医药技术管理系
高职毕业设计(论文)
题 目 电子病案在卫生事业管理中的应用与前景 学生姓名 钱晨
学 号 101523118
专 业 高职卫生信息管理
班 级 2010级高职卫生信息管理（1）班
指导教师 刘乐红
完成日期 2015-4-27
电子病案在卫生事业管理中的应用与前景
摘要
随着信息技术的发展，数字化技术已经广泛应用于我们生活的各个领域，在医疗卫生领域的病案管理也逐渐采用数字化技术进行管理。但是就目前来讲我国卫生事业管理电子病案管理还存在一定的问题，本文通过对问题的分析，提出相应的解决方案，最后就电子病案的应用前景做了分析。
[关键字]：电子病案；卫生事业管理；应用
目 录
1、相关理论概述.................................................................................................. 3
1.1卫生事业管理.......................................................................................... 3
1.2电子病案.................................................................................................. 3
2、我国电子病案在卫生事业管理中存在的问题.............................................. 3
2.1电子病案安全系数不高.......................................................................... 3
2.2电子病案标准化欠缺.............................................................................. 4
2.3电子病案法律效力不足.......................................................................... 4
2.4电子病案质量有待提高.......................................................................... 5
2.5电子病案管理经费投入过大.................................................................. 6
3、完善电子病案管理系统的建议...................................................................... 6
3.1制定严格的安全管理制度...................................................................... 6
3.2统一病案信息标准.................................................................................. 7
3.3全方面健全电子病案法律法规.............................................................. 8
3.4建立电子病案管理规范保证病案质量.................................................. 8
3.5电子病案信息与社区卫生服务相联系.................................................. 9
4、电子病案在卫生事业管理中的应用前景...................................................... 9
参考文献.............................................................................................................. 11
1、相关理论概述
1.1 卫生事业管理
卫生事业管理是公共管理中的一部分，公共卫生事业管理说白了就是卫生事业管理，是政府为履行公共事务管理职能，在防治疾病、保护和增进人们健康方面所采取的措施的综合，包括制定卫生政策、筹集和分配资源、建立卫生服务组织、健全卫生保障制度、提供基本医疗和预防保健服务、协调社会各方在内的一系列管理活动[1]。所对应的学科即“卫生事业管理学”，又简称为“卫生管理学”。
卫生事业管理专业培养适应社会主义市场经济和社会发展需要的，适应我国卫生事业发展的具有现代卫生管理学的基本理论和技能，具有一定独立工作能力的德、智、体全面发展的，重点面 向基层的，为卫生事业管理服务的应用型专门人才。
