附件2:
医疗机构 依法执业档案
医疗机构名称: 监督单位名称:科苑街道丰苑社区卫生服务站 建档期限: 年 月 日— 年 月 日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构卫生技术人员情况
注:表格不够,可另行加页
卫生技术人员变更情况
注:表格不够,可另行加页,无变更情况填写“无”
校 验 记 录
变 更 记 录
注:表格不够,可另行加页
医疗机构执业许可证(副本)
粘 贴 线
母婴保健技术服务执业许可证(副本)
粘 贴 线
放射诊疗执业许可证(副本)
粘 贴 线
医疗机构自查表(参考标准)
自查整改情况
粘 贴 线
卫生监督检查反馈意见
粘 贴 线
卫 生 监 督 意 见 书
粘 贴 线
不 良 记 分 通 知 书
粘 贴 线
行 政 处 罚 决 定 书
粘 贴 线
医 疗 机 构 整 改 报 告
粘 贴 线
21
附件2:
医疗机构 依法执业档案
医疗机构名称: 监督单位名称:科苑街道丰苑社区卫生服务站 建档期限: 年 月 日— 年 月 日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构卫生技术人员情况
注:表格不够,可另行加页
卫生技术人员变更情况
注:表格不够,可另行加页,无变更情况填写“无”
校 验 记 录
变 更 记 录
注:表格不够,可另行加页
医疗机构执业许可证(副本)
粘 贴 线
母婴保健技术服务执业许可证(副本)
粘 贴 线
放射诊疗执业许可证(副本)
粘 贴 线
医疗机构自查表(参考标准)
自查整改情况
粘 贴 线
卫生监督检查反馈意见
粘 贴 线
卫 生 监 督 意 见 书
粘 贴 线
不 良 记 分 通 知 书
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行 政 处 罚 决 定 书
粘 贴 线
医 疗 机 构 整 改 报 告
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