第一章 医院功能任务
(以下各“依据一、依据二等还需要补充具体内容)
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
【C 】
1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 依据一、临床科室基本诊疗技术（见附件1） 依据二、医技科室基本技术（见附件2）
依据三、各科室抢救设备设施（明细及图片）
依据四、医院职工年龄、职称结构表及职称证书复印件
依据五、医院专业科室设置情况及有关科室照片
依据六、部分疑难疾病病历首页复印件手术图片
依据七、审前一年手术和住院的前十大病种
2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
依据一、急诊科建筑图复印件、位置照片
依据二、医疗机构许可证复印件
依据三、急诊科抢救的急危重症病历首页复印件
3. 预防、保健、康复独立设置。
依据一、医疗机构许可证复印件
依据二、预防、保健科照片
依据三、医院专业科室设置结构图
4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
依据一、医院有关文件规定的ICU 床位数
依据二、医院床位编制批准文件
5. 医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
依据一、急诊工作制度
依据二、医学影像科室24小时值班电话
依据三、医学影像科室排班表复印件
【B 】符合“C ”，并
1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。
依据一、医疗机构许可证复印件
依据二、医院床位编制批准文件及ICU 床位设置、ICU 图片
2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。
依据一、重症医学科（ICU ）患者实施危重程度评分制度
依据二、ICU 收住患者总数及ICU 患者APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以
上患者数
依据三、部分APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者病历首页复印件
1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
依据一、依据一、医院床位编制批准文件及医院ICU 床位设置规定文件复印件
2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。
依据一、ICU 收住患者总数及ICU 患者APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者数
依据二、部分APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者病历首页复印件
1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C 】
1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 依据一、医疗机构许可证复印件
依据二、诊疗科目设置表
2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
依据一、诊疗科目设置表
依据二、医院职工年龄、职称结构表及职称证书复印件
依据三、临床科室基本诊疗技术（见附件1）
依据四、评审前一年手术和住院的前十大病种
【B 】符合“C ”，并
1. 有卫生行政部门批准的临床重点科室
依据一、市卫生局批准的临床重点科室相关文件复印件
2. 所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件
依据一、医院专业科室设置结构图
【A 】 符合“B ”，并
依据一、市卫生局批准的临床重点科室相关文件、复印件、照片
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生
行政部门规定的二级医院标准。
【C 】
1. 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 依据一、医技科室人员花名册
依据二、医技科室设备设施明细表
依据三、医技科室基本技术项目（见附件2）
2. 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
依据一、卫生技术人员总数
依据二、工程技术人员数及资格证复印件
依据三、工程技术人员所占比例
【B 】 符合“C ”，并
1. 医技科室主任均具有主治医师以上职称。
依据一、医技科室主任职称情况表
依据二、医技科室主任职称证复印件、职称证照片
2. 医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
依据一、医学影像科设置结构图
依据二、成立医学影像科的院内文件
【A 】 符合“B ”，并
1. 本县、市的质控中心或重点专科。
依据一、市卫生局批准的临床重点科室相关文件、复印件、照片
3. 医技科室主任具有副高职称＞30%。
依据一、医技科主任花名册
依据二、医技科主任职称证复印件、照片
依据三、医技科室主任具有副高职称比例
二、科学规范的内部管理机制
1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
【C 】
1. 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
依据一：住院医师规范化培训管理办法
3. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
依据一、《住院医师规范化培训考核手册》
依据二、规范化培训办公室定期评估总结
【B 】符合“C ”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 依据一、规范化培训办公室对住院医师规范化培训效果实施评价
依据二、参加培训的住院医师对工作的意见和建议（收集）
【A 】符合“B ”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
依据一：规范化培训办公室对规范化培训工作的持续改进记录
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C 】
1. 根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制
定本院临床路径实施方案。
依据一、本院临床路径实施方案
2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
依据一、本院单病种质量控制实施方案
3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
依据一、诊疗指南、操作规范及其照片
依据二、单病种质量管理（制度）方案
【B 】符合“C ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
依据一、单病种质量管理制度
依据二、定期检查分析、反馈、改进记录。
【A 】符合“B ”，并
1. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 依据一、评审前一年开展临床路径试点专业、病种数、符合进入临床路径患者入组数、入组率、
完成率统计表
2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，
有完整的管理资料
依据一、六个病种实行病种规范管理资料
3. 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 依据一、