1.2 电子病案
电子病案(EMR )也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR )。它是用电子保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,能实现病人信息的采集、加工、存贮、传输和服务[2]。
2、我国电子病案在卫生事业管理中存在的问题
由于电子病案自身系统复杂，工程皓大以及在我国起步较晚，目前还处于发展阶段，所以在这一过程中与其他新生事物一样遇到了一些函待解决的问题。存在有如下的问题:
2.1电子病案安全系数不高
随着电子病案系统的逐渐建立，电子病案广泛的应用于实际医疗活动中。电子病案中包含了大量的患者个人信息，不仅包括患者体检、诊断、治疗、个人身体体征信息、遗传基因情况、个人病史和家族病史等方面的信息而且还包括了患者的非医疗信息，例如家庭住址，工作单位，家庭成员信息、联系电话等，甚至患者的经济状况也会通过费用的结算，支票的兑现等方面有所体现[3]。电子病案
是患者个人信息的一个数据库，一旦这些信息被泄露或者非法使用，将给患者带来严重的人身、健康和经济损害。加强电子病案中个人信息的安全性，也是尊重患者隐私权的体现。
电子病案是医务工作者在医疗活动中形成的医疗信息的纪录，体现了患者医疗信息的原始记录性，也是其能够作为客观凭证的因素之一。但实际工作当中，人为的篡改，访问权限设定等漏洞严重影响着电子病案的真实性与安全性。电子病案作为信息技术和医疗信息混合的产物必当以计算机网络系统为基础，计算机系统虽然功能强大，但也有其固有的缺陷和脆弱性，特别是运行在网络环境下，黑客的攻击、病毒的侵害、输入设备和输入系统容易被篡改等问题[4]。此外存储载体的更新换代、设备故障、电力故障等都对电子病案的安全性问题提出的极大的挑战。
2.2电子病案标准化欠缺
信息的规范化是目前中国电子病案函需处理的疑问，也是阻止中国电子病案发展，完成以“病人为基地”的医疗服务形式的最大妨碍。相同也面临着相同的疑问。当前，中国并没有一套科学的、统一的电子病案信息规范化办理规矩。虽然中国对于电子病案己经出台了《电子文件归档与办理规范》(GB/T18894-2002),《WS/T303-2009清洁信息数据元规范化规矩》、《WS/T305-2009清洁信息数据集元数据规范》、《WS/T306-2009清洁信息数据集分类与编码规矩》、《WS/T304-2009清洁信息数据形式描绘攻略》等引荐性的清洁行业规范的布告，但医院仅仅在此前提下，联系自己的实际情况开发电子病案应用软件，与其他各医疗机构信息交流规范和医学术语等都不尽相同。因为各医院电子病案系统兼容性差，信息难以同享，致使电子病案信息变成各自医院的“孤岛”，无法完成其在医院之间，医院与其他行政部分以及医院与稳妥部分之间的同享，难以表现其最大优势[5]。
2.3 电子病案法律效力不足
病案是断定民事法律关系、判别人的行为能力、证明被害人受害状况，以及设计医学司法鉴定的重要依据。在医疗纠纷处理过程中，病案关系到患者与医院双方的利益。纸质病案是医务人员在患者治疗过程中亲自动手书写以及加以签名
的，内容与载体不行别离，修正简单辨认，具有原始记录性。纸质病案受国家《档案法》、《科学技术档案工作条例》、卫生部《全国医院工作条例》、国务院《医疗事故处理方法》等法律法规维护，并可作为因医疗纠纷引起的民事、刑事诉讼中的有力依据。医院现己彻底用电子病案替代了纸质病案，完成了病案的无纸化，并从2005年起施行电子签名办理电子病案。中国当前还没有支撑电子病案具有独立法律效力的法律法规[6]。虽然《中华人民共和国电子签名法》断定了电子签名的法律效力，但其第三条规则“民事活动中的合同或许别的文件、单证等文书，当事人能够约好运用或许不运用电子签名、数据电文”，在医疗纠纷案件中触及医患双方当事人，电子病案的电子签名的法律效力需医患双方事前约好赞同运用才有用。电子病案是依托计算机技术和系统构成的，内简单修正、易删去，而且修正或删去后不留任何痕迹，公信力和法律效力遭到我们的质疑。一旦呈现医疗纠纷，电子病案的法律效力很难得到确保。
2.4电子病案质量有待提高
电子病案的使用使医务工作者从传统繁重的手工书写病案中解脱出来，大大提高了的工作效率，但在实践中发现，电子病案的使用同样存在很多质量问题:
1.病程记录不良复制
在书写电子病案过程中个别医生利用同病种模板或者利用计算机的复制、粘贴功能对同病种患者的电子病案信息进行拷贝，造成同一病种患者的电子病案千篇一律，同一个患者在不同医生的病程记录里出现相同的内容，严重缺乏个性特征和自己的主观判断[7]。复制粘贴后的信息不进行检查，经常出现错误，如，患者性别、年龄的混淆，甚至女患者的病史拷贝到了男患者的病史上，出现了妇科方面的手术史等低级错误。
