#62#
中国康复理论与实践2002年第8卷第1期Chin J Reha bil Theory Pra ct i ce, Jan 2002, Vol 8, No. 1
#讲座#
肩-手综合征
张皓
[关键词]脑卒中; 偏瘫; 肩-手综合征; 康复中图分类号:R743. 3, R682. 2+2, R 493
文献标识码:C
文章编号:1006-9771(2002) 01-0062-01
肩-手综合征(shoulder -syndrome, SHS) 是偏瘫患者常见的并发症。1947年, Stejnbroker 首先报道, 其
发生率在12. 5%) 74. 1%之间。SH S 常在病后1) 3个月发生, 但也有早至3天, 晚者至6个月的报道。一般认为, SH S 的发生与性别、左右侧瘫、病因、卒中性质和年龄无明显关系。多为缓慢发生, 但亦可骤然起病, 消失的时间很难确定。SH S 最易发生在有废用手的患者。有报道指出, 若发生SH S 时已经是废用手, 只有15%患者的手功能能够改善。1发病机理
血液的回流主要是通过有良好静脉瓣的静脉和淋巴管完成的, 循环的动力是肌肉的收缩引起肌肉间隙的脉管缩窄和舒张, 即所谓的泵机制。
脑卒中后, 如果植物神经中枢受损, 将导致瘫痪侧血管运动和皮肤腺分泌功能紊乱。患者卧位或坐在轮椅上, 常忽略腕关节长时间的屈曲, 腕管被压, 静脉、淋巴回流受阻, 使手肿胀。对手关节的过度牵拉引发的刺激性反应, 瘫痪侧肩的不适当活动及不动、半脱位均可诱发SHS 。2临床表现
2. 1早期 患者的手出现肿胀, 很快产生明显的运动受限, 手指变粗, 皮纹消失, 皮肤呈粉红或淡紫色, 皮温升高, 指甲变白, 无光泽且粗糙。关节活动受限表现为手被动旋后、腕背伸受限, 掌指、指间关节处于伸展位, 屈曲时受限, 被动活动时可引起疼痛。
2. 2中期 若早期没有进行正确的治疗, 症状会越来越明显, 疼痛加重, 直至不能忍受任何对手和手指的压力。X 线检查可见骨质的变化, 在背侧腕骨及掌骨连接区的中部出现明显坚硬的隆突。
2. 3末期或后遗症期 未治疗的手变成固定的典型畸形, 水肿和疼痛可完全消失, 但关节的活动则永久丧失, 腕关节、掌指及指间关节活动明显受限, 前臂旋后受限, 手掌变平, 大小鱼际肌萎缩。
有人认为, 75%的肩-手综合征产生肩关节疼痛,
作者单位:100077北京市, 北京博爱医院偏瘫治疗中心。作者简介:张皓(1963-) , 女, 副主任医师, 主要研究方向:神经内科及脑卒中后92%被动活动时疼痛。
3诊断标准
诊断标准为:¹神经系统疾病导致上肢瘫痪肌, 如脑卒中偏瘫; º单侧肩手痛, 皮肤潮红, 皮温上升; »手指屈曲受限; ¼局部无外伤、感染及周围血管病。4预防
肩-手综合征的预防相当重要。一旦发生, 不但给患者带来痛苦, 而且会严重影响上肢功能的恢复。4. 1良好肢位的摆放 在未接受指导时, 患者的手腕几乎都是处于屈曲位; 如果有吊带或坐位时手放在膝上, 腕的屈曲更明显。良好肢位要求在任何体位时, 都应避免关节的屈曲, 保证腕关节每天24小时都处于背伸位。具体如下:
4. 1. 1卧位 仰卧位时, 患侧上肢适当外展、外旋, 避免上肢受压; 患侧卧位时, 使患侧上肢前伸, 掌心向上, 腕关节轻度背伸; 健侧卧位时, 胸前放1个软枕, 患侧上肢放在上面。注意垫起手腕部, 保持腕关节背伸。4. 1. 2从卧位到坐位 要注意保持患手腕关节背伸, 在辅助下坐起。
4. 1. 3坐位 不论是坐在床上或坐在轮椅上, 都应始终保持患侧上肢置于前面的桌子上, 可以是小餐桌或轮椅桌, 健手可辅助患手置于中立位, 或使用夹板使腕关节处于背伸位。也可在臂下放置1个软枕, 使上肢更舒适并防止腕关节屈曲。绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。
