胸腔积液是呼吸科临床常见的症状，多见于结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、心肝肾功能不全等疾病，目前临床上为明确胸腔积液的病因、控制胸腔积液常需要反复胸穿以排液缓解症状、协助诊断和局部注射药物治疗，给病人带来了很大痛苦，而且增加了出血及气胸等并发症的发生。近年来趋于开展小口径导管微创引流诊断治疗胸腔积液[1]，为探讨一种疗效确切、简单易行的微创诊治方法，我们采用中心静脉导管对胸腔积液患者进行了胸膜腔植入术，用于病因诊断及治疗，取得良好的效果，现报告如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 102例胸腔积液患者，男87例，女15例，年龄16～83岁，平均67.3岁。单侧胸腔积液79例，双侧胸腔积液23例。结核性胸腔积液29例，恶性胸腔积液65例，心衰等其他原因所致胸腔积液8例。 1.2 材料 16F中心静脉导管套装一套，无菌引流袋一个，3 M 透明敷料一个，4 cm 长、内径0.5 cm 乳胶管一个。 1.3 方法 患者取坐位或半卧位，根据超声定位选择穿刺点，常规消毒、麻醉，左手固定穿刺点皮肤，右手持带配套注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入胸膜腔，抽出胸水后左手固定穿刺针，右手用导管推进器把导丝经穿刺针侧孔推进约20 cm，使导丝在胸腔内至少2cm；固定好导丝，退出穿刺针及注射器，从导丝尾端套上扩皮针，扩张皮肤及皮下组织2～3次，退出扩皮针，将中心静脉导管经导丝尾端推进，将中心静脉导管置入胸腔内，深度以体型不同而不同，一般约6～10cm ，缓慢拔出导丝至导管透明处，此时即可见胸水流出，用管夹夹住导管，退出导丝，用0.5%碘伏消毒穿刺点，用透明贴膜覆盖置管处固定导管，用乳胶管将导管与引流袋连接并妥善固定避免脱出，打开导管夹，确保引流通畅。隔日用0.5%碘伏消毒置管处皮肤及导管，更换透明贴膜，保持皮肤干燥，并每日更换引流袋。停止引流时，撤掉橡胶接管与引流袋，旋上肝素帽，用25u/ml肝素盐水10ml正压封管，固定于胸壁上。需要时随时进行抽液或注射化疗药物。当连续24h引流量少于100～150ml，且引流管通畅时，复查B超或X线，X线证实肺复张满意或B超提示胸水引流干净后，根据患者情况给予胸腔内化疗或注入生物反应调节剂等，用肝素帽封闭导管，观察5～7天，如又有胸腔积液，可再次引流净胸腔积液后再次注药，观察数天后拔管。 2 结果 102例均一次置入成功，1例病人排液困难，B超提示为包裹性积液并有分割形成，拔管再植入；8例出现引流不畅，用导丝或生理盐水或1：50的肝素液冲管后复通；2例因病人活动不慎，出现导管脱落，重新置管。29例1次胸水查出脱落细胞，16例2次及以上查出；29例结核性胸腔积液经7～14 d 引流、全身应用抗结核药物后，胸液引流干净； 65例恶性胸液引流4～14 d 并胸腔注入化疗药物、免疫增强剂及全身对症治疗后引流干净；其他原因所致胸腔积液8例经7～10 d 引流及对症治疗后引流干净。无一例发生复张性肺水肿、液气胸、胸膜腔感染或局部穿刺点感染等症状。 3 讨论 3.1 胸膜腔微导管植入术用于诊断及治疗胸腔积液，效果满意，主要优点： 3.1.1 提高病因诊断率 胸液细胞学是确诊恶性胸液比较可靠和简便的办法，并且反复多次的检查对胸水的诊断及病因确定有重大意义。本组病例中，脱落细胞学检查一次检出率为44.6%，检出总阳性率为69.2%，与文献报道[2]中的肿瘤性胸液中60%以上找到瘤细胞相一致。 3.1.2 损伤小避免多次穿刺 对于胸腔积液无论诊断和治疗都需反复多次抽液，特别是结核性胸水生成周期短，而肿瘤引起的恶性胸腔积液生长迅速、易复发。胸膜腔植入微导管，管细，置管时损伤小，可提供分次抽液或持续引流，避免反复多次穿刺给患者带来痛苦，而且胸腔穿刺很难将胸水抽净，病人精神压力大、痛苦多，容易出现气胸、肺水肿、胸腔内感染、针道种植等不良反应，又增加了医生的工作量。 3.1.3 临床疗效好，有效地缓解病人症状 细管引流胸腔灌注化疗治疗恶性肿瘤所致胸腔积液有较好疗效液[1]。胸膜腔微导管植入术治疗胸腔积液，操作方便、安全，特别是能充分将胸水引净，肺充分复张，再予胸腔内用药，胸腔内药物浓度大，使其能充分与胸膜接触，直接杀伤胸膜及胸水中的癌细胞，促进脏层和壁层胸膜粘连、固定，可望长期控制胸腔积液[3]。 