2.电子病案信息填写不完整
部分医生对于电子病案的首页信息填写不完整，如患者的职业、家庭住址、电话号码等，认为这些信息对患者电子病案的质量影响不大而不予重视。此外，患者抢救次数、病理诊断、过敏药物史、婚姻生育史、疾病发展演变过程等情况也常有漏填。
3.书写不及时
电子病案是患者诊断过程的全记录，必须及时准确的呈现出患者的诊疗过
程。如:患者的入院记录必须在24小时内完成;首次病程记录在入院后8小时内完成、48小时内有上级医师查房记录、危重病人24小时有副高人员查房记录、入院后及术后病人病程连记3天、普通病人病程3天记录一次、病情稳定的慢性病5天记录一次、重种病人1-2天记录一次、危重病人至少没天记录一次，病情有变化随时记录[8]。有的医生未能及时的完成电子病案中各项纪录的书写，而是后来补记，这不但使患者信息无法及时更新，也违反了《病历书写基本规范》。
2.5电子病案管理经费投入过大
电子病案是一项庞大而复杂的项目工程。医院自从2001年开始进行电子病案建设以来共投入资金1500万元。第一阶段从2001年到2006年，这一阶段电子病案资金投入100万元;第二阶段从2006年到2010年，电子病案资金投入500万元;第三阶段2010年以后，电子病案资金投入800万以上[9]。从表面数字上看，对于电子病案的资金投入在不断增加，但仔细分析看来，投入的资金远远不能满足电子病案建设的资金需求。电子病案是以信息技术和计算机系统为依托，随着时代的发展信息技术的飞跃，系统硬件将会陆续被淘汰，软件也需要不断地升级更新。此外，购置基础设备、定期对网络系统的维护、人员的培训等都需要耗费大量的资金。目前，的电子病案仍然处于发展阶段，很多方面都不完善，各个方面的建设和管理都需要资金的支撑，并且电子病案是一项长远的工程，短时间回报不一定明显，后期仍需要投入大量的资金。政府对于电子病案项目建设的拨款又十分有限，医院要完成电子病案这项长远的工程，单靠自己的一己之力是远远不够的。
3、完善电子病案管理系统的建议
3.1制定严格的安全管理制度
1.保密制度:医师在对电子病案进行查看时，要设定相关的访问权限并使用密钥，权限用户才被允许访问相应的数据。只允许各科医生查看本科室内的相关电子病案情况，实习医生等没有为病人书写电子病案的权限，下级医生没有修改上级医生电子病案的权限等。医生输入和修改的电子病案信息一律保留痕迹，保证数据的不可抵赖性。电子病案一经保存后信息就不可修改，并且由系统自动生成
口期。
2.人员管理制度:对于电子病案管理人员进行严格的选拔;电子病案管理人员在进行重要安全业务管理时，不能一个人完成，必须要两人或两人以上共同完成，相互制约;对于负责与电子病案数据安全有关的人员，要进行期限限制，不得长期从事一项工作;管理员不定时检测网络环境，电子病案系统要及时升级，查补漏洞，防止黑客攻击，确保网络环境运行安全，并对系统硬件定期进行维护。
3.设备管理制度:为保障电子病案系统的运行安全，同时保证电子病案信息数据的安全，规定所有连接入电子病案系统的客户端，禁止安装一切电子病案系统软件;禁止借用电子病案系统的客户端进行与电子病案系统无关一切使用操作;管理人员定期对所有在线设备进行巡检，发现安装有其他与电子病案系统无关的软件管理人员有权予以删除[10]。针对电子病案的设备维护要做到防火、防水、防雷以及其他磁场干扰等，备有断电应急设施、紧急情况容错设施和应急方案。
3.2统一病案信息标准
建立和发展电子病案的目标之一就是实现电子病案能够在医疗机构内部以及不同医疗机构进行信息共享和集成。要完成电子病案的信息共享，统一电子病案信息标准是基础。电子病案信息标准的统一，单靠单家医院的努力是没用的，需要上升到国家范围统一实施才能共享。电子病案的标准化包括:电子病案自身的标准化问题，即电子病案数据标准化;电子病案共享和交换中的标准化问题，即电子病案传输标准化问题。两方面的标准化问题都建立统一标准，电子病案才能无障碍的实现共享。
首先统一电子病案数据标准。电子病案的数据标准化包括统一疾病名称、医疗术语、输入格式、字符设定、表达方式等问题。将这些专用的医学术语和疾病名称进行编码，形成数字或数字组合是电子病案数据标准的重要部分。其次是统一电子病案传输标准[11]。电子病案传输标准的统一是目前困扰与其他医院电子病案信息共享的主要困难，也是统一电子病案信息标准的核心部分。要实现电子病案传输标准的统一就必须要在借鉴国际标准的基础上制定出适合我国医院情况的传输标准。DICOM标准和HL7标准是国际医疗卫生系统公认的和使用较为广泛的两则标准。
3.3全方面健全电子病案法律法规
我国电子病案的立法不仅涉及到电子病案法律地位的确认和证据价值相关法律法规的制定，在管理过程中电子病案的安全性，患者隐私权的保护等都应该制定相应的法规，从法律的层面上予以保护。
