢性支气管炎哮喘的急性发作。起效快，喷雾或舌下给药能迅速控制发作，维持时间短，作用持续1小时左右。长期反复应用可产生耐受性。
[不良反应]
1、心悸：剂量过大，因其增加心率并增加心肌耗氧量，易引起心绞痛和心律失常，尤其是对缺氧的病人。
2、禁用于冠心病、心肌炎、甲亢和糖尿病等。
肾上腺素（Adr ）
[药动学]
1．口服无效（在碱性肠液及肠粘膜、肝内破坏）；
2．肌内注射吸收迅速，维持时间短，约10~30分钟，不常用；
3．皮下注射吸收缓慢（因局部血管收缩），作用较持久，可维持1小时左右。
1．代谢：与NA 相似。
[作用]
兴奋α、β（β1、β2）受体，产生较强的α、β样作用。
1．兴奋心脏：为一快速、强效的心脏兴奋剂
心收缩力↑
心率↑ 心输出量↑
传导↑ 心肌代谢↑，心肌耗氧量↑
剂量过大或静注速度太快，易引起心律失常，如早博、心动过速，甚至出现室颤。
2．血管：收缩（α受体占优势）：皮肤、粘膜及内脏血管
舒张（β2受体占优势）：骨骼肌血管、冠状血管
3．血压：
小剂量（皮下注射0.5~10mg，或静脉滴注10μg/分）：
收缩压↑ （心脏兴奋，心输出量↑）
舒张压（—）或↓ （β2受体敏感性高，骨骼肌血管舒张≥皮肤粘膜血管收缩）
较大剂量或快速静滴时：
收缩压↑
舒张压↑ （α受体敏感性高，皮肤、粘膜血管收缩 > 骨骼肌血管扩张）
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[肾上腺素的后扩张现象：
肾上腺素在引起升压之后，出现轻度的降压作用。由于低浓度肾上腺素对血管平滑肌β2受体敏感性高，使血管扩张所致。]
肾上腺素的翻转作用：
先用α受体阻断剂如酚妥拉明、氯丙嗪等阻断α受体，再给肾上腺素，血压短暂升高（β1的心脏兴奋所致的升压作用），由于肾上腺素兴奋α受体的缩血管作用被阻断，则β2受体舒张血管的作用充分显露出来，由升压作用变为降压作用。
（注射α受体阻断药前后，肾上腺素对血压的影响图）
例：氯丙嗪为抗精神失常药，可阻断α受体，引起体位性低血压。是否可用肾上腺素来升压？（因肾上腺素的翻转作用，不能用。可用NA 或间羟胺）
4．扩张支气管：兴奋β2受体
支气管粘膜血管收缩，毛细血管通透性↓
抑制肥大细胞释放组胺等过敏介质
5．促进代谢：兴奋α、β2受体：糖元和脂肪分解↑→血糖↑（作用较NA 强）
血中游离脂肪酸↑
[应用]
1、 心脏骤停：各种原因所致（溺水、麻醉和手术过程中的意外、药物中毒、传染病和心脏传导
阻滞等）心脏骤停。
对电击所致的心脏骤停，因常伴有心室颤动，需用肾上腺素配合心脏除颤器或应用利多卡因。
2、过敏性休克：为首选药物！！！
过敏性休克时：
去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 肾上腺素
血压下降 + + +
支气管水肿 + - +
过敏介质释放 - + + （β2受体兴奋作用）
支气管痉挛 - + +
（异丙肾对支气管粘膜的血管无收缩作用，故不能消除粘膜水肿）。
可肌内注射或皮下注射，危急时可稀释后缓慢静注或静滴。
3、支气管哮喘急性发作：皮下或肌内注射，可迅速缓解发作，但维持时间短，仅30分~1小时。
4、与局麻药配伍及局部止血：
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加入局麻药内，可使注射部位的小血管收缩，延缓局麻药的吸收，从而延长局麻药的作用时间，并能减轻手术部位的水肿。但注意手、趾部位的手术不能用，因这两部位的皮下组织少，易致局部坏死。
当鼻粘膜和齿龈出血时，可用浸有0.1%盐酸肾上腺素的棉球或纱布填塞局部止血。
[不良反应]
心悸、头痛、血压升高、心律失常，甚至心室颤动。
禁用：高血压或严重的动脉硬化，甲亢，严重的器质性心脏病（如二、三尖瓣狭窄及闭锁不全）及糖尿病人！
多巴胺(DA)
[作用]
兴奋DA 、α、β(β1) 、受体。
1．兴奋心脏：激动β1受体，促进神经末梢释放NA 。
2．血管和血压：α受体兴奋：皮肤粘膜血管收缩、心输出量增加→收缩压↑
β2受体的作用很弱：舒张压（一）或轻度↑ 脉压↑
3．肾脏：兴奋DA 受体→扩张肾血管→肾血流量↑→肾小球滤过率↑。
直接作用于肾小管DA 受体，有排钠利尿作用。
[应用]