4. 2避免过度牵拉 关节的活动度因人而异。假如治疗时患手过度被动活动, 可能导致关节及其周围结构的损伤。建议在训练患肢前, 先做健肢的关节活动, 以了解患者正常的关节活动范围。在患肢进行负重练习时, 尤其应注意防止腕关节的过度背伸。
4. 3肩吊带的应用 早期应适当应用肩吊带, 以防止肩关节关脱位, 并应防止肩关节的过度牵拉。5治疗
目前尚无特效疗法, 常用的有以下几种方法。5. 1压迫性向心缠绕 这是一种简单、安全和非常有效的治疗方法。用1个直径1) 2m m 的线绳先压好游离端, 由手指的远端向近端逐一缠绕, 要快速而有力, , , (35)
中国康复理论与实践2002年第8卷第1期Chin J Reha bil Theory Pract i ce, Jan 2002, Vol 8, No. 1
#35#
为广泛失律性慢波或快波、低电压、两侧不对称、睡眠纺锤波异常及发作波等。脑电地形图表现为低波幅。3. 3脑电图在脑瘫诊断上的意义 脑电改变对预测脑瘫是否已合并癫痫、能否发生癫痫以及指导治疗有重要价值。有资料显示重型脑瘫脑电图异常率为86%。说明脑瘫合并癫痫的脑电图异常与病型、病情、智能障碍有关。4神经诱发电位
4. 1神经诱发电位的定义 给身体各种感受器以某种刺激后观察所产生大脑电活动改变的一种新的客观的电生理学检查。由于刺激的感受器不同而分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感觉诱发电位。这些检查可选择性地观察特异性传入神经通路的功能状态, 可用于各种感觉的客观检查4. 2视觉诱发电位
[10]
4. 3. 3脑干听觉诱发电位对脑瘫病因认定的意义 一部分窒息的患儿常出现Ô波及Õ波的异常; 而疑有核黄疸者, 往往看不到早期成份及其他各反应波形, 这一点很特异, 有助于核黄疸的认定。
总之, 辅检手段为我们及早、准确地诊断脑瘫提供了重要的线索及依据。头颅CT 能帮助了解颅内的结构有无异常, 对探讨脑性瘫痪的病因及预后有帮助[12]。脑超声对脑室改变及脑室周围白质软化的确定优于头颅CT, 且阳性率较高, 无损伤, 经济方便。脑电图对于脑瘫是否合并癫痫及合并癫痫的风险具有特殊意义。神经诱发电位从感觉方面发现患儿异常, 从而为脑瘫的确定提供佐证; 同时能更深层次地对患儿病情做出诊断, 能更好地指导治疗。[参考文献]
[1]刘建蒙, 李松, 林庆, 等. 455例小儿脑性瘫痪的CT 表现[J].
中华儿科杂志, 1999, 37(8) :496. [2]王昕昕. 脑性瘫痪的临床与CT 表现, 附54例报告[J].临床
儿科杂志, 1998, 16(2) :101.
[3]傅玲, 曾宪斌. 小儿脑瘫[M ].南昌:江西科学技术出版社, 1997:12.
[4]张玉兰, 潘玉琴, 姜维广. 脑室超声检查对婴儿脑性瘫痪诊断价值的探讨[J].中国实用儿科杂志, 2000, 15(2) :108. [5]李树春. 小儿脑瘫的康复训练[M ].北京:华夏出版社, 1998. 9-10.
[6]孟淑珍, 韩玉昆. 颅脑超声对新生儿脑室周围白质软化诊断
的价值[J]. 中国实用儿科杂志, 1998, 12(2) :111. [7]孔峰, 陈林波, 孟建华. 74例脑瘫合并癫痫时脑电图改变的
探讨[J]. 临床儿科杂志, 1998, 16(2) :140) 126.
[8]曹建国, 郭新志, 何晓蕊, 等. 脑性瘫痪合并症的临床研究[J]. 中国康复医学杂志, 2001, 16(1) :22) 23.
[9]梁春萍, 刘萍, 惠英, 等. 207例脑瘫的病因分析[M ].中国康复, 2000, 15(3) :160.
[10]候熙德. 神经病学[M ]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 1999. 69.
[11]傅玲, 曾宪斌. 小儿脑瘫[M ]. 南昌:江西科学技术出版社, 1997. 13. [12]孔祥和, 林庆, 吴韵明. 小儿瘫痪[M ].北京:人民卫生出版
社, 1997. 50.