建议对于电子病案的安全管理制定《电子病案安全管理规范》，其中明确规定电子病案产生、存储、利用中系统安全以及数据安全的保护措施;不同医务人员查询电子病案的权限设置;对于电子病案构成安全威胁的行为要受到法律的制裁等详细细则。
电子病案中患者私人信息的泄露一直是广大社会群众所担心的一个问题。目前，我国缺乏对于公民隐私权保护法律法规，随着电子病案的不断发展以及信息共享范围的不断扩大，需要制定专门的法律法规对电子病案中患者隐私权进行专门的规定，界定患者隐私权的保护范围、内容、保护形式、以法律的形式确立医疗机构和医疗人员在电子病案中保护患者隐私权的义务。电子病案的法律法规全方位多方面的制定，才能在管理电子病案的过程的各个具体事项中有法可依，有法必依。
3.4建立电子病案管理规范保证病案质量
首先制定严格的质量管理规范。
(1)电子病案的质量管理，电子病案的质量管理包含了电子病案生成的全过程。包括对患者资料的收集要求，文字资料(姓名、性别、年龄、婚姻状况、有效身份证号码、工作单位、联系电话、社会保障或者医疗保险号码等)和非文字资料(心电图、录音、视频以及核磁共振、超声、CT等医学影像等);规范的电子病案输入格式，医师对疾病名称的输入和医疗专业术语的运用统一以国际疾病分类(ICD-10)为标准;建立电子病案生成期间的输入制度;规定计算机处理、制作中的各个环节完成时间;严格密码设置、定期更改。完善系统和数据的备份方案;切实制定数据的修改权限等。
(2)电子病案的质量监控，围绕电子病案质量控制，建立由医院领导;医务处、质控中心、护理部主任;临床科室主任;质控员形成的电子病案质量监控体系。成立了医院电子病案管理委员会，由院领导任主任委员，医务处、质控中心、护理部主任任副主任委员，相关职能部门负责人及各临床科室主任担任委员。每位委
员定期收集临床上有关病历质量管理方面的问题并提出合理的改进意见或建议。
3.5电子病案信息与社区卫生服务相联系
社区是社会当中最基础的群众构成机构，是社会这个大整体里的小细胞。社区医疗卫生以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。
4、电子病案在卫生事业管理中的应用前景
医院必须转变病案管理的工作态度和工作方式，将被动工作转变为主动工作，建立病案信息管理平台，实现病案信息的及时查阅。通过病案信息化管理平台，患者也可以通过病案信息化管理系统及时查阅需要的信息，极大的方便了所有医务人员和患者查询病案，节约了患者的治疗时间和成本，实现了以服务为理念的宗旨。
计算机技术和互联网技术背景下的集中管理信息资源是指利用这两种技术将病案中的有效信息资源实施规范化的集中管理，对资料、技术、资源等进行深入的汇总分析，不断提高信息资源的整合能力。普及计算机技术和互联网技术，将传统的纸质病案管理转变为电子病案管理是未来几十年医院病案管理工作必然的发展趋势。医院要建立数据库，负责信息的收集、整理和传递，通过信息的传播促成知识交流与学习的一种核心管理体制，还要对原有的纸质病案进行数字化管理，主要包括纸质病案的扫描、缩微、翻拍等。建立数字化病案管理系统和病案数据位，有利于病案信息的检索，实现信息的在线、离线查阅、管理。医院建立好病案信息管理系统之后，所有医务人员就可以将自己负责的病案信息及时
上传，大大提高了病案管理的便捷性和及时性。
患者的病案信息在某种意义上属于一种传统的医疗经验，通过患者的病案，临床医师可以借鉴其他医师采取的治疗手段和药物，计算机技术和互联网技术的迅速发展虽然带动了医学研究的进步，但是社会上的奇难杂症越来越多，有些病症是很多具有丰富经验的医师也不曾遇到的，所以，医院必须朝着智能化、数字化的方向发展，建立现代化的病案管理信息系统，进一步促进病案信息资源在病案数据库中实现资源的共享和优化。电子病案不仅要具备规范性和完整性，还要具备相对的独立性以及较强的时效性，以提高医院病案管理的工作效率和质量，并且在医院的医疗活动中，为医院的科研实验和医学事业提供具有研究价值的信息。在计算机技术的帮助下，医务人员和患者也可以进行很好的沟通，可以在短时间内得到患者准确的信息，缩短患者治疗的时间，减少患者的痛苦，并且也可以在一定程度上帮助患者减少医疗费用。医院病案的信息化管理是 21 世纪的新型管理模式，不仅可以直接减轻患者的治疗费用和时间，还可以实现远程网络辅助下的异地会诊。
参考文献
[1]解学术,吴敏,刘岩等.2008年～2013年国内电子病案研究的文献计量分析[J].中国病案,2014,15(9):45-47,62.
[2]滑翔.电子病案信息保护问题研究[J].山西档案,2014,(2):64-66.
[3]阮鹤瑞,张晓英.电子病案质控存在的问题及改进措施[J].中国病案,2013,14(12):13-15.
[4]李超,盖媛媛,窦婧婧等.实施电子病案系统对病案质量的影响及原因分析[J].中国病案,2013,14(11):17-19.
[5]裴佳祺.医院临床电子病案数据库管理系统的设计[J].兰台世界,2013,(32):77-78.
