医疗机构依法执业档案

附件2:

医疗机构 依法执业档案

医疗机构名称: 监督单位名称:科苑街道丰苑社区卫生服务站 建档期限: 年 月 日— 年 月 日

医 疗 机 构 简 况

医疗机构卫生技术人员情况

注:表格不够,可另行加页

卫生技术人员变更情况

注:表格不够,可另行加页,无变更情况填写“无”

校 验 记 录

变 更 记 录

注:表格不够,可另行加页

医疗机构执业许可证(副本)

粘 贴 线

母婴保健技术服务执业许可证(副本)

粘 贴 线

放射诊疗执业许可证(副本)

粘 贴 线

医疗机构自查表(参考标准)

自查整改情况

粘 贴 线

卫生监督检查反馈意见

粘 贴 线

卫 生 监 督 意 见 书

粘 贴 线

不 良 记 分 通 知 书

粘 贴 线

行 政 处 罚 决 定 书

粘 贴 线

医 疗 机 构 整 改 报 告

粘 贴 线

21

附件2:

医疗机构 依法执业档案

医疗机构名称: 监督单位名称:科苑街道丰苑社区卫生服务站 建档期限: 年 月 日— 年 月 日

医 疗 机 构 简 况

医疗机构卫生技术人员情况

注:表格不够,可另行加页

卫生技术人员变更情况

注:表格不够,可另行加页,无变更情况填写“无”

校 验 记 录

变 更 记 录

注:表格不够,可另行加页

医疗机构执业许可证(副本)

粘 贴 线

母婴保健技术服务执业许可证(副本)

粘 贴 线

放射诊疗执业许可证(副本)

粘 贴 线

医疗机构自查表(参考标准)

自查整改情况

粘 贴 线

卫生监督检查反馈意见

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卫 生 监 督 意 见 书

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不 良 记 分 通 知 书

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行 政 处 罚 决 定 书

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医 疗 机 构 整 改 报 告

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