(收稿日期:2001-03-27)
。
4. 2. 1视觉诱发电位异常率 有文献报道, 脑瘫合并斜视其发病率为20. 52%。较正常儿童高出10倍以
上, 多为共同性斜视。
4. 2. 2视觉诱发电位的诊断意义 它可应用于脑性瘫痪儿伪盲及癔病、视网膜病、前视路病变、视交叉部病变的鉴别, 特别提示神经萎缩4. 3脑干听觉诱发电位
[11]
。
4. 3. 1脑干听觉诱发电位的异常率 有文献报道, 脑瘫儿脑干听觉诱发电位异常率为31. 6%, 其中周围性损害24. 3%, 脑中枢性损害3. 68%, 混合性损害3. 68%。
4. 3. 2脑干听觉诱发电位的诊断意义 所记录的Ñ、Ò、Ó、Ô、Õ波分别代表听神经、耳蜗核、上橄榄核、外侧丘系及中脑下丘核的电位, Ö波及×波分别代表着内侧膝状体及听放射的电位。因此上述这些部位的异常就可表现出听觉诱发电位的变化。过去脑瘫的听觉异常是以听行为来判断, 往往容易漏诊并延误治疗时机。脑干听觉诱发电位具有测试的客观性, 采用它不但可以早期发现异常, 并能提示损害部位及判断损伤程度, 对尽早开展矫治具有重要的参考价值。(下接第62页) 每天可做1) 2次。
5. 2冰水浸泡法 让患手浸泡在1B 2的冰水槽内, 每天浸泡3次。偏瘫患者常伴有感觉障碍, 为防止冻伤, 建议家属的手与患者的手同时浸泡或患者双手同时浸泡, 当正常手不能耐受时即离开水槽。
5. 3冷热水交替法 先把患肢浸泡在冷水中5) 10min, 然后再浸泡在温水中5) 10min, 每日3次, 以促进末梢血管的收缩和舒张。
以上2个方法均要求腕关节尽量多地浸入水中。5. 节做被动活动, 或者患者自己利用健手握住患手做患侧上肢的上牵运动及手指、腕关节的屈曲、背伸运动, 可防止出现关节活动受限, 有利于促进患肢的血液回流。5. 5理疗 可用温热疗法, 如蜡疗、热敷等, 也可用经皮电刺激疗法。
5. 6药物治疗 可应用类固醇激素, 一般口服强的松10mg, 每日3次或30mg, 每日1次。1周后, 逐渐减量, 2) 3周停药。另外, 可适当应用镇痛剂以缓解疼痛。5. 7颈星状神经节封闭术 常可获效。
--02)
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中国康复理论与实践2002年第8卷第1期Chin J Reha bil Theory Pra ct i ce, Jan 2002, Vol 8, No. 1
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肩-手综合征
张皓
[关键词]脑卒中; 偏瘫; 肩-手综合征; 康复中图分类号:R743. 3, R682. 2+2, R 493
文献标识码:C
文章编号:1006-9771(2002) 01-0062-01
肩-手综合征(shoulder -syndrome, SHS) 是偏瘫患者常见的并发症。1947年, Stejnbroker 首先报道, 其
发生率在12. 5%) 74. 1%之间。SH S 常在病后1) 3个月发生, 但也有早至3天, 晚者至6个月的报道。一般认为, SH S 的发生与性别、左右侧瘫、病因、卒中性质和年龄无明显关系。多为缓慢发生, 但亦可骤然起病, 消失的时间很难确定。SH S 最易发生在有废用手的患者。有报道指出, 若发生SH S 时已经是废用手, 只有15%患者的手功能能够改善。1发病机理
血液的回流主要是通过有良好静脉瓣的静脉和淋巴管完成的, 循环的动力是肌肉的收缩引起肌肉间隙的脉管缩窄和舒张, 即所谓的泵机制。
脑卒中后, 如果植物神经中枢受损, 将导致瘫痪侧血管运动和皮肤腺分泌功能紊乱。患者卧位或坐在轮椅上, 常忽略腕关节长时间的屈曲, 腕管被压, 静脉、淋巴回流受阻, 使手肿胀。对手关节的过度牵拉引发的刺激性反应, 瘫痪侧肩的不适当活动及不动、半脱位均可诱发SHS 。2临床表现
2. 1早期 患者的手出现肿胀, 很快产生明显的运动受限, 手指变粗, 皮纹消失, 皮肤呈粉红或淡紫色, 皮温升高, 指甲变白, 无光泽且粗糙。关节活动受限表现为手被动旋后、腕背伸受限, 掌指、指间关节处于伸展位, 屈曲时受限, 被动活动时可引起疼痛。
2. 2中期 若早期没有进行正确的治疗, 症状会越来越明显, 疼痛加重, 直至不能忍受任何对手和手指的压力。X 线检查可见骨质的变化, 在背侧腕骨及掌骨连接区的中部出现明显坚硬的隆突。