[6]王军,刘玉琦.电子病案信息检索现状和设想[J].中国病案,2013,14(7):9-10.
[7]鲍培培.电子病案与纸质病案共存的探讨[J].继续医学教育,2014,(12):57-59.
[8]靳萍.电子病案首页设计方法探讨[J].医疗卫生装备,2013,34(10):49-50.
[9]杜静,高健,张菊芬等.电子病案在医院病案服务利用中的应用效果评价[J].中国数字医学,2015,10(1):102-103,114.
[10]王亚舜.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].医学美学美容（中旬刊）,2014,(11):653-654,655.
[11]刘英姿.电子病案对病案管理职能转变的作用[J].中国伤残医学,2014,(8):29-31.
医药技术管理系
高职毕业设计(论文)
题 目 电子病案在卫生事业管理中的应用与前景 学生姓名 钱晨
学 号 101523118
专 业 高职卫生信息管理
班 级 2010级高职卫生信息管理（1）班
指导教师 刘乐红
完成日期 2015-4-27
电子病案在卫生事业管理中的应用与前景
摘要
随着信息技术的发展，数字化技术已经广泛应用于我们生活的各个领域，在医疗卫生领域的病案管理也逐渐采用数字化技术进行管理。但是就目前来讲我国卫生事业管理电子病案管理还存在一定的问题，本文通过对问题的分析，提出相应的解决方案，最后就电子病案的应用前景做了分析。
[关键字]：电子病案；卫生事业管理；应用
目 录
1、相关理论概述.................................................................................................. 3
1.1卫生事业管理.......................................................................................... 3
1.2电子病案.................................................................................................. 3
2、我国电子病案在卫生事业管理中存在的问题.............................................. 3
2.1电子病案安全系数不高.......................................................................... 3
2.2电子病案标准化欠缺.............................................................................. 4
2.3电子病案法律效力不足.......................................................................... 4
2.4电子病案质量有待提高.......................................................................... 5
2.5电子病案管理经费投入过大.................................................................. 6
3、完善电子病案管理系统的建议...................................................................... 6
3.1制定严格的安全管理制度...................................................................... 6
3.2统一病案信息标准.................................................................................. 7
3.3全方面健全电子病案法律法规.............................................................. 8
3.4建立电子病案管理规范保证病案质量.................................................. 8
3.5电子病案信息与社区卫生服务相联系.................................................. 9
4、电子病案在卫生事业管理中的应用前景...................................................... 9