1．抗休克：较理想的抗休克药，剂量应用适当，可使收缩压↑，舒张压轻度↑。适用于伴有心收缩力↓，尿量↓的休克。
2．与利尿药合用于治疗急性肾衰。
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多巴酚丁胺
[作用特点]
1、兴奋β1受体，对β2、α受体作用较弱。
2、兴奋心脏，一般剂量 心率影响不大
大剂量 心率↑
3、用于：心肌梗塞并发心力衰竭。
麻黄碱
为中药麻黄中提取出来的生物碱。现多用其人工合成品。而麻黄发汗解表、宣肺平喘和利尿的作用则是麻黄挥发油的作用。
[作用] 与肾上腺素相似：兴奋α、β受体，促进神经末梢释放去甲肾上腺素。
1．兴奋心脏、升高血压：缓慢而持久。
2．松弛支气管平滑肌：较肾上腺素弱，起效缓慢而持久。
3．兴奋CNS ：出现精神兴奋、烦躁不安、失眠等。
[应用]
1．慢性支气管哮喘：可预防和缓解；
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2．某此低血压：如腰麻引起的低血压；
3．鼻粘膜充血引起鼻塞。
4．缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状。
[不良反应]
1．中枢兴奋：可给予镇静药。
2．快速耐受性：短期内反复给药，作用可逐渐减弱，连续用药3~4次即可出现。停药数小时后可以恢复。每日用药不超过三次时不明显。例：长期用药的病人，最大的用量可达到20~30片。
去氧肾上腺素(苯肾上腺素、新福林）
[作用特点]
1、主要兴奋α1受体；
2、升压：较弱而持久，用于防治脊椎麻醉和全身麻醉引起的低血压。现较少用于抗休克（因能明显减少肾血流量）。
3、扩瞳：兴奋瞳孔扩大肌中的α受体，作用较阿托品短而弱（对睫状肌的M 受体无作用，不引起调节麻痹，不升高眼内压）。用作快速短暂的扩瞳药(眼底检查) 。由于兴奋α受体→血管收缩→房水生成↓→眼内压↓，可用于开角型青光眼的治疗。
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课前提问
1．拟肾上腺素药多为急救药，在以下情况下的首选药：
（1）过敏性休克致心脏骤停：（肾上腺素） （2）房室传导阻滞致心脏骤停：（异丙肾） （3）药物过量中毒致心脏骤停：（肾上腺素）
注意：NA 只用于药物中毒引起的低血压，因其对β受体作用小。 2．复习突触前膜受体
功能：通过正、负反馈来调节递质释放，影响效应器官的反应。
去甲肾上腺素能神经末梢 → NA↑→突触前膜α2受体↑→负反馈→NA 释放↓(多→少) NA↓→突触前膜β2受体↑→正反馈→NA 释放↑(少→多)
抗肾上腺素药
[分类]
一、α受体阻断剂
非选择性α受体阻断剂 短效类(竞争性α-阻断剂) ： 酚妥拉明 （α1、α2) 长效类(非竞争性α-阻断剂) ： 酚苄明 选择性α受体阻断剂 α1-阻断剂：哌唑嗪（高血压章节讲） α2-阻断剂：育亨宾（仅用作科研） 二、β受体阻断剂 非选择性β-阻断剂：普萘洛尔
选择性β-阻断剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他洛克）、醋丁洛尔 β受体阻断剂新的分类：
I A 无内在活性，β1、β2都阻断：普萘洛尔
B 有内在活性，β1、β2都阻断：吲哚洛尔（少用） II A 无内在活性，β1阻断：阿替洛尔 B 有内在活性，β1阻断：醋丁洛尔 III α、β阻断：拉贝洛尔
酚妥拉明
属短效类，与受体的结合比较疏松，易于解离，可被大剂量的儿茶酚胺竞争拮抗。 [药动学]
1．生物利用度低，首过效应强，多注射给药（肌内或静注）； 2．体内代谢迅速，口服后作用仅维持1.5小时，属短效类； 3．大部分由肾脏排泄。 [作用 ] 阻断α受体
1．扩张血管、降低血压：改善末梢循环。 2．兴奋心脏： 心收缩力↑、心率↑、传导↑
机制：
血压下降→反射性兴奋交感神经
阻断突触前膜α2受体→阻断负反馈（突触前膜具有抑制性的α2受体，与递质的负反馈有关，正反馈：少→多；负反馈：多→少）→NA 释放↑ 3. 其他：拟胆碱作用：胃肠道平滑肌张力↑
组胺样作用：胃酸分泌↑
[应用]
1．外周血管痉挛性疾病
