单亲困难女职工基本情况调查表

在选项后打“√” 1、工作状况：

A 、在职 B 、无业 C 、长病假 D 、自谋职业 2、家庭人均收入情况：

A 、低于当地城镇居民最低生活保障线。 B 、略高于当地城镇居民最低生活保障线。 3、本人或家庭成员是否患大病： A 、是 B 、否 4、近两年是否参加过妇科普查： A 、是 B 、否

5、近两年是否参加过“两癌”检查： A 、是 B 、否

6、是否参加了“女性重大疾病保险”： A 、是 B 、否 7、住房情况：

A 、有房 B 、借房 C 、租房8、造成家庭困难的主要原因：

A 、残疾 B 、遭受意外灾害 9、参加社会保险情况：（可多选） A 、养老保险 B 、医疗保险 C 、失业保险 D 、生育保险 10、最希望得到的帮扶救助：（可多选）

A 、生活救助 B 、大病救助 E 、法律援助 F 、职业培训 I 、劳动保护

C 、大病 C 、职业介绍G 、妇科普查 D 、收入低 D 子女助学 H 、“两癌”检查

单亲困难女职工基本情况汇总表

填报单位（加盖公章）：

1、本单位单亲困难女职工人。

2、 25-35岁人，36-40岁人，41-45岁人，46-50岁人。 3、初中及以下文化程度人，高中文化程度人。 4、在职人，自谋职业 5、离异人，丧偶人。

6、本人或家庭成员患大病的“两癌”检查的人，

“女性重大疾病保险”的人。

7、有房的人，借房的

8、子女上幼儿园的，上大学

的人，其他情况的人。

9、残疾人，遭受意外灾害的人，大病的人，收入低

的人。

10、参加养老保险人，医疗保险失业保险人，工伤保险生育保险人。

11、被纳入工会帮扶中心建档对象的人。

12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，劳动保护人。