参考文献.............................................................................................................. 11
1、相关理论概述
1.1 卫生事业管理
卫生事业管理是公共管理中的一部分，公共卫生事业管理说白了就是卫生事业管理，是政府为履行公共事务管理职能，在防治疾病、保护和增进人们健康方面所采取的措施的综合，包括制定卫生政策、筹集和分配资源、建立卫生服务组织、健全卫生保障制度、提供基本医疗和预防保健服务、协调社会各方在内的一系列管理活动[1]。所对应的学科即“卫生事业管理学”，又简称为“卫生管理学”。
卫生事业管理专业培养适应社会主义市场经济和社会发展需要的，适应我国卫生事业发展的具有现代卫生管理学的基本理论和技能，具有一定独立工作能力的德、智、体全面发展的，重点面 向基层的，为卫生事业管理服务的应用型专门人才。
1.2 电子病案
电子病案(EMR )也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR )。它是用电子保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,能实现病人信息的采集、加工、存贮、传输和服务[2]。
2、我国电子病案在卫生事业管理中存在的问题
由于电子病案自身系统复杂，工程皓大以及在我国起步较晚，目前还处于发展阶段，所以在这一过程中与其他新生事物一样遇到了一些函待解决的问题。存在有如下的问题:
2.1电子病案安全系数不高
随着电子病案系统的逐渐建立，电子病案广泛的应用于实际医疗活动中。电子病案中包含了大量的患者个人信息，不仅包括患者体检、诊断、治疗、个人身体体征信息、遗传基因情况、个人病史和家族病史等方面的信息而且还包括了患者的非医疗信息，例如家庭住址，工作单位，家庭成员信息、联系电话等，甚至患者的经济状况也会通过费用的结算，支票的兑现等方面有所体现[3]。电子病案
是患者个人信息的一个数据库，一旦这些信息被泄露或者非法使用，将给患者带来严重的人身、健康和经济损害。加强电子病案中个人信息的安全性，也是尊重患者隐私权的体现。
电子病案是医务工作者在医疗活动中形成的医疗信息的纪录，体现了患者医疗信息的原始记录性，也是其能够作为客观凭证的因素之一。但实际工作当中，人为的篡改，访问权限设定等漏洞严重影响着电子病案的真实性与安全性。电子病案作为信息技术和医疗信息混合的产物必当以计算机网络系统为基础，计算机系统虽然功能强大，但也有其固有的缺陷和脆弱性，特别是运行在网络环境下，黑客的攻击、病毒的侵害、输入设备和输入系统容易被篡改等问题[4]。此外存储载体的更新换代、设备故障、电力故障等都对电子病案的安全性问题提出的极大的挑战。
2.2电子病案标准化欠缺
信息的规范化是目前中国电子病案函需处理的疑问，也是阻止中国电子病案发展，完成以“病人为基地”的医疗服务形式的最大妨碍。相同也面临着相同的疑问。当前，中国并没有一套科学的、统一的电子病案信息规范化办理规矩。虽然中国对于电子病案己经出台了《电子文件归档与办理规范》(GB/T18894-2002),《WS/T303-2009清洁信息数据元规范化规矩》、《WS/T305-2009清洁信息数据集元数据规范》、《WS/T306-2009清洁信息数据集分类与编码规矩》、《WS/T304-2009清洁信息数据形式描绘攻略》等引荐性的清洁行业规范的布告，但医院仅仅在此前提下，联系自己的实际情况开发电子病案应用软件，与其他各医疗机构信息交流规范和医学术语等都不尽相同。因为各医院电子病案系统兼容性差，信息难以同享，致使电子病案信息变成各自医院的“孤岛”，无法完成其在医院之间，医院与其他行政部分以及医院与稳妥部分之间的同享，难以表现其最大优势[5]。
2.3 电子病案法律效力不足
病案是断定民事法律关系、判别人的行为能力、证明被害人受害状况，以及设计医学司法鉴定的重要依据。在医疗纠纷处理过程中，病案关系到患者与医院双方的利益。纸质病案是医务人员在患者治疗过程中亲自动手书写以及加以签名
的，内容与载体不行别离，修正简单辨认，具有原始记录性。纸质病案受国家《档案法》、《科学技术档案工作条例》、卫生部《全国医院工作条例》、国务院《医疗事故处理方法》等法律法规维护，并可作为因医疗纠纷引起的民事、刑事诉讼中的有力依据。医院现己彻底用电子病案替代了纸质病案，完成了病案的无纸化，并从2005年起施行电子签名办理电子病案。中国当前还没有支撑电子病案具有独立法律效力的法律法规[6]。虽然《中华人民共和国电子签名法》断定了电子签名的法律效力，但其第三条规则“民事活动中的合同或许别的文件、单证等文书，当事人能够约好运用或许不运用电子签名、数据电文”，在医疗纠纷案件中触及医患双方当事人，电子病案的电子签名的法律效力需医患双方事前约好赞同运用才有用。电子病案是依托计算机技术和系统构成的，内简单修正、易删去，而且修正或删去后不留任何痕迹，公信力和法律效力遭到我们的质疑。一旦呈现医疗纠纷，电子病案的法律效力很难得到确保。