（1）NA 静滴外漏引起的局部缺血坏死：可用局部浸润注射。 （2）雷诺氏病（肢端小动脉痉挛）。 （3）血栓闭塞性脉管炎（由于足背动脉内膜变性引起的血管闭塞性病变，主要表现为疼痛、麻木）：可减轻症状，但不能改善已变性的内膜。现有用中药治疗效较好。
2．嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质的肿瘤（肾上腺为生成肾上腺素的场所，先生成NA ，在酶的作用下生成肾上腺素），多发于青壮年，表现为阵发性的血压升高。可用于此病的诊断、高血压危象的治疗（缓慢静推）及术前准备给药。
3．抗休克：与NA 或间羟胺合用，以对抗间羟胺的α缩血管作用，保留其β1兴奋心脏的作用用。适用于感染性、心源性和神经性休克。
4．治疗心衰：小A 、小V 扩张→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心输出量↑→全身水肿和肺水肿得以改善。用于其他药物无效的顽固性心衰及急性心梗引起的心衰，但因能增加心肌耗氧量，故慎用。
[不良反应]
消化道症状；体位性低血压；静脉给药剂量过大可致心悸、心律失常及心绞痛。
酚苄明
属长效类，以共价键与α受体牢固结合，给高浓度的儿茶酚胺也难以竞争，为非竞争性阻断。 [作用特点]
1、 强、慢、久，
2、 可口服，可静注，因局部刺激性大，不做皮下和肌注。 3、用于：
（1）外周血管痉挛性疾病：雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎首选（可口服，作用持久等特点）。 （2）嗜铬细胞瘤的术前给药，不能手术患者的治疗。 （3）抗休克：但少用。
β受体阻断药
[共同作用]
1．β受体阻断作用
心脏（β1）： 心收缩力↓、心率↓、传导↓→、心肌耗氧量↓、BP ↓ 血管（β2 ）： 收缩→BP ↑ 支气管（β2）：收缩→支气管痉挛→哮喘 肾素（肾近球细胞的β1）：分泌↓→醛固酮分泌↓→BP ↓ 突触前膜β2：NA 释放↓→BP ↓（阻断正反馈）
中枢β（存在于兴奋性神经元）阻断：外周交感神经兴奋性↓→BP ↓ （中枢兴奋性神经元的β受体兴奋→外周交感N 兴奋→BP ↑）
2．内在活性：有些药物有内在拟交感活性，能较弱兴奋β受体，因此抑制心脏及收缩支气管的作用较弱。 3．膜稳定作用
Na 内流、K 外流产生生物电。大剂量时降低心肌细胞膜和神经纤维膜对离子的通透性，
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抑制了Na 内流、K 外流，从而稳定了心肌细胞膜和神经纤维膜，心肌细胞的兴奋性降低。 [应用]
1．高血压：主要用于高肾素型及心输出量偏高的高血压、快速型心律失常伴有高血压。 2．心绞痛：由于冠心病之冠状动脉供血不足，心肌缺氧所致。
阻断心脏的β1受体，降低心肌耗氧量 增加心肌对氧的摄取
心绞痛 稳定型 ：过度劳累、激动时发病 非稳定型：静态下发病
变异型：由于冠脉痉挛引起，多发生在夜间
因其收缩血管，包括对冠脉的收缩，禁用于变异型。
3. 快速型心律失常：阵发性室上性心动过速(窦性、房性、房室交界性) 对室性心动过速无效。
4．其它：甲亢（表现为交感神经兴奋症状，如心率加快、激动不安等）、偏头痛（机理不清）、嗜铬细胞瘤、青光眼等。 [不良反应]
1．心脏：心肌收缩无力，可致急性心衰。禁用于：心功能不全、窦性心动过缓、房室传导阻滞及心肌梗塞。
2．支气管：诱发和加重支气管哮喘。支气管哮喘者禁用。
（例：患者，有支气管哮喘病史，有快速型心律失常，用心得安后心律失常缓解，随后心率加快，哮喘发作）
普萘洛尔
1．首过效应强，口服只有30%入血循环；
2．血浆蛋白结合率高，可入脑、入胎盘、入乳汁； 3．个体差异大，可相差10-20倍（与首过效应有关），用药应从小剂量开始，用药剂量个体化。 4．糖尿病患者慎用。
噻吗洛尔：房水生成减少，降低眼内压，用于青光眼。(加入青光眼治疗的表内) 吲哚洛尔：有中等强度的内在拟交感活性。不抑制心肌。 阿替洛尔、美托洛尔
对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体的作用较弱，增加呼吸道阻力的作用较轻，不易诱发支气管哮喘，但对支气管哮喘的病人仍应慎用。
用于高血压及单纯心动过速的病人。
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