2. 3末期或后遗症期 未治疗的手变成固定的典型畸形, 水肿和疼痛可完全消失, 但关节的活动则永久丧失, 腕关节、掌指及指间关节活动明显受限, 前臂旋后受限, 手掌变平, 大小鱼际肌萎缩。
有人认为, 75%的肩-手综合征产生肩关节疼痛,
作者单位:100077北京市, 北京博爱医院偏瘫治疗中心。作者简介:张皓(1963-) , 女, 副主任医师, 主要研究方向:神经内科及脑卒中后92%被动活动时疼痛。
3诊断标准
诊断标准为:¹神经系统疾病导致上肢瘫痪肌, 如脑卒中偏瘫; º单侧肩手痛, 皮肤潮红, 皮温上升; »手指屈曲受限; ¼局部无外伤、感染及周围血管病。4预防
肩-手综合征的预防相当重要。一旦发生, 不但给患者带来痛苦, 而且会严重影响上肢功能的恢复。4. 1良好肢位的摆放 在未接受指导时, 患者的手腕几乎都是处于屈曲位; 如果有吊带或坐位时手放在膝上, 腕的屈曲更明显。良好肢位要求在任何体位时, 都应避免关节的屈曲, 保证腕关节每天24小时都处于背伸位。具体如下:
4. 1. 1卧位 仰卧位时, 患侧上肢适当外展、外旋, 避免上肢受压; 患侧卧位时, 使患侧上肢前伸, 掌心向上, 腕关节轻度背伸; 健侧卧位时, 胸前放1个软枕, 患侧上肢放在上面。注意垫起手腕部, 保持腕关节背伸。4. 1. 2从卧位到坐位 要注意保持患手腕关节背伸, 在辅助下坐起。
4. 1. 3坐位 不论是坐在床上或坐在轮椅上, 都应始终保持患侧上肢置于前面的桌子上, 可以是小餐桌或轮椅桌, 健手可辅助患手置于中立位, 或使用夹板使腕关节处于背伸位。也可在臂下放置1个软枕, 使上肢更舒适并防止腕关节屈曲。绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。
4. 2避免过度牵拉 关节的活动度因人而异。假如治疗时患手过度被动活动, 可能导致关节及其周围结构的损伤。建议在训练患肢前, 先做健肢的关节活动, 以了解患者正常的关节活动范围。在患肢进行负重练习时, 尤其应注意防止腕关节的过度背伸。
4. 3肩吊带的应用 早期应适当应用肩吊带, 以防止肩关节关脱位, 并应防止肩关节的过度牵拉。5治疗
目前尚无特效疗法, 常用的有以下几种方法。5. 1压迫性向心缠绕 这是一种简单、安全和非常有效的治疗方法。用1个直径1) 2m m 的线绳先压好游离端, 由手指的远端向近端逐一缠绕, 要快速而有力, , , (35)
中国康复理论与实践2002年第8卷第1期Chin J Reha bil Theory Pract i ce, Jan 2002, Vol 8, No. 1
#35#
为广泛失律性慢波或快波、低电压、两侧不对称、睡眠纺锤波异常及发作波等。脑电地形图表现为低波幅。3. 3脑电图在脑瘫诊断上的意义 脑电改变对预测脑瘫是否已合并癫痫、能否发生癫痫以及指导治疗有重要价值。有资料显示重型脑瘫脑电图异常率为86%。说明脑瘫合并癫痫的脑电图异常与病型、病情、智能障碍有关。4神经诱发电位
4. 1神经诱发电位的定义 给身体各种感受器以某种刺激后观察所产生大脑电活动改变的一种新的客观的电生理学检查。由于刺激的感受器不同而分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感觉诱发电位。这些检查可选择性地观察特异性传入神经通路的功能状态, 可用于各种感觉的客观检查4. 2视觉诱发电位
[10]
4. 3. 3脑干听觉诱发电位对脑瘫病因认定的意义 一部分窒息的患儿常出现Ô波及Õ波的异常; 而疑有核黄疸者, 往往看不到早期成份及其他各反应波形, 这一点很特异, 有助于核黄疸的认定。
总之, 辅检手段为我们及早、准确地诊断脑瘫提供了重要的线索及依据。头颅CT 能帮助了解颅内的结构有无异常, 对探讨脑性瘫痪的病因及预后有帮助[12]。脑超声对脑室改变及脑室周围白质软化的确定优于头颅CT, 且阳性率较高, 无损伤, 经济方便。脑电图对于脑瘫是否合并癫痫及合并癫痫的风险具有特殊意义。神经诱发电位从感觉方面发现患儿异常, 从而为脑瘫的确定提供佐证; 同时能更深层次地对患儿病情做出诊断, 能更好地指导治疗。[参考文献]
[1]刘建蒙, 李松, 林庆, 等. 455例小儿脑性瘫痪的CT 表现[J].