2.4电子病案质量有待提高
电子病案的使用使医务工作者从传统繁重的手工书写病案中解脱出来，大大提高了的工作效率，但在实践中发现，电子病案的使用同样存在很多质量问题:
1.病程记录不良复制
在书写电子病案过程中个别医生利用同病种模板或者利用计算机的复制、粘贴功能对同病种患者的电子病案信息进行拷贝，造成同一病种患者的电子病案千篇一律，同一个患者在不同医生的病程记录里出现相同的内容，严重缺乏个性特征和自己的主观判断[7]。复制粘贴后的信息不进行检查，经常出现错误，如，患者性别、年龄的混淆，甚至女患者的病史拷贝到了男患者的病史上，出现了妇科方面的手术史等低级错误。
2.电子病案信息填写不完整
部分医生对于电子病案的首页信息填写不完整，如患者的职业、家庭住址、电话号码等，认为这些信息对患者电子病案的质量影响不大而不予重视。此外，患者抢救次数、病理诊断、过敏药物史、婚姻生育史、疾病发展演变过程等情况也常有漏填。
3.书写不及时
电子病案是患者诊断过程的全记录，必须及时准确的呈现出患者的诊疗过
程。如:患者的入院记录必须在24小时内完成;首次病程记录在入院后8小时内完成、48小时内有上级医师查房记录、危重病人24小时有副高人员查房记录、入院后及术后病人病程连记3天、普通病人病程3天记录一次、病情稳定的慢性病5天记录一次、重种病人1-2天记录一次、危重病人至少没天记录一次，病情有变化随时记录[8]。有的医生未能及时的完成电子病案中各项纪录的书写，而是后来补记，这不但使患者信息无法及时更新，也违反了《病历书写基本规范》。
2.5电子病案管理经费投入过大
电子病案是一项庞大而复杂的项目工程。医院自从2001年开始进行电子病案建设以来共投入资金1500万元。第一阶段从2001年到2006年，这一阶段电子病案资金投入100万元;第二阶段从2006年到2010年，电子病案资金投入500万元;第三阶段2010年以后，电子病案资金投入800万以上[9]。从表面数字上看，对于电子病案的资金投入在不断增加，但仔细分析看来，投入的资金远远不能满足电子病案建设的资金需求。电子病案是以信息技术和计算机系统为依托，随着时代的发展信息技术的飞跃，系统硬件将会陆续被淘汰，软件也需要不断地升级更新。此外，购置基础设备、定期对网络系统的维护、人员的培训等都需要耗费大量的资金。目前，的电子病案仍然处于发展阶段，很多方面都不完善，各个方面的建设和管理都需要资金的支撑，并且电子病案是一项长远的工程，短时间回报不一定明显，后期仍需要投入大量的资金。政府对于电子病案项目建设的拨款又十分有限，医院要完成电子病案这项长远的工程，单靠自己的一己之力是远远不够的。
3、完善电子病案管理系统的建议
3.1制定严格的安全管理制度
1.保密制度:医师在对电子病案进行查看时，要设定相关的访问权限并使用密钥，权限用户才被允许访问相应的数据。只允许各科医生查看本科室内的相关电子病案情况，实习医生等没有为病人书写电子病案的权限，下级医生没有修改上级医生电子病案的权限等。医生输入和修改的电子病案信息一律保留痕迹，保证数据的不可抵赖性。电子病案一经保存后信息就不可修改，并且由系统自动生成
口期。
2.人员管理制度:对于电子病案管理人员进行严格的选拔;电子病案管理人员在进行重要安全业务管理时，不能一个人完成，必须要两人或两人以上共同完成，相互制约;对于负责与电子病案数据安全有关的人员，要进行期限限制，不得长期从事一项工作;管理员不定时检测网络环境，电子病案系统要及时升级，查补漏洞，防止黑客攻击，确保网络环境运行安全，并对系统硬件定期进行维护。
3.设备管理制度:为保障电子病案系统的运行安全，同时保证电子病案信息数据的安全，规定所有连接入电子病案系统的客户端，禁止安装一切电子病案系统软件;禁止借用电子病案系统的客户端进行与电子病案系统无关一切使用操作;管理人员定期对所有在线设备进行巡检，发现安装有其他与电子病案系统无关的软件管理人员有权予以删除[10]。针对电子病案的设备维护要做到防火、防水、防雷以及其他磁场干扰等，备有断电应急设施、紧急情况容错设施和应急方案。
3.2统一病案信息标准
建立和发展电子病案的目标之一就是实现电子病案能够在医疗机构内部以及不同医疗机构进行信息共享和集成。要完成电子病案的信息共享，统一电子病案信息标准是基础。电子病案信息标准的统一，单靠单家医院的努力是没用的，需要上升到国家范围统一实施才能共享。电子病案的标准化包括:电子病案自身的标准化问题，即电子病案数据标准化;电子病案共享和交换中的标准化问题，即电子病案传输标准化问题。两方面的标准化问题都建立统一标准，电子病案才能无障碍的实现共享。
首先统一电子病案数据标准。电子病案的数据标准化包括统一疾病名称、医疗术语、输入格式、字符设定、表达方式等问题。将这些专用的医学术语和疾病名称进行编码，形成数字或数字组合是电子病案数据标准的重要部分。其次是统一电子病案传输标准[11]。电子病案传输标准的统一是目前困扰与其他医院电子病案信息共享的主要困难，也是统一电子病案信息标准的核心部分。要实现电子病案传输标准的统一就必须要在借鉴国际标准的基础上制定出适合我国医院情况的传输标准。DICOM标准和HL7标准是国际医疗卫生系统公认的和使用较为广泛的两则标准。