第一章 医院功能任务
(以下各“依据一、依据二等还需要补充具体内容)
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
【C 】
1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 依据一、临床科室基本诊疗技术（见附件1） 依据二、医技科室基本技术（见附件2）
依据三、各科室抢救设备设施（明细及图片）
依据四、医院职工年龄、职称结构表及职称证书复印件
依据五、医院专业科室设置情况及有关科室照片
依据六、部分疑难疾病病历首页复印件手术图片
依据七、审前一年手术和住院的前十大病种
2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
依据一、急诊科建筑图复印件、位置照片
依据二、医疗机构许可证复印件
依据三、急诊科抢救的急危重症病历首页复印件
3. 预防、保健、康复独立设置。
依据一、医疗机构许可证复印件
依据二、预防、保健科照片
依据三、医院专业科室设置结构图
4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
依据一、医院有关文件规定的ICU 床位数
依据二、医院床位编制批准文件
5. 医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
依据一、急诊工作制度
依据二、医学影像科室24小时值班电话
依据三、医学影像科室排班表复印件
【B 】符合“C ”，并
1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。
依据一、医疗机构许可证复印件
依据二、医院床位编制批准文件及ICU 床位设置、ICU 图片
2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。
依据一、重症医学科（ICU ）患者实施危重程度评分制度
依据二、ICU 收住患者总数及ICU 患者APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以
上患者数
依据三、部分APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者病历首页复印件
1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
依据一、依据一、医院床位编制批准文件及医院ICU 床位设置规定文件复印件
2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。
依据一、ICU 收住患者总数及ICU 患者APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者数
依据二、部分APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者病历首页复印件
1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C 】
1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 依据一、医疗机构许可证复印件
依据二、诊疗科目设置表
2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
依据一、诊疗科目设置表
依据二、医院职工年龄、职称结构表及职称证书复印件
依据三、临床科室基本诊疗技术（见附件1）
依据四、评审前一年手术和住院的前十大病种
【B 】符合“C ”，并
1. 有卫生行政部门批准的临床重点科室
依据一、市卫生局批准的临床重点科室相关文件复印件
2. 所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件
依据一、医院专业科室设置结构图
【A 】 符合“B ”，并
依据一、市卫生局批准的临床重点科室相关文件、复印件、照片
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生
行政部门规定的二级医院标准。
【C 】
1. 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 依据一、医技科室人员花名册
依据二、医技科室设备设施明细表
依据三、医技科室基本技术项目（见附件2）
2. 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
依据一、卫生技术人员总数
依据二、工程技术人员数及资格证复印件
依据三、工程技术人员所占比例
【B 】 符合“C ”，并
1. 医技科室主任均具有主治医师以上职称。
依据一、医技科室主任职称情况表
依据二、医技科室主任职称证复印件、职称证照片
2. 医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
依据一、医学影像科设置结构图
依据二、成立医学影像科的院内文件
【A 】 符合“B ”，并
1. 本县、市的质控中心或重点专科。
依据一、市卫生局批准的临床重点科室相关文件、复印件、照片
3. 医技科室主任具有副高职称＞30%。
依据一、医技科主任花名册
依据二、医技科主任职称证复印件、照片
依据三、医技科室主任具有副高职称比例
二、科学规范的内部管理机制
1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
【C 】
1. 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
依据一：住院医师规范化培训管理办法
3. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
依据一、《住院医师规范化培训考核手册》
依据二、规范化培训办公室定期评估总结
【B 】符合“C ”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 依据一、规范化培训办公室对住院医师规范化培训效果实施评价
依据二、参加培训的住院医师对工作的意见和建议（收集）
【A 】符合“B ”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
依据一：规范化培训办公室对规范化培训工作的持续改进记录
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C 】
1. 根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制
定本院临床路径实施方案。
依据一、本院临床路径实施方案
2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
依据一、本院单病种质量控制实施方案
3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
依据一、诊疗指南、操作规范及其照片
依据二、单病种质量管理（制度）方案
【B 】符合“C ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
依据一、单病种质量管理制度
依据二、定期检查分析、反馈、改进记录。
【A 】符合“B ”，并
1. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 依据一、评审前一年开展临床路径试点专业、病种数、符合进入临床路径患者入组数、入组率、
完成率统计表
2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，
有完整的管理资料
依据一、六个病种实行病种规范管理资料
3. 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 依据一、