中华儿科杂志, 1999, 37(8) :496. [2]王昕昕. 脑性瘫痪的临床与CT 表现, 附54例报告[J].临床
儿科杂志, 1998, 16(2) :101.
[3]傅玲, 曾宪斌. 小儿脑瘫[M ].南昌:江西科学技术出版社, 1997:12.
[4]张玉兰, 潘玉琴, 姜维广. 脑室超声检查对婴儿脑性瘫痪诊断价值的探讨[J].中国实用儿科杂志, 2000, 15(2) :108. [5]李树春. 小儿脑瘫的康复训练[M ].北京:华夏出版社, 1998. 9-10.
[6]孟淑珍, 韩玉昆. 颅脑超声对新生儿脑室周围白质软化诊断
的价值[J]. 中国实用儿科杂志, 1998, 12(2) :111. [7]孔峰, 陈林波, 孟建华. 74例脑瘫合并癫痫时脑电图改变的
探讨[J]. 临床儿科杂志, 1998, 16(2) :140) 126.
[8]曹建国, 郭新志, 何晓蕊, 等. 脑性瘫痪合并症的临床研究[J]. 中国康复医学杂志, 2001, 16(1) :22) 23.
[9]梁春萍, 刘萍, 惠英, 等. 207例脑瘫的病因分析[M ].中国康复, 2000, 15(3) :160.
[10]候熙德. 神经病学[M ]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 1999. 69.
[11]傅玲, 曾宪斌. 小儿脑瘫[M ]. 南昌:江西科学技术出版社, 1997. 13. [12]孔祥和, 林庆, 吴韵明. 小儿瘫痪[M ].北京:人民卫生出版
社, 1997. 50.
(收稿日期:2001-03-27)
。
4. 2. 1视觉诱发电位异常率 有文献报道, 脑瘫合并斜视其发病率为20. 52%。较正常儿童高出10倍以
上, 多为共同性斜视。
4. 2. 2视觉诱发电位的诊断意义 它可应用于脑性瘫痪儿伪盲及癔病、视网膜病、前视路病变、视交叉部病变的鉴别, 特别提示神经萎缩4. 3脑干听觉诱发电位
[11]
。
4. 3. 1脑干听觉诱发电位的异常率 有文献报道, 脑瘫儿脑干听觉诱发电位异常率为31. 6%, 其中周围性损害24. 3%, 脑中枢性损害3. 68%, 混合性损害3. 68%。
4. 3. 2脑干听觉诱发电位的诊断意义 所记录的Ñ、Ò、Ó、Ô、Õ波分别代表听神经、耳蜗核、上橄榄核、外侧丘系及中脑下丘核的电位, Ö波及×波分别代表着内侧膝状体及听放射的电位。因此上述这些部位的异常就可表现出听觉诱发电位的变化。过去脑瘫的听觉异常是以听行为来判断, 往往容易漏诊并延误治疗时机。脑干听觉诱发电位具有测试的客观性, 采用它不但可以早期发现异常, 并能提示损害部位及判断损伤程度, 对尽早开展矫治具有重要的参考价值。(下接第62页) 每天可做1) 2次。
5. 2冰水浸泡法 让患手浸泡在1B 2的冰水槽内, 每天浸泡3次。偏瘫患者常伴有感觉障碍, 为防止冻伤, 建议家属的手与患者的手同时浸泡或患者双手同时浸泡, 当正常手不能耐受时即离开水槽。
5. 3冷热水交替法 先把患肢浸泡在冷水中5) 10min, 然后再浸泡在温水中5) 10min, 每日3次, 以促进末梢血管的收缩和舒张。
以上2个方法均要求腕关节尽量多地浸入水中。5. 节做被动活动, 或者患者自己利用健手握住患手做患侧上肢的上牵运动及手指、腕关节的屈曲、背伸运动, 可防止出现关节活动受限, 有利于促进患肢的血液回流。5. 5理疗 可用温热疗法, 如蜡疗、热敷等, 也可用经皮电刺激疗法。
5. 6药物治疗 可应用类固醇激素, 一般口服强的松10mg, 每日3次或30mg, 每日1次。1周后, 逐渐减量, 2) 3周停药。另外, 可适当应用镇痛剂以缓解疼痛。5. 7颈星状神经节封闭术 常可获效。
--02)