3.3全方面健全电子病案法律法规
我国电子病案的立法不仅涉及到电子病案法律地位的确认和证据价值相关法律法规的制定，在管理过程中电子病案的安全性，患者隐私权的保护等都应该制定相应的法规，从法律的层面上予以保护。
建议对于电子病案的安全管理制定《电子病案安全管理规范》，其中明确规定电子病案产生、存储、利用中系统安全以及数据安全的保护措施;不同医务人员查询电子病案的权限设置;对于电子病案构成安全威胁的行为要受到法律的制裁等详细细则。
电子病案中患者私人信息的泄露一直是广大社会群众所担心的一个问题。目前，我国缺乏对于公民隐私权保护法律法规，随着电子病案的不断发展以及信息共享范围的不断扩大，需要制定专门的法律法规对电子病案中患者隐私权进行专门的规定，界定患者隐私权的保护范围、内容、保护形式、以法律的形式确立医疗机构和医疗人员在电子病案中保护患者隐私权的义务。电子病案的法律法规全方位多方面的制定，才能在管理电子病案的过程的各个具体事项中有法可依，有法必依。
3.4建立电子病案管理规范保证病案质量
首先制定严格的质量管理规范。
(1)电子病案的质量管理，电子病案的质量管理包含了电子病案生成的全过程。包括对患者资料的收集要求，文字资料(姓名、性别、年龄、婚姻状况、有效身份证号码、工作单位、联系电话、社会保障或者医疗保险号码等)和非文字资料(心电图、录音、视频以及核磁共振、超声、CT等医学影像等);规范的电子病案输入格式，医师对疾病名称的输入和医疗专业术语的运用统一以国际疾病分类(ICD-10)为标准;建立电子病案生成期间的输入制度;规定计算机处理、制作中的各个环节完成时间;严格密码设置、定期更改。完善系统和数据的备份方案;切实制定数据的修改权限等。
(2)电子病案的质量监控，围绕电子病案质量控制，建立由医院领导;医务处、质控中心、护理部主任;临床科室主任;质控员形成的电子病案质量监控体系。成立了医院电子病案管理委员会，由院领导任主任委员，医务处、质控中心、护理部主任任副主任委员，相关职能部门负责人及各临床科室主任担任委员。每位委
员定期收集临床上有关病历质量管理方面的问题并提出合理的改进意见或建议。
3.5电子病案信息与社区卫生服务相联系
社区是社会当中最基础的群众构成机构，是社会这个大整体里的小细胞。社区医疗卫生以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。
4、电子病案在卫生事业管理中的应用前景
医院必须转变病案管理的工作态度和工作方式，将被动工作转变为主动工作，建立病案信息管理平台，实现病案信息的及时查阅。通过病案信息化管理平台，患者也可以通过病案信息化管理系统及时查阅需要的信息，极大的方便了所有医务人员和患者查询病案，节约了患者的治疗时间和成本，实现了以服务为理念的宗旨。
计算机技术和互联网技术背景下的集中管理信息资源是指利用这两种技术将病案中的有效信息资源实施规范化的集中管理，对资料、技术、资源等进行深入的汇总分析，不断提高信息资源的整合能力。普及计算机技术和互联网技术，将传统的纸质病案管理转变为电子病案管理是未来几十年医院病案管理工作必然的发展趋势。医院要建立数据库，负责信息的收集、整理和传递，通过信息的传播促成知识交流与学习的一种核心管理体制，还要对原有的纸质病案进行数字化管理，主要包括纸质病案的扫描、缩微、翻拍等。建立数字化病案管理系统和病案数据位，有利于病案信息的检索，实现信息的在线、离线查阅、管理。医院建立好病案信息管理系统之后，所有医务人员就可以将自己负责的病案信息及时
上传，大大提高了病案管理的便捷性和及时性。
患者的病案信息在某种意义上属于一种传统的医疗经验，通过患者的病案，临床医师可以借鉴其他医师采取的治疗手段和药物，计算机技术和互联网技术的迅速发展虽然带动了医学研究的进步，但是社会上的奇难杂症越来越多，有些病症是很多具有丰富经验的医师也不曾遇到的，所以，医院必须朝着智能化、数字化的方向发展，建立现代化的病案管理信息系统，进一步促进病案信息资源在病案数据库中实现资源的共享和优化。电子病案不仅要具备规范性和完整性，还要具备相对的独立性以及较强的时效性，以提高医院病案管理的工作效率和质量，并且在医院的医疗活动中，为医院的科研实验和医学事业提供具有研究价值的信息。在计算机技术的帮助下，医务人员和患者也可以进行很好的沟通，可以在短时间内得到患者准确的信息，缩短患者治疗的时间，减少患者的痛苦，并且也可以在一定程度上帮助患者减少医疗费用。医院病案的信息化管理是 21 世纪的新型管理模式，不仅可以直接减轻患者的治疗费用和时间，还可以实现远程网络辅助下的异地会诊。
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