3.1.4 安全可靠，患者满意 常规胸腔穿刺放液需反复进行，随着胸水量的减少，肺复张后胸穿针头易刺伤肺而诱发气胸、血胸等并发症，胸膜腔植入微导管，导管细而柔软，对胸壁的肌肉组织、肋间的动静脉及神经损伤小，头部圆滑整齐，组织相容性好，刺激性小，患者易耐受，避免在抽气、排液、注药过程中患者咳嗽等原因对肺组织损伤，减少了气胸、血胸等并发症；引流管细小，流速相对较慢，可控制引流速度，有效地防止纵隔摆动[4]及复张性肺水肿[5]的发生，且引流形成密闭系统可长时间留置不易发生感染，安全性大大提高。对于不能长时间耐受操作患者，可根据病情采取坐位、半卧位、平卧位；患者甚至可以携引流袋自由活动，不影响休息及睡眠，提高患者的自理能力及生活质量，而且价格低廉，积液引流彻底，患者满意。 3.2 注意事项 王丽等[5]报道首次引流量＜1000ml，引流速度控制在500ml/h，可避免复张性肺水肿。控制引流速度，不宜超过50 ml/min，第1次不超过800 ml，24 h 不超过1 000 ml，穿刺或引流过程中注意观察，患者若出现胸闷头晕、面色苍白、出汗、心悸或出现连续咳嗽、咳泡沫痰等表现，应立即停止引流，患者平卧位后监测生命体征，对症处理；间隔2 h 无不适后再开放引流。 总之胸膜腔微导管植入术用于胸腔积液的诊断及治疗，是一种安全、有效、损伤小的诊治方法，实用性强，鉴于本方法安全有效，值得临床推广应用。 参考文献 [1] Sahin U，Unlu M，Akkaya A，et al.The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of m alignant pleural effusions.Respiraˉtion，2001，68（5）:501-505. [2]罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1998,950. [3]周际昌.实用肿瘤内科学，第二版.北京：人民卫生出版社，2003，92-94. [4]李树满，史双全，朱俊平．用中心静脉导管进行胸腔闭式引流105例报告.天津医药，2006，34(6)：425． [5]王丽,宋波,刘文蘅,等.深静脉置管技术在肺癌胸腔积液引流中的应用.实用肿瘤学杂志,2001,3(15):221～222.
胸腔积液是呼吸科临床常见的症状，多见于结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、心肝肾功能不全等疾病，目前临床上为明确胸腔积液的病因、控制胸腔积液常需要反复胸穿以排液缓解症状、协助诊断和局部注射药物治疗，给病人带来了很大痛苦，而且增加了出血及气胸等并发症的发生。近年来趋于开展小口径导管微创引流诊断治疗胸腔积液[1]，为探讨一种疗效确切、简单易行的微创诊治方法，我们采用中心静脉导管对胸腔积液患者进行了胸膜腔植入术，用于病因诊断及治疗，取得良好的效果，现报告如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 102例胸腔积液患者，男87例，女15例，年龄16～83岁，平均67.3岁。单侧胸腔积液79例，双侧胸腔积液23例。结核性胸腔积液29例，恶性胸腔积液65例，心衰等其他原因所致胸腔积液8例。 1.2 材料 16F中心静脉导管套装一套，无菌引流袋一个，3 M 透明敷料一个，4 cm 长、内径0.5 cm 乳胶管一个。 1.3 方法 患者取坐位或半卧位，根据超声定位选择穿刺点，常规消毒、麻醉，左手固定穿刺点皮肤，右手持带配套注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入胸膜腔，抽出胸水后左手固定穿刺针，右手用导管推进器把导丝经穿刺针侧孔推进约20 cm，使导丝在胸腔内至少2cm；固定好导丝，退出穿刺针及注射器，从导丝尾端套上扩皮针，扩张皮肤及皮下组织2～3次，退出扩皮针，将中心静脉导管经导丝尾端推进，将中心静脉导管置入胸腔内，深度以体型不同而不同，一般约6～10cm ，缓慢拔出导丝至导管透明处，此时即可见胸水流出，用管夹夹住导管，退出导丝，用0.5%碘伏消毒穿刺点，用透明贴膜覆盖置管处固定导管，用乳胶管将导管与引流袋连接并妥善固定避免脱出，打开导管夹，确保引流通畅。隔日用0.5%碘伏消毒置管处皮肤及导管，更换透明贴膜，保持皮肤干燥，并每日更换引流袋。停止引流时，撤掉橡胶接管与引流袋，旋上肝素帽，用25u/ml肝素盐水10ml正压封管，固定于胸壁上。需要时随时进行抽液或注射化疗药物。当连续24h引流量少于100～150ml，且引流管通畅时，复查B超或X线，X线证实肺复张满意或B超提示胸水引流干净后，根据患者情况给予胸腔内化疗或注入生物反应调节剂等，用肝素帽封闭导管，观察5～7天，如又有胸腔积液，可再次引流净胸腔积液后再次注药，观察数天后拔管。 2 结果 102例均一次置入成功，1例病人排液困难，B超提示为包裹性积液并有分割形成，拔管再植入；8例出现引流不畅，用导丝或生理盐水或1：50的肝素液冲管后复通；2例因病人活动不慎，出现导管脱落，重新置管。29例1次胸水查出脱落细胞，16例2次及以上查出；29例结核性胸腔积液经7～14 d 引流、全身应用抗结核药物后，胸液引流干净； 65例恶性胸液引流4～14 d 并胸腔注入化疗药物、免疫增强剂及全身对症治疗后引流干净；其他原因所致胸腔积液8例经7～10 d 引流及对症治疗后引流干净。无一例发生复张性肺水肿、液气胸、胸膜腔感染或局部穿刺点感染等症状。 3 讨论 3.1 胸膜腔微导管植入术用于诊断及治疗胸腔积液，效果满意，主要优点： 3.1.1 提高病因诊断率 胸液细胞学是确诊恶性胸液比较可靠和简便的办法，并且反复多次的检查对胸水的诊断及病因确定有重大意义。本组病例中，脱落细胞学检查一次检出率为44.6%，检出总阳性率为69.2%，与文献报道[2]中的肿瘤性胸液中60%以上找到瘤细胞相一致。 3.1.2 损伤小避免多次穿刺 对于胸腔积液无论诊断和治疗都需反复多次抽液，特别是结核性胸水生成周期短，而肿瘤引起的恶性胸腔积液生长迅速、易复发。胸膜腔植入微导管，管细，置管时损伤小，可提供分次抽液或持续引流，避免反复多次穿刺给患者带来痛苦，而且胸腔穿刺很难将胸水抽净，病人精神压力大、痛苦多，容易出现气胸、肺水肿、胸腔内感染、针道种植等不良反应，又增加了医生的工作量。 3.1.3 临床疗效好，有效地缓解病人症状 细管引流胸腔灌注化疗治疗恶性肿瘤所致胸腔积液有较好疗效液[1]。胸膜腔微导管植入术治疗胸腔积液，操作方便、安全，特别是能充分将胸水引净，肺充分复张，再予胸腔内用药，胸腔内药物浓度大，使其能充分与胸膜接触，直接杀伤胸膜及胸水中的癌细胞，促进脏层和壁层胸膜粘连、固定，可望长期控制胸腔积液[3]。 3.1.4 安全可靠，患者满意 常规胸腔穿刺放液需反复进行，随着胸水量的减少，肺复张后胸穿针头易刺伤肺而诱发气胸、血胸等并发症，胸膜腔植入微导管，导管细而柔软，对胸壁的肌肉组织、肋间的动静脉及神经损伤小，头部圆滑整齐，组织相容性好，刺激性小，患者易耐受，避免在抽气、排液、注药过程中患者咳嗽等原因对肺组织损伤，减少了气胸、血胸等并发症；引流管细小，流速相对较慢，可控制引流速度，有效地防止纵隔摆动[4]及复张性肺水肿[5]的发生，且引流形成密闭系统可长时间留置不易发生感染，安全性大大提高。对于不能长时间耐受操作患者，可根据病情采取坐位、半卧位、平卧位；患者甚至可以携引流袋自由活动，不影响休息及睡眠，提高患者的自理能力及生活质量，而且价格低廉，积液引流彻底，患者满意。 3.2 注意事项 王丽等[5]报道首次引流量＜1000ml，引流速度控制在500ml/h，可避免复张性肺水肿。控制引流速度，不宜超过50 ml/min，第1次不超过800 ml，24 h 不超过1 000 ml，穿刺或引流过程中注意观察，患者若出现胸闷头晕、面色苍白、出汗、心悸或出现连续咳嗽、咳泡沫痰等表现，应立即停止引流，患者平卧位后监测生命体征，对症处理；间隔2 h 无不适后再开放引流。 总之胸膜腔微导管植入术用于胸腔积液的诊断及治疗，是一种安全、有效、损伤小的诊治方法，实用性强，鉴于本方法安全有效，值得临床推广应用。 参考文献 [1] Sahin U，Unlu M，Akkaya A，et al.The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of m alignant pleural effusions.Respiraˉtion，2001，68（5）:501-505. [2]罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1998,950. [3]周际昌.实用肿瘤内科学，第二版.北京：人民卫生出版社，2003，92-94. [4]李树满，史双全，朱俊平．用中心静脉导管进行胸腔闭式引流105例报告.天津医药，2006，34(6)：425． [5]王丽,宋波,刘文蘅,等.深静脉置管技术在肺癌胸腔积液引流中的应用.实用肿瘤学杂志,2001,3(15):221～222.